Anatomia. Os ossos são revestidos externa e internamente por membranas conjuntivas que possuem células osteogênicas: Periósteo e Endósteo

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2 Anatomia Os ossos são revestidos externa e internamente por membranas conjuntivas que possuem células osteogênicas: Periósteo e Endósteo Osso compacto (não possui cavidades visíveis) ou esponjoso (cavidades intercomnicantes visíveis) macroscopicamente Ossos longos: -Extremidades (epífises) são formadas por osso esponjoso - Diáfise (parte cilíndrica) é quase totalmente formada por osso compacto, onde se encontra a cavidade medular -Discos epifisais cartilaginosos: Encontram-se entre diáfise e epífise (presentes quando se inicia a ossificação) -Metáfise: Parte mais larga do corpo (ou diáfise) adjacente ao disco epifisário, que contém a zona de crescimento e o osso recém formado

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4 Histologia - Tecido ósseo é uma variedade de tecido conjuntivo, formado por células e material extracelular calcificado, a matriz óssea -Mistura de elementos inorgânicos (65%) e orgânicos (35%) Cálcio hidroxiapatita Células e proteínas -Mineralização é induzida pela matriz orgânica -Osteóide: Matriz óssea recém formada, adjacente a osteoblastos, ainda não calcificada

5 Células osteoprogenitoras -Células tronco mesenquimais, pluripotentes -Produzem células que se diferenciam em osteoblastos Osteoblastos -Localizados na superfície óssea -Responsáveis pela formação óssea -Células basofílicas, poliédricas com vários prolongamentos. Dispõem-se em paliçada ao redor do osso em formação -Sintetizam a parte orgânica da matriz óssea, e participam da mineralização -São circundados por matriz e se transformam em osteócitos Osteócitos -Mais numerosos, derivados dos osteoblastos contidos em lacunas ósseas, no interior da matriz -Células achatadas -Se comunicam entre si e com as células superficiais através de canalículos -Especializadas na remoção de matriz óssea e nas trocas de cálcio

6 Osteoclastos - Células arredondadas, multinucleadas, ramificadas, citoplasma granuloso -Responsáveis pela reabsorção óssea -Derivados de células progenitoras hematopoéticas que também originam monócitos e macrófagos Proteínas ósseas -Colágeno tipo I e proteínas não colagenosas -Colágeno tipo I: arcabouço da matriz -Osteoblastos depositam colágeno tanto de forma aleatória ( osso trançado), como de forma ordenada ( osso lamelar). Osso trançado é visto no esqueleto fetal e em placas de crescimento (presença no adulto = estado patológico)

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12 Tumores ósseos -Variado potencial biológico: Tumores inócuos a tumores rapidamente fatais -Importância do diagnóstico e estadiamento tumoral -Classificação de acordo com a célula ou tecido normal de origem ou de acordo com as características clínico-patológicas -Osteocondroma: Tumor benigno mais comum -Osteossarcoma: Tumor maligno primário mais comum

13 Tumores formadores de ossos -Células neoplásicas produzem osso - Grau de mineralização é variável Osteoma Osteoma osteóide Osteoblastoma Osteossarcoma

14 Osteoma -Adultos de meia idade - Tumores de crescimento lento -Tumores sésseis arredondados ou ovais, bocelados -Osteomas subperiosteais geralmente surgem sobre ou dentro do crânio e ossos da face -Pouco significado clínico: Compressão de estruturas (cérebro, olho), obstrução de cavidades de seios, alterações de cavidade oral, problemas estéticos - Geralmente não ocorre transformação em osteossarcoma

15 Osteoma osteóide e osteoblastoma -Tumores ósseos benignos -Características histológicas idênticas -Diferem por: Tamanho, local de origem, sintomas

