OPME em Auditoria em Neurocirurgia.

Transcrição

1 Dr. Jean Luc Fobe

2 Contexto geral do sistema de saúde suplementar. As oposições. Riscos atuais. Posição da ANS, judiciário, CFM/CRM, sindicatos, sociedades de especialidade e suas influências. Gestão operacional em auditoria em neurocirurgia.

3 Conclusão do Fórum de Saúde Suplementar de 5 e 6 de outubro de 2017: Sobrevivência do setor depende do combate a fraude, desperdícios e inflação médica.

4 Inflamação médica de 17,2%, inflação da moeda em torno de 3%, reajuste máximo pela ANS de até 13,55% (plano pessoa física), Custos de OPME aumentaram de 120,4%, inflação médica de 88,1% e uma inflação de 31,9%, período , 23, 24 e 25 de Novembro 2017 Ribeirão Preto

5 Progressão dos custos de OPME de 30% para 38,6% dos gastos das operadoras, OPME corresponde a 54,2% dos gastos no regime hospitalar e 49,9% do total das despesas assistenciais na avaliação da UNIDAS, 2013.

6 Aumento dos custos: incorporação de novas tecnologias sem beneficio para o paciente, aumento do número de profissionais, indicação de cirurgias desnecessárias, corrupção com superfaturamento do material e indicações de utilização sem critério absoluta.

7 Interferência nas operadoras de saúde: médico prestador, cliente, judiciário, CFM/CRMs, sociedades de especialidade.

8 Cirurgias neurológicas consideradas de alta complexidade, potencial utilização de materiais em todas as cirurgias. Grande número de doenças sem indicação absoluta de tratamento cirúrgico.

9 Doenças em neurologia que coexistem na população geral: Doenças degenerativas da coluna: incidência de DDD de 4,1 por 1000 habitantes, 28% sintomáticos com lombalgia e ciatalgia. Osteoartrose lombar em cerca de 9,0% da população geral. Aneurismas cerebrais assintomáticos: 3,2% da população geral. 23, 24 e 25 de Novembro 2017 Ribeirão Preto

10 Doenças em neurologia que coexistem na população geral: Doença de Parkinson: 0,3% da população geral, 1% da população acima de 60 anos e 3,5% entre os 85 anos e 90 anos. Tumores hipofisários: 3,4% até 23,2% da população. Meningiomas cerebrais: 2,8% da população.

11 Doenças em neurologia que coexistem na população geral: Neurinomas do acústico: 2,5% da população. Pacientes com sequelas de cirurgia de coluna: Cirurgias de coluna na Inglaterra 5: e com falha da cirurgia 20% à 40%. Angioma cavernoso: 3% à 7% da população. 23, 24 e 25 de Novembro 2017 Ribeirão Preto

12 Ação da ANS. Incorporação de coberturas com efeito retroativo, sujeito a interferências não técnicas, transferência de responsabilidade que caberia ao SUS na parte governamental, incorporação irreversível.

13 Ação do Judiciário. O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica da República (art. 196 da CF 1988). Cumprimento da constituição. Falta de compreensão da urgência e emergência. Resolução CFM 1451/95

14 Ação dos Sindicatos. Ação das sociedades de especialidades (SBOT, SNC e sbc): Contrária a ação da auditoria, direcionamento para técnicas e materiais, tentativa de padronização de pagamentos. Confrontação.

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17 Posição da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia diante da auditoria médica de convênios ( esquisa/auditoria_medica/auditoria.pdf): 3. Caso o neurocirurgião se sinta prejudicado por qualquer medida de um auditor, ou haja prejuízo para o tratamento de seu paciente, deverá recorrer ao Conselho Regional de seu Estado

18 Posição da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia diante da auditoria médica de convênios ( esquisa/auditoria_medica/auditoria.pdf): 5. O médico auditor não pode impedir ou modificar os procedimentos solicitados, salvo em indiscutível conveniência para o paciente.

19 Posição da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia diante da auditoria médica de convênios ( dica/auditoria.pdf): 6. Os Planos de Saúde devem garantir ao paciente, em caso de divergência de conduta, a realização de junta médica para solução do impasse. Nesse caso, o neurocirurgião pode orientar seus pacientes a procurarem auxílio na Justiça 7. A SBN dará toda a assessoria aos seus membros que pretenderem ingressar com reclamações nos Conselhos Regionais.

20 Atuação operacional no momento atual. A responsabilidade da auditoria médica em OPME em neurocirurgia: Técnica, metódica, e intransigente. Sempre com suporte técnico e jurídico. Teoria das Janelas Quebradas. 1969, Universidade de Stanford, Prof. Phillip Zimbardo.

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22 Protocolos, regras, documentação, registros. O auditor nunca nega, somente valida ou não a cobertura pela sua operadora. O procedimento solicitado pode ser validado, não validado e mesmo contra indicado.

23 O critério é sempre documental. Existem situações em que a anamnese e exame físico são essenciais como indicação de cirurgia para tratamento de dor. Sempre avaliação técnica.

24 O auditor deve se cercar de todas as informações técnicas possíveis no seu processo de tomada de decisão e pode examinar o paciente, sem tomar conduta ou fazer comentários sobre o caso com o paciente, pode solicitar exames e informações complementares.

25 Se o paciente for examinado, deve ser assinado termo de consentimento informado sobre o que é a avaliação presencial.

26 A divergência em não conformidade com laudo de exames que não validam o diagnóstico. Rotina operacional com especificação de prazos. Documentação por escrito bem elaborada.

27 O auditor deve utilizar sempre consultoria técnica e jurídica, mas a responsabilidade final é do médico auditor.

28 Quando existe a divergência e ela se mantém. ANS: RN N.º 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017 Divergência entre a junta médica CONSU 8 e Parecer do CRM. Discussão sobre a junta médica. Discussão sobre a atuação do auditor médico frente ao CRM. RESOLUÇÃO CFM nº 1.614/2001: art 6 par 4.

29 Riscos da atuação do médico auditor no CRM e judicial (crime contra a honra, difamação e calúnia). A responsabilidade cível sobre o resultado do tratamento é da operadora de saúde suplementar.