Artigo Original. Descritores: Disfunção diastólica; Doppler ecocardiograma; Doppler tecidual.

Transcrição

1 Artigo Original Diferentes significados da disfunção diastólica tipo I, conforme o grupo estudado - nova proposta de classificação da disfunção diastólica tipo I com o Doppler ecocardiograma aliado ao Doppler tecidual. Diastolic dysfunction grade I associated with different implications according to the studied group - new proposal for diastolic dysfunction grade I classification using Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging. ISSN Cesar Augusto S NASCIMENTO, MD 1,3 ; Rodrigo Visconti FERREIRA, MD 1 ; Roberto M SARAIVA MD, PhD 1 ; Ângelo SALGADO, MD 1 ; Alexandre SAHATE, MD 1 ; Roberto F HORCADES, MD 4 ; Luis H WEITZEL, MD 1 ; Ivan CORDOVIL, MD 2 ; Luciano H J BELÉM, MD 1 RESUMO Objetivo: Atualmente dispõe-se do Doppler pulsado e do Doppler tecidual para classificar a disfunção diastólica em quatro graus. Ainda assim, considera-se não ser adequado atribuir um mesmo grau de disfunção diastólica a indivíduos tão distintos como normais e pacientes hipertensos, isquêmicos e outros. Neste trabalho, o objetivo é demonstrar que pacientes com patologias distintas e um mesmo grau de disfunção diastólica podem ter características ecocardiográficas bastante distintas. Métodos: Foram estudados 86 indivíduos, sendo 25 atletas profissionais, 27 adultos normais, 17 hipertensos e 17 coronariopatas, pelo ecocardiograma Doppler e Doppler tecidual. Foram determinadas as funções sistólica, diastólica, diâmetros cavitários e massa do VE. Resultados: Os atletas não apresentavam disfunção diastólica. Entre indivíduos com disfunção diastólica grau I, hipertensos e coronariopatas, apresentavam espessuras parietais, massa do VE e diâmetro do AE maiores (P<0,05), razão E/A menor (P<0,05) e valores máximos da velocidade miocárdica no início (E ) da diástole, menores (P<0,05) do que em normais, enquanto que não havia diferença significativa de idade entre os três grupos. A razão E/E, também diferiu, entre indivíduos com disfunção diastólica grau I, sendo maior nos hipertensos do que em normais (P<0,05), e maior tendência estatística nos coronariopatas do que em normais (P=0,058). Conclusões: Indivíduos com disfunção diastólica grau I têm características bastante distintas dependendo de qual grupo pertença. Portanto, é necessária uma classificação que possa colocar esses indivíduos em grupos distintos e propõe-se que o grupo I, da classificação da disfunção diastólica, seja subdividido, pois acredita-se que tal reclassificação abordará, mais adequadamente a classe funcional e o prognóstico dos pacientes. Descritores: Disfunção diastólica; Doppler ecocardiograma; Doppler tecidual. SUMMARY Objectives: Diastolic dysfunction is classified in four grades by Doppler echocardiography and tissue Doppler. Nevertheless, we consider to be misleading a classification that groups together patients as different as senior subjects, and subjects with hypertension or coronary artery disease (CAD). In this work, we sought to demonstrate that subjects with different clinical diagnosis but the same diastolic dysfunction classification display clear distinct echocardiographic characteristics. Methods: We studied 86 subjects (25 professional athletes, 27 normal adults, 17 hypertensive subjects, and 17 subjects with CAD) using Doppler echocardiography and tissue Doppler in order to determine their systolic and diastolic function, cavity diameters and LV mass. Results: No athlete presented diastolic dysfunction. Among subjects with grade I diastolic dysfunction, both subjects with hypertension Instituição: Instituto Nacional de Cardiologia - Rio de Janeiro - RJ Correspondência: Cesar A S Nascimento, MD. Rua das Laranjeiras 374 CEP Rio de Janeiro - RJ Tel (021) ramal 2266 Fax (021) cesar_nascimento@terra.com.br 1 - Departamento de Ecocardiografia _ Instituto Nacional de Cardiologia -Rio de Janeiro - RJ 2 - Departamento de Hipertensão Arterial - Instituto Nacional de Cardiologia Rio de Janeiro RJ 3 - DiagnostiCOR Rio de Janeiro 4 - Fluminense Futebol Clube (atletas) Recebido em: 18/12/ Aceito em: 09/02/

