Artigo Original. Descriptors: Diastolic dysfunction; Doppler echocardiography; Tissue Doppler ISSN

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1 Artigo Original Detecção ecocardiográfica de disfunção diastólica em pacientes com função sistólica preservada: novas ferramentas para avaliação do padrão pseudonormal Echocardiographic analysis of diastolic dysfunction in patients with preserved left ventricular systolic function: new tools for the evaluation of the pseudonormal pattern Adelino PARRO Jr 1, Felipe S PAULITSCH 2, Paulo Gomes G BETTING 3, Evandro Alencar TOZZI 3, Alex Dias F M PADILHA 3, Marta L C CHERUBINI 4, Luciano MIOLA 4 ISSN RESUMO Objetivo: Avaliar se a associação do Doppler tecidual (DT), com métodos como Doppler, do fluxo mitral e a aferição da dimensão atrial esquerda poderiam acrescentar informações na interpretação da função diastólica, particularmente, em população com padrão normalizado do fluxo mitral e com função sistólica preservada do ventrículo esquerdo (VE). Metodologia: Foram incluídos 99 pacientes (pcs), 59,4 + 8,2 anos, 48 homens, sendo 11 pcs classificados como padrão diastólico pseudonormal (G-II), e 88 pcs como grupo-controle normal (G-I). Com o emprego do DT foram aferidos: 1) a velocidade longitudinal de enchimento rápido (E ); 2) a velocidade longitudinal de contração atrial (A ) miocárdica no anel mitral septal (s) e lateral (l), calculando-se a média de ambas (m). Com o Doppler pulsado, foram aferidas: as velocidades de enchimento do VE (enchimento rápido E e contração atrial A). O diâmetro do átrio esquerdo (AE), também, foi mensurado. Resultados: O DT e os parâmetros combinados para os pcs do GI e GII foram, respectivamente: E (10,1+1,9 vs 8,3+1,2 cm/s; p=0,004); A 10,9 + 5,0 vs 8,2 + 2,2 cm/s; p= 0,002); E/E (7,6+1,9 vs 10,4+2,5; p<0,0001); E/E m.a m (0,77+0,31 vs 1,4+0,67; p<0,0001); (E/E m.a m).ae (29,8+13,7 vs 62,5+37,2 cm; p<0,0001). Um valor de corte de 35,3s (gráfico spread) de (E/E m.a m). AE permitiu diferenciaro G-I do G-II, com maior precisão (área sob a curva ROC=0,86; sensibilidade de 91%, especificidade de 74%; p<0,0001). Conclusão: A combinação de parâmetros ecocardiográficos como dimensão do AE, Doppler do fluxo mitral e DT permitiu maior discernimento entre os pacientes do G-I e G-II, na vigência de função sistólica preservada do VE. Descritores: Ecocardiografia Doppler, pressão arterial, insuficiência cardíaca diastólica, função ventricular esquerda. SUMMARY Objectives: To evaluate whether the association of Tissue Doppler (TD) variables with conventional Doppler mitral inflow and left atrial dimension would improve the accuracy of the diagnosis of diastolic dysfunction, specially in patients (pts) with normalized mitral Doppler inflow and preserved systolic left ventricular function. Methods: Two-dimensional Doppler and TD echocardiography were performed in 99 consecutive pts enrolled ( year; 48 men), and classified according to the Canadian Consensus in diastolic function: 11 with pseudonormal pattern (G-II); and 88 with normal diastolic function (G-I). The longitudinal myocardial velocities of the septal and lateral mitral annulus during early (E ) and late (A ) diastole were obtained, and the average velocities (m) of each phase were used. The early (E) and late (A) mitral inflow velocities as well as the left atrial diameter (LAd) were also calculated. Results: the TD and the combined parameters for the pts of G-I and G-II were, respectively: E ( vs cm/s; p=0.004), A ( vs cm/s; p= 0.002), E/E ( vs ; p<0.0001), E/E m.a m ( vs s.cm-1; p<0.0001); (E/ E m.a m).lad ( vs cm; p<0.0001). A cutoff value of 35.3 s (spread graphic) for the E/(E m.a m).lad variable was more accurate in the distinction between the groups (area under the ROC curve = 0.86; Sensibility=91%; Specificity = 74%; p<0.0001). Conclusion: in this series, the combination of echocardiographic parameters including TD, conventional Doppler of the mitral inflow and LAd led to greater accuracy in the diastolic function diagnosis in this population with preserved left ventricular systolic function. Descriptors: Diastolic dysfunction; Doppler echocardiography; Tissue Doppler Instituição: Instituto de