MOVIMENTO DIRIGIDO AO ALVO DO MEMBRO SUPERIOR IPSILESIONAL APÓS LESÃO ENCEFÁLICA UNILATERAL: INFLUÊNCIA DO GRAU DE COMPROMETIMENTO MOTOR

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA FLÁVIA PRISCILA DE PAIVA SILVA MOVIMENTO DIRIGIDO AO ALVO DO MEMBRO SUPERIOR IPSILESIONAL APÓS LESÃO ENCEFÁLICA UNILATERAL: INFLUÊNCIA DO GRAU DE COMPROMETIMENTO MOTOR SÃO PAULO 2014

2 ii FLÁVIA PRISCILA DE PAIVA SILVA MOVIMENTO DIRIGIDO AO ALVO DO MEMBRO SUPERIOR IPSILESIONAL APÓS LESÃO ENCEFÁLICA UNILATERAL: Influência do grau de comprometimento motor Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação da Profa. Dra. Sandra Regina Alouche e coorientação da Profa. Dra. Sandra M. S. Ferreira de Freitas. SÃO PAULO 2014

3 iii FLÁVIA PRISCILA DE PAIVA SILVA MOVIMENTO DIRIGIDO AO ALVO DO MEMBRO SUPERIOR IPSILESIONAL APÓS LESÃO ENCEFÁLICA UNILATERAL: Influência do grau de comprometimento motor Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Estrutura e Função Corporal Data da defesa: 21 de fevereiro de 2014 Resultado: BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Sandra Regina Alouche Universidade Cidade de São Paulo Profa. Dra. Sandra M. S. Ferreira de Freitas Universidade Cidade de São Paulo Profa. Dra. Stella Maris Michaelsen Universidade do Estado de Santa Catarina

4 iv À minha mãe, Que com seu amor e apoio incondicionais, além da confiança depositada em mim a cada decisão, fez com que eu nunca desistisse dos meus sonhos, mesmo nos momentos mais difíceis. Meu maior exemplo de como ser humana. A certeza de sua presença e orgulho é o que me motiva a acreditar e buscar meus objetivos. Não tenho palavras para agradecer tantas coisas das quais já abdicou por mim. Ao Carlos Henrique, Minha melhor companhia, o qual sabe me fazer sorrir mesmo nos dias difíceis. Seu amor e carinho diários são essenciais em minha vida. Obrigada por compreender minha ausência e me esperar sempre.

5 v AGRADECIMENTOS Graças ao esforço e competência de inúmeras pessoas, que contribuíram com esse trabalho, foi possível concluí-lo. A todos manifesto meus agradecimentos e gratidão. E em particular: A Deus, por estar sempre presente em nossas vidas e tornar tudo possível. À Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), pela bolsa integral do Mestrado, concedida a mim no processo seletivo, a qual possibilitou minha participação no Programa. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), que através do Programa de Suporte à Pós-Graduação de Instituições de Ensino Particulares (PROSUP), forneceu bolsa de pós-graduação para o meu Mestrado. À minha orientadora, Profa. Dra. Sandra Regina Alouche, pela orientação e direcionamento em todas as fases desse trabalho, pela amizade construída e por ser uma inspiração diária como pessoa, professora e pesquisadora. Poucas pessoas têm o dom de ensinar com tanta paixão pelo que fazem e você é uma delas. À minha coorientadora, Profa. Dra. Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas, pela amizade, pela valiosa colaboração técnica com o trabalho, pelos conselhos sempre pertinentes e disponibilidade de me ajudar sempre que precisei. Às professoras do Grupo de Estudos em Ciências do Movimento e Envelhecimento, Profa. Dra. Raquel Simoni Pires e Profa. Dra. Monica Rodrigues Perracini, pela amizade, por suas contribuições ao meu trabalho e ao meu crescimento profissional. Aos professores do Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da UNICID, pela experiência compartilhada e disponibilidade de sempre. Aos participantes desse estudo, pela credibilidade depositada neste trabalho, contribuindo para sua realização. Novamente, à minha mãe, amiga para todas as horas, que sempre acreditou nos meus sonhos e fez tudo que pôde para que eu pudesse realizá-los. Ao meu namorado, Carlos Henrique Vianna de Andrade Filho, pelo companheirismo e paciência, por estar sempre ao meu lado, participando ativamente em cada fase da minha vida. À minha família, pelo carinho e compreensão, por me apoiar incondicionalmente.

6 vi À Débora Nacarato Vianna de Andrade, Carlos Henrique Vianna de Andrade, Eliana Nacarato Vianna de Andrade e familiares, que se tornaram parte de minha família, me recebendo em sua casa e permitindo que eu pudesse concretizar esse sonho. Aos meus amigos, pelo amor, carinho e apoio. Obrigada por acreditar em mim desde quando ainda só tínhamos sonhos e nenhuma conquista. À Renata Morales Banjai, mais que uma colega de Mestrado, tornou-se uma verdadeira amiga, que dividiu comigo todos os instantes dessa trajetória, me apoiando e compartilhando comigo seu conhecimento. Aos membros da banca, Profa. Dra. Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas, Profa. Dra. Stella Maris Michaelsen, Profa. Dra. Rosimeire Simprini Padula e Prof. Dr. José Eduardo Pompeu, por terem aceitado o convite e por engrandecer meu trabalho com suas sugestões e conhecimento. Aos meus alunos e colegas da Universidade do Vale do Sapucaí, por compreenderem minha ausência em muitos momentos na Universidade, pelo carinho e apoio durante o desenvolvimento deste trabalho. E, finalmente, aos colegas do Programa de Mestrado e Doutorado da UNICID, pelos anos de convivência compartilhando cada momento, somando experiências pessoais e profissionais.

7 vii O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis. José de Alencar

8 viii RESUMO Introdução: Após um Acidente Vascular Encefálico (AVE), o membro superior ipsilesional atua como principal ou único condutor em muitas tarefas cotidianas dependendo do grau de comprometimento do membro contralesional. Entretanto, a influência desse grau de comprometimento sobre o comportamento motor do membro ipsilesional no movimento dirigido ao alvo ainda não está bem estabelecida, assim como a influência da escolha na resposta e da direção do movimento. Objetivo: Analisar o comportamento do membro superior ipsilesional durante o movimento dirigido ao alvo em indivíduos após AVE em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional, opções de escolha na resposta e direção do movimento. Método: Foram avaliados três grupos (n = 14 para cada grupo): AVE comprometimento leve (AVEL) e moderado a grave (AVEMG), classificados por meio da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer, e grupo controle (CT). Os participantes realizaram movimentos dirigidos ao alvo com o membro superior ipsilesional, ou com o correspondente para o grupo CT, com uma ponteira sobre uma mesa digitalizadora segundo estímulos apresentados em um monitor. As tarefas envolveram o conhecimento prévio do local de ocorrência do estímulo (tempo de reação simples), ou não (tempo de reação de escolha). Os estímulos foram apresentados ipsi, ou contralateralmente ao membro superior em movimento. Resultados: O grupo AVEMG apresentou maior latência para início do movimento, principalmente na direção contralateral (397 ± 2 ms), em relação ao CT (352 ± 10 ms), maior erro de direção no pico de aceleração (AVEMG: 6,42 ± 0,44º; CT: 4,41 ± 0,33º) e menor suavidade do movimento (AVEMG: 2,76 ± 0,21 um; CT: 1,73 ± 0,13 um). Para a tarefa de tempo de reação de escolha, todos os indivíduos apresentaram maior tempo de reação (378 ± 5 ms) do que na tarefa de tempo de reação simples (361 ± 6 ms), mas, na tarefa de tempo de reação simples, menores picos de velocidade (principalmente para os grupos CT e AVEL) foram observados. Houve prejuízo no planejamento e execução do movimento para a direção contralateral. Conclusão: Indivíduos com maior comprometimento motor contralesional apresentaram pior desempenho no movimento dirigido ao alvo no membro superior ipsilesional. Esse prejuízo se acentua na presença de opções de escolha na resposta e, principalmente, para a direção contralateral. Palavras-chave: Acidente vascular encefálico, membro superior, comportamento, habilidade motora.

9 ix ABSTRACT Introduction: After a cerebrovascular accident (CVA), the ipsilesional upper limb acts as the main or only driver in many everyday tasks, depending on the degree of impairment in the contralesional limb. However, the influence of this degree of impairment on the ipsilesional limb aiming movement motor behavior is not well-established, as is the influence of the choice in the response and the direction of movement. Objective: To analyze the ipsilesional upper limb behavior on aiming movements in individuals after a stroke as a function of the degree of motor impairment in the contralesional upper limb, choice in the response, and direction of movement. Method: Three groups were evaluated (n = 14 for each group): CVA mild impairment (CVAM), CVA moderate to severe (CVAMS) through Fugl-Meyer Assessment Scale, and control group (CT). Participants performed aiming movements with the ipsilesional upper limb or corresponding to the CT group with a pen over the sensible surface of a digitizing tablet according to stimulus presented on a monitor. The tasks involved prior knowledge of the place of stimulus occurrence (simple reaction time) or not (choice reaction time). The stimuli were presented ipsilateral or contralateral to the upper limb movement. Results: The CVAMS group showed an increased movement onset, especially in the contralateral direction (397 ± 2 ms) as compared to CT (352 ± 10 ms), increased directional error at peak acceleration (CVAMS: 6.42 ± 0.44º, CT: 4.41 ± 0.33 ), and less movement smoothness (CVAMS: 2.76 ± 0.21 mu; CT: 1.73 ± 0.13 mu). For the choice reaction time task, all individuals had a higher movement onset (378 ± 5 ms) than in the simple reaction time task (361 ± 6 ms), but in this they showed lower peak velocity (especially CT and CVAM groups). There was damage in the planning and execution of movement in the contralateral direction. Conclusion: Individuals with larger contralesional motor impairment had poorer performance in aiming movement with the ipsilesional upper limb. This prejudice is accentuated in the presence of choice in response and primarily to contralateral direction. Keywords: Stroke, upper limb, behavior, motor skill.

