FISIOTERAPIA NA BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 1

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1 FISIOTERAPIA NA BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 1 Gerzson, L.R. 2 ; Steidl, E.M.S. 2 ; Tonetto, N.D. 2 ; Antunes, V.P. 3 1 Trabalho de Pesquisa _UNIFRA 2 Acadêmicos de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil 3 Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil gerzson.lais@hotmail.com; edumatias2005@gmail.com; vdapieve@zipmail.com RESUMO A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma doença que atinge crianças até os dois primeiros anos de vida, provocando obstrução e infecção das vias aéreas de pequeno calibre, caracterizando-se por tosse, febre, coriza e aumento do esforço respiratório. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre a atuação da fisioterapia respiratória no que tange o tratamento da bronquiolite viral aguda, por meio de uma consulta em fontes de dados, como Scielo, MedLine, Bireme, PubMed e Crochane, além de livros e periódicos nacionais e internacionais, bem como livros, do período de 1994 ao que a literatura atual apresenta. Dentre as técnicas encontradas, destacamse as de desobstrução brônquica, recrutamento alveolar e higiene brônquica. Apesar de a fisioterapia respiratória ser amplamente utilizada no tratamento da BVA, são necessários estudos clínicos que avaliem as técnicas utilizadas. Palavras-chave: Bronquiolite viral aguda. Tratamento. Fisioterapia Respiratória. 1. INTRODUÇÃO A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma doença inflamatória, que afeta o trato respiratório inferior, tendo por incidência crianças de até dois anos de idade, causada por um agente viral, principalmente nos períodos sazonais (CONWAY et al., 2004). Dentre os tratamentos empregados, encontra-se a fisioterapia respiratória, que objetiva a prevenção de outras complicações respiratórias, além da higiene brônquica (MARTINÓN-TORRES; NÚÑES; SÁNCHEZ, 2001). Objetivando divulgar conhecimentos acerca da abordagem fisioterapêutica na BVA, foi realizado um levantamento bibliográfico das principais técnicas utilizadas no tratamento desta doença, bem como suas indicações e contra-indicações. 2. MATERIAIS E MÉTODOS Para a presente revisão, realizou-se um levantamento bibliográfico não sistemático, utilizando os sistemas de busca Scielo, MedLine, PubMed, Crochane e Bireme, com os descritores bronquiolite, bronquiolite, fisioterapia, bronchiolitis e bronchiolitis, physiotherapy, além de periódicos nacionais e internacionais, do período de 1994 ao que a literatura atual apresenta. Após leitura crítica dos artigos encontrados, foram identificados e selecionados os trabalhos de maior relevância para o tema proposto. 3. DESENVOLVIMENTO 3.1 BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma doença inflamatória viral aguda do trato respiratório inferior. É freqüente nos dois primeiros anos de vida, apresenta pico de incidência ao redor dos seis meses de idade e é causada por uma agente viral que provoca obstrução e infecção das vias aéreas de pequeno calibre (CONWAY et al., 2004; MEATS-DENNIS, 2005). 1

2 Conforme Albernaz et al.(2003), a bronquiolite representa a causa mais comum de infecções respiratórias nos primeiros anos de vida, acometendo cerca de 15% das crianças até dois anos de idade; e responsável pela internação de dois a cada 100 lactentes. A etiologia é comumente ligada ao vírus sincial respiratório, responsável por pelo menos 75% dos casos de hospitalização. Outros vírus causadores de BVA são parainfluenza, influenza, adenovírus, rinovírus, coronavírus, e mais recentemente descrito, o metapneumovírus humano (LUISI, 2008). Em torno de 70% dos lactentes serão infectados pelo vírus sincial respiratório (VSR) nos primeiros 12 meses de vida e 22% serão sintomáticos e 3% serão hospitalizados. Estes números tem aumentado devido aos fatores de risco dessa população como prematuridade e tabagismo domiciliar (LANZA et al., 2008). O VSR é altamente contagioso e se propaga através do contato com secreções respiratórias, sendo o contágio familiar e ambientes escolares muito elevado. O VSR também é facilmente disseminado em ambientes hospitalares, podendo causar epidemias, e nesses casos, morbidade significativa. Os modos de contato são principalmente gotículas de secreções contaminadas em mãos e objetos contaminados. Na secreção nasal contaminada, o VSR permanece viável por até 6 horas. Olhos e nariz são os sítios primários de entrada do vírus no organismo. Pacientes infectados podem secretar o vírus por duas ou quatro semanas, ou enquanto o vírus for detectado na secreção nasofaríngea (BARCELLOS, 2005). As epidemias anuais ocorrem em todo o mundo em períodos sazonais, com início no outono e picos no inverno. A BVA constitui-se em problema de saúde pública, sendo um dos principais motivos de consulta em unidades de emergências pediátricas e uma das maiores causas de hospitalizações no inverno. A incidência de hospitalização por BVA aumentou 20% desde No Brasil, a proporção de casos fatais é de 10,2% (FISCHER, 1994). Dentre os pacientes que são hospitalizados, cerca de 2% a 7% desenvolvem insuficiência ventilatória grave com necessidade de ventilação mecânica (BERNARD-NARBONNE, 2003). A infecção do do epitélio bronquiolar provoca edema de muscosa adventícia, aumento na produção de muco, infiltração mononuclear e necrose celular do epitélio, causando obstrução da via aérea. A obstrução parcial da luz bronquiolar leva a hiperinsuflação, enquanto a obstrução total produz atelectasias, provocando hipoxemia, como resultado do aumento de resistência do fluxo aéreo e das alterações das trocas gasosas. Em conseqüência disso, ocorre um desarranjo entre ventilação e perfusão nas áreas de hiperinsuflação e atelectasia, característica principal da doença, agravando a hipoxemia e causando hipercapnia. (LUISI, 2008). O quadro clínico é caracterizado por tosse, febre, coriza, taquipnéia, aumento do esforço respiratório, dispnéia com retrações/tiragens intercostais e subcostais e batimento de asas de nariz. O quadro é classicamente caracterizado como o primeiro episódio de sibilância dos lactentes (HANDFORTH; FRIEDLAND; SHARLAND, 2000; FITZGERALD; KILHAM, 2004). A radiografia de tórax pode mostrar hiperinsuflação pulmonar, atelectasias e infiltrado peri-brônquico, mas em 10% dos casos pode ser normal. Na ausculta pulmonar predominam sibilos expiratórios e estertores crepitantes inspiratórios (BROUGHTON, 2006). A apnéia pode ser o único sinal de BVA, especialmente em crianças com idade inferior a dois meses. Crianças que apresentam apnéias recorrentes frequentemente necessitam de ventilação mecânica. O maior risco de apnéia ocorre nas primeiras 48 horas de internação e diminui durante a evolução (KENYBER et al., 1998). O VSR pode ter manifestações clínicas extra-pulmonares, como o envolvimento do sistema nervoso central (SNC) e cardiovascular. O vírus no SNC pode causar meningite, mielite e hemiplegia. No sistema cardiovascular pode estar associado a um quadro de miocardite, com arritmias e diminuição da função cardíaca. Além disto, crianças menores de seis semanas, podem evoluir com um quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) que clinicamente se assemelha ao choque séptico, necessitando de ressucitação volumétrica e suporte inotrópico (FRANKEL; DERISH, 1999). O tratamento da BVA atualmente, consiste na manutenção do equilíbrio térmico, metabólico, hidroeletrolítico e hemodinâmico, inclui medidas de suporte para as manifestações mais intensas e varia conforme a severidade do quadro clínico infeccioso. Devido ao caráter obstrutivo da doença, frequentemente é administrado oxigênio suplementar, e algumas pesquisas demonstraram que pacientes que se utilizaram desse recurso apresentaram diminuição da freqüência respiratória. Alguns tratamentos, apesar de serem contra-indicados, controversos ou apresentarem falta de 2

3 comprovação quanto a sua eficácia, são bastante utilizados, como (respectivamente) os antibióticos, os broncodilatadores e a fisioterapia respiratória (MARTINÓN-TORRES; NÚÑES; SÁNCHEZ, 2001; PERROTTA; ORTIZ; ROQUE, 2005; CARVALHO; JOHNSTON; FONSECA, 2007). Secundário a infecção viral há acometimento da mucosa respiratória com lesão importante, desnudamento e aumento da secreção pulmonar que comprometem a permeabilidade das vias aéreas aumentando a produção de secreção podendo ou não apresentar atelectasias. Muitas vezes isso gera necessidade de intervenção fisioterapêutica para desobstrução, redução da resistência da via aérea, com conseqüente otimização das trocas gasosas e redução do trabalho respiratório (LANZA et al., 2008). A Fisioterapia Respiratória tem como principais objetivos aumentar a depuração muco-ciliar, reduzir a obstrução e a resistência das vias aéreas, minimizar e reduzir o trabalho respiratório. Para tanto diferentes técnicas têm sido realizadas. Nos países europeus as técnicas a fluxo se sobressaem como a técnica de expiração forçada ou lenta (BEAUVOIS, 2001), nos demais países do mundo outras são mais observadas entre elas a tapotagem, a vibrocompressão, a drenagem postural e a tosse (PEROTTA; ORTIZ; ROQUE, 2007). Mesmo com larga utilização, a comprovação da efetividade destas técnicas é controversa, muitos estudos não observam melhora do quadro do lactente com bronquiolite ou até mesmo sua piora (SARDET, 2001). 3.2 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA BVA As técnicas fisioterapêuticas são recomendadas quando há obstrução do fluxo das vias áreas inferiores, da traquéia e dos brônquios, por secreções espessas, bem como para bebês ventilados e intubados. São utilizadas com o intuito de promover desobstrução (higiene brônquica), desinsuflação pulmonar, reexpansão (nos casos de atelectasias) e posterior remoção das secreções das vias aéreas, podendo ser utilizadas isoladamente ou em combinação, considerando a necessidade de cada paciente (LUISI, 2008). Os procedimentos tradicionais de higiene brônquica incluem o posicionamento do paciente para a drenagem das vias aéreas (auxilado pela gravidade), técnicas desobstrutivas para a eliminação de secreções como a terapia expiratória manual passiva (TEMP) associada as vibrações manuais (vibrocompressões) e AFE. Além das técnicas de higiene brônquica, atualmente são utilizadas técnicas para a reexpansão pulmonar, como a manobra de Farley Campos ou manobra de pressão negativa, a pressão positiva expiratória (com máscara de EPAP), bem como manobras de redirecionamento de fluxo, manobras de bag-squeezing, isoladas ou em associação, e posterio remoção das secreções através da tosse ou aspiração traqueal (nasofaríngea) (FLENADY; GRAY, 2002). O posicionamento para drenagem auxiliada pela gravidade somente deve ser utilizado quando há grande conhecimento da anatomia do segmento broncopulmonar nas crianças. O terapeuta pode posicionar o bebê ou a criança para drenar áreas do pulmão nas quais são detectadas as secreções. As posições colocam o segmento ou lobo pulmonar a ser drenado em posição mais superior, com os brônquios que suprem essa área do pulmão na posição mais próxima possível da invertida. Em bebês e crianças pequenas, o terapeuta pode utilizar o seu próprio corpo (colo e membros) para posicionar melhor o paciente (TECLKLIN, 2002). As técnicas de TEMP e AFE são manobras desobstrutivas e desinsuflantes que mobilizam a caixa torácica por meio de compressão da caixa torácica na fase expiratória e na direção dos arcos costais. As vibrocompressões (VB) são aplicadas ao aparelho respiratório com o objetivo diagnóstico, ou terapêutico como complemento da higiene brônquica. Essas vibrações atingem todo o tórax e são aplicadas simultaneamente às técnicas de higiene brônquica na criança pequena em decúbito dorsal, durante a fase expiratória (LUISI; PARAREDA; JOHNSTON, 2004). A manobra de Farley Campos consiste na mobilização da caixa torácica com a compressão manual durante toda a expiração (acompanhando o movimento do gradil costal) e no início da inspiração, sendo logo bruscamente retirada, com o objetivo de insuflar o pulmão com a retirada brusca da compressão no início da inspiração (POSTIAUX, 2004). As técnicas de redirecionamento de fluxo são indicadas para pacientes que necessitam de reexpansão pulmonar localizada, como por exemplo, nas atelectasias. Consistem na realização de uma compressão manual provocando a resistência de entrada de ar no pulmão sadio, redirecionando ou deslocando maior quantidade de ar ao pulmão lesado. A manobra de bag-squeezing nada mais é que uma manobra de redirecionamento de fluxo, porém utilizando-se um balão associado ou não a 3

4 vibração torácica. A sincronia entra as manobras é indispensável para produzir o melhor efeito, pois a VB associada ao fluxo turbulento reforçam o movimento das secreções na periferia do pulmão em direção as vias aéreas centrais (LUISI; PARAREDA; JOHSNTON, 2004; POSTIAUX, 2004). A técnica de EPAP, frequentemente utilizada na fisioterapia respiratória, é uma forma de aplicação de resistência à fase expiratória, objetivando a abertura de unidades pulmonares mal ventiladas ou mesmo a manutenção dessa abertura, visando melhorar a oxigenação por implementar a troca gasosa (HSU; BATTS; RAU, 2005). Atualmente diz-se que o uso de EPAP promove recrutamento alveolar. A eficácia potencial da técnica de EPAP baseia-se no argumento teórico da diminuição relativa da resistência ao fluxo nos circuitos da ventilação colateral, quando a resistência das vias aéreas centrais está aumentada. Com efeito, nas condições fisiológicas habituais, a resistência ao fluxo é mais elevado nos canais laterais. Por outro lado, em condições patológicas de um aumento da resistência dos brônquios de pequeno calibre obstruídos ou estreitados por excesso de muco, a rede lateral torna-se relativamente menos resistiva (LUISI; PARAREDA; JOHSNTON, 2004). Um importante mecanismo de expulsão de corpos estranhos ou secreções é a tosse. Através da estimulação do transporte muco-ciliar, a tosse tem efeito direto sobre a depuração das secreções das vias aéreas centrais, podendo ser estimulada em crianças pequenas, usando um movimento circular ou vibratório dos dedos contra a traquéia (POSTIAUX, 2004). A aspiração nasofaríngea é utilizada em crianças incapazes de realizar uma tosse eficaz e que tenha acúmulo de secreções nas vias aéreas. Esta técnica é utilizada para manter as vias aéreas, garantindo adequada oxigenação e ventilação, evitando assim, a entubação traqueal. A limpeza das secreções é realizada através de um cateter estéril e flexível pela aplicação de uma apropriada pressão subatmosférica: em neonatos mmhg; em crianças mmhg; e em adultos de mmhg (LUISI; PARAREDA; JOHSNTON, 2004). 4. CONCLUSÃO Apesar dos poucos estudos que evidenciam a utilização direta da fisioterapia respiratória na bronquiolite viral aguda, a mesma é utilizada para a higiene brônquica, prevenção de atelectasias e recrutamento alveolar, contribuindo para a redução da resistência das vias aéreas, acarretando uma redução do trabalho ventilatório pela melhora da relação ventilação/perfusão. Ainda se tornam necessários estudos que avaliem diretamente as técnicas utilizadas no tratamento da doença, a fim de se definir a atuação da fisioterapia respiratória no tratamento. REFERÊNCIAS ALBERNAZ, E. Fatores de risco associados à hospitalização por bonquiolite aguda no período pósneonatal. Rev Saúde Pública, v. 37, n. 4, p , BARCELLOS, L. Bronquiolite viral aguda: fatores prognóstico em lactentes hospitalizados previamente hígidos. Porto Alegre, UFRGS. Dissertação - Área de concentração em Medicina: Pediatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, BEAUVOIS, E. Role of physiotherapy in the treatment of acute bronchiolitis in the infant. Arch Pédiatrie, v. 8, p , BERNARD NARBONNE, F. et al. Effectiveness of chest physiotherapy in ventilated children with acute bronchiolitis. Arch Pediatr, v. 10, p , BROUGHTON, S. et al. Diminished lung function, RSV infection, and respiratory morbidity in prematurely born infants. Arch Dis Child, v. 91, p , CARVALHO, W.; JOHSNTON, C.; FONSECA, M. Bronquiolite aguda, uma revisão atualizada. Rev Assoc Med Bras, v. 53, p , CONWAY, E. et al. Empowering respiratory therapists to take a more active role in delivering quality care for infants with bronchiolitis. Respir Care, v. 49, p ,

5 FISCHER, G. Fatores prognósticos para bronquiolite. Porto Alegre, UFGRS. Tese Área de concentração em Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, FITZGERALD, D.; KILHAM, H. Bronchiolitis: assessment and evidence-based management. MJA, v. 180, p , FLENADY, V.; GRAY, P. Chest physiotherapy for preventing morbidity in babies being extubated from mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev, v. 2, CD , FRANKEL, L.; DERISH, M. Respyratory syncytial virus - induced respiratory failure in pediatric patient. New Horizons, v. 7, p , HANDFORTH, J.; FRIEDLAND, J.; SHARLAND, M. Basic epidemiology and immunopathology of RSV in children. Paediatric Resp Rev, v. 1, p , HSU, L.; BATTS, B.; RAU, J. Positive expiratory pressure device acceptance by hospitalized children with sickle cell disease is comparable to incentive spirometry. Respir Care, v. 50, p , KNEYBER, M. et al. Risk factors for respiratory syncytial virus associated apnoea. Eur J Pediatr, v. 157, p , LANZA, F. et al. Fisioterapia respiratória em lactentes com bronquiolite: realizar ou não?. O mundo da saúde, São Paulo, v. 32, n. 2, p , LUISI, F.; PARAREDA, C.; JOHSNTON, C. Os efeitos da pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) sobre as atelectasias pulmonares da infância. Scientia Medica, v. 14, p , LUISI, F. O papel da fisioterapia respiratória na bronquiolite viral aguda. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 18, n. 1, p , MARTINÓN-TORRES, F.; NÚÑES, A.; SÁNCHEZ, J. Bronchiolitis aguda: evaluatión del tratamiento basada en la evidencia. An Esp Pediatr, v. 55, p , MEATS-DENNIS, M. Bronchiolitis. Arch Dis Child Educ Pract, Ed. 2005, v. 90, p , PERROTTA, C.; ORTIZ, Z.; ROQUE, M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev, v. 2, CD004873, POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado por ausculta pulmonar. 2ª ed. Porto Alegre: ArtMed; SARDET, A. Is bronchial and/or upper airway chest physical therapy indicated in bronchiolitis in infants? Stating the prescription modalities. Arch Pediatr, v. 8, p , STEINER, R. Treating acute bronchiolitis associated with RSV. Am Fam Physician, v. 69, p , TECKLIN, J. Fisioterapia respiratória. 3ª ed. Porto Alegre: ArtMed;