Moléstias Cardiovasculares (IMC), S. José do R. Preto/SP Correspondência: Adelino Parro Júnior, MD. Rua Castelo D Água, CEP São José do Rio Preto SP Brasil Fone: Fax: aparro@terra.com.br 1 - Médico Ecocardiografista Responsável pelo Serviço de Ecocardiografia do Instituto de Moléstias Cardiovasculares (IMC), São José do Rio Preto SP. 2 - Médico Ecocardiografista. Doutorando de Cardiologia, InCor/HC-FMUSP, São Paulo SP. 3 - Médico Ecocardiografista Estagiário do Instituto de Moléstias Cardiovasculares (IMC), São José do Rio Preto SP. 4 - Médico Ecocardiografista Assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto de Moléstias Cardiovasculares(IMC), São José do Rio Preto SP. 20 Recebido em: 22/06/ Aceito em: 02/07 /2008

2 Introdução A elevação das pressões de enchimento ventricular esquerdo (VE), devido à disfunção diastólica, é o mecanismo primário responsável pelo quadro clínico de insuficiência cardíaca 1. É mais freqüentemente encontrada em pacientes que apresentam algum tipo de patologia 2. Existe uma relação entre o grau de evolução da doença de base, a pressão de enchimento ventricular, sintomas e prognóstico 2, mas padrões de fluxo transmitral pseudonormalizado, indicativos de pressão diastólica ventricular esquerda elevada, podem, também, ser encontrados em pacientes com função sistólica preservada e assintomáticos, trazendo a estes pacientes prognóstico clínico diferente 2,3. Rotineiramente, realiza-se a análise da função diastólica ventricular esquerda, de forma não-invasiva, por meio da Doppler-ecocardiografia 4-6. Embora o fluxo mitral seja um método confiável de realizá-la, ele é passível de modificações, decorrentes de diversos fatores como pré e pós-carga, complacência de câmaras e paredes e freqüência cardíaca 7-9. A análise conjunta de outras variáveis, como o fluxo das veias pulmonares 10-12, a velocidade de propagação do fluxo de enchimento do VE ao Doppler colorido 13-15, a movimentação do anel mitral ao modo-m 16-18, a dimensão atrial esquerda e o Doppler tecidual (DT) podem auxiliar no refinamento diagnóstico do grau de disfunção diastólica do VE. Diagnosticar um padrão pseudonormalizado, pelos métodos convencionais, pode tornar-se uma tarefa difícil, na ausência de disfunção ventricular sistólica do VE. Neste caso, em particular, o Doppler tecidual apresenta-se como método eficaz, pois a velocidade do movimento das paredes não se altera de forma significativa com mudanças hemodinâmicas 23,24. Um dos índices mais empregados para essa finalidade é a razão entre a velocidade de enchimento rápido do fluxo transmitral (onda E) e a velocidade diastólica inicial do miocárdio ventricular esquerdo (E ). No entanto, esse índice pode ser limitado, quando utilizado em pacientes sem disfunção sistólica do VE. Por outro lado, alguns estudos demonstraram que a onda de contração atrial miocárdica (A ) 18,28-30 e a dimensão do átrio esquerdo (AE) 31,32 podem fornecer dados adicionais. Dessa forma, o objetivo do estudo foi demonstrar a utilidade do uso combinado de parâmetros, incluindo a onda A e o diâmetro do átrio esquerdo, na detecção de padrão pseudonormal, em pacientes com função ventricular preservada. Método Pacientes Foram selecionados de forma prospectiva e consecutiva 99 pacientes, encaminhados para exame ecocardiográfico, no Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto SP, os quais apresentavam função sistólica preservada, considerada como fração de ejeção superior a 55% pelo método bidimensional, função diastólica normal ou pseudonormalizada e que concordaram em participar do estudo. Também foram considerados critérios de inclusão no estudo, janela ecocardiográfica adequada e ritmo sinusal ao eletrocardiograma de repouso. Pacientes com quadro de angina instável, alteração segmentar da contratilidade que envolvia os segmentos basais das paredes septal ou lateral, padrão diastólico de alteração do relaxamento ou restritivo, alteração valvares tipo estenose, de qualquer grau, ou insuficiência de grau superior a discreto, hipertrofia miocárdica superior a discreta, ou alterações pericárdicas não foram incluídos. O Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Moléstias Cardiovasculares aprovou o protocolo e todos os procedimentos foram realizados após a assinatura do termo de consentimento pós-informado. Ecocardiografia As medidas ecocardiográficas foram realizadas seguindo as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia 33 e a classificação dos pacientes, nos grupos com padrão normal e pseudonormal, e baseando-se nos critérios do Consenso Canadense para avaliação da função diastólica 34. As imagens foram obtidas em equipamento HP 21