16 Osteoma osteóide -Adolescência e início da segunda década de vida -Menos de 2 cm em seu mair eixo - Mais frequentes em homens -Preferência pelo esqueleto apendicular (fêmur e tíbia, região de córtex) -Dor, caracteristicamente noturna -Aspirina: Alívio da dor - Acometimento preferencial de coluna -20 a 40 anos -Dor de baixa intensidade -Não responde a salicilatos -Não induz reação óssea acentuada Osteoblastoma

17 Morfologia Macroscopia -Massas arredondadas ou ovais, de tecido arenoso hemorrágico Microscopia -Bem circunscritos -Trabéculas de osso trançado circundadas por osteoblastos -Estroma tumoral constituído por tecido conjuntivo frouxo, capilares dilatados e congestos Tumor oval, avermelhado, bem circunscrito

18 Osteoma osteóide composto por trabéculas ósseas acidentalmente interconectadas rodeadas por osteoblastos proeminentes em meio a tecido conjuntivo frouxo vascularizado

19 Osteoma em fíbula: Ovóide, hipotransparente, bem circunscrito Imagem densa

20 -Tumor mesenquimal maligno Osteossarcoma -Células cancerosas produzem matriz óssea - Tumores maligno primário mais comum (excluindo mieloma e linfoma) 20% tumores ósseos primários -75 % ocorre em pacientes com menos de 20 anos. Segundo pico de incidência ocorre em idosos -Mais comum em homens -Geralmente surgem em região metafisária de ossos longos das extremidades ( 60% em região de joelho- metáfise distal de fêmur) -Relacionado a mutações genéticas ( gene RB 60% a 70% dos casos) -Locais de maior crescimento ósseo ( atividade mitótica intensa)

21 São agrupados de acordo com: Morfologia 1) Porção anatômica de onde se originam (intramedular, intracortical superficial) 2) Grau de diferenciação 3) Multicentricidade (Sincrônico ou metacrônico) 4) Primário ou secundário 5) Variantes histológicas ( osteoblástica, condroblástica, fibroblástica, telangiestático, pequenas células, células gigantes) Subtipo mais comum: Osteosarcoma com origem em metáfise de ossos longos, primário, solitário, intramedular, mal diferenciado, produzindo matriz predominantemente óssea

22 Macroscopia -Tumores volumosos e arenosos -Cinza- esbranquiçados, com áreas de hemorragia e degeneração cística -Produzem massas de tecidos moles -Disseminação para canal medular, infiltrando e substituindo a medula óssea ao redor de trabéculas ósseas existentes Microscopia -Células com tamanhos e formas variáveis -Núcleos grandes e hipercromáticos -Comum mitoses e presença de células gigantes bizarras -Formação de osso pelas células tumorais é característica do osteossarcoma -Osso neoplásico: Estrutura grosseira, rendilhada

23 Padrão grosseiro, rendilhado, de osso neoplásico. Figuras de mitose Tumor brancacento, preenchendo parte da cavidade medular da metáfise e da diáfise proximal. Elevação de perióteo (massas de tecidos moles infiltrando córtex)

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26 Osteossarcoma em região distal do fêmur. Formação óssea estendendo-se aos tecidos moles. Periósteo elevado (Triângulo de Codman)

27 Elevação do periósteo Áreas de necrose

28 Curso clínico Massas dolorosas, de dilatação progressiva Fratura óssea súbita Radiografias: Grande massa mista (lítica e blástica). Elevação de periósteo Triângulo de Codman: Característico. Sombra triangular entre o córtex e a extremidade elevada do perióteo Disseminação hematogênica: Metástases pulmonares em 10% a 20% dos pacientes no momento do diagnóstico Metástases para pulmões, ossos, cérebro Sobrevivência em 60% dos casos Tratamento baseado em quimioterapia e preservação do membro

29 Tumores formadores de cartilagem -Tumores cartilaginosos benignos são mais comuns que os malignos Osteocondromas Condroma Condroblastoma Fibroma condromixóide (mais raro) Condrossarcoma

30 Osteocrondoma Projeção benigna coberta por cartilagem que se prende ao esqueleto por um talo ósseo Também conhecido como exostose Lesão relativamente comum, que pode ser solitária ou múltipla Homens são mais afetados Se desenvolvem em ossos de origem endocondral surgem na metáfise próxima a placa de crescimento de ossos tubulares longos (joelho) Raramente envolve ossos tubulares curtos das mão e dos pés

31 Formato de cogumelos Morfologia Tamanho variável Capuz composto por cartilagem hialina benigna coberto perifericamente por pericôndrio. A cartilagem sofre ossificação encondral (osso recém formado formando a porção interna da cabeça e do talo). O Córtex do talo se funde com o córtex do osso hospedeiro, de modo que a cavidade medular do osteocondroma e osso estão em continuidade Início como projeção de cartilagem epifisária

32 Osteocondroma demonstra uma fina, pálida e azul capa de cartilagem que reveste osso esponjoso

33 Clínica Crescimento lento Pode ou não ser doloroso ( compressão nervosa, fratura do talo) Geralmente interrompem seu crescimento no momento do fechamento da placa de crescimento Raramente originam condrossarcoma ou outros sarcomas ( menos de 1%)

34 Condroma Tumores benignos de cartilagem hialina (tumores cartilaginosos intraósseos mais comuns) Origem dentro da cavidade medular (encondromas) ou na superfície (condromas subcorticais ou justacorticais) Entre 20 e 50 anos de idade (encondromas são mais comuns) Região metafisária (ossos tubulares curtos das mãos e dos pés), solitários

35 Morfologia Macroscopia Cor cinza-azulada, translúcidos e com configuração nodular Menos de 3 cm Microscopia Nódulos de cartilagem bem circunscritos Matriz hialina Condrócitos neoplásicos que residem nas lacunas são citologicamente benignos Na periferia dos nódulos a cartilagem sofre ossificação encondral, e o centro frequentemente calcifica e morre

36 Lóbulo bem delineado de cartilagem a partir de uma encondroma. A lesão é relativamente hipocelular e composto por condroblastos típicos sem atipia, mitoses, necrose e mudança mixóide

37 Clínica Geralmente assintomáticos; achado acidental Fraturas patológicas Característica radiográfica: Sinal do anel ( lucências ovais bem circunscritas por um fino bordo de osso radiodenso) Nódulos formam irregularidades no endósteo Pode ocorrer transformação sarcomatosa ( mais raras nos condromas solitários) Excisão incorreta pode levar a recorrência

38 Condroblastoma Raro tumor benigno Homens, jovens Local mais frequente: proximidade de joelho Predileção por epífises

39 Morfologia -Condroblastos poliédricos, com bordos citoplasmáticos bem definidos, núcleos hiperlobulados com sulcos longitudinais -Presença de atividade mitótica e necrose -Células tumorais circundadas por pouca matriz hialina, depositada tipo renda -Podem sofrer degeneração cística hemorrágica Clínica -Geralmente dolorosos -Derrames e restrição de mobilidade articular

40 Condroblastoma em úmero. Localizado na epífise, bem demarcada, lesão geográfica. Condroblastoma caracterizado por células poligonais no fundo matriz. Há células gigantes multinucleadas. Calcificação (mineralização em tela de galinheiro)

41 Condrossarcoma Amplo espectro de achados clínicos e patológicos Segundo tumor maligno do osso produtor de matriz Produção de cartilagem neoplásica Geralmente pacientes com mais de 40 anos Sexo masculino Sintura pélvica e fêmur são os locais de maior acometimento -Classificação De acordo com o sítio: Intramedular e justacortical De acordo com histologia: Convencional (cartilagem hialina e/ou mixóide), células claras, desdiferenciado e mesenquimal

42 Morfologia -Tumores volumosos são formados por tecido branco-acinzentado, brilhante, translúcido -Variantes predominantemente mixóides: Viscosos e gelatinosos -Calcificações pontuadas e necrose central -Córtex adjacente espessado ou erodido Microscopia Variam em grau de celularidade, atipia citológica e atividade mitótica Grau 1 ( Baixo grau): Leve hipercelularidade, condrócitos com núcleos vesiculares arredondados com pequenos nucléolos. Raras figuras mitóticas Grau 3: Acentuada hipercelularidade, extremo pleomorfismo, com bizarros tumores de células gigantes e mitoses.

43 Baixo grau -Poucas células - Condrócitos com núcleos vesiculares arredondados - Pequenos nucléolos - Mitoses raras Alto grau -Aspecto da atipia e do pleomorfismo celular -Grande número de núcleos por lacuna

44 Formação de massa de tecido mole, relativamente bem circunscrita (lóbulos de cartilagem hialina e mixóide ). Áreas de calcificação e necrose Condrócitos anaplásicos em um condrossarcoma

45 Condrossarcoma permeando o osso

46 Condrossarcoma de células claras mostrando os condrócitos claros característicos, com citoplasma claro e abundante. Células claras se origina na epífise de ossos tubulares longos

47 Tumor de aspecto lítico e mineralizado

48 Outras características: -Geralmente surgem em porções centrais do esqueleto (pelve, ombro, costelas) -Massas dolorosas de crescimento progressivo -Exames radiológicos: Irregularidade endostal. Matriz calcificada aparece como focos de densidade floculenta. Quanto maior a radiolucência maior a probabilidade de ser de alto grau -Tumores com mais de 10 cm se comportam de forma mais agressiva -A cartilagem maligna pode ser um componente do osteossarcoma condroblástico -Metástase: Principalmente para pulmões e esqueleto -Tratamento: Ampla excisão cirúrgica ( QT em tumores mais agressivos mesenquimais e desdiferenciados)

49 Outros Tumores Sarcoma de Ewing Difícil diagnóstico: Células se assemelham a linfomas e a outros tumores 10 a 15 anos de idade, sexo masculino Segundo grupo mais comum de sarcomas ósseos em crianças (ápós osteossarcomas) Geralmente surgem nas diáfises dos ossos longos (fêmur e ossos planos da pelve) Tratamento: Cirúrgico, QT

50 Morfologia Surgem em cavidade medular e geralmente invadem córtex e perióteo, produzindo uma massa de tecidos moles Tumor acinzentado, contendo áreas de necrose e hemorragia Composto por pequenas células arredondadas e uniformes, com citoplasma escasso, que pode ser claro (rico em glicogênio) Geralmente há pouco estroma, pouca mitose

51 Sarcoma de Ewing composto por pequenas células arredondadas com citoplasma claro

52 Tumores mestastáticos Forma mais comum de malignidade esquelética Disseminação: Extensão direta Linfática Hematogênica Adultos: Mais de 75% se origina de próstata, mama, rins e pulmões Crianças: Neuroblastoma, Tumor de Wilms, osteossarcomas, Sarcoma de Ewing, rabdomiossarcoma Geralmente multifocais, com maior envolvimento de esqueleto axial (coluna vertebral,pelve,costelas, crânio, esterno), fêmur proximal e úmero

53 Bibliografia Robbins & Cotran - Patologia - Bases Patológicas das Doenças; 8ª edição, editora Elsevier, 2010 Junqueira,L.C. ; Carneiro J., Histologia Básica,10º edição, Rio de Janeiro, editora Guanabara Koogan, 2004 Ernest Gardner, M.D.; Donald J. Gray, M.S; Ronan O Rahilly, M., Anatomia, 4ª edição, Rio de Janeiro, Guanabara koogan José Donato de, Próspero, Tumores ósseos, São Paulo, editora Roca, 2001 Jasvir S. Khurana, Bone Pathology, 2ª edição, Humana Press