2 Introdução O estudo da função diastólica tem grande importância clínica. Cerca de 30 a 50% dos pacientes, com insuficiência cardíaca (IC), encaixam-se no quadro de IC diastólica 1, apresentando classe funcional similares à de pacientes com IC sistólica 2. Além disso, a disfunção diastólica também contribui para os sintomas dos pacientes com IC sistólica 3 e influencia negativamente no seu prognóstico 4. Assim sendo, é importante que se avalie adequadamente a função diastólica do ventrículo esquerdo (VE). A análise da função diastólica é um desafio, uma vez que é influenciada por diversas variáveis intrínsecas e extrínsecas ao músculo cardíaco, inclusive, como exemplo, alterações da volemia. A diástole inicia-se por um processo ativo de recaptação de cálcio para o retículo sarcoplasmático. Isso leva à mudança, na conformação actina-miosina com conseqüente hidrólise do ATP, o que torna essa interação mais fraca, permitindo que o cardiomiócito relaxe. A titina, uma das proteínas do miofilamento, acumula forças elásticas, durante o processo de contração, e contribui significativamente para que o cardiomiócito retorne ao seu comprimento original na diástole. Também influenciam significativamente, na diástole, outras forças visco-elásticas do miocárdio, a geometria ventricular, perfusão miocárdica, propriedades passivas e elásticas da matriz extracelular, interação interventricular e a restrição imposta pelo pericárdio. Alteração patológica, em quaisquer das características acima, pode levar a disfunção diastólica 5. A avaliação ideal da função diastólica necessita de estudo hemodinâmico invasivo o qual, na prátior CAD presented higher wall thickness, LV mass, and left atrium diameter (P<0.05), and lower E/A ratio, and maximal myocardial velocity at the beginning of diastole (E ; P<0.05) than in normal subjects, whereas age was not different among the three groups. Among subjects with grade I diastolic dysfunction, E/E ratio was higher in subjects with hypertension than in normal ones (P<0.05), whereas it was higher statistic tendency in subjects with CAD than in normal ones (P=0.058). Conclusions: Subjects with grade I diastolic dysfunction display distinct characteristics depending on to which group they belong. Therefore, we propose a new classification of the diastolic dysfunction including a subdivision of the classical grade I diastolic dysfunction. We believe that this new classification will approach the functional class and prognosis of the patients more properly. Descriptors: Diastolic dysfunction; Doppler echocardiography; Tissue Doppler ca clínica, foi substituído pelo estudo não-invasivo proporcionado pelo Doppler ecocardiograma. Porém, não há qualquer parâmetro não-invasivo que avalie, de forma individual, qualquer dos fatores que influenciam na diástole. A avaliação sempre reflete a integração de todos os fatores acima. A classificação clássica da disfunção diastólica pelo Doppler ecocardiograma é a proposta por Nishimura et al 6. Ela divide a disfunção diastólica em quatro graus: I - déficit de relaxamento; II - padrão pseudo-normal; III - padrão restritivo reversível e IV restritivo irreversível. O Doppler Tecidual veio auxiliar a diferenciação do padrão normal do pseudo-normal 7, além de índices, derivados dele (razão E/E ), terem correlação com as pressões intracavitárias O Doppler tecidual tem a capacidade de medir as velocidades da parede miocárdica, sem sofrer alterações significativas com a mudança da pré-carga, da freqüência cardíaca, ou da contração atrial 11,12. Assim, o Doppler tecidual pode avaliar a eficácia de intervenções no padrão de relaxamento de VE, independentemente da pressão atrial esquerda. Enquanto isso, o fluxo mitral é altamente dependente dessa pressão e possui progressiva piora de seu padrão com a idade, em indivíduos normais 14,15. Ao seguir a classificação clássica de Nishimura da função diastólica, pacientes com prognósticos e quadros clínicos distintos podem ser classificados de uma mesma forma. Além disso, mudandose a pré-carga e/ou com tratamento, um mesmo paciente pode ser diferentemente classificado em momentos distintos 17. No entanto, não se considera coerente que um indivíduo normal, com mais de 50 anos, tenha um laudo de disfunção diastólica grau I idêntico ao de um paciente com cardiopatia 19

