MOVIMENTO DIRIGIDO AO ALVO DO MEMBRO SUPERIOR IPSILESIONAL APÓS LESÃO ENCEFÁLICA UNILATERAL: INFLUÊNCIA DO GRAU DE COMPROMETIMENTO MOTOR

Transcrição

1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA FLÁVIA PRISCILA DE PAIVA SILVA MOVIMENTO DIRIGIDO AO ALVO DO MEMBRO SUPERIOR IPSILESIONAL APÓS LESÃO ENCEFÁLICA UNILATERAL: INFLUÊNCIA DO GRAU DE COMPROMETIMENTO MOTOR SÃO PAULO 2014

2 ii FLÁVIA PRISCILA DE PAIVA SILVA MOVIMENTO DIRIGIDO AO ALVO DO MEMBRO SUPERIOR IPSILESIONAL APÓS LESÃO ENCEFÁLICA UNILATERAL: Influência do grau de comprometimento motor Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação da Profa. Dra. Sandra Regina Alouche e coorientação da Profa. Dra. Sandra M. S. Ferreira de Freitas. SÃO PAULO 2014

3 iii FLÁVIA PRISCILA DE PAIVA SILVA MOVIMENTO DIRIGIDO AO ALVO DO MEMBRO SUPERIOR IPSILESIONAL APÓS LESÃO ENCEFÁLICA UNILATERAL: Influência do grau de comprometimento motor Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Estrutura e Função Corporal Data da defesa: 21 de fevereiro de 2014 Resultado: BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Sandra Regina Alouche Universidade Cidade de São Paulo Profa. Dra. Sandra M. S. Ferreira de Freitas Universidade Cidade de São Paulo Profa. Dra. Stella Maris Michaelsen Universidade do Estado de Santa Catarina

4 iv À minha mãe, Que com seu amor e apoio incondicionais, além da confiança depositada em mim a cada decisão, fez com que eu nunca desistisse dos meus sonhos, mesmo nos momentos mais difíceis. Meu maior exemplo de como ser humana. A certeza de sua presença e orgulho é o que me motiva a acreditar e buscar meus objetivos. Não tenho palavras para agradecer tantas coisas das quais já abdicou por mim. Ao Carlos Henrique, Minha melhor companhia, o qual sabe me fazer sorrir mesmo nos dias difíceis. Seu amor e carinho diários são essenciais em minha vida. Obrigada por compreender minha ausência e me esperar sempre.

5 v AGRADECIMENTOS Graças ao esforço e competência de inúmeras pessoas, que contribuíram com esse trabalho, foi possível concluí-lo. A todos manifesto meus agradecimentos e gratidão. E em particular: A Deus, por estar sempre presente em nossas vidas e tornar tudo possível. À Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), pela bolsa integral do Mestrado, concedida a mim no processo seletivo, a qual possibilitou minha participação no Programa. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), que através do Programa de Suporte à Pós-Graduação de Instituições de Ensino Particulares (PROSUP), forneceu bolsa de pós-graduação para o meu Mestrado. À minha orientadora, Profa. Dra. Sandra Regina Alouche, pela orientação e direcionamento em todas as fases desse trabalho, pela amizade construída e por ser uma inspiração diária como pessoa, professora e pesquisadora. Poucas pessoas têm o dom de ensinar com tanta paixão pelo que fazem e você é uma delas. À minha coorientadora, Profa. Dra. Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas, pela amizade, pela valiosa colaboração técnica com o trabalho, pelos conselhos sempre pertinentes e disponibilidade de me ajudar sempre que precisei. Às professoras do Grupo de Estudos em Ciências do Movimento e Envelhecimento, Profa. Dra. Raquel Simoni Pires e Profa. Dra. Monica Rodrigues Perracini, pela amizade, por suas contribuições ao meu trabalho e ao meu crescimento profissional. Aos professores do Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da UNICID, pela experiência compartilhada e disponibilidade de sempre. Aos participantes desse estudo, pela credibilidade depositada neste trabalho, contribuindo para sua realização. Novamente, à minha mãe, amiga para todas as horas, que sempre acreditou nos meus sonhos e fez tudo que pôde para que eu pudesse realizá-los. Ao meu namorado, Carlos Henrique Vianna de Andrade Filho, pelo companheirismo e paciência, por estar sempre ao meu lado, participando ativamente em cada fase da minha vida. À minha família, pelo carinho e compreensão, por me apoiar incondicionalmente.

6 vi À Débora Nacarato Vianna de Andrade, Carlos Henrique Vianna de Andrade, Eliana Nacarato Vianna de Andrade e familiares, que se tornaram parte de minha família, me recebendo em sua casa e permitindo que eu pudesse concretizar esse sonho. Aos meus amigos, pelo amor, carinho e apoio. Obrigada por acreditar em mim desde quando ainda só tínhamos sonhos e nenhuma conquista. À Renata Morales Banjai, mais que uma colega de Mestrado, tornou-se uma verdadeira amiga, que dividiu comigo todos os instantes dessa trajetória, me apoiando e compartilhando comigo seu conhecimento. Aos membros da banca, Profa. Dra. Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas, Profa. Dra. Stella Maris Michaelsen, Profa. Dra. Rosimeire Simprini Padula e Prof. Dr. José Eduardo Pompeu, por terem aceitado o convite e por engrandecer meu trabalho com suas sugestões e conhecimento. Aos meus alunos e colegas da Universidade do Vale do Sapucaí, por compreenderem minha ausência em muitos momentos na Universidade, pelo carinho e apoio durante o desenvolvimento deste trabalho. E, finalmente, aos colegas do Programa de Mestrado e Doutorado da UNICID, pelos anos de convivência compartilhando cada momento, somando experiências pessoais e profissionais.

7 vii O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis. José de Alencar

8 viii RESUMO Introdução: Após um Acidente Vascular Encefálico (AVE), o membro superior ipsilesional atua como principal ou único condutor em muitas tarefas cotidianas dependendo do grau de comprometimento do membro contralesional. Entretanto, a influência desse grau de comprometimento sobre o comportamento motor do membro ipsilesional no movimento dirigido ao alvo ainda não está bem estabelecida, assim como a influência da escolha na resposta e da direção do movimento. Objetivo: Analisar o comportamento do membro superior ipsilesional durante o movimento dirigido ao alvo em indivíduos após AVE em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional, opções de escolha na resposta e direção do movimento. Método: Foram avaliados três grupos (n = 14 para cada grupo): AVE comprometimento leve (AVEL) e moderado a grave (AVEMG), classificados por meio da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer, e grupo controle (CT). Os participantes realizaram movimentos dirigidos ao alvo com o membro superior ipsilesional, ou com o correspondente para o grupo CT, com uma ponteira sobre uma mesa digitalizadora segundo estímulos apresentados em um monitor. As tarefas envolveram o conhecimento prévio do local de ocorrência do estímulo (tempo de reação simples), ou não (tempo de reação de escolha). Os estímulos foram apresentados ipsi, ou contralateralmente ao membro superior em movimento. Resultados: O grupo AVEMG apresentou maior latência para início do movimento, principalmente na direção contralateral (397 ± 2 ms), em relação ao CT (352 ± 10 ms), maior erro de direção no pico de aceleração (AVEMG: 6,42 ± 0,44º; CT: 4,41 ± 0,33º) e menor suavidade do movimento (AVEMG: 2,76 ± 0,21 um; CT: 1,73 ± 0,13 um). Para a tarefa de tempo de reação de escolha, todos os indivíduos apresentaram maior tempo de reação (378 ± 5 ms) do que na tarefa de tempo de reação simples (361 ± 6 ms), mas, na tarefa de tempo de reação simples, menores picos de velocidade (principalmente para os grupos CT e AVEL) foram observados. Houve prejuízo no planejamento e execução do movimento para a direção contralateral. Conclusão: Indivíduos com maior comprometimento motor contralesional apresentaram pior desempenho no movimento dirigido ao alvo no membro superior ipsilesional. Esse prejuízo se acentua na presença de opções de escolha na resposta e, principalmente, para a direção contralateral. Palavras-chave: Acidente vascular encefálico, membro superior, comportamento, habilidade motora.

9 ix ABSTRACT Introduction: After a cerebrovascular accident (CVA), the ipsilesional upper limb acts as the main or only driver in many everyday tasks, depending on the degree of impairment in the contralesional limb. However, the influence of this degree of impairment on the ipsilesional limb aiming movement motor behavior is not well-established, as is the influence of the choice in the response and the direction of movement. Objective: To analyze the ipsilesional upper limb behavior on aiming movements in individuals after a stroke as a function of the degree of motor impairment in the contralesional upper limb, choice in the response, and direction of movement. Method: Three groups were evaluated (n = 14 for each group): CVA mild impairment (CVAM), CVA moderate to severe (CVAMS) through Fugl-Meyer Assessment Scale, and control group (CT). Participants performed aiming movements with the ipsilesional upper limb or corresponding to the CT group with a pen over the sensible surface of a digitizing tablet according to stimulus presented on a monitor. The tasks involved prior knowledge of the place of stimulus occurrence (simple reaction time) or not (choice reaction time). The stimuli were presented ipsilateral or contralateral to the upper limb movement. Results: The CVAMS group showed an increased movement onset, especially in the contralateral direction (397 ± 2 ms) as compared to CT (352 ± 10 ms), increased directional error at peak acceleration (CVAMS: 6.42 ± 0.44º, CT: 4.41 ± 0.33 ), and less movement smoothness (CVAMS: 2.76 ± 0.21 mu; CT: 1.73 ± 0.13 mu). For the choice reaction time task, all individuals had a higher movement onset (378 ± 5 ms) than in the simple reaction time task (361 ± 6 ms), but in this they showed lower peak velocity (especially CT and CVAM groups). There was damage in the planning and execution of movement in the contralateral direction. Conclusion: Individuals with larger contralesional motor impairment had poorer performance in aiming movement with the ipsilesional upper limb. This prejudice is accentuated in the presence of choice in response and primarily to contralateral direction. Keywords: Stroke, upper limb, behavior, motor skill.

10 x LISTA DE FIGURAS Figura 1. Representação esquemática do aparato experimental e posicionamento do participante para o experimento Figura 2. Representação esquemática dos alvos apresentados no monitor indicando a direção dos movimentos a serem realizados sobre a mesa digitalizadora para familiarização do participante em relação ao aparato experimental Figura 3. Eventos envolvidos no protocolo experimental ordenados de I a IV Figura 4. Aleatorização das tarefas Figura 5. Fluxograma dos participantes avaliados e incluídos no estudo Figura 6. Tempo de reação (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 7. Tempo de movimento (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 8. Pico de velocidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 9. Tempo para o pico de velocidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 10. Relação entre o tempo para o pico de velocidade (TPV) e o tempo de movimento (TM) (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 11. Suavidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 12. Erro variável resultante (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 13. Erro de direção no pico de aceleração (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente)

11 xi LISTA DE TABELAS Tabela 1. Dados sociodemográficos e clínicos dos participantes por grupo... 36

12 xii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AVDs Atividades de vida diária AVE Acidente vascular encefálico AVEL Acidente vascular encefálico com comprometimento leve AVEMG Acidente vascular encefálico com comprometimento moderado a grave ANOVA Análise de variância CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior cm Centímetros cm/s Centímetros por segundo CT Controle/ control CVA Cerebrovascular accident CVAM Cerebrovascular accident with mild impairment CVAMS Cerebrovascular accident with moderate to severe impairment DC Direção contralateral DI Direção ipsilateral DP Desvio padrão Hz Hertz LAM II Laboratório de Análise do Movimento II MEEM Mini-exame do Estado Mental ms Milissegundos/ miliseconds MS Membro superior mu Movement unit n Número de indivíduos por grupo PROSUP Programa de Suporte à Pós-Graduação de Instituições de Ensino Particulares TPV/TM Relação entre tempo para o pico de velocidade e tempo de movimento um Unidades de movimento UNICID Universidade Cidade de São Paulo UNISANTA Universidade Santa Cecília UNIVÁS Universidade do Vale do Sapucaí

13 xiii SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Movimento dirigido ao alvo Lesões hemisféricas unilaterais e o comportamento do membro superior no movimento dirigido ao alvo Grau de comprometimento do membro superior contralesional após o AVE OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos MÉTODO Desenho do estudo e aspectos éticos Participantes Procedimentos Caracterização dos participantes Protocolo experimental Processamento e análise dos dados Análise estatística RESULTADOS Participantes Desempenho no movimento dirigido ao alvo DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 60

14 14 1 INTRODUÇÃO 1.1 Movimento dirigido ao alvo O membro superior é responsável por funções específicas necessárias às atividades de vida diária (AVDs) que englobam diferentes habilidades motoras, participando em tarefas simples e complexas, tais como apertar um botão, escrita, alimentação ou fornecendo suporte durante transferências. Para a execução destas funções, três movimentos principais podem ser descritos: alcance, preensão e manipulação 1-4. Em relação ao movimento de alcance, que pode ser também denominado movimento dirigido ao alvo, o indivíduo deve mover um ou os dois membros superiores ao longo de uma distância e direção preestabelecidas até um alvo. No dia a dia, essa ação é produzida quando uma pessoa pega um copo, aperta uma tecla ou realiza uma tarefa ocupacional 5, 6. Em laboratório, ações análogas podem ser analisadas com uma pessoa segurando uma caneta em um ponto de partida e movendo-a para atingir um alvo o mais precisamente possível, em diferentes situações de velocidade, distância ou direção 7. Três fases distintas podem ser descritas no movimento dirigido ao alvo. A primeira, a fase de preparação ou planejamento do movimento, inicia-se com a decisão para a realização do movimento, ocorrendo antes de seu início. Nesta fase, ocorre o planejamento da velocidade, direção e amplitude do movimento, com a participação do sistema visual para percepção das características da tarefa 6, 8. A segunda fase abrange o início do movimento, sendo essencialmente balística, na qual ocorre a aceleração do movimento 6. Os movimentos são iniciados com base em mecanismos antecipatórios, através de representações no sistema nervoso previamente aprendidas sobre as características do sistema musculoesquelético e da tarefa 9. No entanto, considera-se que pode haver fornecimento de informações sobre o deslocamento e velocidade do membro pelo sistema sensorial que serão utilizadas para correções posteriores, com provável participação do sistema proprioceptivo 10. Na terceira fase, a conclusão, o indivíduo realiza a desaceleração do movimento visando acurácia para alcance do alvo. Nesse momento, podem ocorrer correções associadas às informações fornecidas pelo sistema sensorial e ativação de mecanismos posturais que irão determinar a postura final do membro superior 9, podendo ocorrer oscilações discretas na velocidade do movimento 10, 11.

15 15 Para que o controle e possíveis correções do movimento ocorram de forma eficiente, participam do movimento dirigido ao alvo os mecanismos de feedback e feedforward. O controle por feedback, ou retroalimentação, envolve a correção do movimento que está sendo executado baseada em estímulos visuais e somatossensoriais provenientes do movimento em execução Se houver tempo suficiente para o uso de feedback sensorial, correções são realizadas até que o alvo seja alcançado. Para que haja correção baseada na informação visual no movimento dirigido ao alvo é necessária uma duração mínima de 110 a 150 ms de movimento 10, 12. No controle por feedforward, ou antecipatório, o indivíduo utiliza informações adquiridas previamente para antecipar as consequências do movimento que será executado, reduzindo a necessidade do controle por feedback A fase de planejamento do movimento é normalmente estudada por meio da análise do tempo de reação, que é considerado uma medida temporal de programação central e pode ser influenciado por características da tarefa, tais como opções de escolha na resposta, compatibilidade estímulo-resposta e direção do movimento As opções de escolha na resposta interferem no tempo para início do movimento, porque à medida que o número de alternativas aumenta, o intervalo de tempo para adequado planejamento do movimento também aumenta Tal relação pode ser representada pela Lei desenvolvida por Hick em 1952, conhecida como Lei de Hick, que afirma que o tempo de reação aumenta logaritmicamente à medida que aumenta o número de opções estímulo-resposta 16, 18. Essa relação pode ser observada na comparação entre duas tarefas que envolvem o tempo de reação, denominadas tempo de reação simples e tempo de reação de escolha. Na tarefa de tempo de reação simples, o indivíduo sabe qual movimento deve executar previamente ao estímulo para início do movimento. Na tarefa de tempo de reação de escolha, o indivíduo conhece o movimento a ser realizado concomitantemente ao estímulo para início do movimento Em tarefas discretas 15, 19, 20 e sequenciais 19, envolvendo o movimento dirigido ao alvo, esta relação também foi observada em indivíduos saudáveis, com menores tempos de reação para as tarefas de tempo de reação simples quando comparadas às tarefas de tempo de reação de escolha. Outro fator da tarefa que exerce influência sobre o tempo de reação é a compatibilidade entre o estímulo e a resposta a ser dada. Quanto mais compatível for a relação físico/espacial entre os eventos do estímulo e as opções de resposta, mais rápido será o tempo de reação. Por exemplo, quando o indivíduo realiza um movimento com a mão esquerda no hemiespaço esquerdo, ou com a mão direita no hemiespaço direito ocorre uma resposta mais rápida, diminuindo a latência para o início do movimento 15, 21. O efeito da

16 16 compatibilidade estímulo-resposta no movimento dirigido ao alvo para diferentes direções foi observado em indivíduos saudáveis 15, 20. Quando os movimentos foram realizados para a direção contralateral ao membro superior, ou seja, a resposta deveria ser executada em direção ao hemiespaço oposto (onde estava localizado o alvo), os participantes apresentaram maior tempo de reação do que para as tarefas realizadas para a direção ipsilateral (alvo e membro superior do mesmo lado do espaço) 15, 20. Após o período de planejamento, dá-se início à execução do movimento. Essa fase pode ser avaliada através do tempo de movimento, que reflete o tempo necessário para execução do movimento planejado, monitoramento das respostas motoras e possíveis correções do movimento 11, 16. A duração e os perfis da curva de velocidade do movimento dirigido ao alvo variam dependendo das características da tarefa. As fases de aceleração e desaceleração do movimento possuem duração similar quando é solicitado que o indivíduo realize um movimento balístico. Neste caso, pode-se observar um perfil da curva de velocidade tangencial em relação ao tempo em formato de sino, representativo de uma única unidade de movimento, observando-se um único pico de velocidade 13, 22, 23. Estudos têm observado que, para o movimento discreto dirigido ao alvo, a necessidade de acurácia final do movimento altera os perfis de aceleração e desaceleração do movimento. Há um aumento na duração da fase de desaceleração, observando-se correções para o alcance do alvo, o que caracteriza o movimento como não balístico 4, 6. A trajetória do movimento da mão em direção ao alvo tende a ser retilínea. Para tanto, concomitantemente ao movimento linear da mão, ocorrem variações nas amplitudes de movimento e torques gerados nas articulações do ombro e cotovelo dependentes da direção do movimento Dounskaia 25 propôs a hipótese da articulação líder, afirmando que a direção do movimento promove uma interação mecânica entre os segmentos da estrutura multiarticular do membro. Na maior parte das direções, o movimento ativo da articulação proximal inicia o movimento de todo o membro e um torque de interação (passivo) é gerado sobre a articulação mais distal, que participa diretamente da modulação e ajustes necessários no movimento para que o alvo seja alcançado. No membro superior, a articulação líder parece ser o ombro, exceto em direções que estão diagonais (em torno de 45º) ao ponto inicial do movimento, no espaço ipsilateral ao membro, nas quais o cotovelo exerce o movimento ativo para início do movimento e o ombro, o torque interativo para estabilização do membro superior 26, 27. Em um estudo que analisou a preferência do indivíduo sobre a direção do movimento de alcance, verificou-se a preferência por direções diagonais, observando-se uma tendência

17 17 para simplificar o controle neural do torque de interação através da aceleração ativa da articulação líder e exploração do torque de interação para produzir movimentos passivos na articulação subordinada para a execução do movimento nos membros superiores dominante e não dominante 28, 29, porém para o não dominante essa estratégia não foi tão eficiente 29. Além disso, estudos observaram que quando o alvo encontra-se contralateralmente ao membro, ou seja, quando é necessário que o indivíduo ultrapasse a linha média para o hemiespaço oposto, os movimentos tornam-se mais lentos 20, 30 e menos suaves 20. Tais características do movimento dirigido ao alvo são observadas em indivíduos sadios, cuja integridade dos sistemas sensório-motor e cognitivo permite os ajustes descritos dependendo das características da tarefa. Lesões hemisféricas unilaterais podem comprometer tal controle Lesões hemisféricas unilaterais e o comportamento do membro superior no movimento dirigido ao alvo Lesões hemisféricas unilaterais, como as que ocorrem no acidente vascular encefálico (AVE), têm sido utilizadas como modelo para estudo da influência dos hemisférios cerebrais no comportamento motor 10, 11, 31, 32, 34, 35. Segundo a Organização Mundial de Saúde, o AVE é um quadro neurológico agudo, de origem vascular, com rápido desenvolvimento de sinais clínicos devido a distúrbios locais ou globais da função cerebral com duração maior que 24 horas 8. Recentemente, a American Heart Association publicou um documento que definiu o infarto do sistema nervoso central 36 : Infarto do sistema nervoso central é a morte de células cerebrais, medulares ou da retina atribuída à isquemia, com base em (1) evidências patológicas, de imagem ou objetivas de lesão isquêmica cerebral, medular ou na retina em uma distribuição vascular definida; ou (2) evidência clínica de lesão isquêmica focal cerebral, medular ou na retina baseada em sintomas persistentes acima de 24 horas ou até a morte e com exclusão de outras etiologias (Sacco e colaboradores, 2013, p. 3). A cada ano, aproximadamente pessoas tem um episódio de AVE, sendo 87% de origem isquêmica, 10% por hemorragias intracerebrais e 3%, hemorragias subaracnóideas 37. As manifestações clínicas do AVE dependem da localização, do tamanho, da área da lesão, da natureza e da função do local atingido. Além disso, sua gravidade parece ser consequente à disponibilidade de um fluxo sanguíneo colateral e ao tratamento inicial na

18 18 fase aguda 36, 38. O local mais comum para ocorrência de um AVE é a região irrigada pelas artérias cerebrais média (50,8%) e anterior (5%), que correspondem à circulação anterior do cérebro, sendo a ocorrência de AVE nessa região duas vezes maior que nos demais territórios vasculares. Essas regiões são associadas ao controle de funções cognitivas e sensóriomotoras 39. Os déficits neurológicos decorrentes do AVE vão se refletir em todo o corpo, uni ou bilateralmente, podendo ocorrer paralisia e fraqueza muscular, comprometimento das habilidades de comunicação, fala, capacidade de compreensão, sentidos, além de raciocínio, emoções e memória, sendo a disfunção motora mais comum, a hemiplegia ou hemiparesia contralateral à lesão Após um AVE, inicialmente ocorre um estado de baixo tônus muscular ou flacidez, que persiste por horas a semanas, que em seguida evolui para quadros de espasticidade, hiperreflexia e padrões motores em massa, denominados sinergismos Após o AVE, até 85% dos indivíduos terão algum comprometimento sensório-motor no membro superior contralesional 6. Tais comprometimentos são caracterizados por alterações na força e tônus muscular, padrões anormais de sinergia, diminuição de mobilidade e incoordenação durante movimentos voluntários com consequente impacto sobre o desempenho desses indivíduos em suas atividades cotidianas 39, Em relação ao movimento dirigido ao alvo no membro superior contralesional, são descritos movimentos mais lentos, menos precisos e com menor suavidade, demonstrada através de maior segmentação temporal e espacial do movimento, especialmente em movimentos executados em direções contralaterais e verticais em relação ao membro 23, 42, 44, 45 e para alvos mais distantes e menores 6. Essas características foram relacionadas a alterações no tônus muscular, diminuição da amplitude de movimento ativa de ombro e cotovelo, déficits na coordenação interarticular e aumento compensatório dos movimentos do tronco. Parece haver uma relação entre tais alterações no comportamento motor e o grau de comprometimento motor do 6, 23, 42, membro superior, com pior desempenho naqueles indivíduos com maior acometimento 44, 45. Além da hemiplegia/paresia no membro superior contralesional, pode-se observar também um déficit no controle motor do membro superior ipsilesional, ou seja, do mesmo lado da lesão 32, Apesar de o déficit ipsilesional ser menor que o contralesional, observase impacto funcional na realização das AVDs com este membro Estudos eletrofisiológicos e de imagem funcional demonstraram ativação cortical no hemisfério ipsilateral durante movimentos unilaterais do membro 32, Dessa forma, o membro superior ipsilesional pode ser utilizado para estudos das características do comportamento

19 19 motor em lesões hemisféricas unilaterais que seriam de difícil avaliação no membro contralesional. No movimento dirigido ao alvo, o membro superior ipsilesional tem sido avaliado em estudos referentes às características e aos mecanismos de controle do movimento, com observação da participação de diferentes áreas e hemisférios cerebrais, em atividades discretas 10, 11, 31, 32, 34, 35, ou complexas, como sequências de movimento 4, 56, 57, além de variações no tamanho dos alvos, distância, direção do movimento e estímulos externos, tanto para tarefas discretas quanto sequenciais 4, 10, 11, 32, 33, 56, 57. Para as características da tarefa que podem influenciar o movimento dirigido ao alvo de interesse para este estudo, em função do paradigma dos tempos de reação simples e de escolha, não foram encontrados trabalhos que avaliaram a influência das opções de escolha na resposta em indivíduos após AVE. Assim, não se sabe se a presença de escolhas na resposta influencia o comportamento do movimento dirigido ao alvo nesta população. Além disso, alguns estudos realizaram o movimento apenas para uma direção, enquanto outros avaliaram diferentes direções. Schaefer e colaboradores 31 desenvolveram um estudo com o membro superior ipsilesional de indivíduos após AVE em hemisférios direito e esquerdo, que realizaram o movimento dirigido ao alvo para a direção ipsilateral, porém foi avaliada a influência da distância do alvo no comportamento e não da direção. Foi observado que indivíduos após AVE eram mais lentos que os saudáveis e que aqueles após lesão em hemisfério direito apresentavam menor acurácia ao atingir o alvo do que os com lesão à esquerda, ou os controles saudáveis. A amplitude da aceleração aumentou substancialmente com a distância do alvo para todos os indivíduos, exceto para o grupo após AVE à esquerda, que aumentou a duração da aceleração com a distância, porém, mantendo-se acurado. O mesmo grupo de autores realizou outro estudo avaliando o membro superior ipsilesional após AVE direito e esquerdo, ainda no espaço ipsilateral ao membro, porém propôs três direções de movimento: medial, central e lateral. Neste trabalho, também se observou que os indivíduos com AVE foram mais lentos que os saudáveis, especialmente para a direção medial. Aqueles com lesão à direita apresentaram maior tempo de reação que os demais, independente da direção do movimento, e maior erro absoluto na posição final do movimento em relação aos saudáveis. Os indivíduos com AVE à esquerda apresentaram menores picos de velocidade, trajetórias do movimento mais curvilíneas e maior variabilidade na direção inicial do movimento para os alvos central e medial, sendo esses resultados atribuídos ao déficit de coordenação entre os torques musculares gerados nas articulações do cotovelo e ombro para acelerar o membro em direção ao alvo e não à fraqueza muscular,

20 20 porque a magnitude dos torques gerados por esse grupo foi comparável à de indivíduos saudáveis 32. A direção contralateral foi comparada à ipsilateral em trabalho desenvolvido por nosso grupo de pesquisa 33 realizado com indivíduos após AVE em diferentes hemisférios cerebrais durante execução do movimento dirigido ao alvo sobre uma mesa digitalizadora, com alvos apresentados através de diferentes índices de dificuldade. Os autores observaram que para a direção contralateral, não houve influência no planejamento do movimento, entretanto houve prejuízo durante sua execução. Os participantes de todos os grupos foram mais lentos (maior tempo de movimento, menor pico de velocidade e maior tempo para atingir o pico de velocidade), menos suaves e menos precisos ao atingir o alvo para essa direção. O estudo ainda observou que os indivíduos com AVE à direita foram mais sensíveis ao índice de dificuldade da tarefa, afetando o planejamento e a precisão do movimento, enquanto àqueles com lesão à esquerda geraram movimentos mais lentos e menos suaves, sendo mais influenciados pela distância do alvo. Entretanto, não foram encontrados estudos que fizessem relação entre as direções e o grau de comprometimento motor do membro superior contralesional. 1.3 Grau de comprometimento do membro superior contralesional após o AVE O grau de comprometimento funcional dos membros superiores ipsi e contralesional após o AVE varia em função do processo de recuperação de cada indivíduo. Sabe-se que o maior período de recuperação do membro superior contralesional ocorre até o terceiro mês após a lesão, com estabilização do quadro entre seis e doze meses 43, 46, 58. Estudos longitudinais demonstram que de 30 a 60% dos membros superiores paréticos continuam sem função aos seis meses após a lesão, enquanto 5 a 20% demonstram recuperação funcional completa 43, Além disso, estudos mostram que o tipo, localização do AVE e a gravidade inicial da paresia do membro superior são alguns dos melhores preditores de recuperação em seis meses 43, 46, O processo de recuperação do membro superior ipsilesional também varia em função do tempo decorrente da lesão. Estudos têm observado comprometimento da força muscular e destreza no membro superior ipsilesional desde o primeiro mês após a lesão 48, 66, com persitência do comprometimento da destreza do terceiro mês até um ano após a lesão 47, 66, 67, além de déficits na coordenação motora, desempenho em tarefas cotidianas e cinestesia do

21 21 polegar em fases tardias de recuperação 68. Ainda foi observada uma relação com a apraxia em indivíduos com lesão à esquerda 47, 48. Entretanto, alguns estudos não observaram correlação entre esses déficits e o grau de comprometimento motor do membro contralesional 48, 68. Estudo realizado por Metrot e colaboradores 69 avaliou o membro superior ipsilesional em movimento dirigido a um alvo seguido de preensão, do primeiro ao terceiro mês de recuperação após o AVE, e classificou os indivíduos segundo o grau de comprometimento no membro superior contralesional em leve a moderado e severo. Foi demonstrada uma melhora no desempenho ao longo do tempo de recuperação, com estabilização do quadro em torno de três meses após o AVE. Ao final das avaliações, o desempenho em testes clínicos de destreza foi similar ao de controles sadios, mas os movimentos ainda eram menos suaves na análise cinemática. Entretanto, não foi observada diferença entre os grupos em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional. Apesar dos estudos que avaliaram a recuperação do membro ipsilesional terem encontrado pouca repercussão do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional, sabe-se que os indivíduos hemiparéticos usam o membro superior ipsilesional de duas a seis vezes mais que o contralesional 70, 71. Em fase inicial de recuperação (hospitalar), em indivíduos com hemiparesia de grau leve a moderado, foi observado um uso médio de 3,3 horas por dia para o membro superior contralesional e 6 horas por dia para o ipsilesional, enquanto para saudáveis o uso foi de 8 a 9 horas por dia. Não foi descrita diferença entre o uso dos membros superiores dominante e não dominante para o grupo controle e membro superior contralesional. Relatou-se também uma correlação positiva entre o uso dos membros ipsi e contralesionais. Vale-se ressaltar que o estudo foi desenvolvido em fase hospitalar de recuperação do AVE e os indivíduos realizavam em torno de 3 horas por dia de terapia para reabilitação. Os autores sugeriram que, provavelmente, em ambiente domiciliar, a influência ao uso seja maior nas atividades cotidianas e tal correlação possa tornar-se negativa 50. Ao longo do processo de recuperação, dependendo do grau de comprometimento contralesional, o indivíduo poderá estabelecer diferentes padrões de uso e função para cada um dos membros. Quando a hemiplegia é de grau moderado a grave, o membro ipsilesional atua como condutor em atividades bilaterais como rosquear a tampa de um pote, abotoar botões e cortar alimentos; ou desenvolve sozinho atividades unilaterais como levar um copo até a boca 31. Logo, o maior uso no membro superior ipsilesional após o AVE pode influenciar seu desempenho durante o período de recuperação, levando a um aprendizado uso dependente ao longo do tempo 72, o qual pode estar bem estabelecido em fase crônica de recuperação.

22 22 Sabe-se que o aprendizado uso dependente determina modificações neurais ou comportamentais induzidas pela repetição de movimentos, que resultam em melhora do desempenho em tarefas 72. Simultaneamente, outro processo atua na adaptação do comportamento humano: o aprendizado baseado no erro, que ocorre quando o sistema motor encontra um erro no movimento. Consequentemente, suas estimativas sobre o corpo e o ambiente irão mudar e o próximo movimento será modificado para neutralizar subjacentes perturbações. Habilidades motoras, como o movimento dirigido ao alvo, se adaptam rapidamente a essas mudanças dinâmicas do corpo e do ambiente, gerando novos padrões de controle do movimento para suprimir perturbações 13, 72. Assim, Cirstea e colaboradores 44 observaram a influência em curto prazo da prática do movimento dirigido ao alvo em indivíduos saudáveis e após AVE no membro superior contralesional, sendo os mesmos classificados em função da gravidade do comprometimento do membro superior contralesional em leve a moderado e moderado a grave. Os indivíduos saudáveis realizaram movimentos mais rápidos e acurados com a prática, apresentando melhor coordenação interarticular entre ombro e cotovelo. Naqueles após AVE, os movimentos do membro superior contralesional foram mais rápidos e suaves, além de apresentarem menor variabilidade após a prática. No grupo com hemiparesia leve a moderada, houve melhora na acurácia do movimento, assim como nos saudáveis. Para o grupo com hemiparesia moderada a grave, apesar da melhora no desempenho, houve um aumento no deslocamento do tronco, demonstrando maior atividade compensatória. Nos participantes após AVE, essa melhora do desempenho ocorreu após mais repetições do movimento do que nos saudáveis, especialmente, para os com maior comprometimento, sugerindo que a quantidade necessária de prática para o aprendizado motor pode ser determinada pelo grau de comprometimento motor inicial ou de recuperação. Da mesma forma que foi descrito com o membro superior contralesional, a prática pode influenciar o comportamento do membro ipsilesional, em função do grau de comprometimento motor do membro contralesional, devido ao seu maior uso. Haaland e colaboradores 34 consideraram a presença ou não de paresia no membro superior contralateral à lesão, ao comparar o movimento de extensão do cotovelo do membro superior ipsilesional para atingir alvos em diferentes distâncias, em indivíduos sadios e com lesão hemisférica à esquerda em fase crônica de recuperação. Observaram que o grupo parético apresentou uma estratégia diferente dos demais para modulação da velocidade do movimento em função da distância, através da modulação da duração da aceleração. Enquanto os outros grupos modularam a amplitude do pico de aceleração. Essa diferença foi atribuída a

23 23 uma estratégia compensatória no grupo parético. Entretanto, a relação entre as características do movimento dirigido ao alvo no membro ipsilesional e o grau de comprometimento motor contralesional ainda não foram bem esclarecidas. Indivíduos em fase crônica de recuperação têm sido utilizados como modelo em grande parte dos estudos com análise cinemática 10, 11, 31, 32, 34, 35, porém a observação da influência do grau de comprometimento do membro superior contralesional tem sido pouco explorada. Para que o alvo seja alcançado dentro das características impostas por diferentes tarefas e considerando-se os inúmeros graus de liberdade possíveis no movimento do membro superior, estratégias distintas podem ser desenvolvidas para que indivíduos com lesão encefálica unilateral consigam atingir o objetivo da tarefa. Deve-se considerar a influência de fatores sensório-motores decorrentes da lesão e/ou das características de controle do sistema nervoso, podendo haver relação entre o grau de comprometimento motor do membro superior contralesional e o comportamento do membro ipsilesional. Dessa forma, com o presente estudo, espera-se elucidar a influência do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional no comportamento motor do membro superior ipsilesional durante o movimento dirigido ao alvo em aspectos referentes ao planejamento, através do paradigma dos tempos de reação simples e de escolha, e execução do movimento em diferentes direções (ipsi ou contralateral). Técnicas de tratamento unilaterais para reabilitação do membro superior contralesional 73, assim como bilaterais 74, têm sido propostas para indivíduos após AVE com melhora funcional do membro. Mas e o membro superior ipsilesional? Pouca atenção tem sido dada para seu processo de recuperação em função do grau de comprometimento motor do indivíduo. Tais resultados fornecerão maior direcionamento quanto à abordagem e orientação dessa população durante o período de recuperação.

24 24 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Analisar o comportamento do movimento dirigido ao alvo do membro superior ipsilesional em indivíduos após lesão encefálica unilateral em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional. 2.2 Objetivos específicos (I) Avaliar o movimento dirigido ao alvo do membro superior ipsilesional em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional. Hipótese: Acredita-se que os indivíduos com maior comprometimento no membro superior contralesional apresentarão melhor desempenho motor no movimento dirigido ao alvo com o membro ipsilesional em consequência do seu maior uso, podendo-se observar menor latência para a resposta, menor duração do movimento e maior suavidade no traçado. (II) Avaliar a influência das opções de resposta no planejamento e execução do movimento dirigido ao alvo em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional. Hipótese: Espera-se que haja maior eficácia no planejamento e execução do movimento dirigido ao alvo em tarefas sem opções de escolha na resposta para o grupo com maior comprometimento motor contralesional em função do aprendizado uso dependente, observando-se menor latência para início do movimento e maior velocidade para sua execução. Sabe-se que quanto menor o número de opções de escolha na resposta, menor o tempo necessário para planejamento do movimento. (III) Avaliar a influência da direção do alvo no planejamento e execução do movimento dirigido ao alvo em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional.

25 25 Hipótese: Espera-se que os movimentos realizados para a direção ipsilateral ao membro que realizar o traçado apresentem menor latência para início do movimento, em função da compatibilidade estímulo-resposta. Além de maior velocidade e traçados mais suaves em relação àqueles realizados para a direção contralateral, principalmente para o grupo com maior comprometimento motor contralesional, em função do aprendizado uso dependente. Movimentos realizados para a direção contralateral irão aumentar a demanda de coordenação entre os segmentos articulares do membro superior em função do deslocamento para o espaço contralateral ao membro superior em movimento, interferindo no desempenho.

26 26 3 MÉTODO 3.1 Desenho do estudo e aspectos éticos O presente estudo foi do tipo experimental, de desenho transversal e realizado no Laboratório de Análise do Movimento II (LAM II) do Programa de Mestrado e Doutorado da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) na cidade de São Paulo SP, na Universidade Santa Cecília (UNISANTA) na cidade de Santos SP e na Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS) na cidade de Pouso Alegre - MG. O estudo foi analisado e previamente autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICID [Protocolo ] (Anexo 1). Todos os pesquisadores estavam cientes e obedeceram às normas e diretrizes da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os autores abordaram a pesquisa com respeito, responsabilidade e ética, preservando o sigilo e anonimato de todos os pesquisados envolvidos. Os indivíduos que participaram do estudo foram informados sobre os objetivos e procedimentos a serem adotados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, no qual autorizaram a utilização de seus dados para fins de pesquisa, antes da participação no estudo. 3.2 Participantes A amostra consistiu em 42 participantes, sendo 28 deles com lesão decorrente de AVE, que foram recrutados nas Clínicas de Fisioterapia da UNICID, UNISANTA e UNIVÁS e 14 indivíduos sem diagnóstico de AVE recrutados na comunidade. Os participantes dos grupos AVE foram classificados e divididos de acordo com o grau de comprometimento do membro superior contralesional através da dimensão função motora do membro superior da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer 44, A Escala de Avaliação de Fugl-Meyer é um instrumento para mensuração quantitativa do comprometimento sensório-motor de indivíduos após AVE, sendo desenvolvida e introduzida em 1975 por Fugl-Meyer e colaboradores 76. Foi traduzida e validada para o português brasileiro com alta confiabilidade inter e intra-observador (IC = 0,99 e 0,98;

27 27 respectivamente) 75. Consiste em um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia seis aspectos do indivíduo: amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos. Uma escala ordinal de três pontos é aplicada em cada item: 0 - não pode ser realizado, 1 - realizado parcialmente e 2 - realizado completamente, com características específicas para cada item dentro desses critérios. Esta escala tem um total de 100 pontos para a função motora normal, em que a pontuação máxima para a extremidade superior é Através desta dimensão da escala, os indivíduos foram classificados nesse estudo conforme os resultados obtidos no membro superior contralateral à lesão em comprometimento leve ( 50 pontos) ou moderado a grave (< 50 pontos) 44, 77. Assim, foram compostos três grupos de estudo: AVE com comprometimento leve (AVEL; n = 14) e moderado a grave (AVEMG; n = 14) e grupo controle com indivíduos sem diagnóstico de AVE (CT; n = 14), sendo todos os grupos pareados em sexo e faixa etária. Para serem incluídos no estudo os indivíduos do grupo AVE deveriam estar no período acima de 6 meses após o AVE, ter apresentado episódio único e a lesão ser em território arterial anterior (artérias cerebrais média e anterior) determinada por exame de imagem. Todos os participantes (AVE e controle) deveriam ser destros, confirmados pelo teste de dominância motora manual 78. O teste de dominância motora manual - Inventário de Edinburgo - foi desenvolvido por Oldfield em e avalia a dominância motora manual através da observação da preferência manual nas seguintes atividades: escrever, desenhar, jogar uma pedra, usar uma tesoura, escovar os dentes, usar uma faca (sem o garfo), usar uma colher, usar uma vassoura (mão superior), acender um fósforo e abrir a tampa de um vidro (mão que segura a tampa). Nesse teste, o indivíduo é instruído a indicar a preferência manual assinalando +; quando só realiza a atividade com uma mão deve assinalar ++ e se não existir preferência, assinala + para ambas 78. Em nosso estudo, o participante foi considerado destro quando obteve uma pontuação acima de 80 % de preferência para o lado direito na escala, para os indivíduos com AVE as respostas deveriam refletir sua prática antes da lesão. Foram excluídos do estudo aqueles que apresentaram outras doenças osteomusculares/ dor que interferissem na função do membro superior que realizaria as tarefas, ou neurológicas associadas, pontuação total no Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) inferior à pontuação ajustada para a escolaridade 79, 80, alteração na acuidade visual que impossibilitasse a realização da tarefa experimental e/ou instabilidade clínica.

28 28 O MEEM é um instrumento desenvolvido por Folstein em , foi validado para a população brasileira e fornece informações sobre diferentes parâmetros cognitivos. É composto por questões agrupadas em sete categorias, cada uma delas com o objetivo de avaliar funções cognitivas específicas como: orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), registro de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), recordação das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto) 79. O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos, o qual indica maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos avaliados, até um total máximo de 30 pontos, correspondendo à melhor capacidade cognitiva 79. O ponto de corte é frequentemente ajustado para o nível educacional, porque um único ponto de corte pode perder casos entre pessoas de educação mais alta e gerar falsos positivos entre aqueles com menor nível de escolaridade. Para tanto, Bertolucci e colaboradores 80 estabeleceram os seguintes pontos de corte com ajuste para a escolaridade: 13 para analfabetos, 18 para baixa (1 a 4 anos incompletos) e média (4 a 8 anos incompletos) escolaridade e 26 para alta (8 ou mais anos de formação). No presente estudo, foi considerada a pontuação ajustada para a escolaridade como critério de exclusão. Para cálculo do número da amostra, foram utilizados valores previamente observados do tempo de movimento em um estudo do nosso laboratório realizado com a mesma população, considerando-se amostras independentes, um erro probabilístico alfa de 5% e um poder de 0,80 utilizando-se o programa GPower 3.1. Esse cálculo resultou em uma amostra de pelo menos 11 indivíduos por grupo. 3.3 Procedimentos Caracterização dos participantes Para caracterização dos participantes do estudo foi utilizada uma ficha de coleta com dados sociodemográficos e clínicos, na qual constavam dados pessoais, história do AVE (exceto para controles) e testes clínicos e funcionais, sendo eles: dinamometria de preensão palmar e de pinça polpa-polpa e domínio membro superior da Escala de Avaliação de Fugl- Meyer 76. Os testes descritos anteriormente como critérios de inclusão e exclusão (Inventário de Edimburgo 78 e MEEM 79 ) também foram utilizados para caracterização da amostra.