Patologias do sistema musculoesquelético: achados de imagem

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1 Patologias do sistema musculoesquelético: achados de imagem Neysa Aparecida Tinoco Regattieri 1 Rainer Guilherme Haetinger 2 1 INTRODUÇÃO As modalidades diagnósticas utilizadas para o estudo do sistema musculoesquelético são a radiologia convencional, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a ultrassonografia. Esta última não será discutida pois não faz parte do processo de trabalho do técnico em radiologia. O médico assistente escolherá a modalidade de diagnóstico por imagem a ser utilizada, na dependência da suspeita clínica. Outras modalidades diagnósticas incluem a tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada (PET-CT) e exames por medicina nuclear. Esses métodos, porém, não serão abordados neste capítulo. A tomografia computadorizada oferece vantagens sobre a radiologia convencional por ser um método que possui maior acuidade na identificação de diferentes densidades teciduais. Também elimina o problema de sobreposição de estruturas, pois é obtido por meio de cortes seccionais transversais. O estudo por ressonância magnética é a modalidade de exame que fornece melhor contraste entre os tecidos quando comparada à radiologia convencional e à tomografia computadorizada, tornando essa modalidade de exame de grande valia nas avaliações das lesões do sistema musculoesquelético 1. 1 Médica Radiologista. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. Doutora em Ciências, área de concentração Anatomia Morfofuncional pela Universidade de São Paulo. Mestre em Medicina, área de concentração Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora da Universidade Tecnológica Federal do Paraná do curso Superior de Tecnologia em Radiologia. 2 Médico Radiologista na área de Cabeça & Pescoço e coordenador da Tomografia Computadorizada da Med Imagem, Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. Doutor em Ciências na área de Anatomia Morfofuncional pela Universidade de São Paulo. Professor da Pós-graduação no Departamento de Anatomia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo.

2 2 MODALIDADES DIAGNÓSTICAS 2.1 Radiologia Convencional A radiologia convencional é usada, até os dias de hoje, para se caracterizar morfologicamente, uma lesão óssea de origem neoplásica. Muitas vezes, é o primeiro exame em traumas desse sistema 1. Pode ajudar também na caracterização de processos degenerativos e inflamatórios crônicos Tomografia Computadorizada O advento da ressonância magnética (RM) fez com que a tomografia computadorizada (TC) deixasse de ser o método de escolha, em algumas situações, para o estudo de várias patologias do sistema musculoesquelético. Quanto aos casos de traumatismos, a TC ainda é largamente utilizada, pois permite a obtenção de informações rápidas e, em alguns equipamentos, a possibilidade de reformatações em três dimensões (3D). Deve ser utilizada quando exames obtidos pela radiologia convencional falharem em demonstrar toda a extensão da lesão, como por exemplo em traumatismos da coluna vertebral com comprometimento neurológico 3. Tanto a TC quanto a RM são utilizadas no diagnóstico e seguimento das doenças articulares, quando há suspeita de complicações Ressonância Magnética Os estudos por RM, quando comparados com a radiologia convencional e a TC, permitem uma melhor avaliação de estruturas que compõem o sistema musculoesquelético, tais como 1 : Tendões, cartilagens, ligamentos e medula óssea

3 Permitem a detecção de edema ósseo e fraturas não diagnosticadas pelo exame de radiologia convencional, o estadiamento de tumores e a avaliação de infecções musculoesqueléticas A RM permite a obtenção de imagens multiplanares, ou seja, em outros planos que não o axial, tais como o sagital, o coronal e o oblíquo. Como os exames realizados por RM permitem caracterização de sinal distinto nas diversas ponderações utilizadas, é uma ferramenta de grande valia na avaliação de processos inflamatórios e em edemas secundários a lesões de diversas etiologias. A RM pode ser utilizada como ferramenta de auxílio para avaliação da extensão do comprometimento, tanto da parte óssea quanto das partes moles circundantes, nos casos de neoplasias ósseas malignas 4. 3 ATLAS DE PATOLOGIAS DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 3.1 Aspectos de Imagem das neoplasias ósseas Para que sejam diferenciadas lesões ósseas com características de agressividade daquelas com características de benignidade, é necessário o reconhecimento de alguns critérios estabelecidos pela literatura médica 4. Um exame de boa qualidade deve permitir responder a algumas questões importantes, tais como: A lesão é delimitada por margens escleróticas? Há destruição da cortical óssea? Qual o tipo de reação periosteal observado? Há uma região de transição entre o osso normal e aquele acometido pelo processo patológico? Há envolvimento das partes moles circundante ao segmento ósseo acometido? Neoplasias malignas