3 isquêmica dilatada, mas com medicação otimizada no dia do exame. A classificação atual deixa de abordar adequadamente o prognóstico e a classe funcional desses diferentes pacientes. Assim, foi analisada a função diastólica de atletas, indivíduos normais, hipertensos, e coronariopatas, utilizando-se, não somente o Doppler pulsado, mas também o Doppler tecidual. Demonstrou-se, assim, que a disfunção diastólica grau I tem significado distinto nos diversos grupos estudados. Demonstrou-se, também, a variação dos parâmetros do Doppler tecidual com a idade e que seu uso, para diferenciar normal de pseudonormal, deve ser entendido no contexto da patologia cardíaca. Essa avaliação global propiciou melhor entendimento da função diastólica, objetivo deste estudo, no qual se propõe que a Classe I da disfunção diastólica seja subdividida em IT (alteração isolada do Doppler tecidual), IA (alteração do fluxo ao Doppler pulsado), IB (alteração de fluxo e razão E/E acima de 15) e IC (alteração de fluxo ao Doppler pulsado, associado a alterações anatômicas das câmaras cardíacas esquerdas). Infelizmente, a avaliação do fluxo das veias pulmonares e a velocidade de propagação não foi realizada em todos os pacientes, pois estes (quem são os estes: os pacientes ou a avaliação?) mostraram um paralelismo ao Doppler pulsado e, quando realizados, não seguiram a mesma metodologia, reforçando o estudo das modificações dos fluxos, porém, sem força estatística neste trabalho. (dependendo do que significar os estes acima, fazer a concordância no restante da frase) Métodos 20 Pacientes A população total estudada consistiu em 86 indivíduos (44 homens e 42 mulheres), sendo 25 atletas profissionais do Fluminense Futebol Clube, 27 adultos normais, 17 hipertensos e 17 coronariopatas. O diagnóstico das patologias foi obtido por análise de prontuário e atletas por anamnese, com eletrocardiograma e teste de esforço graduado. Ecocardiografia Os indivíduos foram examinados em decúbito lateral esquerdo, usando as projeções padronizadas. Os exames foram feitos usando ecocardiógrafo (Sonos 5500, Hewlett-Packard, Andover, MA ou Cypress, Siemens, Mountain View, CA), equipado com transdutor com 2,5 MHz de freqüência. As dimensões cardíacas e as espessuras parietais foram medidas de acordo com as normas da American Society of Echocardiography 18. O modo-m foi usado para medir as dimensões cardíacas: diâmetro atrial esquerdo (AE), diâmetro do VE, ao final da diástole (VEd) e da sístole (VEs), e as espessuras musculares do septo interventricular (SIV) e da parede posterior (PP) do VE. A fração de ejeção (FE) do VE foi determinada pelo método de Simpson modificado. O Doppler pulsado foi obtido na janela apical 4 câmaras, posicionandose a amostra ao nível da extremidade dos folhetos mitrais para se obter as curvas espectrais do fluxo mitral, com as medidas da velocidade máxima do enchimento mitral, no início da diástole (E) e após a contração atrial (A) e a correspondente razão E/A e o tempo de desaceleração da onda E (TD). O tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) foi medido usando o Doppler contínuo posicionado entre a via de saída do VE e a valva mitral no corte longitudinal apical. O Doppler tecidual foi obtido a partir da janela 4 câmaras apical, posicionando-se a amostra ao nível da parede lateral do anel mitral. Os valores máximos das velocidades miocárdicas,no início (E ) e no final da diástole (A ), foram obtidos e as razões E/E e E /A foram calculadas. Estatística Todas as variáveis foram expressas como média ± desvio padrão. Ao se comparar dados entre dois grupos, utilizou-se do teste t de Student não-pareado. Ao se comparar dados de quatro ou mais grupos, utilizou-se do teste de ANOVA, seguido de pós-teste de Newman-Keuls. A correlação entre as duas variáveis foi determinada pelo índice de correlação de Pearson. A análise estatística foi feita,

