Sessão Interativa: Casos Práticos. FEDERAÇÃO CENTRO-OESTE E TOCANTINS Dr. Gutemberg Rego

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Carla Martins Almeida
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2 Sessão Interativa: Casos Práticos FEDERAÇÃO CENTRO-OESTE E TOCANTINS Dr. Gutemberg Rego

3 Solicitação artroplastia total de joelho Paciente do sexo masculino, 61 anos, com lesão tumoral no joelho direito, dor e grande limitação funcional CID 10 M25-5 (outros transtornos articulares não localizados em outra parte dor articular) Dar ciência material + taxa de comercialização de 15%; Solicitação em 17/02/2011

6 Questionamos Qual o diagnóstico? Que tipo de tumor? Fez alguma cirurgia anteriormente? Trata-se de recidiva tumoral? Qual o exame que comprovou a recidiva? Foi operado há quanto tempo?

7 Solicitamos: Informações sobre exames por imagem e, caso tenha feito alguma biópsia, informações sobre o laudo histopatológico; Parecer da auditoria local.

8 Pendência O processo aguardou vários dias,, pois a Unimed destino informou que esperava o comparecimento do beneficiário para conferência dos exames; Posteriormente recebemos alguns laudos de exames antigos.

9 RNM em 02/10/2006

10 Cintilografia em 10/03/2009

11 RX de joelho em 15/05/2009

12 Parecer da auditoria local

13 Tentativas de contato: Médico assistente; Coordenação de auditoria da Unimed destino; Familiares

14 Imunohistoquímica em 12/01/2009

15 Solicitação de constituição de junta

16 Resposta da Unimed Destino

17 Argumento da Centro-oeste Não temos vínculo de consultoria ou de dependência com a Federação citada e entendemos que o caso envolve a Unimed solicitante e a Centro-oeste. O nosso entendimento é que a junta médica é imprescindível para a resolução do caso. Disponibilizamos um especialista para ir a Unimed destino participar da junta.

18 Retorno da Unimed destino Auditoria da Centro-oeste fez contato com auditor da Unimed destino reiterando a necessidade de constituição da junta. Na oportunidade o auditor comentou: Entendo que o problema de vocês é a prótese, não é mesmo?. Irei fazer contato com o médico assistente para resolver o problema, pois é uma pessoa bastante acessível e fácil de dialogar...

19 Destino solicita troca de materiais

20 Finalização em 14/03/2011 Autorizada Artroplastia total de joelho com implantes tratamento cirúrgico Ciente materiais no valor total de R$ ,00. Obs: A cotação dos mesmos materiais feitas pela c. Oeste foi de R$ ,00 Entre a solicitação (17/02) e a autorização (14/03) transcorreram 25 dias!!!!!

21 Desfecho pós autorização Feito contato com a acompanhante em 13/06/2011: Cirurgia realizada em 09/04/2011; Quatro dias antes da cirurgia caiu no banheiro, perdeu movimentos do lado esquerdo (RNM sem sinais de recidiva tumoral); No pós-operatório ficou 04 duas na UTI e abriu grande escara sacral está em tratamento; Suspendeu QT para tratar a escara

22 Relatório do oncologista O paciente tem diagnóstico de astrocitoma grau III desde setembro de 2002; recebeu quimioterapia com paclitaxel no período de 14 de Outubro a 02 de Dezembro de 2002, com radioterapia.

23 Status oncológico

24 O que ainda poderíamos ter feito? Insistir na instauração da junta médica? Solicitar 03 cotações do novo material solicitado?

25 RESOLUÇÃO CFM N 1.956/2010 Art. 5 O médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas.

26 Manual de Intercâmbio c) Quando a Unimed Origem comprovar que existem divergências dos valores apresentados de órteses, próteses e materiais especiais em relação ao preço cotado pela Unimed Executora, caberá a Unimed Executora encaminhar até 3 (três) orçamentos dos mesmos materiais(no formulário do fornecedor e não no formulário da Unimed) na data da solicitação. O comparativo de valor deve levar em consideração a especificação do produto que deve ser exatamente igual.

27 Reflexões sobre o caso: Descumprimos os prazos estabelecidos pelo contrato do paciente, da ANS e do Manual de Intercâmbio; Ficamos expostos a demandas judiciais ( penalização, idenização por danos, etc); multas do Procon e da ANS; Desgaste junto a Empresa contratante Se tivéssemos constituído junta médica e exigido as três cotações, qual teria sido o desfecho?

28 Reflexões sobre o caso: Este caso retrata bem algumas dificuldades que temos no intercâmbio, em especial o estabelecimento de canais de comunicação mais efetivos; Algumas vezes ainda é difícil o contato com os Coordenadores de auditoria das Singulares

29 Opinião da platéia: Críticas Sugestões Como teriam conduzido este caso?

30 OBRIGADO!

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