4 As lesões de natureza maligna destroem a cortical óssea. Sua reação periosteal, que nada mais é do que a resposta do periósteo a um estímulo, ocorre de maneira mais aguda, sem tempo suficiente para sua consolidação. Dessa maneira, lesões agressivas possuem aspecto lamelar, como no sarcoma de Ewing ou do tipo raios de sol, como observado nos osteossarcomas. A zona de transição dessas lesões com o osso normal é quase imperceptível. Isso fala a favor da agressividade da lesão, o que não significa que essa lesão seja maligna. Um exemplo de doença com esse tipo de acometimento é a osteomielite, que, apesar de sua agressividade, é uma doença benigna, na qual a zona de transição entre o osso comprometido e o normal é, muitas vezes, de difícil delimitação. Nas neoplasias malignas, células de origem cancerígena podem invadir as partes moles circundantes ao sítio primário da lesão 4, Sarcoma de Ewing É um tumor maligno que tem sua origem na medula óssea vermelha. Essa doença acomete, preferencialmente, indivíduos do sexo masculino, entre os cinco e vinte e cinco anos de idade, sendo seu pico de incidência por volta dos quinze anos. Seu aspecto de imagem é a de uma lesão destrutiva, que acomete a medular da metáfise de um osso longo, preferencialmente o fêmur. Pode acometer ossos chatos. Quando isso ocorre, os principais ossos acometidos são o sacro e a escápula. Nas imagens obtidas por radiologia convencional e por tomografia computadorizada pode-se observar ruptura da cortical óssea, reação periosteal em camadas e comprometimento das partes moles circundantes. Esse tumor pode simular uma lesão por osteomielite 4,5,6,7. Nas imagens obtidas por ressonância magnética, quando ponderadas em T1, esse tipo de sarcoma apresenta intensidade de sinal de moderada a baixa (Figura 1).

5 Figura 1 - Sarcoma de Ewing.Exame por ressonância magnética ponderada em T1. Cortes coronal (A) e axial (B) do ombro direito demonstrando lesão com intensidade intermediária em medular óssea do terço proximal do úmero, com invasão das partes moles adjacentes. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA SP) Nas imagens ponderadas em T2 e em STIR, essas lesões apresentam intensidade de sinal aumentada 7 (Figura 2).

6 Figura 2 - Sarcoma de Ewing. Exame por ressonância magnética nos planos coronal (A) e axial (B) na sequência STIR do ombro direito, demonstrando alterações na cortical. Nessa sequência observa-se aumento de sinal do tumor com boa definição da extensão da lesão na medular óssea e do edema peritumoral. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA SP) Osteossarcoma È uma lesão maligna. Responde por aproximadamente 20% de todos os tumores ósseos primários 7. Esse tumor acomete preferencialmente a extremidade de ossos longos 4. Nas imagens obtidas pela radiologia convencional observa-se uma massa de origem intramedular, destrutiva, sem definição das bordas de transição entre a lesão e o osso normal. Possui reação periosteal agressiva com aspecto em raios de sol (Figura 3).