4 utilizando-se (usando-se) o programa GraphPad Prism 3.02 (San Diego, CA, EUA) ou StataSE 8.0 (Stata Corporation, College Station, TX, EUA). A hipótese nula foi rejeitada quando o valor de P era menor que 0,05. Resultados Características Basais A idade não era similar entre os grupos. Os atletas eram mais jovens do que os demais três grupos (P<0,001) e os hipertensos e coronariopatas mais idosos do que os normais (P<0,001). As características ecocardiográficas de diâmetros cavitários, espessuras musculares, fração de ejeção, massa ventricular esquerda, fluxo mitral e Doppler tecidual estão descritas na Tabela 1. Em todos os grupos (atletas, hipertensos e coronariopatas), a massa do VE era maior do que nos controles normais, e ambos, os hipertensos e os coronariopatas, apresentavam o diâmetro do AE maior do que nos normais ou atletas. Não houve diferença na função sistólica do VE. A análise da função diastólica revelou que a média da razão E/A e o do TD não foram significativamente diferentes entre normais, hipertensos e coronariopatas (Tabela 1). Apenas o TRIV era mais prolongado nos coronariopatas do que nos normais e hipertensos. Por outro lado, o valor máximo de E era menor e a razão E/E maior em ambos, os hipertensos e coronariopatas, do que em normais. Interessantemente, os atletas possuíam um padrão hiper-normal com valor de E maior e razão E/E menor do que em normais. Isso cria a queda do valor de E e o aumento da razão E/E, conforme o grupo estudado, os quais estão ilustrados na Figura 1. A proporção de indivíduos com disfunção diastólica pela classificação de Nishimura et al. era de zero entre atletas, sete (25,9%) entre normais, 11 (64,7%) entre hipertensos e 10 (58,8%) entre coronariopatas. Todos os casos de disfunção diastólica, entre indivíduos normais, eram do grau I. Entre hipertensos, a distribuição foi de oito com disfunção grau I, dois com disfunção grau II, e um com disfunção grau III. Entre coronariopatas, a distribuição foi de nove com disfunção grau I e um com disfunção grau II. Figura 1 Tabela 1: Características Basais AE = diâmetro atrial esquerdo; E/A = razão das velocidades máximas do enchimento mitral no início da diástole (E) e após a contração atrial (A); E = valor máximo da velocidade miocárdica no início da diástole; FE = fração de ejeção do VE; PP = espessura muscular da parede posterior do VE; SIV = espessura muscular do septo interventricular; TD = tempo de desaceleração da onda E; TRIV = tempo de relaxamento isovolumétrico; VEd = diâmetro do VE ao final da diástole; VEs = diâmetro do VE ao final da sístole. *P<0,05 vs normais; P<0,05 vs atletas; P<0,05 vs hipertensos. Gráfico de barras demonstrando o valor médio de E (A) e da razão E/E (B) entre os diversos grupos de indivíduos estudados. *P<0,05 vs normais; P<0,05 vs atletas; P<0,05 vs coronariopatas. 21

5 Disfunção diastólica Tipo I Diferença entre os grupos Entre os indivíduos que apresentavam disfunção diastólica grau I, há nítida diferença entre os normais e os demais dois outros grupos, conforme visto na Tabela 2. Assim, ambos os grupos de hipertensos e coronariopatas apresentavam diferenças anatômicas em relação aos normais com espessuras parietais, massa do VE, e diâmetro do AE todos maiores do que nos normais (P<0,05). Na análise da função diastólica feita pelo Doppler pulsado, ambos os grupos de hipertensos e coronariopatas apresentavam razão E/A menor do que nos normais (P<0,05). Já o TD o TRIV não discriminaram bem, sendo apenas o TRIV dos coronariopatas mais prolongado do que em normais (P<0,05). O Doppler tecidual revelou que o valor de E era significativamente menor em ambos os grupos de hipertensos e coronariopatas do que em normais (P<0,05). A razão E/E também diferiu, sendo significativamente maior nos hipertensos do que em normais (P<0,05), e marginalmente maior nos coronariopatas do que em normais (P=0,058). A função sistólica representada pela FE era similar entre normais e hipertensos, porém menor em coronariopatas que hipertensos. Tabela 2: Características de Indivíduos com Disfunção Variação do Doppler Tecidual com a Idade A análise de regressão linear, entre o valor máximo de E e a idade, revelou uma correlação linear significativa apenas no grupo normal (r=-0,70; P = 0,0001). Nos demais grupos, a correlação não foi significativa (Figura 2). A análise de regressão linear, entre a razão E/E e a idade, também revelou correlação linear significativa apenas no grupo normal (r=0,45; P = 0,02). Nos demais grupos, a correlação não foi significativa. Figura 2 Correlação linear entre o valor de E e a idade em atletas (A), normais (B), hipertensos (C) e coronariopatas (D). Somente no grupo de normais, a correlação encontrada teve valor significativo (P=0,0001). Figura 3 Abreviaturas como na Tabela 1. *P<0,05 vs normais; P=0,058 vs atletas; P<0,05 vs hipertensos. *P<0,05 vs normais; P<0,05 vs atletas; P<0,05 vs coronariopatas. 22 Nova proposta de classificação da disfunção diastólica com subdivisão da disfunção diastólica grau I: IT alteração isolada ao Doppler tecidual, IA alteração do fluxo mitral ao Doppler pulsado, IB alteração de fluxo mitral e razão E/E acima de 15, e IC alteração de fluxos ao Doppler pulsado associado a alterações anatômicas das câmaras cardíacas esquerdas.

6 Discussão Neste artigo, demonstra-se que a disfunção diastólica do VE tipo I estava associada a diferentes significados, conforme o grupo de indivíduos avaliado. Assim, indivíduos normais apresentavam características morfofuncionais diferentes das de hipertensos e coronariopatas. Dessa forma, propõe-se uma nova classificação que vislumbre essas diferenças e possa melhor classificar esses indivíduos. Os indivíduos normais com disfunção grau I apresentavam espessuras miocárdicas, massa do VE e diâmetro de AE menores do que os de pacientes com disfunção grau I. Essas diferenças, também, estavam presentes na parte hemodinâmica, ressaltando os valores maiores da razão E/E nos pacientes hipertensos ou coronariopatas, com disfunção grau I, do que em normais com o mesmo grau de disfunção diastólica. Isso demonstra um pior estado hemodinâmico destes pacientes do que em normais, mas que são classificados da mesma forma, isto é como disfunção diastólica grau I pela classificação de Nishimura 6. Em relação ao E isoladamente, reconhece-se que, levando-se em consideração todos os indivíduos estudados, os normais eram, na média, mais jovens do que os pacientes. Porém, entre os indivíduos com disfunção diastólica grau I, a diferença de idade não era significativa, mas o valor de E era, significativamente, menor nos grupos de pacientes hipertensos ou coronariopatas do que nos grupos (em) normais. O arsenal de avaliação não invasiva da função miocárdica tem crescido na prática clínica, identificando diferentes tipos de disfunção diastólica. O Doppler tecidual tem assumido importante papel já que pode avaliar a função diastólica com pouca influência de mudança da pré-carga, freqüência Figura 4 - Classe I da disfunção diastólica poderia ser subdividida em IT,IA,IB,IC e ID Modelo baseado na seqüência ou cascata das alterações do cardiomiócito, dos fluxos, das pressões intra-cavitárias e das estruturas, as quais delineiam esta nova proposta de classificação da disfunção diastólica. Entretanto, reconhece-se que este trabalho ainda não alcançou poder estatístico para comprovar este modelo. IT 1- ALTERAÇÕES TECIDUAIS (fluxos pelo PW ou Vp normais) IA 2- ALTERAÇÃO DOS FLUXOS IB 3-ELEVAÇÃO PROGRESSIVA DA PRESSÃO MÉDIA DO AE IC 4-ALTERAÇÕES ANATÔMICAS (AE e VE) ID 5- DINÂMICAS D- Dinâmica com ou sem alt. Anatômicas do AE e do VE - HVE,SVE e IVE+DTI ou Fluxo (PW,Vp e FVP)Alterado(s), porém transitam entre as classe I, de acordo com as manobras de valsalva ou efeito de vaso-dilatadores, quando retrocedem de classe, ou sob estresse e Betabloqueadores, quando oscilam de classe funcional, de acordo com a cardiopatia subjacente. Esta classe não foi descrita no trabalho, mas (mais) é de notório saber para os que lidam no dia-a-dia da ecocardiografia e / ou reconhecem os efeitos de que o volume de enchimento do VE interferem nos padrões da função diastólica. 23

7 cardíaca, ou da contração atrial 11,12. Outro grande avanço foi o reconhecimento de que a razão E/E é capaz de predizer as pressões diastólicas finais do VE de pacientes em insuficiência cardíaca, terapia intensiva ou em fibrilação atrial Recentemente, também foi reconhecida a capacidade desse índice de predizer eventos (morte ou reinternação hospitalar) em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica A razão E/E também tem valor prognóstico, em pacientes com fibrilação atrial 24, e o valor de E isoladamente é preditor, independentemente de eventos em hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda 25. Além disso, o E também se apresenta reduzido em hipertensos, com valores séricos de peptídeo natriurético cerebral elevados 26. Dessa forma, considera-se que a classificação da função diastólica deva contemplar essa capacidade, recentemente, descrita do Doppler tecidual de predizer eventos cardíacos e estimar as pressões de enchimento do VE. Da mesma forma como (que) ocorre variação do fluxo mitral com a idade, com surgimento de razão E/A menor que 1 em idosos normais, também existe piora progressiva de função diastólica, avaliada pelo Doppler Tecidual, em indivíduos normais, conforme a idade avança. O valor de E cai progressivamente com a idade em indivíduos normais 27,28. Neste estudo, esse fato também foi verificado no grupo de normais, tanto para a idade quanto para a razão E/E, enquanto que em atletas hipertensos e coronariopatas não se verificou correlação significativa entre idade e esses dois parâmetros. No caso específico de atletas, eram todos jovens, o que explica não se encontrar essa correlação. No caso de hipertensos e coronariopatas, foi considerado que a influência das patologias sobre a função diastólica impede (impeça) que a correlação entre idade e valor de E esteja presente. É, portanto, importante levar em consideração a queda natural do valor de E com a idade, evitando-se a (este a refere-se a quê? Ou está demais na frase?) classificar, como pseudo-normal, idosos normais com E baixo. Recentemente Kasner et al 29. publicaram um elegante estudo em pacientes com insuficiência cardíaca com função sistólica preservada, no qual 24 os autores compararam a avaliação da função diastólica, feita de forma invasiva pela hemodinâmica, com a avaliação feita pela análise do fluxo mitral ao Doppler pulsado ou pela análise do Doppler tecidual. As razões E /A e E/E tiveram melhor correlação com os índices invasivos da função diastólica e identificaram um maior percentual de pacientes com disfunção diastólica do que os índices derivados da análise do fluxo mitral. Também em diabéticos com função sistólica preservada, o Doppler tecidual identificou um maior número de pacientes com disfunção diastólica do que os índices convencionais do Doppler pulsado. Inclusive esse grupo de diabéticos, com disfunção diastólica identificada pelo Doppler tecidual, tinha menor tolerância ao esforço físico 30. Esses trabalhos reforçam a necessidade de revisão da classificação clássica da disfunção diastólica, incluindo-se os parâmetros do Doppler tecidual. Assim, propõe-se que o grupo de disfunção diastólica grau I seja redividido em subclassificações. Isso vem ao encontro com a necessidade de auxiliar os pacientes deste estudo (nossos os pacientes), avaliando a gravidade e prognóstico, por meio de (através de) uma estratificação da disfunção diastólica tipo I. Propõe-se a classificação apresentada na Figura 3, em que o grau I é subdividido em IT (alteração apenas do Doppler Tecidual, com fluxo mitral normal), IA (alteração de fluxo mitral sem alteração anatômica, com razão E/E abaixo de 15), IB (alteração de fluxo mitral e razão E/E acima de 15), IC (alterações ao Doppler pulsado, tecidual e alterações anatômicas das câmaras cardíacas esquerdas). O restante da classificação seguiria o padrão, originalmente proposto por Nishimura 6. Seguindo-se essa classificação, foi refeita a classificação dos pacientes deste estudo, encontrando que todos os atletas tinham função diastólica preservada; todos os normais com disfunção diastólica foram classificados no subgrupo IA. Entre hipertensos, classificaram-se sete no subgrupo IC, apenas um no subgrupo IA, dois com disfunção grau II, e um com disfunção grau III. Entre coronariopatas, foram classificados sei,s no subgrupo IC, três no subgrupo IA e um com disfunção grau II.