10 x LISTA DE FIGURAS Figura 1. Representação esquemática do aparato experimental e posicionamento do participante para o experimento Figura 2. Representação esquemática dos alvos apresentados no monitor indicando a direção dos movimentos a serem realizados sobre a mesa digitalizadora para familiarização do participante em relação ao aparato experimental Figura 3. Eventos envolvidos no protocolo experimental ordenados de I a IV Figura 4. Aleatorização das tarefas Figura 5. Fluxograma dos participantes avaliados e incluídos no estudo Figura 6. Tempo de reação (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 7. Tempo de movimento (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 8. Pico de velocidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 9. Tempo para o pico de velocidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 10. Relação entre o tempo para o pico de velocidade (TPV) e o tempo de movimento (TM) (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 11. Suavidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 12. Erro variável resultante (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente) Figura 13. Erro de direção no pico de aceleração (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente)

11 xi LISTA DE TABELAS Tabela 1. Dados sociodemográficos e clínicos dos participantes por grupo... 36

12 xii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AVDs Atividades de vida diária AVE Acidente vascular encefálico AVEL Acidente vascular encefálico com comprometimento leve AVEMG Acidente vascular encefálico com comprometimento moderado a grave ANOVA Análise de variância CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior cm Centímetros cm/s Centímetros por segundo CT Controle/ control CVA Cerebrovascular accident CVAM Cerebrovascular accident with mild impairment CVAMS Cerebrovascular accident with moderate to severe impairment DC Direção contralateral DI Direção ipsilateral DP Desvio padrão Hz Hertz LAM II Laboratório de Análise do Movimento II MEEM Mini-exame do Estado Mental ms Milissegundos/ miliseconds MS Membro superior mu Movement unit n Número de indivíduos por grupo PROSUP Programa de Suporte à Pós-Graduação de Instituições de Ensino Particulares TPV/TM Relação entre tempo para o pico de velocidade e tempo de movimento um Unidades de movimento UNICID Universidade Cidade de São Paulo UNISANTA Universidade Santa Cecília UNIVÁS Universidade do Vale do Sapucaí

13 xiii SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Movimento dirigido ao alvo Lesões hemisféricas unilaterais e o comportamento do membro superior no movimento dirigido ao alvo Grau de comprometimento do membro superior contralesional após o AVE OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos MÉTODO Desenho do estudo e aspectos éticos Participantes Procedimentos Caracterização dos participantes Protocolo experimental Processamento e análise dos dados Análise estatística RESULTADOS Participantes Desempenho no movimento dirigido ao alvo DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 60

14 14 1 INTRODUÇÃO 1.1 Movimento dirigido ao alvo O membro superior é responsável por funções específicas necessárias às atividades de vida diária (AVDs) que englobam diferentes habilidades motoras, participando em tarefas simples e complexas, tais como apertar um botão, escrita, alimentação ou fornecendo suporte durante transferências. Para a execução destas funções, três movimentos principais podem ser descritos: alcance, preensão e manipulação 1-4. Em relação ao movimento de alcance, que pode ser também denominado movimento dirigido ao alvo, o indivíduo deve mover um ou os dois membros superiores ao longo de uma distância e direção preestabelecidas até um alvo. No dia a dia, essa ação é produzida quando uma pessoa pega um copo, aperta uma tecla ou realiza uma tarefa ocupacional 5, 6. Em laboratório, ações análogas podem ser analisadas com uma pessoa segurando uma caneta em um ponto de partida e movendo-a para atingir um alvo o mais precisamente possível, em diferentes situações de velocidade, distância ou direção 7. Três fases distintas podem ser descritas no movimento dirigido ao alvo. A primeira, a fase de preparação ou planejamento do movimento, inicia-se com a decisão para a realização do movimento, ocorrendo antes de seu início. Nesta fase, ocorre o planejamento da velocidade, direção e amplitude do movimento, com a participação do sistema visual para percepção das características da tarefa 6, 8. A segunda fase abrange o início do movimento, sendo essencialmente balística, na qual ocorre a aceleração do movimento 6. Os movimentos são iniciados com base em mecanismos antecipatórios, através de representações no sistema nervoso previamente aprendidas sobre as características do sistema musculoesquelético e da tarefa 9. No entanto, considera-se que pode haver fornecimento de informações sobre o deslocamento e velocidade do membro pelo sistema sensorial que serão utilizadas para correções posteriores, com provável participação do sistema proprioceptivo 10. Na terceira fase, a conclusão, o indivíduo realiza a desaceleração do movimento visando acurácia para alcance do alvo. Nesse momento, podem ocorrer correções associadas às informações fornecidas pelo sistema sensorial e ativação de mecanismos posturais que irão determinar a postura final do membro superior 9, podendo ocorrer oscilações discretas na velocidade do movimento 10, 11.

15 15 Para que o controle e possíveis correções do movimento ocorram de forma eficiente, participam do movimento dirigido ao alvo os mecanismos de feedback e feedforward. O controle por feedback, ou retroalimentação, envolve a correção do movimento que está sendo executado baseada em estímulos visuais e somatossensoriais provenientes do movimento em execução Se houver tempo suficiente para o uso de feedback sensorial, correções são realizadas até que o alvo seja alcançado. Para que haja correção baseada na informação visual no movimento dirigido ao alvo é necessária uma duração mínima de 110 a 150 ms de movimento 10, 12. No controle por feedforward, ou antecipatório, o indivíduo utiliza informações adquiridas previamente para antecipar as consequências do movimento que será executado, reduzindo a necessidade do controle por feedback A fase de planejamento do movimento é normalmente estudada por meio da análise do tempo de reação, que é considerado uma medida temporal de programação central e pode ser influenciado por características da tarefa, tais como opções de escolha na resposta, compatibilidade estímulo-resposta e direção do movimento As opções de escolha na resposta interferem no tempo para início do movimento, porque à medida que o número de alternativas aumenta, o intervalo de tempo para adequado planejamento do movimento também aumenta Tal relação pode ser representada pela Lei desenvolvida por Hick em 1952, conhecida como Lei de Hick, que afirma que o tempo de reação aumenta logaritmicamente à medida que aumenta o número de opções estímulo-resposta 16, 18. Essa relação pode ser observada na comparação entre duas tarefas que envolvem o tempo de reação, denominadas tempo de reação simples e tempo de reação de escolha. Na tarefa de tempo de reação simples, o indivíduo sabe qual movimento deve executar previamente ao estímulo para início do movimento. Na tarefa de tempo de reação de escolha, o indivíduo conhece o movimento a ser realizado concomitantemente ao estímulo para início do movimento Em tarefas discretas 15, 19, 20 e sequenciais 19, envolvendo o movimento dirigido ao alvo, esta relação também foi observada em indivíduos saudáveis, com menores tempos de reação para as tarefas de tempo de reação simples quando comparadas às tarefas de tempo de reação de escolha. Outro fator da tarefa que exerce influência sobre o tempo de reação é a compatibilidade entre o estímulo e a resposta a ser dada. Quanto mais compatível for a relação físico/espacial entre os eventos do estímulo e as opções de resposta, mais rápido será o tempo de reação. Por exemplo, quando o indivíduo realiza um movimento com a mão esquerda no hemiespaço esquerdo, ou com a mão direita no hemiespaço direito ocorre uma resposta mais rápida, diminuindo a latência para o início do movimento 15, 21. O efeito da

16 16 compatibilidade estímulo-resposta no movimento dirigido ao alvo para diferentes direções foi observado em indivíduos saudáveis 15, 20. Quando os movimentos foram realizados para a direção contralateral ao membro superior, ou seja, a resposta deveria ser executada em direção ao hemiespaço oposto (onde estava localizado o alvo), os participantes apresentaram maior tempo de reação do que para as tarefas realizadas para a direção ipsilateral (alvo e membro superior do mesmo lado do espaço) 15, 20. Após o período de planejamento, dá-se início à execução do movimento. Essa fase pode ser avaliada através do tempo de movimento, que reflete o tempo necessário para execução do movimento planejado, monitoramento das respostas motoras e possíveis correções do movimento 11, 16. A duração e os perfis da curva de velocidade do movimento dirigido ao alvo variam dependendo das características da tarefa. As fases de aceleração e desaceleração do movimento possuem duração similar quando é solicitado que o indivíduo realize um movimento balístico. Neste caso, pode-se observar um perfil da curva de velocidade tangencial em relação ao tempo em formato de sino, representativo de uma única unidade de movimento, observando-se um único pico de velocidade 13, 22, 23. Estudos têm observado que, para o movimento discreto dirigido ao alvo, a necessidade de acurácia final do movimento altera os perfis de aceleração e desaceleração do movimento. Há um aumento na duração da fase de desaceleração, observando-se correções para o alcance do alvo, o que caracteriza o movimento como não balístico 4, 6. A trajetória do movimento da mão em direção ao alvo tende a ser retilínea. Para tanto, concomitantemente ao movimento linear da mão, ocorrem variações nas amplitudes de movimento e torques gerados nas articulações do ombro e cotovelo dependentes da direção do movimento Dounskaia 25 propôs a hipótese da articulação líder, afirmando que a direção do movimento promove uma interação mecânica entre os segmentos da estrutura multiarticular do membro. Na maior parte das direções, o movimento ativo da articulação proximal inicia o movimento de todo o membro e um torque de interação (passivo) é gerado sobre a articulação mais distal, que participa diretamente da modulação e ajustes necessários no movimento para que o alvo seja alcançado. No membro superior, a articulação líder parece ser o ombro, exceto em direções que estão diagonais (em torno de 45º) ao ponto inicial do movimento, no espaço ipsilateral ao membro, nas quais o cotovelo exerce o movimento ativo para início do movimento e o ombro, o torque interativo para estabilização do membro superior 26, 27. Em um estudo que analisou a preferência do indivíduo sobre a direção do movimento de alcance, verificou-se a preferência por direções diagonais, observando-se uma tendência

17 17 para simplificar o controle neural do torque de interação através da aceleração ativa da articulação líder e exploração do torque de interação para produzir movimentos passivos na articulação subordinada para a execução do movimento nos membros superiores dominante e não dominante 28, 29, porém para o não dominante essa estratégia não foi tão eficiente 29. Além disso, estudos observaram que quando o alvo encontra-se contralateralmente ao membro, ou seja, quando é necessário que o indivíduo ultrapasse a linha média para o hemiespaço oposto, os movimentos tornam-se mais lentos 20, 30 e menos suaves 20. Tais características do movimento dirigido ao alvo são observadas em indivíduos sadios, cuja integridade dos sistemas sensório-motor e cognitivo permite os ajustes descritos dependendo das características da tarefa. Lesões hemisféricas unilaterais podem comprometer tal controle Lesões hemisféricas unilaterais e o comportamento do membro superior no movimento dirigido ao alvo Lesões hemisféricas unilaterais, como as que ocorrem no acidente vascular encefálico (AVE), têm sido utilizadas como modelo para estudo da influência dos hemisférios cerebrais no comportamento motor 10, 11, 31, 32, 34, 35. Segundo a Organização Mundial de Saúde, o AVE é um quadro neurológico agudo, de origem vascular, com rápido desenvolvimento de sinais clínicos devido a distúrbios locais ou globais da função cerebral com duração maior que 24 horas 8. Recentemente, a American Heart Association publicou um documento que definiu o infarto do sistema nervoso central 36 : Infarto do sistema nervoso central é a morte de células cerebrais, medulares ou da retina atribuída à isquemia, com base em (1) evidências patológicas, de imagem ou objetivas de lesão isquêmica cerebral, medular ou na retina em uma distribuição vascular definida; ou (2) evidência clínica de lesão isquêmica focal cerebral, medular ou na retina baseada em sintomas persistentes acima de 24 horas ou até a morte e com exclusão de outras etiologias (Sacco e colaboradores, 2013, p. 3). A cada ano, aproximadamente pessoas tem um episódio de AVE, sendo 87% de origem isquêmica, 10% por hemorragias intracerebrais e 3%, hemorragias subaracnóideas 37. As manifestações clínicas do AVE dependem da localização, do tamanho, da área da lesão, da natureza e da função do local atingido. Além disso, sua gravidade parece ser consequente à disponibilidade de um fluxo sanguíneo colateral e ao tratamento inicial na