7 Figura 3 - Osteossarcoma. Radiografia em AP da perna esquerda demonstrando lesão expansiva predominantemente osteoblástica com comprometimento periosteal. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) Na ressonância magnética, quando há presença de matriz óssea, o tumor apresenta baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e em T2. Quando há matriz óssea mineral, apenas a massa de partes moles possui intensidade de sinal intermediária nas imagens ponderadas em T1. Naquelas ponderadas em T2, a

8 intensidade de sinal é alta 7 (Figura 4). Figura 3 - Osteossarcoma. Exame por ressonância magnética demonstrando lesão expansiva óssea que apresenta hipointensidade em T1 e impregnação heterogênea após a injeção do contraste paramagnético. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) Neoplasias benignas Lesões de origem benigna podem apresentar margens escleróticas, ou seja, com maior densidade óptica, pois esses tumores possuem crescimento lento, permitindo um depósito ósseo em maior espaço de tempo. Sua reação periosteal costuma ser sólida, sem interrupção. Podem afilar a cortical óssea de modo a deixá-la quase imperceptível, porém não a rompem Osteocondroma O osteocondroma é o tumor ósseo benigno mais comum, sendo também conhecido pelo nome de exostose. Pode tornar-se maligno, após degenerar sob a forma de condrossarcoma em 1 a 2% dos casos. Isto pode ocorre em lesões solitárias. Essa neoplasia benigna é constituída por osso e cartilagem, sendo que a cartilagem pode

9 calcificar tardiamente. Geralmente acomete as extremidades distais dos ossos tubulares longos, porém os locais mais frequentemente acometidos são a extremidade distal do fêmur e as extremidades superior e inferior da tíbia. São lesões assintomáticas, mas, quando crescem muito, podem comprimir estruturas circundantes causando dor ou alteração funcional. Seu aspecto de imagem é o de uma lesão que possui um pedículo e seu crescimento ocorre em direção oposta ao da articulação. A cortical do tumor tem continuação com a do osso acometido (Figura 5). Esta lesão tem início na infância e para de crescer com a fusão das epífises. Nos exames por ressonância magnética, apresenta sinal intermediário nas imagens ponderadas em T1. Nas imagens ponderadas em T2, o osteocondroma possui alta intensidade de sinal em seu constituinte cartilaginoso (Figura 6). A radiologia convencional é a modalidade de diagnóstico por imagem preferencial para a avaliação inicial dessa alteração.

10 Figura 4. - Radiografia demonstrando osteocondroma em terço proximal do fêmur. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP)

11 Figura 5 - Osteocondroma. Exame por ressonância magnética demonstrando uma formação expansiva óssea em diáfise proximal do úmero. Lesão apresentando base larga (séssil). Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são reservadas para a avaliação da porção cartilaginosa dessa neoplasia 4,5, Fibroma não ossificante É uma lesão radiotransparente, assintomática e sua localização característica é a metáfise cortical do osso. É excêntrica e circundada por uma fina lâmina de esclerose. O exame obtido pela radiologia convencional é a modalidade diagnóstica de escolha para seu diagnóstico (Figura 7). A extremidade distal do fêmur e as regiões proximais ou distais da fíbula e da tíbia são os sítios de acometimento preferencial. Crianças e adultos jovens são os indivíduos acometidos. Como tende a desaparecer, raramente é encontrado após os trinta anos de idade 4,5.

12 Figura 6 - Fibroma não ossificante. Radiografia anteroposterior e em perfil do joelho direito demonstrando lesão radiolucente justacortical com margem esclerótica fina e bem definida, com reação periostal e septações em seu interior. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) 3.2 Fraturas O termo fratura refere-se a interrupções da superfície óssea, geralmente causadas por trauma direto 8. A radiologia convencional costuma ser, na maioria das vezes, o primeiro exame a ser solicitado. Um exame de boa qualidade deve permitir responder a algumas questões importantes, tais como: A fratura é completa ou incompleta? Fraturas completas comprometem as duas superfícies corticais vistas na radiografia simples. Podem ser

13 classificadas como transversas, oblíquas ou em espiral, quando avaliadas em relação ao seu plano de orientação. Fraturas incompletas acometem apenas uma superfície da cortical óssea. Há deslocamento de um dos fragmentos ósseos? As superfícies articulares estão deslocadas totalmente ou parcialmente entre si? Para que essas questões sejam respondidas de forma adequada, é necessário que o exame de radiografia seja obtido em pelo menos duas incidências ortogonais pois, algumas vezes, a linha de fratura é vista somente em uma dessas incidências Fratura por estresse ou fadiga Pode ter o aspecto de uma lesão agressiva. Caso o quadro clínico apresentado pelo indivíduo não seja característico, e as imagens obtidas pela radiologia convencional não sejam diagnósticas, deve-se realizar outro estudo uma a duas semanas após o primeiro, sem que isto signifique que a radiografia obtida anteriormente seja de baixa qualidade diagnóstica. Nesses casos, tanto a tomografia computadorizada quanto a ressonância magnética podem ajudar na demonstração desses tipos de fratura 4 (Figura 8).