3 Tabela 1: Dados clínicos dos grupos I (padrão diastólico normal) e grupo II (padrão diastólico pseudonormal) analisado o efeito adicional desse parâmetro, em conjunto com a variável E/(E m.a m). Utilizou-se, dessa forma, a multiplicação da medida do átrio esquerdo e da razão E/(E m.a m), resultando no parâmetro E/(E m.a m). AE (em seg.) e Envisor C (Phillips, Andover, MA, Estados Unidos), com transdutor de 2,5 MHz. O volume da amostra (2 mm) do Doppler pulsado foi localizado entre os folhetos da valva mitral, no corte apical 4 câmaras. O Doppler tecidual pulsado foi realizado com o volume da amostra localizado no lado septal e lateral do anel mitral. Foram utilizadas velocidade de 100 mm/s para registro, e adquiridos pelo menos 10 ciclos cardíacos para cada local analisado. Foi mensurado o diâmetro do átrio esquerdo em modo bidimensional, eixo longo, e as velocidades da onda de enchimento rápido mitral (E), contração atrial (A), tempo de desaceleração da onda E (D-E), velocidade diastólica tecidual precoce (E ) e tardia (A ) do anel mitral nas regiões septal (s) e lateral (l), e as ondas sistólicas (S), diastólicas (D) e atrial reversa (Ar) do fluxo venoso pulmonar. Também foi calculada a média (m) das velocidades obtidas pelo TDI, entre regiões septal e lateral: E m = (E s+e l)/2 e A m = (A s+a l)/2. Sabendo-se que onda E tende a diminuir com o agravamento da disfunção diastólica, assim como a onda A, procurou-se avaliar a razão entre a onda de enchimento mitral E e o produto da E m pela A m: E/(E m.a m) (em seg.cm -1 ), na avaliação da diástole. Adicionalmente, como o átrio esquerdo tente a dilatar com a piora da disfunção diastólica, foi 22 Análise Estatística Utilizou-se o teste X2 de Pearson para análise de variáveis nãocontínuas, e o teste t de student ou teste U de Mann-Whitney para análise de variáveis contínuas paramétricas e não paramétricas, entre os grupos, quando apropriado. Foi avaliado o valor diagnóstico dos novos marcadores testados, usando a Curva ROC e o poder discriminativo das novas variáveis, pela área sob a curva (ASC). A correlação entre as variáveis e o padrão diastólico foi feito pelo método de Spearmann para variáveis não-paramétricas. Considerou-se significativo valor de p menor que 0,05. Resultados Os noventa e nove pacientes apresentaram média etária de 59,4±8,2 anos, sendo 48 do sexo masculino. Onze pacientes foram classificados como padrão diastólico pseudonormal (G-II) e os outros 88 pacientes, como padrão normal (G-I). As informações clínicas e o uso de medicamentos são demonstrados na Tabela I. Observou-se maior número de pacientes com doença arterial coronariana crônica no grupo G-II, sendo as demais características basais clínicas e, em relação ao uso de medicamentos entre os grupos, similares. Alguns parâmetros como: diâmetro diastólico, diâmetro sistólico, espessura do septo interventricular, diâmetro do átrio esquerdo, massa ventricular esquerda, velocidade da onda E, D, Ar, TDA-Ar e relação E/A resultaram diferentes entre os grupos, porém as demais características ecocardiográficas mostradas na Tabela II foram semelhantes. O DT e os parâmetros combinados para os pacientes do GI e GII foram respectivamente: E m (10,1+1,9

4 Tabela 2 : Dados ecocardiográficos dos grupos I (padrão diastólico normal) e grupo II (padrão diastólico pseudonormal). DD = diâmetro diastólico ventricular esquerdo; DS = diâmetro sistólico ventricular esquerdo; SIV = espessura diastólica do septo interventricular; AE = diâmetro ântero-posterior do átrio esquerdo; %d = porcentagem de encurtamento circunferencial do ventrículo esquerdo; E = velocidade da onda inicial do enchimento ventricular esquerdo; A = velocidade da onda de contração atrial do ventrículo esquerdo; TRIV = tempo de relaxamento isovolumétrico; D-E = tempo de desaceleração da onda inicial do fluxo de enchimento do ventrículo esquerdo; S = velocidade da onda sistólica do fluxo venoso pulmonar; D = velocidade da onda diastólica do fluxo venoso pulmonar; Ar = velocidade da onda atrial reversa do fluxo venoso pulmonar; TDA-Ar = diferença entre a duração da onda atrial do fluxo mitral e a onda atrial reversa do fluxo venoso pulmonar; sc = superfície corpórea. vs 8,3 +1,2 cm/s; p=0,004), A m (10,4 + 1,9 vs 8,1 + 2,2 cm/s; p= 0,0004), E/E m (7,6+1,9 vs 10,4+2,5; p<0,0001), E/E m.a m (0,77+0,30 vs 1,4+0,67 seg. cm-1; p<0,0001); (E/E m.a m).ae (30,1+13,4 vs 62,5+37,2 seg; p<0,0001) ( Figuras 1 e 2 ). Nas Figuras 3 e 4, observa-se que um valor de corte de 35,3 seg de (E/E m.a m).ae permitiu diferenciar o G-I do G-II com maior precisão (área sob a curva=0,86; sens=91%, espec=74%; p<0,0001). Exemplos de pacientes, encontrados nos grupos I e II, são demonstrados nas Figuras 5 e 6, respectivamente. 2 graus de disfunção diastólica, nos grupos estudados, com boa sensibilidade, especificidade e área sob a curva. As características ecocardiográficas basais, também, mostraram uma diferença significativa das dimensões sistólica e diastólica do VE. No entanto, esses valores ainda encontravam-se dentro do limite da normalidade, em ambos os grupos, não apresentando relevância clínica. Adicionalmente, a espessura parietal e o índice de massa do VE, também, mostraram-se maiores no G-II. Porém, na análise do percentual de pacientes com o índice de massa do VE acima do valor normal, isoladamente, em cada grupo essa diferença não foi significativa (13,6 vs 27% no G-I e G-II, respectivamente; p=0,21). Acredita-se que este fato tenha ocorrido em decorrência do maior número de pacientes do sexo masculino no G-II, o que ocasionou maior valor limítrofe para a normalidade do índice de massa; embora, nesta amostra, não tenha ocorrido diferença estatística significativa relacionada ao gênero entre os grupos. Atribuiu-se à elevada pressão de enchimento ventricular esquerdo, o aumento atrial esquerdo, significativamente, maior no G-II (42,8 + 5,5 vs 38,5 + 4,7cm no G-I; p=0,0064), uma vez que esses pacientes não apresentavam alterações miocárdicas, pericárdicas ou valvares significativas. Discussão Os resultados deste estudo mostram que a resultante do cálculo da equação E/E m.a m foi, significativamente, diferente entre pacientes do grupo com padrão diastólico e os do grupo pseudonormal. Além disso, quando foi considerado, no cálculo, o diâmetro do átrio esquerdo (E/E m.a m). AE, o valor de 35,3 seg conseguiu diferenciar esses Figura 1: Gráfico com parâmetros do Doppler tecidual e convencional demonstrando diferença significativa entre os grupos I e II; E m = média das velocidades obtidas no anel septal e lateral durante a fase de enchimento rápido do VE; A m = média das velocidades obtidas no anel septal e lateral durante a fase de contração atrial; E = velocidade inicial do fluxo de enchimento do VE. 23

5 Figura 4 : Gráfico spread demonstrando o melhor valor de corte (35,3 seg) para a variável E/(E m.a m). AE na discriminação entre os grupos. Figura 2 : Gráfico com parâmetros combinados do Doppler tecidual, convencional e bidimensional demonstrando diferença significativa entre os grupos I e II; AE = diâmetro sistólico atrial esquerdo; E m = média das velocidades obtidas no anel septal e lateral durante a fase de enchimento rápido do VE; A m = média das velocidades obtidas no anel septal e lateral durante a fase de contração atrial; E = velocidade inicial do fluxo de enchimento do VE. Figura 3 : Gráfico da curva ROC demonstrando a acurácia da variável E/(E m.a m).ae na distinção entre os grupos. 24 As variáveis do Doppler convencional, como velocidade da onda E, D, Ar, TDA-Ar e relação E/A, foram, significativamente, diferentes no G- II, ressaltando que as velocidades do fluxo de enchimento ventricular esquerdo mostravam valores ainda dentro dos limites considerados normais 34. Existe uma relação entre alteração da função diastólica e insuficiência cardíaca diastólica. Em razão da especial atenção que tem sido dada à insuficiência cardíaca diastólica isolada, tanto por sua alta prevalência (aproximadamente 40 a 50% dos casos de insuficiência cardíaca 35,36 ) quanto por implicar em diferentes abordagens terapêuticas e diferente prognóstico, o ecocardiograma é o exame de eleição na avaliação inicial desses pacientes. Isso porque fornece informações estruturais e por causa da função sistólica e diastólica do VE. Porém, nem sempre uma janela acústica adequada permite ao ecocardiografista analisar todas as variáveis, especialmente, as velocidades de fluxo de veias pulmonares. Outros estudos mostraram a eficácia do DT, na avaliação do relaxamento miocárdico e na estimativa das pressões de enchimento ventricular esquerdo, sendo menos influenciados por fatores hemodinâmicos, que habitualmente interferem em parâmetros do Doppler convencional. Entretanto, o DT não é completamente isento de interferências, podendo ser menos eficaz um algumas situações A própria fração de ejeção pode afetar os valores do DT, tendo alguns estudos abordado esse tema. Rivas-Gotz et al. 41, observaram menor acurácia da variável E/E na determinação da pressão capilar pulmonar média, em casos com fração de ejeção normal, em relação aos pacientes com fração de ejeção reduzida. No entanto, nessa amostra, foram observados valores, significativamente, maiores da variável E/Em no G-II em relação ao G-I, indicando pressões de enchimento ventricular esquerdo mais elevadas nesse grupo, composto somente por pacientes com fração de ejeção preservada.

6 Figura 5 : Exemplo de paciente do G-I. Observam-se valores elevados para as velocidades do Doppler tecidual, no anel septal e lateral, em paciente com fluxo mitral de aspecto normal; o traçado espectral do fluxo venoso pulmonar mostra duração da onda atrial reversa (Ar) inferior à da onda atrial mitral, confirmando a normalidade do fluxo mitral; E e A = velocidades das fases de enchimento rápido e de contração atrial do fluxo de enchimento ventricular esquerdo, respectivamente; S, D e Ar: velocidades sistólica, diastólica e atrial reversa do fluxo venoso pulmonar, respectivamente; E, A = velocidades do Doppler tecidual nas fases de enchimento ventricular esquerdo e de contração atrial, respectivamente, obtidas no anel septal (s) e lateral (l); Ao = diâmetro diastólico da raiz aórtica; AE = diâmetro sistólico do átrio esquerdo. Figura 6 : Exemplo de paciente do G-II. Notam-se valores reduzidos para as velocidades do Doppler tecidual no anel septal e lateral; o padrão do fluxo mitral apresenta aspecto normal, mas o traçado do fluxo venoso pulmonar mostra duração mais prolongada da onda Ar relativa à onda A mitral, além de reduzida razão S/D; legendas como na figura 5. De maneira semelhante, outros trabalhos apontam para o valor potencial da onda A na disfunção diastólica. Em determinadas situações, como ICC 46,47 e DAC 48, essa variável pode alterar-se, reduzindo seu valor. Yu et al. 48 mostraram redução progressiva do valor da onda A, conforme a maior gravidade da disfunção diastólica, em pacientes com DAC, refletindo menor contratilidade atrial secundária à isquemia. Neste estudo, verificou-se diferença significativa da variável A m entre os grupos, com maiores valores no G-I em relação ao G-II. A combinação adicional desse parâmetro à variável E/E m (E/E m.a m) resultou em maior acurácia em relação ao E/E m, no discernimento entre os grupos. Assim como no estudo de Yu e cols., uma parcela significativa dos pacientes apresentavam DAC no G-II (45,4%), e esse fato pode ter contribuído para a eficácia da A m. No entanto, vale ressaltar que esse comportamento da onda A pode diferir, dependendo da patologia de base. Aumento da A em casos com hipertrofia ventricular esquerda e razão E/A < 1 já foi relatado 17. Esse fato foi também observado por outros autores 46, os quais mostraram maiores valores de A, nos grupos controle e com alteração do relaxamento, em relação aos grupos pseudonormal e restritivo, em pacientes com ICC. Esses autores destacaram, adicionalmente, que, no grupo pseudonormal, a onda A, obtida na parede póstero-lateral do VE, já se reduzira, mediante elevações da pressão diastólica final dessa câmara, e que aquela obtida no anel mitral somente diminuíra perante aumento significativo da pressão capilar pulmonar, observado na fase restritiva. Este último fato retrataria uma redução da reserva funcional do sistema venoso pulmonar e da função do AE, mediante a elevada pressão capilar 25

7 pulmonar, observada no grupo restritivo, em contraste ao grupo pseudonormal. O átrio esquerdo, por meio e seu diâmetro ou volume, tem se apresentado como ferramenta valiosa na avaliação da disfunção diastólica 19,20,31,32. A pressão diastólica ventricular esquerda é um determinante da dimensão atrial esquerda, com o incremento da pressão ventricular, em resposta a hipertrofia, doença arterial coronária ou miocardiopatia, acarretando uma dilatação atrial. O montante do aumento atrial esquerdo relaciona-se à gravidade da alteração do enchimento diastólico, refletindo o grau da cardiopatia 21. Embora os parâmetros Doppler-ecocardiográficos repercutam a disfunção diastólica presente momentaneamente, a dimensão atrial reflete mais efetivamente o distúrbio diastólico atuando cronicamente 21. Em análise de regressão multivariada, Appleton et al. 19 demonstraram maior precisão no cálculo da pressão diastólica final do VE, utilizando uma combinação do diâmetro e função atrial esquerdo com parâmetros do fluxo mitral e venoso pulmonar. Quando foi adicionado o diâmetro do AE ao parâmetro E/E m.a m, houve aumento da acurácia no discernimento entre os grupos I e II (Figuras 5 e 6 ). Limitações O presente estudo apresenta algumas limitações. O diagnóstico de padrão pseunormal foi feito pela própria ecocardiografia e não por aferição direta hemodinâmica das pressões de enchimento de ventrículo esquerdo. No entanto, houve o cuidado de incluir somente pacientes com curvas espectrais adequadas do fluxo venoso pulmonar, a fim de classificar, adequadamente, o grau de disfunção diastólica, segundo critérios amplamente aceitos na literatura 34. Além disso, o ecocardiograma é um excelente método para avaliação da função diastólica. Porém, em parcela representativa dos pacientes, há dificuldade na obtenção adequada dos traçados espectrais do fluxo venoso pulmonar, no exame transtorácico. Neste estudo, foram considerados os casos com alteração do relaxamento, pois tal diagnóstico não 26 apresenta maior dificuldade em sua interpretação, pelos métodos Doppler-ecocardiográficos, mesmo em pacientes com função sistólica preservada. Por último, embora o volume atrial esquerdo represente com mais precisão a dimensão real dessa câmara 49, o diâmetro ântero-posterior mostrouse eficiente em trabalhos que avaliaram a função diastólica ou a ocorrência de tromboembolismo cerebral 50. Ressalta-se que algumas condições podem distorcer essa medida, como dilatação de raiz aórtica ou compressões extrínsecas. Nenhum paciente incluído neste trabalho apresentava tais condições. Conclusão Conclui-se, assim, que a integração de variáveis, que refletem a função diastólica, possibilita um incremento significativo na acurácia da definição do grau de disfunção diastólica, em pacientes com função sistólica global preservada e fluxo transmitral normalizado. Referências 1. Grossman W. Diastolic dysfunction and congestive heart failure. Circulation. 1990; 81: Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ.. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003; 289: Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Evans JC, Reiss CK, Levy D. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: Thomas JD, Popovic ZB. Assessment of left ventricular function by cardiac ultrasound. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: Appleton CP, Hatle LK, Popp RL. Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 1988; 12: Nishimura RA, Tajik AJ. Evaluation of diastolic filling of the left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician s Rosetta Stone. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: Choong CY, Herrmann HC, Weyman AE, Fifer MA. Preload dependence of Doppler-derived indexes of left ventricular diastolic function in humans.j Am Coll Cardiol. 1987; 10:

