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1 O SR. RAUL CUTAIT - Ministro Gilmar Mendes, estimado Ministro Cezar Peluso, senhoras e senhores. Inicialmente, quero dizer ao meu caro Ministro Gilmar Mendes que seu convite, para mim, foi uma convocação. E espero, de alguma forma, contribuir para este debate - aliás, o último da série -, fazendo algumas reflexões e algumas sugestões sobre um tema que tem um tremendo impacto, porque deve ser visto não apenas nas situações de exceção, mas na rotina do atendimento do SUS como um todo, que é responsável, como os Senhores todos sabem, pelo atendimento de 75% a 80% da população brasileira. Vou procurar transmitir minha posição, tendo em vista que sou um médico, e, como todo médico, interessado em oferecer o melhor para os meus pacientes. Mas um médico que tem uma atividade acadêmica e que já, em algum momento de sua vida, esteve envolvido com o Executivo, na Secretaria de saúde, e, portanto, entendendo ou procurando entender a conexão entre o que faz o médico, o que faz o Sistema de Saúde, tendo como base o conhecimento científico. Hipócrates, lá atrás, disse-nos que o objetivo maior da medicina é o bem do paciente. Então, todo o raciocínio tem que ser feito a partir dessa visão. O médico deve devolver a saúde às pessoas. Isso dito há anos. Ele deve agir de acordo com as possibilidades e de

2 acordo com seus conhecimentos, evitando o mal e a injustiça. Isso continua extremamente atual. Só que deixou de ser algo que só o médico pensa, mas a população como um todo, a sociedade civil e o governo constituído. Portanto, cabe ao Poder Público, nas suas três instâncias de poder, agir para que a cidadania como um todo seja também exercitada no quesito saúde para a população. A partir dessas premissas, sabemos que o SUS, que é um modelo exemplar de sistema público de saúde, tem vários princípios. A integralidade, tema de hoje, é talvez o de mais difícil execução, porque ela implica a utilização de todos os outros que são mais ideológicos, vamos dizer assim, e esse é o prático: como fazer chegar às pessoas tudo o que elas precisam, em termos de assistência, prevenção de doenças e promoção de saúde. Na verdade, como diz a Constituição, é tudo para todos. E na prática, como fica? É questão de decisão. O médico tem que decidir junto com o que as políticas de saúde permitem e baseado no conhecimento científico. Então, os meus próximos diapositivos são para tentar analisar essa situação e ver como o processo decisório tem que ser encaminhado. Primeiro, é preciso entender que, no Brasil, existem trezentos e trinta mil médicos, formados por cento e setenta e seis faculdades de medicina. O Brasil é o

3 segundo País, depois da Índia, que tem mais faculdades de Medicina no mundo - uma grande parte delas formando médicos, infelizmente, com baixo grau de competência devido às qualificações das suas próprias estruturas de ensino. Apenas dois terços dos médicos formados têm acesso a programas de residência que são fundamentais para a qualificação do profissional. O SUS é um grande empregador. A maioria dos médicos, pelo menos 70% deles, tem algum vínculo com o SUS. Agora, devido à baixa remuneração, do SUS em especial, a grande maioria dos médicos tem três ou mais empregos. Ou seja, basta olhar esses números para perceber a dificuldade para o indivíduo exercer a medicina de maneira apropriada. Ele tem que ter para o seu processo decisório um atualizado, às custas de uma formação graduada, pósgraduada, congressos, cursos de reciclagem e condutas padronizadas, uma vez que ao existirem ajudam o médico a seguir melhores caminhos para suas posições em relação aos seus pacientes. Mas, aliado a tudo isso, existe a experiência, o tempo de atividade, o número de casos que ele vivenciou em cada situação, o discernimento pessoal, individual, aplicabilidade e tudo o que ele tem de fazer para os pacientes - em relação ao paciente em si -, porque passou, felizmente, aquela fase em que o médico mandava e o doente fazia. Hoje, as decisões são, cada vez mais,

4 compartilhadas. E ele tem de aprender também a trabalhar com as limitações dos seus locais de trabalho. Nem todos os lugares têm tudo o que é necessário para o bom atendimento médico, e, como já comentado, respeitando as condições do paciente e sua vontade. Então, no processo decisório, o médico trabalha com compromisso com seu paciente. A pergunta: será que isso é o suficiente? Será que o compromisso com o sistema de saúde tem de ser algo intrínseco à atuação do médico? Algumas vezes, sim; algumas vezes, não. Tentarei explicar isso um pouquinho melhor nos próximos diapositivos. O SUS é um sistema público que tem seus gargalos: financiamentos como já foi amplamente discutido aqui pelo Professor Jatene em outras situações -; gestão a Administração Pública é amarrada, dificulta decisões dinâmicas; e os seus próprios recursos humanos, uma vez que ele não estimula como um sistema, de um modo geral, a reciclagem de todos que nele trabalham. Ou seja, muitos dos que estão trabalhando no SUS, médicos e outros profissionais de saúde, nem sempre estão com os melhores conhecimentos para os momentos do dia-a-dia. E, na integralidade, é necessário que haja uma interferência para que isso seja real, ou melhor, nos quesitos financiamento, gestão e formação de recursos humanos. Quando se fala de gestão no SUS, a discussão é sempre sobre a gestão do atendimento, sempre sobre

5 processos administrativos, softwares para processos administrativos, mas pouco se discute quanto à gestão do conhecimento científico; esse, sim, é chave para que os processos administrativos possam resultar em melhor atendimento, em melhor utilização dos recursos disponibilizados. Então, é preciso entender que a ciência é algo dinâmico. Novos conhecimentos são agregados no dia-adia. E novos métodos diagnósticos, terapêuticos substituem outros que, até pouquíssimos anos atrás, eram o estado da arte. E isso é preciso que o médico entenda; é preciso que o sistema de saúde entenda; e é preciso que sejam criados mecanismos para que tudo o que é novo seja incorporado de uma forma mais ou menos automática, não apenas quando existe uma demanda, uma pressão, tipo um processo judicial. A dificuldade, então, de atualização, tanto para os médicos como para quem dirige sistemas, de trabalhar. Mais de cem mil artigos científicos são publicados, em média, por ano. Então, aí, o conhecimento precisa ser avaliado, empregando-se as modernas metodologias científicas, hoje disponíveis, que dão um grau de compreensão melhor às verdades científicas; ou seja, essas verdades são, muitas vezes, transitórias. Hoje, determinada atitude é a melhor; hoje, determinado conhecimento é a verdade; amanhã, não é mais, porque novas coisas chegam no dia-a-dia.

6 E a medicina baseada em evidências que muitos dos senhores já conhecem permite fazer uma análise um pouco diferente do que é uma verdade científica. Existem maneiras de chegar à conclusão de que as verdades são umas mais verdadeiras do que outras; ou seja, determinadas condutas médicas são ditadas com graus de recomendação, que são chamadas de A. Quer dizer, todos os níveis de evidência são favoráveis para aceitar aquilo como uma grande verdade, pelo menos naquele dia de hoje. Em outras situações, essa não é a realidade. Existe a falta de informações científicas, ou informações um pouco mais consistentes, o que faz com que sejam gerados graus de recomendação inferiores, C, D. Ou seja, o que eu gostaria de dizer é que praticamente tudo pode ser questionado. E como os médicos e o sistema de saúde se adaptam a isso? A possibilidade de se obter condutas padronizadas, que virou algo bastante frequente nos últimos 15 anos, tem que ser colocada na prática, usando medicina baseada em evidências, utilizando experts, instituições acadêmicas e sociedades médicas para definir essas várias condutas, que devem ser adaptadas aos recursos econômicos e humanos existentes. Então, existem exames que são estado da arte, mas que não estão disponíveis para todo mundo. Qual é o plano B? Isto, em medicina, é fundamental: sempre ter um plano B. Às vezes, o plano B, para a doença, não é o

7 melhor, mas, para o que existe, é o que dá para ser feito. Precisamos também aprender a raciocinar dessa maneira e entender que essas condutas padronizadas variam na sua complexidade, porque as doenças são mais complexas; varia a abordagem delas em função dos recursos disponíveis. Aqui, no Brasil, nós criamos tenho a honra de ter sido o idealizador e o coordenador, nos primeiros anos, desse projeto diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, que se propõem a fazer diretrizes e padronização de condutas por meio das sociedades médicas. Hoje, já existem quase 300 diretrizes escritas - até aí é relativamente fácil, porque estimula o lado científico dos médicos. Porém, existe um problema grave: como passar uma diretriz do papel para a prática médica. Então, embora este fórum seja o fórum dos medicamentos não-padronizados, basicamente, existe um passo enorme a se dar em relação a tudo que já tem algum grau de padronização e que também não consegue sua implantação. Gostaria, senhores Ministros, de estender essa discussão não só para os medicamentos nãopadronizados, mas para aquilo que também hoje permite uma padronização, para que melhores práticas médicas sejam parte do dia-a-dia do SUS. Existem vários exemplos - aqui eu listei alguns deles -, mas só vou citar um que me toca: a

8 quimioterapia do câncer metastático do intestino. Tem sido empregada uma droga muito cara, um desses moduladores cetuximab -, que até a pouquíssimos meses atrás acreditavase ajudar a todos os pacientes. Aí, foi feita uma nova descoberta científica: alguns doentes têm uma modificação genética em um gene chamado KRAS. Quem tem essa mutação não só não responde, como responde pior. Então, dar o cetuximab é gastar dinheiro à toa e piorar o prognóstico do paciente. Como essas informações são incorporadas no dia-a-dia? Isso foi publicado há pouco tempo. Vamos esperar a reunião da Comissão de discussão de não-sei-o-quê para ver como se age em relação a isso? É muito difícil. Em benefício do tempo, eu diria que o processo de decisão passa pelo julgamento do médico, mas também por um aval do Sistema de Saúde, que é a fonte pagadora. Gostaria de estender essa mesma discussão para o lado do sistema privado, que também tem a obrigação de oferecer a seus pacientes o que é melhor. Não vou gastar tempo mostrando quanto se gasta, mas o Estado de São Paulo já gastou quase 400 milhões de reais em processos judiciais, financiando drogas que nem sempre são realmente necessárias; fornecendo drogas que, quando são entregues por via judicial, custam para o Sistema muito mais do que quando o próprio sistema fornece, porque, aí, existe algum controle sobre a necessidade, sobre o uso dos medicamentos.

9 Gostaria de terminar fazendo algumas considerações. Tendo em vista que a quase totalidade dos pedidos é para as situações crônicas; que uma considerável parte desses pedidos vem do setor privado; que a equação de resultados gastos, uma equação melhor do que custo/eficácia, no setor público é regida pelo SUS o SUS deve se preocupar com o que ele oferece em termos de resultados para as pessoas, para os cidadãos -, enquanto ele gasta para isso e gastar não significa economizar, às vezes significa até gastar mais -, o que chama a atenção é o resultado. E, usando o fato de que existem condutas onde a evidência científica nem sempre é muito forte, mesmo quando parece promissora, eu gostaria, Senhor Ministro, de fazer algumas sugestões. Primeiro, que o Ministério da Saúde, conjuntamente com as secretarias estaduais, nomeasse comissões especialistas compostas por médicos, e, eventualmente, outros profissionais de saúde de reconhecida competência científica, com a incumbência de definir condutas nos casos e questionamentos diagnósticos e terapêuticos. Seriam comissões muito focadas, às vezes por uma única doença, para uma única situação, e que teriam condições de dar posições respeitáveis dentro do conhecimento científico. E as posições dessas comissões podem ser consideradas pelo SUS como políticas para o SUS, e pelo Poder Judiciário como a orientação que ele precisa,

10 uma vez que não se pode querer que um juiz tenha o conhecimento científico profundo para analisar as tantas situações esquisitas que chegam aos juízes no dia-a-dia. Dessa forma, criando-se algum grau de jurisprudência que permitirá, sem dúvida, resolver a grande maioria dos casos com poucas reuniões. As outras propostas: que essas comissões têm que dar suas posições em curtíssimo prazo, senão elas não fazem sentido, e, nos casos de medicamentos, quando são liberados, que os centros de referência, os médicos de referência, avaliem o adequado uso desses medicamentos para que não haja desperdícios. E lembrar que existe um problema; essas comissões especialistas podem definir, às vezes, o que é melhor, mas cabe ao Ministério da Saúde, também, e às secretarias estaduais de saúde se posicionarem, por mais difícil que seja, quando que a equação resultado/custos é a melhor. Ou, como já foi comentado, quando o indivíduo e o coletivo colidem na hora do processo decisório. Muito obrigado pela atenção.

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