18 18 fase aguda 36, 38. O local mais comum para ocorrência de um AVE é a região irrigada pelas artérias cerebrais média (50,8%) e anterior (5%), que correspondem à circulação anterior do cérebro, sendo a ocorrência de AVE nessa região duas vezes maior que nos demais territórios vasculares. Essas regiões são associadas ao controle de funções cognitivas e sensóriomotoras 39. Os déficits neurológicos decorrentes do AVE vão se refletir em todo o corpo, uni ou bilateralmente, podendo ocorrer paralisia e fraqueza muscular, comprometimento das habilidades de comunicação, fala, capacidade de compreensão, sentidos, além de raciocínio, emoções e memória, sendo a disfunção motora mais comum, a hemiplegia ou hemiparesia contralateral à lesão Após um AVE, inicialmente ocorre um estado de baixo tônus muscular ou flacidez, que persiste por horas a semanas, que em seguida evolui para quadros de espasticidade, hiperreflexia e padrões motores em massa, denominados sinergismos Após o AVE, até 85% dos indivíduos terão algum comprometimento sensório-motor no membro superior contralesional 6. Tais comprometimentos são caracterizados por alterações na força e tônus muscular, padrões anormais de sinergia, diminuição de mobilidade e incoordenação durante movimentos voluntários com consequente impacto sobre o desempenho desses indivíduos em suas atividades cotidianas 39, Em relação ao movimento dirigido ao alvo no membro superior contralesional, são descritos movimentos mais lentos, menos precisos e com menor suavidade, demonstrada através de maior segmentação temporal e espacial do movimento, especialmente em movimentos executados em direções contralaterais e verticais em relação ao membro 23, 42, 44, 45 e para alvos mais distantes e menores 6. Essas características foram relacionadas a alterações no tônus muscular, diminuição da amplitude de movimento ativa de ombro e cotovelo, déficits na coordenação interarticular e aumento compensatório dos movimentos do tronco. Parece haver uma relação entre tais alterações no comportamento motor e o grau de comprometimento motor do 6, 23, 42, membro superior, com pior desempenho naqueles indivíduos com maior acometimento 44, 45. Além da hemiplegia/paresia no membro superior contralesional, pode-se observar também um déficit no controle motor do membro superior ipsilesional, ou seja, do mesmo lado da lesão 32, Apesar de o déficit ipsilesional ser menor que o contralesional, observase impacto funcional na realização das AVDs com este membro Estudos eletrofisiológicos e de imagem funcional demonstraram ativação cortical no hemisfério ipsilateral durante movimentos unilaterais do membro 32, Dessa forma, o membro superior ipsilesional pode ser utilizado para estudos das características do comportamento

19 19 motor em lesões hemisféricas unilaterais que seriam de difícil avaliação no membro contralesional. No movimento dirigido ao alvo, o membro superior ipsilesional tem sido avaliado em estudos referentes às características e aos mecanismos de controle do movimento, com observação da participação de diferentes áreas e hemisférios cerebrais, em atividades discretas 10, 11, 31, 32, 34, 35, ou complexas, como sequências de movimento 4, 56, 57, além de variações no tamanho dos alvos, distância, direção do movimento e estímulos externos, tanto para tarefas discretas quanto sequenciais 4, 10, 11, 32, 33, 56, 57. Para as características da tarefa que podem influenciar o movimento dirigido ao alvo de interesse para este estudo, em função do paradigma dos tempos de reação simples e de escolha, não foram encontrados trabalhos que avaliaram a influência das opções de escolha na resposta em indivíduos após AVE. Assim, não se sabe se a presença de escolhas na resposta influencia o comportamento do movimento dirigido ao alvo nesta população. Além disso, alguns estudos realizaram o movimento apenas para uma direção, enquanto outros avaliaram diferentes direções. Schaefer e colaboradores 31 desenvolveram um estudo com o membro superior ipsilesional de indivíduos após AVE em hemisférios direito e esquerdo, que realizaram o movimento dirigido ao alvo para a direção ipsilateral, porém foi avaliada a influência da distância do alvo no comportamento e não da direção. Foi observado que indivíduos após AVE eram mais lentos que os saudáveis e que aqueles após lesão em hemisfério direito apresentavam menor acurácia ao atingir o alvo do que os com lesão à esquerda, ou os controles saudáveis. A amplitude da aceleração aumentou substancialmente com a distância do alvo para todos os indivíduos, exceto para o grupo após AVE à esquerda, que aumentou a duração da aceleração com a distância, porém, mantendo-se acurado. O mesmo grupo de autores realizou outro estudo avaliando o membro superior ipsilesional após AVE direito e esquerdo, ainda no espaço ipsilateral ao membro, porém propôs três direções de movimento: medial, central e lateral. Neste trabalho, também se observou que os indivíduos com AVE foram mais lentos que os saudáveis, especialmente para a direção medial. Aqueles com lesão à direita apresentaram maior tempo de reação que os demais, independente da direção do movimento, e maior erro absoluto na posição final do movimento em relação aos saudáveis. Os indivíduos com AVE à esquerda apresentaram menores picos de velocidade, trajetórias do movimento mais curvilíneas e maior variabilidade na direção inicial do movimento para os alvos central e medial, sendo esses resultados atribuídos ao déficit de coordenação entre os torques musculares gerados nas articulações do cotovelo e ombro para acelerar o membro em direção ao alvo e não à fraqueza muscular,

20 20 porque a magnitude dos torques gerados por esse grupo foi comparável à de indivíduos saudáveis 32. A direção contralateral foi comparada à ipsilateral em trabalho desenvolvido por nosso grupo de pesquisa 33 realizado com indivíduos após AVE em diferentes hemisférios cerebrais durante execução do movimento dirigido ao alvo sobre uma mesa digitalizadora, com alvos apresentados através de diferentes índices de dificuldade. Os autores observaram que para a direção contralateral, não houve influência no planejamento do movimento, entretanto houve prejuízo durante sua execução. Os participantes de todos os grupos foram mais lentos (maior tempo de movimento, menor pico de velocidade e maior tempo para atingir o pico de velocidade), menos suaves e menos precisos ao atingir o alvo para essa direção. O estudo ainda observou que os indivíduos com AVE à direita foram mais sensíveis ao índice de dificuldade da tarefa, afetando o planejamento e a precisão do movimento, enquanto àqueles com lesão à esquerda geraram movimentos mais lentos e menos suaves, sendo mais influenciados pela distância do alvo. Entretanto, não foram encontrados estudos que fizessem relação entre as direções e o grau de comprometimento motor do membro superior contralesional. 1.3 Grau de comprometimento do membro superior contralesional após o AVE O grau de comprometimento funcional dos membros superiores ipsi e contralesional após o AVE varia em função do processo de recuperação de cada indivíduo. Sabe-se que o maior período de recuperação do membro superior contralesional ocorre até o terceiro mês após a lesão, com estabilização do quadro entre seis e doze meses 43, 46, 58. Estudos longitudinais demonstram que de 30 a 60% dos membros superiores paréticos continuam sem função aos seis meses após a lesão, enquanto 5 a 20% demonstram recuperação funcional completa 43, Além disso, estudos mostram que o tipo, localização do AVE e a gravidade inicial da paresia do membro superior são alguns dos melhores preditores de recuperação em seis meses 43, 46, O processo de recuperação do membro superior ipsilesional também varia em função do tempo decorrente da lesão. Estudos têm observado comprometimento da força muscular e destreza no membro superior ipsilesional desde o primeiro mês após a lesão 48, 66, com persitência do comprometimento da destreza do terceiro mês até um ano após a lesão 47, 66, 67, além de déficits na coordenação motora, desempenho em tarefas cotidianas e cinestesia do

21 21 polegar em fases tardias de recuperação 68. Ainda foi observada uma relação com a apraxia em indivíduos com lesão à esquerda 47, 48. Entretanto, alguns estudos não observaram correlação entre esses déficits e o grau de comprometimento motor do membro contralesional 48, 68. Estudo realizado por Metrot e colaboradores 69 avaliou o membro superior ipsilesional em movimento dirigido a um alvo seguido de preensão, do primeiro ao terceiro mês de recuperação após o AVE, e classificou os indivíduos segundo o grau de comprometimento no membro superior contralesional em leve a moderado e severo. Foi demonstrada uma melhora no desempenho ao longo do tempo de recuperação, com estabilização do quadro em torno de três meses após o AVE. Ao final das avaliações, o desempenho em testes clínicos de destreza foi similar ao de controles sadios, mas os movimentos ainda eram menos suaves na análise cinemática. Entretanto, não foi observada diferença entre os grupos em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional. Apesar dos estudos que avaliaram a recuperação do membro ipsilesional terem encontrado pouca repercussão do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional, sabe-se que os indivíduos hemiparéticos usam o membro superior ipsilesional de duas a seis vezes mais que o contralesional 70, 71. Em fase inicial de recuperação (hospitalar), em indivíduos com hemiparesia de grau leve a moderado, foi observado um uso médio de 3,3 horas por dia para o membro superior contralesional e 6 horas por dia para o ipsilesional, enquanto para saudáveis o uso foi de 8 a 9 horas por dia. Não foi descrita diferença entre o uso dos membros superiores dominante e não dominante para o grupo controle e membro superior contralesional. Relatou-se também uma correlação positiva entre o uso dos membros ipsi e contralesionais. Vale-se ressaltar que o estudo foi desenvolvido em fase hospitalar de recuperação do AVE e os indivíduos realizavam em torno de 3 horas por dia de terapia para reabilitação. Os autores sugeriram que, provavelmente, em ambiente domiciliar, a influência ao uso seja maior nas atividades cotidianas e tal correlação possa tornar-se negativa 50. Ao longo do processo de recuperação, dependendo do grau de comprometimento contralesional, o indivíduo poderá estabelecer diferentes padrões de uso e função para cada um dos membros. Quando a hemiplegia é de grau moderado a grave, o membro ipsilesional atua como condutor em atividades bilaterais como rosquear a tampa de um pote, abotoar botões e cortar alimentos; ou desenvolve sozinho atividades unilaterais como levar um copo até a boca 31. Logo, o maior uso no membro superior ipsilesional após o AVE pode influenciar seu desempenho durante o período de recuperação, levando a um aprendizado uso dependente ao longo do tempo 72, o qual pode estar bem estabelecido em fase crônica de recuperação.

22 22 Sabe-se que o aprendizado uso dependente determina modificações neurais ou comportamentais induzidas pela repetição de movimentos, que resultam em melhora do desempenho em tarefas 72. Simultaneamente, outro processo atua na adaptação do comportamento humano: o aprendizado baseado no erro, que ocorre quando o sistema motor encontra um erro no movimento. Consequentemente, suas estimativas sobre o corpo e o ambiente irão mudar e o próximo movimento será modificado para neutralizar subjacentes perturbações. Habilidades motoras, como o movimento dirigido ao alvo, se adaptam rapidamente a essas mudanças dinâmicas do corpo e do ambiente, gerando novos padrões de controle do movimento para suprimir perturbações 13, 72. Assim, Cirstea e colaboradores 44 observaram a influência em curto prazo da prática do movimento dirigido ao alvo em indivíduos saudáveis e após AVE no membro superior contralesional, sendo os mesmos classificados em função da gravidade do comprometimento do membro superior contralesional em leve a moderado e moderado a grave. Os indivíduos saudáveis realizaram movimentos mais rápidos e acurados com a prática, apresentando melhor coordenação interarticular entre ombro e cotovelo. Naqueles após AVE, os movimentos do membro superior contralesional foram mais rápidos e suaves, além de apresentarem menor variabilidade após a prática. No grupo com hemiparesia leve a moderada, houve melhora na acurácia do movimento, assim como nos saudáveis. Para o grupo com hemiparesia moderada a grave, apesar da melhora no desempenho, houve um aumento no deslocamento do tronco, demonstrando maior atividade compensatória. Nos participantes após AVE, essa melhora do desempenho ocorreu após mais repetições do movimento do que nos saudáveis, especialmente, para os com maior comprometimento, sugerindo que a quantidade necessária de prática para o aprendizado motor pode ser determinada pelo grau de comprometimento motor inicial ou de recuperação. Da mesma forma que foi descrito com o membro superior contralesional, a prática pode influenciar o comportamento do membro ipsilesional, em função do grau de comprometimento motor do membro contralesional, devido ao seu maior uso. Haaland e colaboradores 34 consideraram a presença ou não de paresia no membro superior contralateral à lesão, ao comparar o movimento de extensão do cotovelo do membro superior ipsilesional para atingir alvos em diferentes distâncias, em indivíduos sadios e com lesão hemisférica à esquerda em fase crônica de recuperação. Observaram que o grupo parético apresentou uma estratégia diferente dos demais para modulação da velocidade do movimento em função da distância, através da modulação da duração da aceleração. Enquanto os outros grupos modularam a amplitude do pico de aceleração. Essa diferença foi atribuída a

23 23 uma estratégia compensatória no grupo parético. Entretanto, a relação entre as características do movimento dirigido ao alvo no membro ipsilesional e o grau de comprometimento motor contralesional ainda não foram bem esclarecidas. Indivíduos em fase crônica de recuperação têm sido utilizados como modelo em grande parte dos estudos com análise cinemática 10, 11, 31, 32, 34, 35, porém a observação da influência do grau de comprometimento do membro superior contralesional tem sido pouco explorada. Para que o alvo seja alcançado dentro das características impostas por diferentes tarefas e considerando-se os inúmeros graus de liberdade possíveis no movimento do membro superior, estratégias distintas podem ser desenvolvidas para que indivíduos com lesão encefálica unilateral consigam atingir o objetivo da tarefa. Deve-se considerar a influência de fatores sensório-motores decorrentes da lesão e/ou das características de controle do sistema nervoso, podendo haver relação entre o grau de comprometimento motor do membro superior contralesional e o comportamento do membro ipsilesional. Dessa forma, com o presente estudo, espera-se elucidar a influência do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional no comportamento motor do membro superior ipsilesional durante o movimento dirigido ao alvo em aspectos referentes ao planejamento, através do paradigma dos tempos de reação simples e de escolha, e execução do movimento em diferentes direções (ipsi ou contralateral). Técnicas de tratamento unilaterais para reabilitação do membro superior contralesional 73, assim como bilaterais 74, têm sido propostas para indivíduos após AVE com melhora funcional do membro. Mas e o membro superior ipsilesional? Pouca atenção tem sido dada para seu processo de recuperação em função do grau de comprometimento motor do indivíduo. Tais resultados fornecerão maior direcionamento quanto à abordagem e orientação dessa população durante o período de recuperação.

24 24 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Analisar o comportamento do movimento dirigido ao alvo do membro superior ipsilesional em indivíduos após lesão encefálica unilateral em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional. 2.2 Objetivos específicos (I) Avaliar o movimento dirigido ao alvo do membro superior ipsilesional em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional. Hipótese: Acredita-se que os indivíduos com maior comprometimento no membro superior contralesional apresentarão melhor desempenho motor no movimento dirigido ao alvo com o membro ipsilesional em consequência do seu maior uso, podendo-se observar menor latência para a resposta, menor duração do movimento e maior suavidade no traçado. (II) Avaliar a influência das opções de resposta no planejamento e execução do movimento dirigido ao alvo em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional. Hipótese: Espera-se que haja maior eficácia no planejamento e execução do movimento dirigido ao alvo em tarefas sem opções de escolha na resposta para o grupo com maior comprometimento motor contralesional em função do aprendizado uso dependente, observando-se menor latência para início do movimento e maior velocidade para sua execução. Sabe-se que quanto menor o número de opções de escolha na resposta, menor o tempo necessário para planejamento do movimento. (III) Avaliar a influência da direção do alvo no planejamento e execução do movimento dirigido ao alvo em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional.

25 25 Hipótese: Espera-se que os movimentos realizados para a direção ipsilateral ao membro que realizar o traçado apresentem menor latência para início do movimento, em função da compatibilidade estímulo-resposta. Além de maior velocidade e traçados mais suaves em relação àqueles realizados para a direção contralateral, principalmente para o grupo com maior comprometimento motor contralesional, em função do aprendizado uso dependente. Movimentos realizados para a direção contralateral irão aumentar a demanda de coordenação entre os segmentos articulares do membro superior em função do deslocamento para o espaço contralateral ao membro superior em movimento, interferindo no desempenho.

26 26 3 MÉTODO 3.1 Desenho do estudo e aspectos éticos O presente estudo foi do tipo experimental, de desenho transversal e realizado no Laboratório de Análise do Movimento II (LAM II) do Programa de Mestrado e Doutorado da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) na cidade de São Paulo SP, na Universidade Santa Cecília (UNISANTA) na cidade de Santos SP e na Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVÁS) na cidade de Pouso Alegre - MG. O estudo foi analisado e previamente autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICID [Protocolo ] (Anexo 1). Todos os pesquisadores estavam cientes e obedeceram às normas e diretrizes da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os autores abordaram a pesquisa com respeito, responsabilidade e ética, preservando o sigilo e anonimato de todos os pesquisados envolvidos. Os indivíduos que participaram do estudo foram informados sobre os objetivos e procedimentos a serem adotados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, no qual autorizaram a utilização de seus dados para fins de pesquisa, antes da participação no estudo. 3.2 Participantes A amostra consistiu em 42 participantes, sendo 28 deles com lesão decorrente de AVE, que foram recrutados nas Clínicas de Fisioterapia da UNICID, UNISANTA e UNIVÁS e 14 indivíduos sem diagnóstico de AVE recrutados na comunidade. Os participantes dos grupos AVE foram classificados e divididos de acordo com o grau de comprometimento do membro superior contralesional através da dimensão função motora do membro superior da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer 44, A Escala de Avaliação de Fugl-Meyer é um instrumento para mensuração quantitativa do comprometimento sensório-motor de indivíduos após AVE, sendo desenvolvida e introduzida em 1975 por Fugl-Meyer e colaboradores 76. Foi traduzida e validada para o português brasileiro com alta confiabilidade inter e intra-observador (IC = 0,99 e 0,98;

27 27 respectivamente) 75. Consiste em um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia seis aspectos do indivíduo: amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos. Uma escala ordinal de três pontos é aplicada em cada item: 0 - não pode ser realizado, 1 - realizado parcialmente e 2 - realizado completamente, com características específicas para cada item dentro desses critérios. Esta escala tem um total de 100 pontos para a função motora normal, em que a pontuação máxima para a extremidade superior é Através desta dimensão da escala, os indivíduos foram classificados nesse estudo conforme os resultados obtidos no membro superior contralateral à lesão em comprometimento leve ( 50 pontos) ou moderado a grave (< 50 pontos) 44, 77. Assim, foram compostos três grupos de estudo: AVE com comprometimento leve (AVEL; n = 14) e moderado a grave (AVEMG; n = 14) e grupo controle com indivíduos sem diagnóstico de AVE (CT; n = 14), sendo todos os grupos pareados em sexo e faixa etária. Para serem incluídos no estudo os indivíduos do grupo AVE deveriam estar no período acima de 6 meses após o AVE, ter apresentado episódio único e a lesão ser em território arterial anterior (artérias cerebrais média e anterior) determinada por exame de imagem. Todos os participantes (AVE e controle) deveriam ser destros, confirmados pelo teste de dominância motora manual 78. O teste de dominância motora manual - Inventário de Edinburgo - foi desenvolvido por Oldfield em e avalia a dominância motora manual através da observação da preferência manual nas seguintes atividades: escrever, desenhar, jogar uma pedra, usar uma tesoura, escovar os dentes, usar uma faca (sem o garfo), usar uma colher, usar uma vassoura (mão superior), acender um fósforo e abrir a tampa de um vidro (mão que segura a tampa). Nesse teste, o indivíduo é instruído a indicar a preferência manual assinalando +; quando só realiza a atividade com uma mão deve assinalar ++ e se não existir preferência, assinala + para ambas 78. Em nosso estudo, o participante foi considerado destro quando obteve uma pontuação acima de 80 % de preferência para o lado direito na escala, para os indivíduos com AVE as respostas deveriam refletir sua prática antes da lesão. Foram excluídos do estudo aqueles que apresentaram outras doenças osteomusculares/ dor que interferissem na função do membro superior que realizaria as tarefas, ou neurológicas associadas, pontuação total no Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) inferior à pontuação ajustada para a escolaridade 79, 80, alteração na acuidade visual que impossibilitasse a realização da tarefa experimental e/ou instabilidade clínica.

28 28 O MEEM é um instrumento desenvolvido por Folstein em , foi validado para a população brasileira e fornece informações sobre diferentes parâmetros cognitivos. É composto por questões agrupadas em sete categorias, cada uma delas com o objetivo de avaliar funções cognitivas específicas como: orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), registro de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), recordação das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto) 79. O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos, o qual indica maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos avaliados, até um total máximo de 30 pontos, correspondendo à melhor capacidade cognitiva 79. O ponto de corte é frequentemente ajustado para o nível educacional, porque um único ponto de corte pode perder casos entre pessoas de educação mais alta e gerar falsos positivos entre aqueles com menor nível de escolaridade. Para tanto, Bertolucci e colaboradores 80 estabeleceram os seguintes pontos de corte com ajuste para a escolaridade: 13 para analfabetos, 18 para baixa (1 a 4 anos incompletos) e média (4 a 8 anos incompletos) escolaridade e 26 para alta (8 ou mais anos de formação). No presente estudo, foi considerada a pontuação ajustada para a escolaridade como critério de exclusão. Para cálculo do número da amostra, foram utilizados valores previamente observados do tempo de movimento em um estudo do nosso laboratório realizado com a mesma população, considerando-se amostras independentes, um erro probabilístico alfa de 5% e um poder de 0,80 utilizando-se o programa GPower 3.1. Esse cálculo resultou em uma amostra de pelo menos 11 indivíduos por grupo. 3.3 Procedimentos Caracterização dos participantes Para caracterização dos participantes do estudo foi utilizada uma ficha de coleta com dados sociodemográficos e clínicos, na qual constavam dados pessoais, história do AVE (exceto para controles) e testes clínicos e funcionais, sendo eles: dinamometria de preensão palmar e de pinça polpa-polpa e domínio membro superior da Escala de Avaliação de Fugl- Meyer 76. Os testes descritos anteriormente como critérios de inclusão e exclusão (Inventário de Edimburgo 78 e MEEM 79 ) também foram utilizados para caracterização da amostra.

29 29 Para avaliação da dinamometria de preensão palmar foi utilizado o dinamômetro Hydraulic Hand Dynamometer SH5001 Saehan e para a dinamometria de pinça polpapolpa, o dinamômetro Hydraulic Pinch Gauge Jamar, modelo Foi adotada a posição padrão preconizada pela Sociedade Americana de Terapeutas da Mão e Membro Superior, na qual o indivíduo permanece sentado com o ombro aduzido e em rotação neutra e o cotovelo fletido em ângulo reto, antebraço e punho mantidos em posição neutra, sendo permitido uma leve extensão de até 30º do punho. A força de pinça polpa-polpa foi avaliada entre as polpas dos dedos polegar e indicador, enquanto as articulações interfalangeanas dos demais dedos permaneceram em flexão 82, 83. Para o valor final utilizou-se a média de três mensurações sucessivas coletadas separadamente para cada membro. Dentro da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer, a dimensão função motora do membro superior (66 pontos), descrita anteriormente na classificação dos grupos, foi utilizada também para caracterização da amostra. Além dessa pontuação, foram utilizadas as dimensões mobilidade passiva e dor (48 pontos) e sensibilidade (12 pontos) do membro superior 75, 76, que somadas à pontuação da função motora do membro superior englobam todas as dimensões da escala correspondentes ao membro superior, perfazendo um total de 126 pontos Protocolo experimental Os procedimentos foram realizados em laboratório. O participante sentou em uma cadeira com ajuste de altura com um colete para restrição de tronco visando evitar movimentos compensatórios deste. A cadeira estava em frente a uma mesa, com o particpante mantendo aproximadamente 90º de flexão de cotovelo e ombro em posição neutra. Sobre a mesa foram posicionados uma mesa digitalizadora de 12 polegadas (Wacon Intuos 2), uma ponteira e um monitor (LG Flatron L150S 15 polegadas, resolução1024 x 768), que foram utilizados nas tarefas propostas. Para avaliação do desempenho do membro superior, solicitou-se dos participantes movimentos dirigidos ao alvo com a ponteira sobre a superfície sensível da mesa digitalizadora. Com auxílio do monitor posicionado em frente à mesa digitalizadora, foram apresentados os alvos a serem atingidos pelo indivíduo e o ponto inicial do movimento (Figura 1). Ambos estavam conectados a um notebook (HP 14 polegadas, processador 1.58GHz AMD Turiom TM ).

30 30 Figura 1. Representação esquemática do aparato experimental e posicionamento do participante para o experimento. Inicialmente, o participante foi familiarizado com o aparato experimental. Para tal, três alvos foram dispostos em forma de triângulo e apresentados no monitor. Foi dada instrução para que o indivíduo segurasse a ponteira com o primeiro e segundo dedos do membro superior a ser avaliado mantendo-a perpendicularmente à mesa, posição que foi requerida em todas as tarefas, e realizasse um traçado unindo os três alvos, cinco vezes nos sentidos horário e anti-horário com a mão utilizada para o teste (Figura 2). Figura 2. Representação esquemática dos alvos apresentados no monitor indicando a direção dos movimentos a serem realizados sobre a mesa digitalizadora para familiarização do participante em relação ao aparato experimental. Em seguida, foi realizada a calibração da posição dos alvos através da orientação aos participantes para que mantivessem a ponteira sobre o centro de cada alvo para que as coordenadas x e y fossem registradas. Para as tarefas experimentais, o participante realizou os movimentos a partir de um ponto fixo (Ponto inicial: círculo localizado inferior e centralmente) em direção a alvos posicionados diagonalmente à 45º e acima deste dos lados direito e esquerdo no monitor. Os alvos estavam dispostos a uma distância de 12 cm entre si e possuíam o diâmetro de 1 cm cada. A trajetória do movimento foi representada na tela por um tracejado na cor laranja.

31 31 Foram avaliadas duas condições: (1) Tarefas com tempo de reação: simples ou de escolha e (2) Direções do movimento: ipsilateral ou contralateral. Em relação às tarefas com tempo de reação, foram considerados o tempo de reação simples, que é o intervalo de tempo entre a apresentação de um estímulo não antecipado (estímulo imperativo) e o início da resposta (movimento dirigido ao alvo), onde o participante sabia qual a direção do movimento previamente; e o tempo de reação de escolha, com a direção do movimento sendo indicada pelo estímulo imperativo, o que não permitiu conhecimento prévio do participante em relação à direção do movimento a ser realizado. As direções do movimento variaram conforme o membro superior que realizou a tarefa, sendo considerada ipsilateral aquela que ocorreu para o mesmo lado do membro superior em movimento, e contralateral a que ocorreu para o lado oposto. No monitor, os alvos e o ponto inicial se apresentaram na cor branca antes do início da tarefa. No tempo de reação simples, o alvo mudou de cor (branca para vermelha por 200 ms) para indicar qual direção o indivíduo deveria seguir (ipsilateral ou contralateral) e em seguida, após um intervalo de tempo aleatorizado entre 300 a 800 ms, o alvo mudou de cor (branca para verde) caracterizando o estímulo imperativo para o início do movimento (Figura 3A). Já no tempo de reação de escolha, o alvo mudou da cor branca para verde, ocorrendo concomitantemente a orientação da direção do movimento e o estímulo imperativo (Figura 3B). O participante foi orientado a realizar o movimento o mais rápido possível procurando atingir o centro do alvo após o estímulo imperativo. Inicialmente, a duração da coleta para cada tentativa foi programada para 2 segundos, sendo ajustada segundo o desempenho de cada participante para mais ou para menos quando necessário. A. B. Figura 3. Eventos envolvidos no protocolo experimental ordenados de I a IV. A. Representação esquemática do tempo de reação simples. B. Representação esquemática do tempo de reação de escolha.

32 32 Os eventos envolvidos em cada tentativa foram controlados e a trajetória registrada a uma frequência de 300 Hz utilizando uma rotina desenvolvida em ambiente Labview 2010 (National Instruments). Para cada condição, foram realizadas 20 tentativas, somando-se 80 tentativas por indivíduo, sendo as mesmas aleatorizadas em blocos de 20 tentativas com intervalo para descanso entre elas. A aleatorização das tarefas ocorreu entre as direções dentro de cada bloco (10 tentativas para a direção contralateral e 10 para a ipsilateral) e entre os blocos, sendo 2 blocos com tempo de reação simples e 2 com o tempo de reação de escolha (Figura 4). Metade do grupo controle realizou as tarefas com o membro superior direito e a outra metade, com o esquerdo, aleatoriamente. O grupo AVE utilizou o membro superior ipsilesional para as tarefas. Quando houve antecipação do movimento (tempo de reação inferior a 100 ms), o participante não percebeu os estímulos para início do movimento, ou errou a direção do alvo, as tentativas foram excluídas e repostas. O tempo de coleta foi em torno de 60 minutos. As atividades desenvolvidas durante a coleta e observações relativas a cada tentativa foram registradas em uma ficha de coleta. As orientações dadas aos participantes durante a coleta também foram padronizadas. Figura 4. Aleatorização das tarefas. TRS= tempo de reação simples, TRE = tempo de reação de escolha, DI = direção ipsilateral, DC = direção contralateral. 3.4 Processamento e análise dos dados As variáveis temporais analisadas foram: tempo de reação, tempo de movimento, pico de velocidade, tempo para o pico de velocidade e relação entre o tempo para o pico de

33 33 velocidade e o tempo de movimento (TPV/TM). Foram avaliadas também variáveis espaciais, sendo elas: suavidade, erro variável resultante e erro de direção no pico de aceleração. Os dados das coordenadas x e y da posição da ponteira foram filtrados com um filtro passa-baixa Buterworth, de segunda ordem, à frequência de 10 Hz. Tais dados foram utilizados para cálculo da velocidade linear resultante da ponta da ponteira e o pico de velocidade (em centímetros por segundo) foi então determinado. O pico de velocidade foi definido como o instante de velocidade linear máxima. O início e final do movimento foram definidos pelo instante de tempo em que a velocidade linear resultante alcançou 5% do valor máximo antes (início da fase de aceleração) e após (término da fase de desaceleração) o pico de velocidade. O tempo de reação (em milissegundos) foi definido como o intervalo de tempo entre o início do estímulo imperativo e o início do movimento. O tempo de movimento (em milissegundos) foi calculado como o intervalo entre o início e o término do movimento. O tempo para o pico de velocidade (em milissegundos) refere-se ao tempo entre o início do movimento e o instante de velocidade linear máxima. A razão TPV/TM foi calculada e transformada em porcentagem do tempo de movimento. A suavidade do movimento foi analisada verificando-se o número de vezes que a curva de aceleração mudou de direção e determinou-se o número de unidades de movimento (um). O cálculo do erro variável resultante (em centímetros) foi realizado através da raiz quadrada da soma do quadrado das diferenças entre o ponto final e a média dos pontos finais entre as tentativas, dividido pelo número de tentativas para as direções horizontal e vertical. O erro de direção no pico de aceleração (em graus) foi calculado como o ângulo entre um vetor definido pela posição inicial e o alvo a ser alcançado (vetor alvo) e o vetor entre a posição inicial e a posição no instante do pico de aceleração (vetor movimento). 3.5 Análise estatística Na análise estatística dos dados sociodemográficos e clínicos para as variáveis categóricas (sexo, lado da lesão e tipo de AVE) foi utilizado o teste Qui-quadrado. As variáveis numéricas, previamente à análise, foram submetidas ao teste de Shapiro-Wilk e análise de histogramas para verificação da distribuição dos dados quanto à normalidade. Para avaliar se houve diferença entre os grupos com AVE para as variáveis contínuas tempo de

34 34 lesão, pontuação do domínio membro superior e da dimensão função motora da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer foi utilizado o teste T de Student para amostras independentes e seu equivalente não paramétrico quando a distribuição não foi normal. Análise de Variância e seu teste equivalente não paramétrico, quando necessário, foram aplicados para a comparação dos três grupos para as variáveis idade, escore do MEEM, preensão palmar e pinça ipsi e contralesionais e do membro correspondente para os participantes do grupo controle. Para as variáveis analisadas do movimento dirigido ao alvo, foi inicialmente calculada a média das variáveis entre os participantes. Foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk para verificação da normalidade dos dados e observou-se que as variáveis suavidade e erro de direção no pico de aceleração não apresentaram distribuição normal, utilizou-se transformação logarítmica para realização da análise de ambas. Posteriormente, as médias das variáveis foram comparadas por meio da Análise de Variância para Medidas Repetidas - ANOVA (3 x 2 x 2) considerando-se como fatores principais grupo (controle, AVEL e AVEMG), tarefa de tempo de reação (simples ou de escolha) e direção (ipsilateral ou contralateral), sendo os últimos fatores considerados como medida repetida. Quando necessário, testes post-hoc com ajuste de Bonferroni foram utilizados para verificar a diferença entre condições. Para tanto, foi utilizado o programa SPSS 19 e se considerou necessário um nível de significância de 5%.

35 35 4 RESULTADOS 4.1 Participantes Os participantes do estudo foram capazes de completar as tarefas propostas e não houve intercorrências durante os procedimentos. Segue abaixo um fluxograma (Figura 5) de inclusão dos participantes no estudo. Figura 5. Fluxograma dos participantes avaliados e incluídos no estudo. AVE: Acidente vascular encefálico, CT: controle, AVEL: Acidente vascular encefálico com comprometimento leve e AVEMG: Acidente vascular encefálico com comprometimento moderado a grave. As características sociodemográficas e clínicas dos participantes de cada grupo estão descritas na tabela 1.

36 36 Tabela 1. Dados sociodemográficos e clínicos dos participantes por grupo CT (n = 14) AVEL (n = 14) AVEMG (n = 14) Freq (%) Freq (%) Freq (%) p valor Sexo masculino 7 (50) 11 (79) 8 (57) 0,27 AVE em hemisfério direito - 7 (50) 7 (50) 1 AVE isquêmico - 9 (64) 13 (93) 0,07 Média (DP) Média (DP) Média (DP) Idade (anos) 56,14 (7,9) 61,07 (8,7) 56,43 (7,6) 0,21 Dominância motora manual (%) 95 (8,6) 94,29 (8,5) 96,79 (7,2) 0,71 Tempo pós-ave (meses) - 29,71 (17,5) 32,07 (18,1) 0,73 MEEM (escore) 27,38 (2,6) 24,5 (4,7) 26 (2,6) 0,11 Preensão palmar ipsi (KgF) 30,43 (8,0) 32,93 (11,0) 30,05 (9,8) 0,70 Preensão palmar contra (KgF) 32,02 (11,3) 16,14 (8,0) 5,43 (6,5) < 0,0001* Pinça ipsi (KgF) 3,58 (0,9) 3,7 (1,4) 3,48 (1,3) 0,90 Pinça contra (KgF) 3,88 (1,0) 2,13 (1,8) 0,46 (0,7) < 0,0001* Fugl-Meyer MS (escore) - 115,57 (6,8) 81,07 (17,8) < 0,0001* Fugl-Meyer função motora MS (escore) - 58,71 (4,4) 27,79 (15,9) < 0,0001* CT: Controle; AVEL: Acidente Vascular Encefálico com comprometimento leve; AVEMG: Acidente Vascular Encefálico com comprometimento moderado a grave; n: Número de participantes do grupo; Freq: Frequência; AVE: Acidente vascular encefálico; DP: Desvio padrão; MEEM: Mini-exame do Estado Mental; Ipsi: Membro superior ipsilesinal para grupo AVE e correspondente ao teste para grupo controle; Contra: Membro superior contralesional para grupo AVE e correspondente ao teste para grupo controle; MS: Membro superior. * Diferença entre todos os grupos. Para os dados sociodemográficos e clínicos observou-se semelhança entre os grupos, exceto para os valores de força de preensão palmar e pinça contralesionais, nos quais se verificou maior força muscular no grupo CT em relação aos grupos AVEs e no grupo AVEL em relação ao AVEMG. Para a pontuação da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer, tanto para o domínio membro superior (mobilidade passiva e dor, sensibilidade e função motora), quanto para a dimensão função motora isoladamente, observou-se melhor pontuação no grupo AVEL em relação ao AVEMG. 4.2 Desempenho no movimento dirigido ao alvo Em relação ao tempo de reação, o grupo AVEMG apresentou maior latência para início do movimento (387 ± 9 ms) do que o grupo CT (353 ± 9 ms) [F(1,39) = 3,29; p = 0,048]. Houve diferença entre as tarefas [F(1,39) = 25,96; p < 0,0001], com maior tempo de reação para a tarefa com tempo de reação de escolha (378 ± 5 ms) em relação ao tempo de reação simples (361 ± 6 ms) para todos os grupos. Observou-se também diferença entre as direções [F(1,39) = 7,01; p = 0,012], com maior latência para início do movimento na direção contralateral (374 ± 6 ms) que na ipsilateral (365 ± 5 ms). Houve interação entre grupos e

37 37 direções [F(1,39) = 4,13; p = 0,024]; o grupo AVEMG apresentou maior tempo de reação (397 ± 2 ms) que o grupo CT (352 ± 10 ms) na direção contralateral, o que não aconteceu para os outros grupos (Figura 6). Figura 6. Tempo de reação (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). Para o tempo de movimento, não houve diferença entre os grupos [F(1,39) = 2,35; p = 0,109; CT: 328 ± 33 ms, AVEL: 334 ± 33 ms e AVEMG: 418 ± 33 ms]. O tempo de movimento [F(1,39) = 103,74; p < 0,0001] foi maior para a direção contralateral (392 ± 20 ms) do que para a ipsilateral (329 ± 18 ms). Não houve diferença ou interação entre os demais fatores (Figura 7). Não houve diferença entre grupos para o pico de velocidade [F(1,39) = 1,20; p = 0,312; CT: 91 ± 9 cm/s, AVEL: 93 ± 9 cm/s e AVEMG: 75 ± 9 cm/s]. Houve diferença significativa entre as direções [F(1,39) = 103,99; p < 0,0001], com maior pico de velocidade para a direção ipsilateral (95 ± 6 cm/s) em relação à contralateral (77 ± 5 cm/s). Não houve diferença ou interação entre os demais fatores (Figura 8). No tempo para o pico de velocidade não foi observada diferença entre os grupos [F(1,39 = 1,77; p = 0,183; CT: 110 ± 13 ms, AVEL: 112 ± 13 ms e AVEMG: 141 ± 13 ms). Houve diferença entre tarefas [F(1,39) = 7,08; p = 0,011], observando-se maior tempo para o pico de velocidade na tarefa com tempo de reação simples (125 ± 8 ms) do que na tarefa com tempo de reação de escolha (117 ± 8 ms). Foi observada uma interação entre grupos e tarefas [F(1,39 = 5,42; p = 0,008]: nos grupos CT (p=0,041) e AVEL (p=0,001), o tempo para o pico de velocidade foi maior na tarefa com tempo de reação simples (CT: 119 ± 14 ms; AVEL:

38 ± 14 ms) que na tarefa com tempo de reação de escolha (CT: 102 ± 13 ms; AVEL: 107 ± 13 ms), o que não aconteceu para o grupo AVEMG (Tempo de reação simples: 139 ± 14 ms; Tempo de reação de escolha: 144 ± 13 ms). Na direção contralateral (132 ± 8 ms), o tempo para o pico de velocidade foi maior que na ipsilateral (110 ± 8 ms) [F(1,39) = 51,75; p < 0,0001]. Não houve interação entre os demais fatores (Figura 9). Figura 7. Tempo de movimento (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). Figura 8. Pico de velocidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente).

39 39 Figura 9. Tempo para o pico de velocidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). Ao se estabelecer a relação TPV/TM, observou-se que foi inferior a 40% em todas as condições analisadas. Não houve diferença entre os grupos [F(1,39) = 0,22; p = 0,808; CT: 35 ± 2 %, AVEL: 34 ± 2 %, e AVEMG: 33 ± 2 %]. A relação TPV/TM foi maior na tarefa com tempo de reação simples (34 ± 1 %) que na tarefa com tempo de reação de escolha (33 ± 1 %) [F(1,39) = 4,29; p = 0,045] para todos os grupos. Não houve diferença entre os demais fatores ou interação entre eles (Figura 10). Figura 10. Relação entre o tempo para o pico de velocidade (TPV) e o tempo de movimento (TM) (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente).

40 40 A suavidade do movimento foi menor para o grupo AVEMG (2,76 ± 0,21 um) do que para o grupo CT (1,73 ± 0,13 um) [F(1,39) = 3,65; p = 0,035]. Na direção contralateral (2,24 ± 0,14 um), a suavidade foi menor que na direção ipsilateral (2,02 ± 0,13 um) [F(1,39) = 11,19; p = 0,002]. Não houve diferença entre os demais fatores ou interação entre eles (Figura 11). Figura 11. Suavidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). Ao se avaliar o erro variável resultante, não houve diferença significativa entre os grupos [F(1,39) = 0,74; p = 0,485; CT: 0,34 ± 0,05 cm, AVEL: 0,40 ± 0,05 cm e AVEMG: 0,42 ± 0,05 cm]. Todos os participantes apresentaram maior erro na direção ipsilateral (0,43 ± 0,04 cm) em relação à contralateral (0,34 ± 0,02 cm) [F(1,39) = 17,72; p < 0,0001]. Não houve diferença entre os demais fatores ou interação entre eles (Figura 12). O grupo AVEMG apresentou maior erro de direção no pico de aceleração (6,42 ± 0,44º) que o grupo CT (4,41 ± 0,33º) [F(1,39) = 4,15; p = 0,023]. Observou-se maior erro para a direção contralateral (6,68 ± 0,38º) em relação à ipsilateral (4,51 ± 0,24º) [F(1,39) = 47,93; p < 0,0001]. Não houve diferença entre os demais fatores ou interação entre eles (Figura 13).

41 41 Figura 12. Erro variável resultante (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). Figura 13. Erro de direção no pico de aceleração (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente).

42 42 5 DISCUSSÃO Este estudo procurou analisar o comportamento motor do membro superior ipisilesional em indivíduos após AVE em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional entre três grupos distintos: AVEL, AVEMG e CT. Ao se observar as características sociodemográficas e clínicas dos participantes dos grupos com AVE, verificou-se maior prevalência de homens (AVEL: 79% e AVEMG: 57%) e com lesão isquêmica (AVEL: 64% e AVEMG: 93%), o que corrobora em parte com a literatura, uma vez que a incidência de AVE isquêmico é maior, mas tem sido demonstrado um aumento na incidência de AVE em mulheres, principalmente com o aumento da idade 37. Os grupos analisados apresentaram diferentes graus de comprometimento motor necessários para os objetivos deste estudo. O grupo CT apresentou maior força muscular de preensão palmar e pinça polpa-polpa que os indivíduos com AVE, assim como o grupo AVEL em relação ao AVEMG. Além disso, a pontuação na Escala de Avaliação de Fugl-Meyer foi maior no grupo AVEL em relação ao AVEMG. Observou-se diferença no desempenho do movimento dirigido ao alvo com o membro superior ipsilesional em função dos graus de comprometimento motor do membro contralesional. Pôde-se verificar que os grupos CT e AVEMG apresentaram diferença entre si em aspectos referentes ao planejamento e execução do movimento. Houve maior latência para início do movimento no grupo AVEMG, especialmente na direção contralateral. Esse grupo apresentou ainda um maior erro de direção no pico de aceleração do movimento, variável que é mensurada durante a execução da trajetória, mas que pode refletir o comportamento planejado pelo indivíduo, uma vez que até o pico de aceleração ainda não é possível que o mesmo faça correções no traçado pela duração do movimento até então 32. Adicionalmente, os indivíduos do grupo AVEMG realizaram mais correções (apresentando menor suavidade) que o grupo CT, mostrando prejuízo na execução do movimento. Por outro lado, o grupo AVEMG apresentou erro variável resultante similar aos demais grupos ao atingir o alvo. Em conjunto, esses resultados demonstram que, apesar do prejuízo nas fases iniciais do movimento decorrente do planejamento, os indivíduos, de forma compensatória, foram tão precisos quanto os demais, demonstrando consistência na posição final da trajetória do movimento.

43 43 Um estudo realizado com indivíduos com hemiparesia de grau moderado a grave, decorrente de AVE acima de um ano de lesão, avaliou o tempo de reação dos participantes em relação a indivíduos controles através de eletroencefalografia durante atividade de apertar um botão em resposta a dicas válidas ou não sobre respostas que eram apresentadas ao indivíduo. O estudo visou avaliar os processos de planejamento e atenção antecipatória. Os autores descrevem um maior tempo de reação para ambas as mãos (ipsi e contralesional) para o grupo com AVE em relação aos controles e relatam ainda terem encontrado evidência de alterações funcionais na preparação dos movimentos da mão ipsilesional em ambos os hemisférios cerebrais, o que pode estar relacionado com a redução significativa do tempo de reação para a mão ipsilesional 84. Apesar de serem tarefas distintas de nosso estudo, nós também observamos maior tempo de reação para o grupo com comprometimento moderado a grave. Durante a execução do movimento em nosso estudo, o tempo de movimento total no grupo AVEMG foi entre 300 e 500 ms. Com essa duração, o movimento pode apresentar correções com a participação do sistema visual, que parece promover feedback para correções do movimento após 110 a 150 ms de execução do mesmo 10, 12. Tais correções são confirmadas pela menor suavidade apresentada pelo grupo. Estudo realizado por McCrea e colaboradores 6 avaliou o movimento dirigido ao alvo realizado na linha média, em indivíduos saudáveis e nos membros ipsi e contralesionais em indivíduos após AVE com diferentes graus de comprometimento, avaliados pela Escala de Avaliação de Fugl-Meyer. Foram propostas variações na distância e tamanho do alvo, fatores que não foram avaliados em nosso trabalho. Porém, o tempo de movimento médio para o membro ipsilesional também foi em torno de 300 ms. Os movimentos do grupo controle (saudáveis) e com o membro ipsilesional foram mais suaves, enquanto que para o membro mais acometido (contralesional), os movimentos apresentaram maior desvio da trajetória e foram menos suaves. Estudo realizado por Haaland e colaboradores 34 em indivíduos após AVE em hemisfério esquerdo com paresia no membro superior contralesional e sem paresia, além de indivíduos saudáveis, avaliou o movimento da articulação do cotovelo do membro superior ipsilesional durante movimento dirigido ao alvo para diferentes distâncias (7,18, ou 30 cm - sendo os extremos analisados) que requeriam extensão dessa articulação. Foi observado que o grupo parético apresentou uma estratégia diferente dos demais para modulação da velocidade do movimento em função da distância, através da modulação da duração da aceleração. Enquanto os demais grupos modularam a amplitude do pico de aceleração. Não houve interação entre grupos e alvos nas outras variáveis analisadas (tempo de movimento, pico de velocidade, erros absoluto e variável), demonstrando-se uma estratégia compensatória no

44 44 grupo parético, que apresentou maior comprometimento em áreas cerebrais do sistema motor. Essa modulação inicial do pico de aceleração, realizada pelo grupo controle e grupo não parético, reflete o planejamento do movimento; já a estratégia de modular a duração da aceleração, apresentada pelo grupo parético, parece ser influenciada pelo feedback sensorial durante a execução do movimento 34. Em nosso estudo, não houve variação na distância do alvo, assim como o pior desempenho foi apresentado na direção contralateral e havia também indivíduos com lesão em hemisfério direito no grupo. Entretanto, também se pôde observar um prejuízo em aspectos referentes ao planejamento do movimento naqueles com maior comprometimento motor do membro superior contralateral à lesão, através de maior tempo de reação e maior erro de direção no pico de aceleração, sendo este compensado pela menor suavidade durante a execução da trajetória do movimento. Metrot e colaboradores 69 avaliaram indivíduos do primeiro ao terceiro mês de recuperação após o AVE e os classificaram segundo o grau da hemiparesia em leve a moderado e severo. Porém, não observaram diferença entre os grupos em aspectos clínicos e cinemáticos analisados no membro superior ipsilesional durante movimento dirigido a um alvo seguido de preensão. Foram demonstrados ao final das avaliações, após uma melhora do desempenho e estabilização do quadro, resultados similares entre os grupos nos testes clínicos de função motora, mas os movimentos ainda eram menos suaves na análise cinemática dos indivíduos com lesão, assim como observado em nosso estudo para o grupo AVEMG que estava em fase crônica de recuperação. O membro superior ipsilesional torna-se o principal condutor, ou até mesmo, o único a executar muitos dos movimentos cotidianos de indivíduos após AVE em função do grau de comprometimento do membro superior contralesional 31. Segundo nossa hipótese, esse maior uso do membro superior ipsilesional, principalmente naqueles com comprometimento moderado a grave, poderia favorecer o aprendizado uso dependente, promovendo um aperfeiçoamento no desempenho das funções do membro superior ipsilesional. Como os indivíduos avaliados estavam em fase crônica de recuperação, esses mecanismos poderiam estar bem estabelecidos, já que os mesmos se encontram organizados em suas atividades cotidianas pelo tempo decorrido da lesão. Entretanto, o comprometimento do movimento dirigido ao alvo no membro superior ipsilesional foi maior no grupo com comprometimento moderado a grave em relação ao planejamento e execução do movimento em comparação àqueles com comprometimento leve e os controles, rejeitando nossas hipóteses. Mesmo assim, os indivíduos mais comprometidos foram capazes de usar estratégias compensatórias e demonstraram consistência na posição final da trajetória do movimento.

45 45 O comprometimento do membro superior ipsilesional dependente do grau de comprometimento motor do membro contralesional pode ser explicado pelo controle motor de ambos os membros ser regulado pelas mesmas regiões corticais. Sabe-se que lesões no trato corticoespinhal, principal eferência para o controle motor, geram, principalmente, comprometimento no hemicorpo contralateral à lesão, uma vez que até 70% das fibras do trato cruzam na decussação das pirâmides em nível bulbar para inervação do lado contralateral do corpo formando o trato corticoespinhal lateral. Entretanto, até 30% dos axônios corticoespinhais podem descender como trato corticoespinhal anterior ipsilateralmente. Embora as trajetórias ipsilaterais desse trato estejam bem estabelecidas, há menos informação sobre suas terminações. À medida que algumas fibras desse trato cruzam no nível medular, ambas (ipsi e contralaterais) podem terminar na substância cinzenta ipsilateral 85. É descrita, inclusive, uma correlação entre o dano ocorrido no trato corticoespinhal e o grau de comprometimento funcional da mão contralesional, sendo esse maior em função do tamanho da lesão no trato 86. Desta forma, o membro superior ipsilesional também poderia apresentar comprometimento motor dependente do tamanho da lesão, porém em menor proporção que o membro superior contralesional. Entretanto, nosso estudo não avaliou o volume da lesão nos indivíduos dos grupos AVE. Há também um envolvimento consistente, porém em menor proporção, de vias corticobulbares dirigidas ipsilateralmente. Além dessas vias eferentes de controle, há influência de informações transmitidas entre os hemisférios cerebrais pelo corpo caloso 34. Foi estabelecida uma relação entre o nível de comprometimento funcional da mão e a conectividade funcional entre áreas corticais ipsilesionais e o cerebelo contralesional, com maior comprometimento em função da lesão 86. Estudo de ressonância magnética funcional observou uma correlação positiva entre a conectividade em estado de repouso entre as áreas motoras primárias dos hemisférios cerebrais, a integridade das fibras transcalosas, que ligam essas áreas e a função motora do membro superior avaliada pela Escala de Avaliação de Fugl- Meyer 87. Portanto, essa relação entre o grau de comprometimento do membro contralesional apresentada para indivíduos com lesão em áreas responsáveis pelo controle motor pode, da mesma forma, influenciar negativamente o comportamento do membro superior ipsilesional, como mostrado em nossos resultados. Yin e colaboradores 88 avaliaram indivíduos com lesão subcortical em hemisfério esquerdo decorrente de AVE através de ressonância magnética funcional durante o repouso e compararam os resultados com o grau de comprometimento do membro superior contralesional, dividindo os indivíduos em grupo com paralisia e paresia da mão

46 46 contralesional. Observou-se uma redução significativa na conectividade da área motora primária ipsilesional com áreas corticais contralesionais, como os giros frontais médio e superior e o lobo posterior do cerebelo no grupo parético. Já no grupo plégico, a conectividade foi reduzida com córtex sensoriomotor primário. Tais conexões anormais podem levar a prejuízo na preparação e planejamento do movimento, podendo haver relação com a recuperação funcional da mão. Além disso, essa conectividade reduzida se correlacionou positivamente com a pontuação da função motora de membro superior da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer em todos os indivíduos com AVE. Os autores ainda relataram aumento da conectividade entre o córtex motor primário ipsilesional e áreas corticais ipsilesionais (córtex pré-motor, córtex pré-frontal e lobo parietal) nos indivíduos após AVE, o que pode refletir em interações anormais da rede motora, bem como mudanças plásticas que compensam a conectividade prejudicada com o hemisfério contralesional ou uma resposta à desconexão inibitória transcalosa. Observou-se também um padrão similar de alterações na conectividade no córtex motor primário contralesional, o que segundo os autores, poderia contribuir para o déficit de coordenação bilateral e o comprometimento do membro superior ipsilesional apresentado pelos indivíduos após AVE 88. Neste estudo procuramos investigar, adicionalmente, a influência da presença de opção de escolha na resposta no comportamento do movimento dirigido ao alvo em indivíduos com diferentes graus de comprometimento motor contralesional. A opção de escolha na resposta, apesar de demonstrar demandas diferentes de planejamento, não foi diferente entre os grupos, ou seja, a demanda imposta pelas tarefas gerou modificações similares de comportamento entre os grupos. Observou-se que na tarefa com tempo de reação de escolha a latência para início do movimento foi maior que para a tarefa com tempo de reação simples. No tempo de reação de escolha, o planejamento do movimento pode ter ocorrido apenas após a apresentação do estímulo imperativo, já que o alvo não era previamente conhecido. Esse resultado corrobora com o encontrado na literatura em outros estudos que avaliaram o movimento dirigido ao alvo em indivíduos saudáveis 15, 19, 20. Para o tempo de reação simples, esse comportamento poderia sugerir que o indivíduo provavelmente conseguiu planejar o movimento antes do estímulo imperativo para seu início, uma vez que o mesmo já sabia qual alvo deveria alcançar. Entretanto, durante a execução do movimento na tarefa de tempo de reação simples, os indivíduos levaram maior tempo para atingir o pico de velocidade (principalmente os grupos CT e AVEL) e apresentaram maior valor na relação TPV/TM. Esse comportamento pode ter sido uma consequência do menor tempo para

47 47 planejamento apresentado por esses grupos para essa tarefa, parte do planejamento poderia estar ocorrendo durante sua execução. Além disso, esse aumento no TPV, na tarefa de tempo de reação simples, pode estar associado a dois outros fatores: a complexidade da tarefa decorrente da necessidade de acurácia do movimento 33 e/ou a uma inibição dos processos de execução motora durante o planejamento da resposta para evitar antecipação da mesma 14, 89. A necessidade de acurácia ao atingir o alvo pode ter aumentado a complexidade da tarefa 33 e desencadeado o início mais lento do movimento nos grupos CT e AVEL, uma vez que apesar do planejamento do movimento ter um período de tempo prévio ao estímulo imperativo para ser realizado, não influenciando o tempo de reação, os indivíduos poderiam tentar promover uma melhor integração entre o plano motor e sua execução para atingir o alvo durante a fase inicial de execução do movimento. No tempo de reação de escolha isso não ocorreu, porque os indivíduos provavelmente iniciaram o planejamento da resposta após o estímulo imperativo, não havendo tempo hábil para essa integração. O outro fator que pode estar relacionado ao aumento do TPV, na tarefa de tempo de reação simples, é uma inibição da execução motora durante o planejamento do movimento para evitar sua antecipação 14, 89. Isso pode ter acontecido em função da expectativa do indivíduo pela apresentação do estímulo imperativo e ter influenciado a fase inicial do movimento. Na tarefa de tempo de reação simples, os indivíduos foram informados sobre qual resposta deveriam executar antes do estímulo imperativo, havendo tempo para planejamento do movimento. Além disso, eles foram orientados a aguardar o estímulo imperativo para iniciar o movimento. Durante as coletas, observou-se que nas tentativas de tempo de reação simples, muitos indivíduos iniciavam o movimento após a mudança do alvo para a cor vermelha (que era a indicação da direção e não o estímulo imperativo). Apesar de essas tentativas terem sido excluídas da análise, esse é um fator que poderia desencadear uma inibição do ato motor. Entretanto, novos estudos precisam ser desenvolvidos para verificar estas possibilidades. Vale ressaltar que apesar de não haver diferença significativa entre os grupos, essa estratégia não foi observada no grupo AVEMG, o qual levou mais tempo para atingir o pico de velocidade na tarefa com tempo de reação de escolha, demonstrando a maior demanda dessa tarefa para esse grupo. Para todos os grupos, a relação TPV/TM foi inferior a 40%, ou seja, houve uma duração da fase de aceleração menor que 40% do tempo total de movimento. Os perfis de velocidade em movimentos balísticos tendem a ser simétricos, com o movimento ocorrendo em proporções de tempo similares antes e após o pico de velocidade, fato que leva ao aspecto

48 48 de sino na curva de velocidade do movimento 13, 22, 23. Em nosso estudo, assim como foi observado em um trabalho do nosso grupo de pesquisa para movimentos dirigidos ao alvo discretos e sequenciais 4, o tempo de desaceleração foi proporcionalmente maior que o de aceleração, em torno de 60% do tempo de movimento total, o que implica em um favorecimento para a acurácia do movimento em relação à velocidade, mesmo com a instrução para que o indivíduo realizasse o movimento o mais rapidamente possível. Como a média do tempo de movimento foi em torno de 350 ms, houve possibilidade de correções, com provável participação do sistema visual para fornecimento de informações 10, 12. Por fim, procurou-se analisar neste estudo a influência da direção do movimento no comportamento do membro superior ipsilesional em indivíduos após AVE em função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional. Foi possível observar prejuízo no planejamento do grupo AVEMG em relação ao grupo CT para a direção contralateral. Essa maior demanda no planejamento do movimento para a direção contralateral pode estar relacionada a aspectos sensoriais e motores. A localização do alvo na direção contralateral fez com que não houvesse compatibilidade estímulo-resposta. Ao se realizar o movimento para o alvo contralateral ao membro, o indivíduo teve que cruzar o membro superior para o hemiespaço oposto. Sabe-se que quanto mais compatível for a relação físico/espacial entre os eventos do estímulo e as opções de resposta, mais rápido será o tempo de reação. Logo, para a direção ipsilateral, onde o membro realiza o movimento para o alvo do mesmo lado (estímulo), o tempo de reação é menor 21. No movimento dirigido ao alvo para a direção contralateral, estudos realizados com indivíduos saudáveis, também observaram maior tempo de reação para essa direção 15, 20, sendo enfatizada a demanda de planejamento das informações espaciais do alvo na preparação do movimento, o que ocorre através de transformação visuomotora 15. A execução do movimento para a direção contralateral também parece apresentar maior complexidade. Requer componentes de interação entre as articulações do ombro (que exerce o torque principal para o início do movimento) e do cotovelo (cujo movimento é desencadeado por um torque de interação com o ombro), diferente da direção ipsilateral (onde o movimento principal é realizado pela articulação do cotovelo) 24, 25, 27, 28. Tal fato pode ter gerado maior tempo para planejamento do movimento, uma vez que os movimentos do membro superior que demandam interação segmentar parecem ser iniciados através de mecanismos antecipatórios baseados nas representações no sistema nervoso das dinâmicas do sistema musculoesquelético e das características da tarefa 9.

49 49 Ao avaliar a execução do movimento para a direção contralateral em nosso estudo, os indivíduos foram mais lentos, apresentando maiores tempo de movimento, menor pico de velocidade e maior tempo para atingir o pico de velocidade, além de menos suaves. Entretanto, os indivíduos apresentaram maior precisão nessa direção, observada através do menor erro variável resultante. A maior complexidade biomecânica do movimento para a direção contralateral já descrita, devido à necessidade de coordenação multisegmentar e a geração de torque interativo entre as articulações do ombro e cotovelo 15, 24, 25, 27, 28 podem ter influenciado este desempenho. Os indivíduos realizaram maiores correções e conseguiram ser mais precisos para essa direção, o que não foi observado para a direção ipsilateral, onde os indivíduos levaram menos tempo para planejar o movimento, foram mais rápidos, mais suaves, porém apresentaram maior erro. Em indivíduos saudáveis, também foi observado maior tempo de movimento para a direção contralateral durante o movimento dirigido ao alvo 15, 20, assim como menor tempo para atingir o pico de velocidade e movimentos com traçados menos suaves 20. Ishihara e colaboradores 15 observaram menor acurácia no movimento para a direção contralateral. Em um trabalho desenvolvido por nosso grupo de pesquisa, com o mesmo protocolo experimental, também foi observado menor erro variável resultante para essa direção em indivíduos saudáveis 20. Em estudo realizado com indivíduos após AVE, a direção contralateral não influenciou no planejamento do movimento, mas os participantes foram mais lentos (maior tempo de movimento, menor pico de velocidade e maior tempo para atingir o pico de velocidade), além de menos suaves e menos precisos ao atingir o alvo 33. Assim, em nosso estudo foi possível verificar um comprometimento no planejamento e execução do movimento dirigido ao alvo no membro superior ipsilesional em indivíduos com comprometimento motor moderado a grave no membro contralesional. Apesar desse comprometimento, os indivíduos foram consistentes ao final da trajetória do movimento (como mostra o erro variável resultante) utilizando estratégias compensatórias durante a execução do mesmo (realizando mais correções). Foi possível observar que os participantes do estudo demonstraram maior demanda para planejamento de tarefas com opção de escolha na resposta e em movimentos para direções contralaterais, associado à maior prejuízo no desempenho na execução do movimento para essa direção. O presente estudo apresentou limitações, uma vez que não foi possível avaliar o volume da lesão dos indivíduos e assim classificá-los em função do mesmo e/ou correlacionar o comprometimento motor com o tamanho da área acometida, assim como tem sido realizado em outros trabalhos 34, 86. Vale ressaltar que apesar disso, os resultados demonstraram-se

50 50 consistentes e revelaram aspectos de relevância para os profissionais que trabalham com a reabilitação do membro superior após lesões encefálicas unilaterais. O membro superior ipsilesional deve ser estimulado durante o processo de reabilitação, uma vez que possui comprometimento motor relacionado ao comprometimento do membro contralesional. Além disso, estudos que avaliam o comportamento motor do membro ipsilesional devem considerar que o grau de comprometimento motor do membro contralesional gera influência e padrões de comportamento diferentes, podendo esse ser um fator de repercussão nos resultados dos trabalhos. Por fim, a direção do movimento é outro fator que deve receber atenção dos profissionais durante o processo de recuperação de tais indivíduos, já que diferentes direções promovem distintos padrões de comportamento.

51 51 6 CONCLUSÃO O grau de comprometimento motor contralesional interfere no desempenho do movimento dirigido ao alvo do membro superior ipsilesional em indivíduos após AVE unilateral, em fase crônica, comprometendo o planejamento e execução do movimento. A opção de escolha na resposta gera uma maior demanda de planejamento do movimento dirigido ao alvo, independente do grau de comprometimento motor. Porém, a presença de opções de resposta gera alteração na execução do movimento, principalmente para os indivíduos com maior comprometimento motor. O desempenho do movimento dirigido ao alvo é influenciado, de forma mais acentuada, pela direção para a qual o movimento ocorre. Os movimentos contralaterais requerem maior demanda de planejamento, são mais lentos e menos suaves quando comparados aos movimentos ipsilaterais, principalmente para os indivíduos com grau de comprometimento motor moderado a grave.

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