8 Essa nova classificação pode ter um significado prognóstico para a população envolvida no estudo, o que justifica novos estudos, ampliando o número de pacientes estudados e acompanhando-se a sua evolução. Pode-se fazer um paralelo com a classificação da insuficiência cardíaca que foi alterada recentemente 31. Assim não se classifica somente pela classe funcional da New York Heart Association, a qual muda, constantemente, em um mesmo paciente, mas em estágios que levam em conta o risco de desenvolver doença estrutural, a presença de doença estrutural e, finalmente, a sintomatologia 31. O valor prognóstico dessa classificação da insuficiência cardíaca, em estágios, foi recentemente demonstrado 32. Conclusões A disfunção diastólica merece ter sua classificação repensada. Neste trabalho, demonstrou-se que indivíduos com disfunção diastólica grau I têm características bastante distintas, dependendo de qual grupo venha e, portanto, devem ter prognóstico também distinto. Necessita-se de uma classificação que possa colocar esses indivíduos em grupos distintos. Recentemente, ocorreram grandes avanços na utilização e na interpretação do Doppler tecidual como ferramenta diagnóstica e preditora de eventos. Propõe-se incorporar esses conhecimentos a uma nova classificação da disfunção diastólica, introduzindo subdivisões ao grupo I: IT (alteração apenas do Doppler Tecidual), IA (alteração de fluxo mitral sem alteração anatômica, com razão E/E < 15), IB (alteração de fluxo mitral e razão E/E >15), IC (alterações ao Doppler pulsado, tecidual e alterações anatômicas das câmaras cardíacas esquerdas). Acredita-se que tal classificação poderá abordar, mais adequadamente, a classe funcional e o prognóstico dos pacientes. Novos estudos serão necessários para definir se essa classificação terá implicações prognósticas nos pacientes com disfunção diastólica isolada ou associada à disfunção sistólica. A partir deste estudo, há (Estamos com) protocolos prospectivos para se estudar o assunto com um maior volume amostral. Uma avaliação uniforme do fluxo das veias pulmonares e da velocidade de propagação será inserida (serão inseridos) na análise e um estudo longitudinal, para que efetivamente se possa relacionar os resultados encontrados (nossos achados) com a evolução clínica e o prognóstico. Referências 1. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol. 1995; 26: Kitzman DW, Little WC, Brubaker PH, Anderson RT, Hundley WG, Marburger CT, et al. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA. 2002; 288: Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr., Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003; 289: Rihal CS, Nishimura RA, Hatle LK, Bailey KR, Tajik AJ. Systolic and diastolic dysfunction in patients with clinical diagnosis of dilated cardiomyopathy: relation to symptoms and prognosis. Circulation. 1994; 90: Kass DA, Bronzwaer JG, Paulus WJ. What mechanisms underlie diastolic dysfunction in heart failure? Circ Res. 2004; 94: Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ. Assessment of diastolic function of the heart: background and current applications of Doppler echocardiography. Part II. Clinical studies. Mayo Clin Proc. 1989; 64: Ommen SR, Nishimura RA. A clinical approach to the assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography: update Heart. 2003; 89 (Suppl 3): iii18-iii Nagueh SF, Kopelen HA, Zoghbi WA. Feasibility and accuracy of Doppler echocardiographic estimation of pulmonary artery occlusive pressure in the intensive care unit. Am J Cardiol. 1995; 75: Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfield MM, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation. 2000; 102: Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HC, Kim HS, Oh BH, et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diasto- 25

9 lic function. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: Silva CE, Ferreira LD, Peixoto LB, Monaco CG, Gil MA, Ortiz J. Study of the myocardial contraction and relaxation velocities through Doppler tissue imaging echocardiography: a new alternative in the assessment of the segmental ventricular function. Arq Bras Cardiol. 2002; 78: Choong CY, Herrmann HC, Weyman AE, Fifer MA. Preload dependence of Doppler-derived indexes of left ventricular diastolic function in humans. J Am Coll Cardiol. 1987; 10: Kuecherer H, Ruffmann K, Kuebler W. Effect of aging on Doppler echocardiographic filling parameters in normal subjects and in patients with coronary artery disease. Clin Cardiol. 1988; 11: van Dam I, Delemarre B, Hopman J, de Boo T, Uiterwaal C, Fast J, et al. The influence of heart rate and age on diastolic blood flow velocity in the left ventricular inflow tract. J Clin Ultrasound. 1989; 17: Oh JK, Hatle L, Tajik AJ, Little WC. Diastolic heart failure can be diagnosed by comprehensive two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: Khouri SJ, Maly GT, Suh DD, Walsh TE. A practical approach to the echocardiographic evaluation of diastolic function. J Am Soc Echocardiogr. 2004; 17: Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr. 1989; 2: Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, Ambriz E, Patel R, Quinones MA, et al. Incremental predictive power of B-type natriuretic peptide and tissue Doppler echocardiography in the prognosis of patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: Bruch C, Rothenburger M, Gotzmann M, Sindermann J, Scheld HH, Breithardt G, et al. Risk stratification in chronic heart failure: independent and incremental prognostic value of echocardiography and brain natriuretic peptide and its N-terminal fragment. J Am Soc Echocardiogr. 2006; 19: Acil T, Wichter T, Stypmann J, Janssen F, Paul M, Grude M, et al. Prognostic value of tissue Doppler imaging in patients with chronic congestive heart failure. Int J Cardiol. 2005; 103: Troughton RW, Prior DL, Frampton CM, Nash PJ, Pereira JJ, Martin M, et al. Usefulness of tissue doppler and color M- mode indexes of left ventricular diastolic function in predicting outcomes in systolic left ventricular heart failure (from the ADEPT study). Am J Cardiol. 2005; 96: Hamdan A, Shapira Y, Bengal T, Mansur M, Vaturi M, Sulkes J, et al. Tissue Doppler imaging in patients with advanced heart failure: relation to functional class and prognosis. J Heart Lung Transplant. 2006; 25: Okura H, Takada Y, Kubo T, Iwata K, Mizoguchi S, Taguchi H, et al. Tissue Doppler-derived index of left ventricular filling pressure, E/E, predicts survival of patients with non-valvular atrial fibrillation. Heart. 2006; 92: Wang M, Yip GW, Wang AY, Zhang Y, Ho PY, Tse MK, et al. Tissue Doppler imaging provides incremental prognostic value in patients with systemic hypertension and left ventricular hypertrophy. J Hypertens. 2005; 23: Nascimento CAS, Cordovil I, Sahate A, Recznik A, Vianna M, Garcia A, et al. Doppler tecidual em indivíduos normotensos e hipertensos e sua correlação com o peptídio natriurético B plasmático. Resvista da SOCERJ. 2005; 18: Nikitin NP, Witte KK, Thackray SD, de Silva SR, Clark AL, Cleland JG. Longitudinal ventricular function: normal values of atrioventricular annular and myocardial velocities measured with quantitative two-dimensional color Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2003; 16: Pedone MD, Castro I, Hatem D, Haertel JC, Feier F, Pandolfo F. Changes in the parameters of left ventricular diastolic function according to age on tissue Doppler imaging. Arq Bras Cardiol. 2004; 83: Kasner M, Westermann D, Steendijk P, Gaub R, Wilkenshoff U, Weitmann K, et al. Utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of diastolic function in heart failure with normal ejection fraction: a comparative Doppler-conductance catheterization study. Circulation. 2007; 116: Saraiva RM, Duarte DM, Duarte MP, Martins AF, Poltronieri AV, Ferreira ME, et al. Tissue Doppler imaging identifies asymptomatic normotensive diabetics with diastolic dysfunction and reduced exercise tolerance. Echocardiography. 2005; 22: Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS, et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the Heart Failure Society of America. Circulation. 2001; 104: Ammar KA, Jacobsen SJ, Mahoney DW, Kors JA, Redfield MM, Burnett JC Jr, et al. Prevalence and prognostic significance of heart failure stages: application of the American College of Cardiology/American Heart Association heart failure staging criteria in the community. Circulation. 2007; 115: