safena magna, na veia safena parva 'Ou em qualquer 'Outra veia da sistema superficial de maneira isalada 'Ou assaciada

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1 USO DO DUPLEX ULTRA-SOM NO PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES o objetivo deste trabalho foi avaliara confiabilidade do exame duplexnaindicaçã'o d'o tipo de tratamento cirúrgic'o em. pacientes portad'ores de veias varic'osas d'os membros inferiores. Para tanto, estudaram-se dois grupos de pacientes. N'O primeir'o grupo (grupo A) avaliou-se a sensitividade e. especificidade d'o éxame clínico e d'o exame duplex. No segundo grupo (grupo B) c'omparou-se 'O diagnóstic'o pré-'operatóri'o feito pel'o exame clínico com o duplex ultra-som. Em ambos os grupos USaram-se como referencial 'Os achad'os cirúrgicos. N'O grupo A, a acurácia t'otal foi de 0,87 para o exame clínico e de 0,95 para 'O exame duplex. N'O grupo B a concordância entre 'O exame clínico e o duplex f'oi de 87,% quando a doença estavalocalizada apenas na veia safena magna, de 83,6% quand'o l'ocalizada a[)enas na veia safena parva, de 70% quand'o havia insuficiência valvular concomitantemente nas veias safena magna e [)arva e de 86% quando a insuficiência valvular provinha das veias perfurantes. Conclui-se que o exame duplex apresenta ótima conflabilidade diagnóstica e deve ser utilizado com'o adjuvante do exame clínico no prb-operat6rio dos pacientes portadores de veias varic'osas nos membros inferiores. Unitermos: veias varicosas, ultra-som, tratamento cirúrgico de veias varicosas. Veias varicosas das membras inferi ares sãa camuns na prática médica diária, acarrenda em 10 a 0% da papulaçãa adulta 9,o. Evidências sugerem que veias varicas as primárias sãa farmadas cama resultada de incampetência valvular venasa, refluxa sangüínea e hipertensãa venasa lacap. Determinar a lacalizaçãa precísa das pantas de refluxa venasa é essencial para a tratamenta campleta da paciente partadar de varizes, assim cama para prevenir sua recarrência lo,9. O exame física pade ser subjetiva 1,4,S senda muitas vezes difícil decidir qual rama da sistema superficial se encantra daente na partadar de veias varicasas nas membros inferiores. A insuficiência valvular pade estar lacalizada na veia safena magna, na veia safena parva 'Ou em qualquer 'Outra veia da sistema superficial de maneira isalada 'Ou assaciada 7,ls. A anatomia das veias superficiais e das ramas perfurantes nãa é canstante e a diferenciaçãa entre veias varicasas primárias e secundárias pade ser difícif8,31. Par 'Outra lada, a veia safena é muita valiasa cama substituta arterial e, partanta, esfarças devem ser envidadas na sentida de paupá-ia I4 Par fim, a tratamenta cirúrgica deve ser planejada especificamente para cada paciénte, tenda em vista as diferentes arranjas de insuficiência valvular que padem estar presentes na partadar de veias varicasas das membros inferi ares. Exames nãa-invasivas da sistel,lla vascular, particularmente a duplex ultra- Domingos de Morais Filho Ultra-sonografista vascular, Professor Adjunto do Setor de Angiologia e Cirurgia Vascular (Universidade Estadual de Londrina, PR), Master of Science ( Universidade de Toronto, Canadá), Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular. Ramzi A EI Hozni Jr. Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e José Antonio Morceli Diniz Especialista em Angiologia e Eduardo Durante Ramirez Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular, Mestrando em Cirurgia (Universidade Estadual de Londrina), Professor Auxiliar do Setor de Angiologia e Cirurgia Vascular (Universidade Estadual de Londrina). Sylvio Carlos Silva Jr. Mestre em Cirurgia Vascular (Escola Paulista de Medicina). Carlos Alberto Morceli Diniz Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e Maurício A. Ferreira da Silva Especialista em Angiologia e Trabalho realizado no ECOCENTER (Londrina, PR).

2 USO DO DUPlEX ULTRA-SOM som, têm-se tornado rotina para o manuseio dos pacientes em geral 6,30, Na circulação venosa, o diagnóstico de incompetência valvular pode ser feito com um bom nível de confiabilidade, sendo o exame relativamente fácil e reproduzível quando realizado por médico treinad04, O exame é objetivo e consegue demonstrar envolvimento de vasos tanto do sistema superficial quanto do sistema profundo, Por outro lado, a correlação com o quadro clínico é bastante consi sten te,6, 18, 1, 3,6,3, O presente estudo teve como objetivo testar a capacidade diagnóstica do exame clínico pré-operatório assim como a do exame não-invasivo com duplex ultra-som na definição da doença varicosa, para tratamento cirúrgico, Também objetivou testar a capacidade diagnóstica do exame clínico em comparação com o exame duplex na definição dos pontos de insuficiência valvular em pacientes portadores de doença varicosa, MATERIAL E MÉTODOS Avaliaram-se dois grupos de pacientes, Um grupo inicial ( grupo A), composto por 9 pacientes (58 membros), com diagnóstico de varizes primárias, foi submetido ao exame clínico, exame duplex ultra-som e tratamento cirúrgico, Compararam-se neste grupo os resultados do exame clínico e os do exame duplex, cada qual com os achados cirúrgicos (subgrupos AI e A), Em cada membro, um total de quatro possíveis pontos de refluxo venoso foi comparacfo, Os pontos de refluxo analisados foram: a veia safena magna, a veia safena parva, veias safenas acessórias e veias perfurantes, perfazendo um total de 3 possíveis pontos de refluxo, em cada grupo, Este grupo inicial foi usado para definição da sensitividade e especificidade do exame clínico e do exame duplex, Um segundo grupo (grupo B), composto por 19 pacientes (38 membros) também com diagnóstico de veias varicosas primárias, foi usado para se verificar o índice de discordância entre o dia- 44 Figura 1: Medida do refluxo venoso, através de duplex ultra-som. Do lado esquerdo da figura, o modo B mostra a veia varicosa (VSM) e o posicionamento do volume de amostra (~ ). No lado direito, o refluxo é medido pela análise espectral. Após compressão distal (COMP DIST), o refluxo é visualizado pela parte do gráfico acima da linha de base ( na abscissa). Quando o tempo de refluxo (DURAÇÃO), excede 0,5 segundo, o refluxo é considerado significativo. gnóstico clínico e o exame duplex, Neste grupo foram incluídos apenas os pacientes em que o diagnóstico cirúrgico confirmou o exame duplex, O exame duplex foi realizado em todos os pacientes usando o mesmo equipamento (*), sempre pelo mesmo examinador (D,M,F), Os pacientes foram examinados em pé, Toda a extensão das veias varicosas foi examinada em todos os pacientes, as junções safeno-femoral e safeno-poplítea, bem como as veias femoral comum, superficial e profunda na região inguinal e a veia poplítea no oco poplíteo, além das veias safena magna e parva, Com a finalidade de determinar o refluxo venoso, utilizou-se a compressão distal da panturrilha e as manobras de tosse ou Valsalva, O refluxo seria considerado significante se estivesse presente por mais de 1 segundo após a compressão distal da panturrilha33 (figj), A t1uxometriacolorida foi utilizada principalmente para localizar veias perfurantes e locais de refluxo As medidas de refluxo foram realizadas utilizando-se o Doppler pulsátil e análise espectral * Ultrarnark 9 DP com transdutor linear 5Mz RESULTADOS No grupo A, que teve como meta estabelecer os padrões de confiabilidade di agnóstica do exame clínico em confronto com os do exame duplex, compararam-se ambos exames pré-operatórios com os achados cirúrgicos, A comparação entre os achados do exame clínico e os da cirurgia (subgrupo AI) mostrou uma especificidade de 0,88, sensibilidade de 0,84, valor pretidivo positivo 0,8, valor preditivo negativo 0,89, Por outro lado, a comparação entre os achados do exame duplex e os da cirurgia (subgrupo A) revelou uma especificidade de 0,97, sensibilidade de 0,94, valor preditivo positivo 0,95, valor preditivo negativo 0,96 (tabela 1), No grupo B testou-se a capacidade discriminativa dos dois exames quanto aos locais de insuficiência valvular venosa, CIR VASC ANGIOL 16: 43-49, 1999

3 87,% Veia Safena Magna t:!)concordância moutras Figura : Discordância (Outras-1,8% dos casos), entre o exame duplex e o exame clínico, quando a doença atingia apenas a veia safena magna. Veia Safena Parva 83,7% GConcordância DOutras 16.3% SM+SP Figura 3: Discordância (Outras - 16,3% dos casos), entre o exame duplex e o exame clínico, quando a doença atingia apenas a veia safena parva. Veias Safena Magna e Parva 70,0% ~.. ~. < GConcordância 1II0utras Figura 4: Discordância (Outras-30% dos casos), entre o exame duplex e o exame clínico, quando a doença atingia a veia safena magna e parva associadamente. Neste, os pontos de insuficiência valvular venosa diagnosticados através do exame clínico ( tabela ) localizavam-se: em 15 membros (5,5%), apenas na veia safena magna; em 49 membros (0,57%), apenas na veia safena parva; em 30 membros (1,6%), em ambas veias safena magna e parva; em cinco membros (,1 %), na veia safena acessória medial; em um membro (0,4%), na veia safena acessória lateral; em três membros (1,6%), *na veia safena magna e veias perfurantes; em dois membros (0,84%), na veia safena parva e veias perfurantes; em 15 membros (6,3%), somente em veias perfurantes e em 8 membros (3,39%), numa combinação de veias safena magna, safena parva e perfurantes. Quando o refluxo venoso foi diagnosticado pelo exame duplex ultra-som (tabela 1) este localizava-se: em 118 membros (49,57%), na veia safena magna; em 53 membros (,7%), na veia safena parva; em 30 membros (1,6%), na safena magna e parva; em 7 membros (,94%), na veia safena acessória medial; em dois membros (0,84%), na veia safena acessória lateral; em três membros (1,6%), nas veias safena magna e perfurantes; em um membro (0,4%), nas veias safena parva e perfurantes; em 15 membros (6,3%), somente nas veias perfurantes e em 9 membros (3,77%), nas veias safena magna, parva e perfurantes. Comparando-se os achados diagnósticos do exame clínico e do exame duplex a concordância foi de: 87,%, por envolvimento da veia safena magna unicamente; 83,6%, por envolvimento da veia safena parva somente; 70%, por envolvimento das veias safena magna e safena parva; 86,6%, por envolvimento de veias perfurantes apenas (ver tabela ). DISCUSSÃO Veias varicosas dos membros inferiores são conhecidas há milênios, sendo descritas no papiro de Ebers (1550 AC) 8. São também uma doença bastante comum 9,0, Suas principais complicações são a flebite superficial e as úlceras venosas, que podem se tornar incapacitantes 7,9,15, A flebite superficial pode cursar com trombose venosa profunda chegando mesmo a ocasionar embolia pulmonar 13,17,7. A dilatação das veias superficiais devido à hipertensão venosa acarreta refluxo do sistema profundo para o superficiap,9. O objetivo diagnóstico é definir estes pontos de refluxo venoso para que o tratamento cirúrgico seja realizado no local, removendo-os. Isto impede a progressiva dilatação e a conseqüente hipertensão venosa, Removidos os pontos de refluxo e feita a exerese das veias já varicosas, a hipertensão e a estase venosa deixam de existir. Com a ligadura dos pontos de CIR VASC ANGIOL 16: 43-49,

4 Exame Clínico (+ ).º (+ ) (A)78 º'.- u (- ) (B)14 Tabela 1 (subgrupo A-1) Correlação entre exame clínico e cirurgia S= 0.84 E=0.88 VPP=0.8 VPN=0.89 AC=O.87 S=SENSIBILlDADE E= ESPECIFICIDADE VPP=VALOR PREDITIVO POSITIVO VPN=VALOR PREDITIVO NEGATIVO AC=ACURÁCIA (- ) (C)16 (D)14 A/(A+B) D/(C+D) A/(A+C) D/(B+D) (A+D)/(A+B+C+D) Exame Duplex ( + ) (- ) o (+ ) (A)85 (c)4 O>... O (- ) (B)5 (D)138 Tabela 1 (subgrupo A-) Correlação entre exame duplex e cirurgia S= 0.94 S=SENSIBILlDADE E=0.97 E= ESPECIFICIDADE VPP=0.95 VPP=VALOR PREDITIVO POSITIVO VPN=0.96 VPN=VALOR PREDITIVO NEGATIVO AC=O.95 AC=ACURÁCIA refluxo as recidivas são mais raras. Cockett7 afirma que "o objetivo do tratamento cirúrgico é, uma vez localizado o ponto de alta pressão que causa o refluxo do sistema venoso A/(A+B) D/(C+D) A/(A+C) D/(B+D) (A+D)/(A+B+C+D) profundo para o superficial, fechá-lo através de urna ligadura na sua fonte". Cada paciente possui um padrão próprio de doença e o tratamento deve ser realizado de maneira individualizada, de acordo com os diferentes arranjos de insuficiência valvular venosa que o paciente possa apresentar l6. Tratamentos cirúrgicos com preservação da veia safena magna são uma realidade e necessidade atualmente l. Toma-se, portanto, imprescindível o diagnóstico específico dos locais geradores da insuficiência valvular venosa em cada paciente portador de doença varicosa. O diagnóstico clínico de veias varicosas pode ser difícil, mesmo com os testes de torniquetes. Decidir sobre qual das veias do sistema superficial apresenta insuficiência valvular num paciente portador de doença varicosa, pode ser um exercício trabalhoso e frustrante. A exatidão do exame clínico em alguns relatos chega a apenas 74%4.5. Por outro lado, veias varicosas podem ser resultado de uma combinação de insuficiência valvular em qualquer das veias do sistema superficial ou mesmo do profundo, de maneira única ou associadamente 9,15,3 1, O refluxo venoso pode ser medido acuradamente através do duplex ultrasom de modo objetivo e relativamente simples, 18,1,3. Podemos definir que veias efetivamente se encontram doentes, quantos são e onde se localizam os pontos de refluxo do sistema profundo para o superficial. Usa-se para este fim a medida do refluxo venoso da compressão distal da panturrilha ou após manobras que aumentam a pressão abdominal como a manobra de Valsalva ou tosse, estando o paciente em posição ortostática 6, II,4,6,3,33. Desta maneira, realiza-se uma "cartografia" da doença no sistema venoso superficial e profundo, ajudando-se o cirurgião a planejar um tratamento individualizado e completo em cada caso. Com o desenvolvimento de equipamentos mais sensíveis e ainda mais confiáveis, a tendência é que o exame duplex com fluxometria colorida substitua paulatinamente a flebografia radiológica como exame pré-operatório no tratamento cirúrgico das varizes dos membros inferiores 3 Com a finalidade de testar a exatidão de DIAGNÓSTICO DUPLEX Sm Sp Sm+Sp Sam Sal Sm+p Sp+p Perf Sm Sp 6 41 Sm+sp I 5 1 Sam 1 4 Sal 1 Sm+perf ~ Sp+perf I 1 Perf I I 13 Sm+sp+perf Total diag duplex Sdr+sp+p Total Correlação díag. clínico , II Tabela : Relação entre resultados de Duplex e diagnóstico clínico 46

5 um exame clínico bem conduzido e descobrir sua capacidade para indicar o tratamento cirúrgico apropriado, optouse por analisar os resultados do exame clínico e do diagnóstico não-invasivo comparando-se estes separadamente com os achados cirúrgicos em pacientes portadores de veias varicosas primárias (grupo A). Comparando-se o exame clínico e o exame duplex ultra-som com os achados cirúrgicos (tabela 1) encontrou-se uma acurácia total de 0.87 para o exame clínico (subgrupo AI) e de 0.95 para o exame duplex ultra-som (subgrupo A), o que demonstrou uma capacidade diagnóstica superior do exame duplex. Ao fazer-se a análise crítica dos cinco casos nos quais o exame duplex foi positivo e o achado cirúrgico negativo notou-se que estes eram devidos a veias perfurantes que não foram visualizadas durante o ato cirúrgico. A reavaliação do exame duplex mostrou que estas veias perfurantes eram todas de calibre pequeno (menor que I mm). Por outro lado, refluxo ausente no exame duplex e presente no ato cirúrgico foi devido a refluxo localizado apenas na junção safeno-femoral. Estes casos foram descobertos quando houve exposição da junção safenofemoral para tratamento de insuficiência valvular em veias safenas acessórias. Os pacientes não apresentavam dilatação da veia safena magna na junção, e estão sendo avaliados. No grupo B comparou-se o diagnóstico da insuficiência valvular utilizando-sedo exame clfuico com o diagnóstico de refluxo valvular através do duplex ultra-som (tabela ). Neste grupo, quando no exame clínico parecia que unicamente a veia safena magna estava envolvida na doença varicosa, o envolvimento era na realidade da veia safena parva em três casos (,4%), da veia safena magna e parva em cinco casos (4%), da veia safena acessória medial em três casos (,4%), da veia acessória lateral em um caso (0,85%), de veia perfurante em dois casos (1,6%), e da veia safena magna, parva e perfurantes concomitantemente em outros dois casos (fig ). Quando apenas a veia safena parva parecia envolvida no exame clínico, observou-se que a doença se originava da veia safena magna em seis casos (4,8%), da veia safena magna e parva concomitantemente em dois casos (1,6%) (Fig 3). Por outro lado quando, ao exame clínico, a doença parecia ser proveniente de insuficiência valvular da veia safena magna e parva em combinação, esta era na verdade, causada por doença apenas na veia safena magna em um caso (0,8%), por insuficiência apenas da veia safena parva em cinco casos (4%) e por uma combinação de doença nas veias safena magna, parva e perfurantes em três casos (,45 %) (fig 4). No total, a taxa de concordância entre o exame clínico e o exame duplex foi de 83,8% para todos os casos (tabela ). Portanto, o exame duplex, por ter a capacidade de examinar objetivamente cada uma das veias componentes do sistema venoso superficial definindo com precisão os locais de refluxo, é capaz de orientar melhor o planejamento cirúrgico. Por sua capacidade de avaliar simultaneamente o sistema profundo, quando houve exame do sistema venoso superficial, podem-se descobrir possíveis pacientes portadores de varizes secundárias ou mesmo portadores de obstrução as sintomáticas do sistema venoso profundo. O diagnóstico exato pré-operatório de qualquer doença é o caminho mais direto para um tratamento bem-sucedido. Para o tratamento completo de veias varicosas de um paciente, o diagnóstico apropriado pré-operatório é fundamental, não só para que se possa propiciar os maiores benefícios clínicos e estéticos mas também para diminuir a recorrência da doença l9 A cirurgia para tratamento das veias varicosas não é totalmente desprovida de riscos, sendo que as complicações em geral podem ocorrer em aproximadamente 1 % dos pacientes 6 A tendência é que o tratamento das veias varicosas seja feito de modo mais conservador possível, com a ligadura da veia safena magna na junção safeno-femoral e exerese apenas dos segmentos com alterações de parede Por este motivo, o exame duplex é importante por permitir a definição dos pontos de refluxo e a medição dos diâmetros venosos e principalmente por quantificar o refluxo. Deste modo se determina qual o tipo de tratamento específico para cada paciente. O exame pré-operatório não-invasivo de pacientes com veias varicosas em que se usa o duplex ultra-som é um método que pode aumentar a precisão do diagnóstico e, portanto, ajudar o cirurgião a realizar um tratamento mais completo e específico em cada caso. Como o duplex ultra-som pode identificar quais das veias do sistema superficial se encontram doentes, isso permite individualizar o tratamento para cada paciente. O uso do exame duplex no pré-operatório, pode também ajudar na conservação de veias safenas sadias, possibilitando seu uso no futuro para realização de um enxerto arterial, se necessário.

6 SYflMARV 1 Duplex ultrasound for the planning of surgical treatment of varicose veins I li;; ltjj;;;;;;mi The,present study was focused on testing the duplex ultrasound ability in improving tbe pre operative diagnosis of varicose veins. Two groups were ii studied. ln group A we' ve compared tbe diagnostic capability of the clinical and duplex exatll. ln group B we've tben compared the clinical to the duplex capability of showing W::ich vein (or group of veins) was diseased in a patient witb varicose veíns. ln both groups the "gold standard" was tbe surgical findings. ln group A the overall accuracy was 0,87 for the clínical exam and 0,95 for the duplex exam, ln groupb the duplex exam also showed an increased ability to discriminate wbich vein was diseased in a patient, as compared to the clínical exam. We conclude that the duplex exam should be used to evaluate patients with varicose veins in the lower limbs, since it can individualize which veins are involved in the variceal disease, making it possible to treat only those. Key-words: varicose veins, duplex, surgical treatment. REfERÊNCIAS BIBUOGRÁFleA 1. Almgren B, Eriksson I. Valvular incompetence in superficial, deep and perforator veins of limbs with varicose veins. Acta Chir Scand, 156 :69-74, Baker SR, Bumand KG, Sommerville KM, Lea Thomas M, Wilson NM, Browse NL. Comparison of venous reflux assed by Duplex scanning and descending phlebography in chro~ic venous disease. Lancet 341: 400-3, Baldt MM, Bbhler K, Zontsich T, Bankier AA, Breitenseher M, Schneider A, Mostbeck GH. Preoperative imaging of lower extremity varicose veins: color coded duplex sonography or venography? J Ultrasound Med 15 : , Beesley WH, Fegan WG. An investigation into the localization of incompetent perforating veins. Br J Surg 57 : 30-3, Bjordal RI. Simultaneous pressure and flow recordings in varicose veins of the lower extremity. Acta Chir Scand 136 : , Bbeler K, Baldt M, Schuler -Petrovic S, Grünwald C, Sellner W, Watzke H, Wolff K. Varicose vein stripping - a prospective study of the thrombotic risk and the diagnostic significance of preoperative color coded duplex sonography. Thromb Haemost 73(4) : , Cockett FB, Dodd H ed. The Pathology and surgery of the veins of the lower limb. Churchill Livingstone, London 1976, p Cockett FB, Dodd H ed. The Pathology and surgery of the veins of the lower limbo Churchill Livingstone, London 1976, p Dodd H.: Varicose veins and venous disorders of the lower Iim,b. I. Anatomy, physiology and physiopatology. Br J Clin Pract 5: 19-6, Doran FSA, Bankat S. The management of recurrent varicose veins. Ann R Coll Surg Eng163 : 43-36, Englehorn C, Pichet F, Castro Jr N, Dabul N, Salles-Cunha SX. Color flow localization of insufficient communicating or perforating veins prior to surgical ligation. J Vasc Technol17(5): 51-53, Fligelstone L, Carolan G, Pugh N, Shandall A, Lane I. An assesment of the long saphenous vein for potential use as vascular conduit after varicose vein surgery. J Vasc Surg; 18(5): , Guex JJ. Thrombotic complications of varicose veins. Dermatol Surg : , Hammarsten J, Pedersen P, Cederlund CG, Campanello M. Long saphenous vein saving surgery for 48 CIRVASC ANGIOL 16: 43-49, 1999

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