8 8. Courtois M, Vered Z, Barzilai B, Ricciotti NA, Perez JE, Ludbrook PA: The transmitral pressure-flow velocity relation: effect of abrupt preload reduction. Circulation. 1988; 78: Appleton CP, Hatle LK, Ropp RL. Demonstration of restrictive ventricular physiology by Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1988; 11: Nishimura RA, Abel MD, Hatle LK, Tajik AJ: Relation of pulmonary vein to mitral flow velocities by transesophageal Doppler echocardiography: effect of different loading conditions. Circulation. 1990; 81: Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol. 1993; 21: Yamamoto K, Nishimura RA, Burnett JC Jr., Redfield MM. Assessment of left ventricular end-diastolic pressure by Doppler echocardiography: contribution of duration of pulmonary venous versus mitral flow velocity curves at atrial contraction. J Am Soc Echocardiogr. 1997; 10: Takatsuji H., Mikami T., Urasawa K., Teranishi J, Onozuka H, Takagi C, et al. A new approach for evaluation of left ventricular diastolic function: spatial and temporal analysis of left ventricular filling flow propagation by color M-mode Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: Moller J.E., Sondergaard E., Seward J.B., Appleton C.P., Egstrup K.. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to flow propagation velocity assessed by color M-mode Doppler echocardiography in first myocardial infarction. Prognostic and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: Morcerf FP, Thevenard RS, Fuks J, Luna R, Azevedo RC. Estudo ecocardiográfico do movimento da parede posterior do átrio esquerdo. Arq Brás Cardiol. 1977; 30 (supl 2): Rodriguez L, Garcia M, Ares M, Griffin BP, Nakatani S, Thomas JD. Assessment of mitral annular dynamics during diastole by Doppler tissue imaging: Comparison with mitral Doppler inflow in subjects without heart disease and in patients with left ventricular hypertrophy. Am Heart J. 1996; 131: Alam M, Hoglund C. Assessment by echocardiogram of left ventricular diastolic function in healthy subjects using the atrioventricular plane displacement. Am J Cardiol. 1992; 69: Appleton CP, Galloway JM, Gonzalez MS, Gaballa M, Basnight MA. Estimation of left ventricular filling pressures using two-dimensional and Doppler echocardiography in adult patients with cardiac disease. Additional value of analyzing left atrial size, left atrial ejection fraction and the difference in duration of pulmonary venous and mitral flow velocity at atrial contraction. J Am Coll Cardiol. 1993; 22: Tsang TSM, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden. Am J Cardiol. 2002; 90: Simek CL, Feldman MD, Haber HL, Wu CC, Jayaweera AR, Kaul S. Relationship between left ventricular wall thickness and left atrial size: comparison with other measures of diastolic function. J Am Soc Echocardiogr. 1995; 8: Oki T, Tabata T, Yamada H, Wakatsuki T, Shinohara H, Nishikado A. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal left ventricular relaxation. Am J Cardiol. 1997; 79: Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HC, Kim HS, OH BH,et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinõnes MA. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol. 1997; 30(6): Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfield MM, Tajik AJ. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures. a comparative simultaneous Doppler-Catheterization Study. Circulation. 2000; 102(15): Poerner TC, Goebel B, Unglaub P, Sueselbeck T, Strotmann JM, Pfleger S,et al. Detection of a pseudonormal mitral inflow pattern: an echocardiographic and tissue Doppler study. Echocardiography. 2003; 20(4): Parro Jr. A, Cherubini ML, Miola L, Matos C, Manzano E.Doppler tecidual na caracterização do fluxo de enchimento ventricular esquerdo de aspecto normal. Rev Bras Ecocardiogr. 2003; 16: Jones CJH, Song GJ, Gibson DG: An echocardiographic assessment of atrial mechanical behaviour. Br Heart J. 1991; 65: Rychik J, Tian Z. Quantitative assessment of myocardial tissue velocities in normal children with Doppler tissue imaging. Am J Cardiol. 1996; 77: Tanimoto T, Pai RG.Effect of isolated left atrial enlargement on mitral annular size and valve competence. Am J Cardiol. 1996; 77: Pritchett AM, Mahoney DW, Jacobsen SJ, Rodeheffer RJ, Karon BL,Redfield MM. Diastolic dysfunction and left atrial volume. J Am Coll Cardiol. 2005; 45(1): Sousa AC. Left Atrial Volume as an Index of diastolic function. Arq Bras Cardiol ; 87: e

9 33. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiographyamerican Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on quantitation of two-dimensional echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr. 1989; 2: Rakowski H, Appleton C, Chan KL, Dumesnil JG, Honos G, Jue J, et al. Canadian consensus recommendations for the measurement and reporting of diastolic dysfunction by echocardiography: from the Investigators of Consensus on Diastolic Dysfunction by Echocardiography. Am Soc Echocardiogr. 1996; 9(5): Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol. 1995; 26: Kitzman DW, Gardin JM, Arnold A, Gottdiener JS, Lyles M, Smith VE, et al, for the CHS Research Group. Heart failure with preserved systolic LV function in the elderly: clinical and echocardiographic correlates from the Cardiovascular Health Study. Circulation. 1996; 94(Suppl 1): Nagueh SF, Sun H, Kopelen HA, Middleton KJ, Khoury DS. Hemodynamic determinants of the mitral annulus diastolic velocities by tissue Doppler. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: Nagueh SF, Rao L, Soto J, Middleton KJ, Khoury DS. Haemodynamic insights into the effects of ischaemia and cycle length on tissue Doppler-derived mitral annulus diastolic velocities. Clin Sci (Lond). 2004; 106(2): Andersen NH; Terkelsen CJ; Sloth E; Poulsen SH. Influence of preload alterations on parameters of systolic left ventricular long-axis function: a doppler tissue study. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18(3): Jacques DC, Pinsky MR, Severyn D, Gorcsan III J. Influence of alterations in loading on mitral annular velocity by tissue Doppler echocardiography and Its associated ability to predict filling pressures. Chest. 2004; 126: Rivas-Gotz C, Manolios M, Thohan V, Nagueh SF. Impact of left ventricular ejection fraction on estimation of left ventricular filling pressures using tissue Doppler and flow propagation velocity. Am J Cardiol. 2003; 91: Arques S, Roux E, Luccioni R: Current clinical applications of spectral tissue Doppler echocardiography (E/E ) as a noninvasive surrogate for left ventricular diastolic pressures in the diagnosis of heart failure with preserved left ventricular systolic function. Cardiovasc Ultrasound. 2007; 5: González-Vilchez F, Ayuela J, Ares M, Mata NS, González AG, Durán RM. Comparison of Doppler echocardiography, color M-mode Doppler, and Doppler tissue imaging for the estimation of pulmonary capillary wedge pressure. J Am Soc Echocardiogr. 2002; 15: Kidawa M, Coignard L, Drobinski G, Krzeminska-Pakula M, Thomas D, Komajda M. Comparative value of tissue Doppler imaging and M-Mode color Doppler mitral flow propagation velocity for the evaluation of left ventricular filling pressure. Chest. 2005; 128(4): Arques S, Roux E, Sbragia P, Pieri B, Gelisse R, Ambrosi P, et al. Accuracy of tissue Doppler echocardiography in the diagnosis of new-onset congestive heart failure in patients with levels of B-Type natriuretic peptide in the midrange and normal left ventricular Ejection Fraction. Echocardiography. 2006; 23(8): Abe M, Oki T, Tabata T, Yamada H, Onose Y, Matsuoka M, et al. Evaluation of the hemodynamic relationship between the left atrium and left ventricle during atrial systole by pulsed tissue Doppler imaging in patients with left h eart failure. Jpn Circ J. 1999; 63: Yamamoto T, Oki T, Yamada H,Tanaka H, Ishimoto T;,Wakatsuki T, et al.. Prognostic value of the atrial systolic mitral annular motion velocity in patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Soc Echocardiogr. 2003; 16(4): Yu CM, Fung JWH, Zhang Q, et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of atrial mechanical dysfunction in coronary artery disease. Int J Cardiol. 2005; 105: Khankirawatana B, Khankirawatana RN, Porter T. How should left atrial size be reported? Comparative assessment with use of multiple echocardiographic methods. Am Heart J. 2004; 147: Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation, II: echocardiographic features of patients at risk. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ann Intern Med. 1992; 116: