Título: Avaliação da qualidade bacteriológica da água utilizada em hospitais do Estado de Pernambuco. Resumo

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1 Título: Avaliação da qualidade bacteriológica da água utilizada em hospitais do Estado de Pernambuco. Área temática: Saúde Autoria: Fernando Antônio Chaves Vital Estudante de Biomedicina, Rogério Pereira Xavier Estudante de Biomedicina, Glícia Maria Torres Calazans - Doutor, calazans@ufpe.br. Departamento de Antibióticos CCB - Universidade Federal de Pernambuco. Palavras-chave: água, contaminação, hospitais. Resumo Os cuidados relativos à qualidade das águas de abastecimento das populações passaram a ser vistos, nas últimas décadas, não só como um assunto de saúde pública, mas considerados de extrema importância para o desenvolvimento econômico e social das populações. Tudo isso resulta da consciência de que é impossível se ter boa saúde numa comunidade, sem segurança hídrica. Uma vez que a água pode servir de veículo para microrganismos patogênicos que podem desencadear doenças graves, é fundamental que a sua boa qualidade seja sempre mantida. Para isso, análises da água devem ser feitas periodicamente, para que se possa avaliar a potabilidade desta. Esse tema reflete, por exemplo, em pacientes hospitalizados que em geral apresentam o sistema imune debilitado devido a doenças que os levaram ao hospital. Portanto, é importante que a água de consumo nestes ambientes não contenha microrganismos patogênicos ou oportunistas, para que se evitem as chamadas infecções hospitalares. O presente trabalho visou avaliar, de forma comparativa, a qualidade microbiológica de águas consumidas em hospitais da capital, Recife, com hospitais de cidades do Sertão de Pernambuco. Essa iniciativa teve como base o conhecimento das dificuldades relativas ao abastecimento de água nesta região do semi-árido nordestino e os riscos que isso pode significar para as pessoas que necessitam de internações hospitalares. Dezenove hospitais foram estudados, sendo nove deles na capital pernambucana e dez no interior do Estado. Dos nove hospitais de Recife, quatro são da rede pública e cinco da rede particular. Dos dez hospitais da região do Sertão de Pernambuco, apenas um deles pertence à rede particular; os demais hospitais pertencem à rede pública. As análises microbiológicas foram feitas pela técnica do substrato cromogênico e fluorogênico. Dos nove hospitais de Recife, um deles da rede pública, apresentou contaminação por coliformes totais. Dos dez hospitais pesquisados na região do Sertão de Pernambuco, sete deles apresentaram contaminação por coliformes totais, e três destes apresentaram além dessa última, contaminação também por Escherichia coli. A pesquisa de Pseudomonas aeruginosa, uma bactéria oportunista, também foi realizada. Contaminação por Pseudomonas aeruginosa foi confirmada em dois hospitais da região do Sertão. O número de hospitais que apresentaram contaminação na região do Sertão, em suas águas, foi elevado principalmente, em comparação com os da capital. Importante salientar que a legislação brasileira diz que: uma água considerada potável não poderá conter contaminação por coliformes. Portanto, cabe aos hospitais intensificar o controle de qualidade das águas consumidas por eles, e, à Vigilância Sanitária e demais órgão competente acompanhar mais de perto esse controle, especialmente no interior do Estado. Faz-se necessário um trabalho de orientação e auxílio às instituições para correção das falhas que levam ao baixo padrão de potabilidade dessas águas, colocando em risco a saúde das pessoas que dela fazem uso.

2 Introdução A água é o elemento essencial para todos os seres vivos; sem ela não é possível existir vida. Devido a isso, desde o início dos tempos, o homem sempre foi formando povoamentos e cidades às margens de rios. Uma análise cuidadosa das diferentes sociedades distribuídas nos diferentes continentes do mundo demonstra que existe uma forte correlação entre desenvolvimento sócioeconômico e cultural com disponibilidade de água para as populações. Ou seja, a escassez ou falta de água sempre estiveram ligados à pobreza e subdesenvolvimento de populações. Com relação à saúde, se uma água que abastece uma comunidade não estiver pura, pode se tornar um veículo de doenças e mortalidade. A Organização Mundial de Saúde (OMS) divide as doenças de veiculação hídrica em dois grupos: doenças de transmissão hídrica e doenças de origem hídrica. As primeiras são caracterizadas pela presença de microrganismos patógenos veiculados pela água, tais como: vírus, fungos, protozoários e bactérias, acometendo geralmente o trato gastrintestinal. Já as doenças de origem hídrica são caracterizadas pela presença de substâncias químicas na água, acima das concentrações permitidas (CETESP, 1991 apud SANTOS NETO, 2003). Sendo a água um possível meio de veiculação de doenças, é fundamental que esta esteja isenta de patógenos ou patógenos oportunistas, principalmente quando consumida por pessoas imunodeprimidas, como soropositivos e transplantados. O mesmo se aplica para o consumo por crianças, idosos e outras pessoas com o sistema imune não totalmente desenvolvido ou fragilizado. Infecções transmitidas por água ocorrem quando um microrganismo infeccioso é adquirido por meio da água contaminada por matéria fecal, contendo patógenos de humanos ou de animais. Quando esses patógenos contaminam a rede de abastecimento público ou outras fontes de água potável utilizadas por muitas pessoas, podem aparecer surtos epidêmicos de doenças intestinais, afetando um grande número de indivíduos em um curto período de tempo. Enquanto muitas doenças são de natureza gastrintestinal, algumas podem afetar outras partes do organismo (PELCZAR, 1996). Estima-se que 1,8 milhão de pessoas morre a cada ano devido a doenças diarréicas, entre elas cólera; desse total, 90% são crianças com menos de 5 anos, a maioria em países em desenvolvimento. Oitenta e oito por cento das doenças diarréicas é atribuído ao fornecimento de água de má qualidade e condições higiênicas e sanitárias inadequadas. A melhoria dos recursos hídricos reduz a morbidade da diarréia entre 6% e 25%, se medidas severas forem tomadas. A melhoria das condições sanitárias reduz a morbidade da diarréia em 32%, e a promoção de educação higiênico-sanitária, como lavar as mãos, pode levar a uma redução dos casos de diarréia em até 45%. O tratamento da água para consumo, como cloração no ponto de uso, pode levar uma redução dos casos de diarréia entre 35% a 39% (OMS, 2004). Em sanitarismo diz-se que o provento de água em quantidade e qualidade adequada é uma das medidas básicas para a promoção de saúde e prevenção de doenças, sendo a manutenção da potabilidade da água uma medida prioritária para a qualidade da saúde coletiva. A avaliação dos padrões de potabilidade deve conter como indicador fundamental um parâmetro bacteriológico (CARDOSO et al, 2001). A qualidade da água deve ser sempre avaliada para se averiguar sua potabilidade e, sendo constatada contaminação, deve-se proceder ao tratamento da mesma. Em hospitais, esse cuidado deve ser bastante rigoroso, haja vista que o consumo de água contaminada pode levar a infecções e piorar ainda mais o quadro dos pacientes. Um caso grave

3 que ficou mundialmente conhecido por descuido com a qualidade da água ocorreu em Caruaru, onde, em 1996, cerca de 70 pessoas morreram vítimas da contaminação da água de hemodiálise por toxinas de cianobactérias (VEJA ONLINE, 1996). O método usado no mundo inteiro, que vem sendo adotado para controle da qualidade bacteriológica da água, é a pesquisa de organismos indicadores que habitem os intestinos do homem em grande número e que sejam excretados nas fezes humanas. A presença desses organismos indicadores na água é evidência de contaminação fecal e, por conseguinte, de um risco que organismos patógenos também estejam presentes (OMS, 1996). No Brasil, a qualidade das águas potáveis para consumo humano é regida pelo Ministério da Saúde, em sua Portaria nº 518 de 25 de março de 2004, que classifica a maioria das bactérias do grupo coliforme, pertencentes aos gêneros Escherichia, Citrobacter, Klebsiella e Enterobacter, embora vários outros gêneros e espécies também pertençam ao grupo. A bactéria Pseudomonas aeruginosa só é patógena quando introduzida em zonas desprovidas das defesas normais, ou quando participa de infecções mistas. Em lactentes ou pessoas debilitadas, ela pode invadir a corrente sangüínea, provocando uma septicemia fatal (Jawetz, 1980). Por isso, a pesquisa de P. aeruginosa se torna importante para a avaliação das condições de higiene sanitária da água de hospitais, de sua fonte e de seus reservatórios, a fim de evitar infecções em pacientes debilitados e imunodeprimidos. Sabendo-se da relevância da água para a existência da vida e dos riscos que ela representa se estiver contaminada, este trabalho foi realizado com o intuito de avaliar, sob o ponto de vista bacteriológico, a potabilidade das águas usadas em hospitais públicos e privados da capital pernambucana em comparação com alguns do interior do Estado. Estes últimos situados na região do Sertão, que se caracteriza por ser bastante desfavorecida do ponto de vista de abastecimento de água e economicamente pobre. Com base nos dados coletados e obtidos, pretende-se sugerir às instituições visitadas medidas para correção de falhas que levam às contaminações, bem como orientar sobre importância dos cuidados com a água para a sociedade. Objetivos O objetivo desse trabalho foi avaliar bacteriologicamente a qualidade da água consumida em hospitais públicos e privados da capital e do interior de Pernambuco, e através da aplicação de questionários obter informações sobre os cuidados que essas instituições têm com suas águas. Além disso, foi também intuito do trabalho, através de folhetos e conversas com funcionários dos hospitais, promover campanha de educação e conscientização sobre a importância da água e os cuidados que se deve ter com ela para garantia da saúde dos consumidores. Métodos Dezenove hospitais, sendo nove da capital pernambucana e dez de cidades do interior do Estado de Pernambuco, tiveram suas águas usadas em enfermarias, copas ou ambulatórios, analisadas no período de dezembro de 2005 a maio de Na cidade de Recife, nove hospitais de grande porte participaram desse estudo, sendo cinco deles hospitais privados e os outros quatro hospitais públicos. Dez hospitais foram estudados no interior do Estado, região do semi-árido

4 pernambucano (sertão), sendo que apenas um deles era pertencente à rede particular; os demais hospitais eram públicos, pertencentes à rede municipal ou estadual. O procedimento de coleta seguiu o protocolo do Standart Methods for the Examination of Water and Wastewater (1995). A pesquisa de coliformes totais e de E. coli foi feita com a utilização do substrato definido cromogênico Readycult Coliforms 100, da Merck. A pesquisa da bactéria P. aeruginosa foi feita em duas etapas, um ensaio presuntivo, e, por fim, um ensaio confirmativo. Resultados e discussão Foram coletadas amostras de 19 hospitais, sendo 9 deles em Recife e 10 no interior do Estado de Pernambuco. Dos nove hospitais de Recife, quatro deles são públicos e os outros cinco são hospitais particulares. Os hospitais foram nomeados com a letra H seguida de uma numeração, e os hospitais do interior foram marcados com um asterisco para melhor diferenciação. A divisão foi feita da seguinte maneira: H1 a H4: Hospitais públicos de Recife H5 a H9: Hospitais particulares de Recife H10* a H19*: Hospitais do interior do Estado Os resultados de todas as análises são apresentados no Quadro 1. Quadro 1: Resultados das análises bacteriológicas das águas colhidas nos hospitais participantes do estudo. Resultados das análises Hospitais Coliformes Totais Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa H1 Ausentes Ausentes Negativo H2 Ausentes Ausentes Negativo H3 Presentes Ausentes Negativo H4 Ausentes Ausentes Negativo H5 Ausentes Ausentes Negativo H6 Ausentes Ausentes Negativo H7 Ausentes Ausentes Negativo H8 Ausentes Ausentes Negativo H9 Ausentes Ausentes Negativo H10* Presentes Presente Negativo H11* Ausentes Ausentes Negativo H12* Presentes Ausentes Negativo H13* Ausentes Ausentes Negativo H14* Ausentes Ausentes Negativo H15* Presentes Ausentes Negativo H16* Presentes Ausentes Positivo H17* Presentes Ausentes Negativo H18* Presentes Presentes Positivo H19* Presentes Presentes Negativo O asterisco (*) indica que o hospital é de uma cidade do Sertão de Pernambuco.

5 A presença de E. coli é indício de que houve contaminação fecal. A presença dessa bactéria é extremamente preocupante, haja vista que ela pode se tornar altamente patogênica, especialmente em hospitais, onde a imunidade das pessoas geralmente encontra-se comprometida devido a enfermidades que os doentes estejam enfrentando. Além disso, denuncia a possibilidade de outras bactérias patogênicas, vírus e parasitos intestinais estarem presentes na água. Apesar de, em boa parte dos hospitais de Recife e dos hospitais do interior, o abastecimento de água vir da Companhia Pernambucana de Saneamento (COMPESA), observou-se presença de coliformes em algumas amostras. Isso pode ser devido a higienização incorreta ou inexistente de caixas d água, problemas na tubulação ou ambos. A utilização de água de poços sem tratamento dessa água também é um sério fator de risco. Paralelamente à análise microbiológica das amostras, tentou-se aplicar um questionário nos hospitais estudados, para se avaliar o controle da qualidade da água usada em cada hospital. O questionário aplicado nos hospitais consistia de sete perguntas acerca do número médio de pacientes que podiam manter contato com a água e sobre os cuidados que os hospitais tinham com a água utilizada. Os hospitais H1, H3, H4 e H8 não responderam o questionário. O hospital H5 não forneceu resposta para a primeira questão do questionário, nem justificou o motivo de não ter respondido a pergunta. As respostas das três primeiras perguntas do questionário estão resumidas no Quadro 2. As respostas das perguntas 4, 5 e 6 encontram-se no Quadro 3. Pergunta 1: Qual o número médio de leitos? Pergunta 2: O hospital possui alguma orientação ou campanha para cuidados com a água? Caso positivo, quem orienta? Pergunta 3: O hospital costuma realizar análise da água consumida? Se positivo, com que freqüência? Qudro 2: Respostas das três primeiras perguntas do questionário aplicado. Hospital Pergunta 1 Pergunta 2 Pergunta 3 H1 SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA H2 290 Sim; CCIH Sim; mensal H3 SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA H4 SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA H5 SEM RESPOSTA Sim; Funcionário Sim; mensal H6 100 Sim; CCIH Sim H7 80 Sim; CCIH Sim; semestral H8 SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA H9 134 Sim; Funcionários Sim; mensal H10* 20 Não Não H11* 48 Não Sim; semanal H12* 35 Não Não H13* 45 Sim; Vig. Sanitária Não H14* 39 Não Não H15* 159 Sim; Vig. Sanitária Sim; trimestral H16* 34 Sim; Vig. Sanitária Sim; anual H17* 56 Sim; Vig. Sanitária Sim; trimestral H18* 24 Sim; Vig. Sanitária Sim; mensal H19* 28 Sim; FUNASA Não O asterisco (*) indica que o hospital é de uma cidade do Sertão de Pernambuco.

6 Pergunta 4: O hospital usa algum método ou equipamento para tratar a água antes do uso? Caso positivo, qual o método/equipamento? Pergunta 5: Quantos reservatórios de água o hospital possui? Pergunta 6: Com que freqüência os reservatórios de água são lavados? Quem realiza o procedimento de lavagem? Quadro 3: Respostas das perguntas 4, 5 e 6 do questionário aplicado. Hospital Pergunta 4 Pergunta 5 Pergunta 6 H1 SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA H2 Sim; cloro e filtros 02 Trimestral; funcionário H3 SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA H4 SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA H5 Sim; cloro e filtros 10 Semestral; funcionário H6 Sim; filtros 07 Semestral H7 Sim; cloro 02 Anual; terceirizado H8 SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA SEM RESPOSTA H9 Sim; cloro 15 Quadrimestral; terceirizado H10* Não 02 Mensal; funcionário H11* Não 02 Trimestral; funcionário H12* Sim; cloro 02 Trimestral; funcionário H13* Sim; cloro 04 Mensal; funcionário H14* Sim; cloro 02 Anual; funcionário H15* Não 03 Semestral; tercerizado H16* Não 01 Trimestral; funcionário H17* Não 02 Mensal; funcionário H18* Não 06 Bimensal; funcionário H19* Sim; aduccida 04 Bimensal; funcionário O asterisco (*) indica que o hospital é de uma cidade do Sertão de Pernambuco. Observou-se, na última pergunta do questionário, que os hospitais estudados podiam ter três fontes de água, sendo elas: COMPESA, caminhões pipas ou poços artesianos próprios. Alguns hospitais afirmaram utilizar mais de uma fonte. Utilizam como fonte de água a COMPESA e poços artesianos os hospitais H2, H5, H10*, H17* e H18*. Utilizam caminhões pipas e poço artesiano como fonte de água os hospitais H6, H9 e H13*. Utilizam água exclusivamente de poço artesiano os hospitais H7, H12* e H19*. Utilizam água exclusivamente da COMPESA os hospitais H11*, H14*, H15* e H16*. As respostas da pergunta 7 estão resumidas no Quadro 4. Quadro 4: Pergunta 7: Qual a(s) fonte(s) de água do hospital? H1 SEM RESPOSTA H2 COMPESA / Poço H3 SEM RESPOSTA H4 SEM RESPOSTA H5 COMPESA / Poço H6 Carro pipa / Poço H7 Poço

7 H8 SEM RESPOSTA H9 Poço / Carro pipa H10* COMPESA / Poço H11* COMPESA H12* Poço H13* Poço / Carro pipa H14* COMPESA H15* COMPESA H16* COMPESA H17* COMPESA / Poço H18* COMPESA / Poço H19* Poço O asterisco (*) indica que o hospital é de uma cidade do Sertão de Pernambuco. Dos dezenove hospitais estudados, oito apresentaram contaminação por coliformes totais, o que significa dizer que 42,10% dos hospitais apresentaram suas águas em desacordo com a Portaria nº 518/04 do Ministério da Saúde. Desses oito, três deles apresentaram também contaminação por Escherichia coli, o que equivale dizer que aproximadamente 15,79% dos dezenove hospitais participantes desse estudo apresentaram contaminação por coliformes totais e termotolerantes. A bactéria Pseudomonas aeruginosa é uma bactéria considerada oportunista, deve-se mantê-la afastada do ambiente hospitalar, a fim de se evitar infecções hospitalares provocadas por essa espécie. Do total de hospitais pesquisados, dois deles apresentaram contaminação por P. aeruginosa, o que equivale a 10,52% dos hospitais. Ambos os hospitais contaminados por P. aeruginosa também apresentaram contaminação por coliformes totais, e um deles apresentou ainda contaminação por Escherichia coli. Conclusão Dos resultados obtidos desse trabalho conclui-se que é preocupante o número de hospitais com a qualidade de água em desacordo com a legislação vigente no país. Oito dos dezenove hospitais estudados (correspondendo a 42,10% do total de hospitais) apresentaram coliformes em suas amostras, estando em desacordo com a Portaria nº 518/04 do Ministério da Saúde. Dois dos dezenove hospitais (correspondendo a 10,52% do total de hospitais) apresentaram contaminação de suas amostras por Pseudomonas aeruginosa, indicando provável falta de cuidados na higiene sanitária dos reservatórios de água. Uma maior preocupação com a qualidade da água foi notada nos hospitais de Recife, bem como uma fiscalização mais rígida da Vigilância Sanitária. Já no interior do Estado, talvez devido às condições precárias das instalações, aos poucos recursos financeiros e às dificuldades de acesso, o que provavelmente dificuldade a fiscalização por parte dos órgãos competentes, ocorre um certo descaso com o controle da qualidade da água, como pôde ser observado tanto nos questionários aplicados como nas análises realizadas. Portanto, faz-se necessário um trabalho de esclarecimento e alerta junto aos hospitais para que os mesmos intensifiquem o processo de controle de qualidade das suas águas. Mas, além disso é necessário que as autoridades competentes, representados nesse caso pela Vigilância Sanitária, acompanhem mais de perto esse controle, especialmente no interior do Estado. É dever desses órgãos auxiliar na correção de problemas e orientar essas instituições para correção das falhas.

8 Pois, sendo a água um elemento de importância vital para a existência da vida, não há como proibir o seu consumo sem apresentar soluções para viabilizar o seu uso dentro dos parâmetros exigidos. Bibliografia SANTOS NETO, Antônio Olímpio. O. Avaliação bacteriológica de águas de bebedouros em escolas da rede pública estadual da zona sul de Recife PE. [Monografia de conclusão de curso] Curso de Biomedicina. Universidade Federal de Pernambuco, 2003, 40p. PELCZAR, Michael Joseph. Microbiologia: conceitos e aplicações. Vol. 2, 2ª edição. São Paulo, Ed. Makron Book, 1996, 826p. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Water, sanitation and hygiene links to health: Facts and figures updated November Disponível em < Acesso em 20/mar/2006. CARDOSO, A. L. S. P.; TESSARI, E. N. C.; CASTRO, A. G. M. de; KANASHIRO, A. M. I. A. Técnica da membrana filtrante aplicada ao estudo bacteriológico da água de rede de abastecimento utilizada pela população de Descalvado SP. Higiene Alimentar; 15(82): 33-8, mar CRUZ, Angélica Santa. Veja Online. O veneno das águas. Disponível em < Acesso em 22/mar/2006. JAWETZ, Ernest. Microbiologia médica. 13ª edição. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 1980, 561p. TRABULSI, Luis Rachid. Microbiologia. 3ª edição. São Paulo, Ed. Atheneu, 2002, 718p. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION; AMERICAN WATER WORKS ASSOSSIATION; WATER ENVIRONMENT FEDERATION. Standart Methods For The Examination of Water and Wastewater. 19ª edição. Baltimore, Maryland, USA, United Book Press, Inc., 1995, 2617p.