14 Figura 7 - Fratura de estresse. Radiografia do pé demonstrando um espessamento fusiforme da cortical óssea (reação periosteal) no terço médio da diáfise do 2º metatarso com ruptura da cortical. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) 3.3 Edema ósseo O edema ósseo, decorrente do trauma mesmo quando não há fratura, pode ser identificado pela RM. É caracterizado por áreas com aumento na intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2 e com baixa intensidade de sinal naquelas ponderadas em T1 2 (Figura 9).

15 Figura 8. Exame por ressonância magnética do pé esquerdo demonstrando edema em medular óssea secundário à fratura no terço médio da diáfise do 2º metatarso. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) 3.4 Lesões tendíneas e cartilaginosas Os estudos por ressonância magnética permitem avaliar lesões de meniscos e rupturas de tendões, assim como alterações cartilaginosas secundárias a traumas ou a processos degenerativos. Alterações cartilaginosas são caracterizadas, nas imagens ponderadas em T2, como áreas com aumento da intensidade de sinal. Nas rupturas tendíneas, geralmente são observadas linhas com aumento na intensidade de sinal que se dirigem às superfícies articulares.

16 Rupturas ou estiramentos podem acometer ligamentos submetidos a trauma. Nos estiramentos podem ser vistas áreas de edema adjacentes ao ligamento, traduzidas por um aumento de sinal nas imagens ponderadas em T2. Nas rupturas ligamentares são observadas indefinição das fibras ligamentares e áreas com alterações de sinal no interior do ligamento 2 (Figura 10). 3.5 Processos inflamatórios das bursas Nos processos inflamatórios das bursas articulares, também conhecidos como bursites, observa-se aumento na intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2 2 (Figura 10). Figura 9 - Exame por ressonância magnética na sequência ponderada em STIR (corte coronal) do ombro direito demonstrando ruptura parcial próximo à inserção do tendão do supra-espinhoso. Há um aumento de sinal dentro do tendão e presença de líquido na bursa subacromial-subdeltóide (bursite). Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA SP) 3.6 Doença articular degenerativa Essa doença é caracterizada pela redução do espaço articular, esclerose óssea e

17 formação de osteófitos Artrite reumatóide Os aspectos de imagem característicos dessa patologia são mais bem avaliados pela radiologia convencional. Essa patologia, de etiologia desconhecida, acomete mais indivíduos do sexo feminino, entre os vinte e os sessenta anos de idade, com pico de incidência entre os quarenta e cinqüenta anos. Pode acometer qualquer articulação sinovial do corpo. Suas características são o edema de partes moles, osteoporose periarticular, erosões ósseas marginais e redução do espaço articular 4,5,6,7. Geralmente o envolvimento articular é múltiplo e simétrico. Inicialmente, as articulações, interfalangeanas proximais, as articulações metacarpofalangeanas e a articulação do punho são os sítios mais comumente acometidos 8 (Figura 11).

18 Figura10 - Artrite reumatóide. Exame por ressonância magnética (cortes coronais) nas sequências T1 e STIR demonstrando sinais de alteração dos contornos com presença de cistos subcondrais e edema ósseo em ossos do carpo e ulna. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) 3.8 Hérnia de disco A hérnia de disco ocasiona um quadro clínico doloroso, muitas vezes incapacitante. A dor é secundária à compressão do saco dural e das raízes nervosas pelo material herniado. Essa patologia é caracterizada pelo deslocamento focal do material que compõe o disco, seja ele o núcleo pulposo ou o anel fibroso, para além das margens do disco intervertebral, ou seja, para o interior do canal medular 2,5 (Figura 12).

19 Figura 11 - Exame por ressonância magnética, imagens sagitais ponderadas em T2 e T1, evidenciando uma hérnia de disco entre a sexta e sétima vértebras torácicas. Esta hérnia produz uma compressão sobre o saco dural e a medula. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) 3.9 Nódulos de Schmorl (hérnia de Schmorl) O nódulo de Schmorl ocorre quando células da vida embrionária, em torno das quais os corpos vertebrais se desenvolvem, persistem após o nascimento. Na radiologia convencional aparecem como defeitos nas superfícies de um ou mais corpos vertebrais, podendo ocorrer protrusão de material do disco para o interior do corpo vertebral. Acometem, geralmente, os corpos vertebrais inferiores da coluna torácica e os superiores da coluna lombar 5 (Figura 13).

20 Figura 12 - Estudo por ressonância magnética ponderado em T1 e T2, no plano sagital: Nódulos de Schmorl nos platôs vertebrais inferiores de T5 a T9 e superiores de T6 a T9. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) 3.10 Osteoporose O termo osteoporose significa redução na quantidade de osso. Suas causas são várias. A osteoporose primária é aquela que acomete mulheres após a menopausa e a secundária é aquela que tem uma causa subjacente como observada em distúrbios renais. A osteoporose por desuso pode acometer indivíduos de qualquer idade e decorre da imobilidade, como por exemplo, após o tratamento de fraturas. Seu aspecto no exame obtido pela radiologia convencional é o de redução da densidade óptica, afilamento da cortical óssea e trabeculado ósseo de aspecto grosseiro 4,5,8. 13 Osteopetrose A osteopetrose é uma doença rara e hereditária. É caracterizada pelo aumento da densidade do tecido ósseo, porém são ossos frágeis, suscetíveis a fraturas (Figura

21 15). Quando as fraturas ocorrem, são geralmente de orientação transversa em relação ao eixo longo do osso acometido 4,5 (Figura 14). Figura 14 - Osteopetrose. Radiografia de crânio em perfil demonstrando esclerose principalmente dos ossos da base do crânio. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA SP) 3.11 Doença de Paget Geralmente acomete indivíduos após os cinqüenta anos de idade. Pode acometer qualquer osso. Apenas 20% dos indivíduos acometidos são sintomáticos. Os ossos mais acometidos são, por ordem descrescente de frequência, a bacia, as vértebras, o fêmur, o crânio, a tíbia, a clavícula, o úmero e os arcos costais. Essa doença é caracterizada pela destruição óssea com posterior tentativa de reparaçãodo do osso acometido. Por isso, seu aspecto de imagem depende da fase da doença. Assim, pode apresentar um padrão de lise, ou seja, de destruição óssea; um padrão de reparação óssea, ou ainda, um padrão misto. Na radiologia convencional o osso

22 acometido apresenta espessamento de sua cortical e trabeculado ósseo grosseiro. Também podem ser observadas lesões radiotransparentes com áreas radiodensas de permeio. O exame por tomografia computadorizada (Figura 15) mostra os mesmos achados observados pela radiologia convencional. É utilizado, assim como a ressonância magnética, para estudo das complicações dessa doença 4,5. Figura 15 - Exame de tomografia computadorizada demonstrando lesões mistas predominantemente osteoblásticas em vértebra devido a doença de Paget. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) 3.12 Mieloma múltiplo É um processo maligno onde há o comprometimento difuso da medula óssea vermelha. É comum o envolvimento dos corpos vertebrais. Os exames por tomografia computadorizada ou por ressonância magnética são solicitados quando há suspeita de comprometimento neurológico em fraturas patológicas 5 (Figura 16).

23 Figura 16 - Mieloma multiplo. Exame de tomografia computadorizada demonstrando lesão expansiva lítica do corpo da terceira vertebra torácica. Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) 3.13 Metástase óssea As metástases ósseas podem ser líticas (radiotransparentes), blásticas (radiopacas) (Figura 17) ou mistas (quando há combinação dos dois tipos anteriores). Geralmente, a maioria das lesões metastáticas para os ossos são líticas. Ocorrem mais frequentemente em indivíduos acima de cinqüenta anos. O comprometimento ósseo por uma lesão metastática pode levar a fratura patológica. Os principais tumores malignos que enviam metástases para os ossos são: os pulmões, as mamas, os rins e a glândula tireóide 2,5,8.

24 Figura 13 - Metástase óssea de meduloblastoma. Radiografia em AP do quadril demonstrando múltiplas lesões osteoblásticas Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA - SP) Glossário Plano axial: horizontal, axial, transaxial, transversal ou transverso: são os planos que formam, com qualquer um dos outros planos, ângulos retos. Margem esclerótica: este termo refere-se a uma maior deposição óssea nas margens da lesão. Lesões de natureza benigna costumam possuir margens escleróticas 2. Cortical óssea: o osso compacto do corpo, ou a diáfise, que envolve a cavidade medular, é a substância cortical 2.

25 Epífise: parte que se encontra mais próxima da articulação, sendo estreita e revestida pela cartilagem articular. No nascimento, pode ser uma estrutura completamente cartilaginosa e, devido a isso, não aparece nas radiografias 9. Fise: é a chamada placa de crescimento ou cartilagem de crescimento, sendo localizada entre a epífise e a metáfise 9. Metáfise:é a porção alargada, junto às articulações. Na região metafisária encontrase tecido ósseo esponjoso 9. Diáfise: Constitui a maior porção do osso longo e estende-se do centro para as extremidades. Encontra-se tecido hematopoiético (formador de sangue) nessa região 9. STIR: o objetivo do STIR é suprimir a gordura. Logo, ele baseia-se no ponto nulo inerente da gordura, que ocorre em um TI curto quando comparado a outros tecidos 10. T1: este termo refere-se a um tempo de eco notavelmente menor do que T2, praticamente independe dos valores de T2 dos tecidos avaliados. Para isso, deve-se escolher um tempo de repetição TR curto, assim a intensidade do sinal depende somente de T1 e da densidade de prótons. Esta é dita uma sequência curta. Este é um sinal ponderado em T1 11. T2: este termo refere-se a um tempo de eco longo, com a mesma ordem de grandeza que o dos tempos T2 dos tecidos, relacionado a um TR longo. Assim a intensidade do sinal depende somente dos valores de T2 e da densidade de prótons. Este e um sinal ponderado em T2 11. Agente paramagnético: os agentes de contraste são utilizados para aperfeiçoar a especificidade dos exames. Os agentes paramagnéticos agem principalmente em T1, formados por complexos de gadolínio 11. Osteoblástico: este termo refere-se à deposição (formação) contínua de osso novo 12. Reação periosteal: formação do osso novo pela membrana periosteal em resposta aos processos patológico, sendo influenciada pela agressividade e velocidade de desenvolvimento da patologia 13.

26 REFERÊNCIAS 1 KATZ, D; MATH, K.R.;GROSKIN, S. Segredos em Radiologia. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, JÚNIOR, C. F. M. Radiologia Básica, Rio de Janeiro, RJ: Revinter WEBB, W. R.; BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de Tomografia Computadorizada do Corpo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, RBRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de Radiologia: Diagnóstico por Imagem. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, JUHL J.H.; CRUMMY A.B.; KUHLMAN J.E.; PAUL & JUHL R. 7a ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, HARRISON T.R.; FAUCI A.S. Medicina Interna. 16a Ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; STOLLER D, TIRMAN P, BREDELLA M, Diagnostic Imaging: Orthopaedics. New York, NY: Elsevier; STIMAC G. K.; KELSEY C. A. Advanced Techniques in Diagnostic Imaging. In: Introduction to Diagnostic Imaging. Seattle: WB Saunders Company, RUARO, A. F. Ortopedia e Traumatologia. 10 WESTBROOK, C. Manual de Técnicas de Ressonância Magnética. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, CABANIS et al, Diagnostico por Imagem em Ressonância Magnética, 2 ed., 2000

27 12 GUYTON, Arthur C. Fisiologia Humana. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, EDEIKEN et al. New Bone Production and Periosteal Reaction. Am. J. Roentgenol.; Jul 1966; 97: