EFEITO DE LASER DE DIFERENTES POTÊNCIAS NA CICATRIZ HIPERTRÓFICA E QUELOIDE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

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1 1 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Fisioterapia NATÁLIA MARIA BUENO CABRAL FANTI EFEITO DE LASER DE DIFERENTES POTÊNCIAS NA CICATRIZ HIPERTRÓFICA E QUELOIDE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Bragança Paulista 2015

2 2 NATÁLIA MARIA B. CABRAL FANTI R.A EFEITO DE LASER DE DIFERENTES POTÊNCIAS NA CICATRIZ HIPERTRÓFICA E QUELOIDE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador Temático: Profª Mª Katiuscia Rosette Scasni Orientador Metodológico: Profª Mª Grazielle Aurelina Fraga de Sousa Bragança Paulista 2015

3 3 NATÁLIA MARIA B. CABRAL FANTI R.A EFEITO DE LASER DE DIFERENTES POTÊNCIAS NA CICATRIZ HIPERTRÓFICA E QUELOIDE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador Temático: Profª Mestre Katiuscia Rosette Scasni Orientador Metodológico: Profª Mestre Grazielle Aurelina Fraga de Sousa Data de aprovação: / / Banca Examinadora: Prof a Mª Katiuscia Rosette Scasni (Orientadora Temática) (Universidade São Francisco) Profª Mª Grazielle Aurelina Fraga de Sousa (Orientadora Metodológica) ()Universidade São Francisco Profº Esp. Guilherme Panuncio (Examinador) (Universidade São Francisco)

4 4 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos REFERÊNCIAS ARTIGO CIENTÍFICO ANEXOS...33

5 5 1 INTRODUÇÃO Cicatrizes são definidas como qualquer insulto a derme profunda, como resultado do complexo fisiológico da ferida, sendo agrupado em três fases distintas: inflamação, proliferação e remodelação, explicadas com a migração de plaquetas logo após a lesão para formar um coágulo de fibrina, atuando como o reparador, onde a liberação de plaquetas é a responsável pela liberação e ativação de várias citocinas e de fatores de crescimento potentes, que recrutam macrófagos, neutrófilos, fibroblastos que estruturam a ferida e outros Os fibroblastos reestruturam o tecido, com miofibroblastos vasculares fazendo a contração da ferida que, uma vez já fechada, segue a fase de maturação final com abundante colágeno tipo III se modificando em tipo I, que é o maduro caracterizado pela cura imediata. A maioria das feridas fecham em cerca de seis meses a dois anos, sendo necessário assim, o equilíbrio entre a cascata inflamatória e deposição de proteínas como o colágeno, caso esse equilíbrio seja interrompido anormalidades podem aparecer Patologicamente, as cicatrizes são caracterizadas pela excessiva acumulação de colágeno dentro das feridas, anormalidade na migração, proliferação, síntese e secreção de matriz extracelular, com proteínas e citocinas conduzindo uma remodelação deficiente das feridas, podendo ocorrer prurido, rigidez, contraturas da cicatriz e mudança da textura A angiogênese e a vascularização são processos importantes durante a cicatrização de feridas, esse evento gera perfusão microvascular para a regeneração do tecido novo, por outro lado, a angiogenese excessiva e vascularização podem levar a alterações microvasculares, formando cicatrizes patológicas, sendo elas com maior densidade que a pele normal, as cicatrizes hipertróficas, ou com maior diâmetro que a pele normal, as queloides Cicatrizes hipertróficas são caracterizadas por um distúrbio fibroproliferativo significativo que gera lesões profundas na pele, contendo disfunção do tecido córneo, diminuição dos folículos pilosos, das glândulas, da papila dérmica da pele e de outras estruturas auxiliares, resultando em uma cicatriz elevada, avermelhada, edemaciada e inelástica, com sinais e sintomas como prurido, eritema, urticária, púrpura e dor intensa,

6 6 levando a problemas funcionais e estéticos para o paciente. É um tipo de ferida linear, ou seja, não ultrapassa as margens da ferida original A queloide ocorre por um distúrbio fibrótico mais agressivo que da cicatriz hipertrófica, com tempo de inflamação mais prolongado, aumento da atividade, deposição de fibroblastos e redução da resposta imune, tendo como característica principal ser uma cicatriz não linear, ou seja, seu extravasamento vai além das margens da ferida original, como mostrado na Tabela Tabela 1: Diferenças entre Cicatriz Hipertrófica e Queloide. CICATRIZ HIPERTRÓFICA Permanece na fronteira original da ferida Desenvolve em qualquer região corporal, ocorrendo comumente em superfícies extensoras das articulações Regride com o tempo Fibras organizadas de colágeno tipo III Achata espontaneamente com o tempo Aparece em um mês Pouco associada com pigmentação de pele QUELOIDE Estende para além da fronteira original da ferida Comumente desenvolve na pele do esterno, ombros, membros superiores, lóbulos das orelhas e bochechas Cresce por anos Fibras desorganizadas de colágeno tipo I e III Permanece elevada 4 mm Aparece em três meses ou mais Mais comum em peles mais escuras No entanto, esses dois tipos de cicatrizes têm os mesmos tipos de tratamento por suas características fisiológicas serem muito semelhantes, sendo igualmente difíceis de tratar. Múltiplos tratamentos têm sido descritos como sendo úteis, como o tratamento fisioterapêutico consistindo em roupas de compressão, massagem cicatricial profunda, agentes hidratantes, exercícios para ganho de amplitude de movimento e bandagem

7 7 funcional, e o tratamento médico, consistindo em excisão cirúrgica, injeção de esteroides, folhas de silicone e outros, juntamente com tratamento medicamentoso, como anti-histamínicos, opióides, anti-inflamatórios, ansiolíticos e antidepressivos. Um método de tratamento usado em ambas as áreas é a radiação a laser, podendo ser usada como método cirúrgico ou terapêutico, cada qual com sua modalidade específica para cada profissional. 3-5 O laser é um acrônimo de Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação, que significa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, a sigla LASER em inglês. O laser é um dispositivo que gera radiação eletromagnética com características próprias, havendo o modo pulsado, que é uma forma de radiação contínua durante curtos intervalos de tempo, ou contínuo. Há também os sistemas ablativo, que tem o poder de destruir a derme e a epiderme chegando a tecidos mais profundos agindo nas camadas de água promovendo neoformação e remodelação das fibras colágenas, e o modo não-ablativo, como o Laser Fracionado não ablativo (NAFL), que atua estimulando a neossíntese de colágeno sem destruir a epiderme por ter efeito fotodérmico com a água absorvendo sua luz, ele é capaz de provocar uma resposta inflamatória estimulando a atividade fibroblástica, como edema, eritema, urticária e púrpura. 9 Foram escolhidos para compor esse estudo os lasers médicos, que podem ser de meio gasoso, líquido, sólido ou de elétrons livres. Os gasosos podem ser atômicos, iônicos ou moleculares e conter uma mistura de gases, como o Laser fracionado de gás carbônico (CO2), que é um laser fracionado, ou seja, tem vários microfeixes de sistema ablativo, o principal sintoma após sua aplicação é a dor, porém com grande melhora da textura e contorno da cicatriz Um tipo de laser líquido é o Laser Pulsado de Corante (PDL), muito usado para lesões vasculares por gerar destruição capilar gerando hipoxemia e alterando assim a produção de colágeno, contendo assim grande poder de clarear a pele e diminuir o eritema. Seu meio ativo um corante fluorescente, sua radiação está entre nm com penetração curta, não tem efeito térmico e dérmico, porém é necessário uso de anestesia para sua aplicação, pode ocorrer hiperpigmentação inflamatória após seu tratamento

8 8 Como exemplo de laser sólido existem vários, como o Laser Erbium: Ítrioalumínio-granada (Er:YAG) usado para lesões cutâneas mais graves e Laser Neomídio: Ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG), ambos constituídos pelos cristais de ítrio, alumínio e granada. O laser Nd:YAG atua por fotocoagulação seletiva, chegando até 6 mm de profundidade, também utilizado em conjunto com lasers Q-switched, havendo de 1064 e 532 nm. Os lasers Q-switched atuam fragmentando pigmentos que, dispersos podem ser fagocitados pelos macrófagos e eliminados pelo sistema linfático ou de forma transepitelial, sendo usado anestesia dependendo do tamanho da lesão e da sensibilidade do paciente Além desses há também a Fototermólise Fracionada (NAFR), podendo ser de intensidade alta (HDTA Braço de Tratamento de Alta Intensidade) ou baixa (LDTA Braço de Tratamento de Baixa Intensidade), sendo um tipo de laser não ablativo muito utilizado para cicatrizes com hipertrofia e hiperpigmentação, e o Laser de Cobre de Brometo, sendo eficaz para aliviar os sintomas cutâneos por conter ação térmica Em vista da necessidade de maior esclarecimento sobre as possibilidades de laser para tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides, esta revisão sistemática tem como objetivo expor as modalidades existentes para esse tipo de lesão, e quais modalidades têm as melhores respostas nas variáveis dessas cicatrizes, levando em consideração a qualidade metodológica dos estudos.

9 9 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral: Identificar qual a melhor modalidade de laser para o tratamento da cicatriz hipertrófica e queloide relatado na literatura. 2.2 Objetivos específicos: Identificar qual modalidade de laser obtém a melhor resposta para: Aumento da flexibilidade e diminuição da contratura cicatricial; Redução dos sintomas; Menor sintoma de dor durante aplicação; Menor tempo de tratamento; Menores reações adversas. Identificar a eficácia do uso de modalidades diferentes de laser no mesmo tratamento.

10 10 3 REFERÊNCIAS 1 Gauglitz GG. Management of keloids and hypertrophic scars: current and emerging options. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2013; 6: Juckett G, Hartman-Adams H. Management of Keloids and Hypertrophic Scars. American Family Physican 2009; 80(3): Meaume S, Pillouer-Prost AL, Richert B, Roseeuw D, Vadoud J. Management of scars:updated practical guidelines and use of silicones. Eur J Dermatol 2014; 24(4): Ren H, Hu H, Li Y, Jiang H, Hu X, Han C. Endostatin inhibits hypertrophic scarring a rabbit ear model. Journal of Zheijang Univ SCI B (Biomed & Biotechnol) 2013; 14(3): Clayton JL, Edkins R, Cairns BA, Hultman CS. Incidence and Management of Adverse Events After the Use of laser Therapies for the Treatment of Hypertrophic Burn Scars. Annals of Plastic Surgery 2013; 70(5): Lee JH, Bae IH, Choi JK, Park JW. Evaluation of a Highly Skin Permeable Low-Molecular-Weight Protamine Conjugated Epidermal Growth Factor for Novel Burn Wound Healing Therapy. Journal of Pharmaceutical Sciences 2013; 102: Ding J, Ma Z, Shankowsky HA, Medina A, Tredget EE. Deep dermal fibroblast profibrotic characteristics are ennhanced by bone marrow-derived mesenchymal stem cells. Wound Rep Reg 2013; 51: Zhang Z, WO Y, Zhang Y, Wang D, He R, Chen H, Cui D. In vitro of ethosome penetration in human skin and hypertrophic scar tissue. Nanomedicine: Nanotechnology, Biology, and Medicine 2012; 8:

11 11 9 Catorze MG. Laser: fundamentos e indicações em dermatologia. Medicina Cutánea Ibero- Latino-Americana 2009; 37(1): Bailey JK, Burkes SA, Visscher MO, Whitestone J, Kagan RJ, Yakuboff KP, Warner P, Wickett RR. Multimodal Quantitative Analysis of Early Pulsed Dye Laser Treatment of Scars at a Pediatric Burn Hospital. American Society for Dermatologic Surgery 2012; 38(9): Brewin MP, Lister TS. Prevention or treatment of hypertrophic burn scarring: A review of when and how to trat with the Pulsed Dye Laser. Burns 2014; 40: Monstrey S, Middelkoop E, Vranckx JJ, Basetto, Ziegler UE, Meaume S, Téot F. Updated Scar Management Practical Guidelines: Non-invasive and invasive measures.an International Journal of Surgical Recontruction 2014; YIN R, Lin L, Xiao Y, Hao F, Hamblin MR. Combination ALA-PDT and Ablative Fractional ER: YAG Laser (20940 nm) on the Treatment of Severe Acne. Lasers Surg Med 2014; 46(3): Shiwa SR, Costa LOP, Moser ADL, Aguiar IC, Oliveira LVF. Pedro: the physiopherapy evidence database. Fisioterapia em Movimento 2011; 24(3): Gauglitz GG. Management of keloids and hypertrophic scar: current and emerging options. Clinical, Cosmetic and Investigacional Dermatology 2013; 6: Nomair NA, Nazarian R, Marmur E. Complications in Laser, Lights, and radiofrequency Devices. Facial Plast Surg 2012; 28: Elsaie ML, Choudhary S. Lasers fort Scars: A Review and Evidence-Based Appraisal. Journal of Drugs in Dermatology 2010; 9(11):

12 12 18 Lin JY, Warger WC, Izikson L, Anderson RR, Tannous Z. A Prospective, Randomized Controlled Trial on the Efficacy of Fractional Photothermolysis on Scar Remodeling. Lasers in Surgery and Medicine 2011; 43: Son IP, Park KY, Kim B, Kim MN. Pilot Study of the Efficacy of 578 nm Copper Bromide Laser Combined with Intralesional Corticosteroid Injection for Treatment of Keloids and Hypertrophic Scars. Ann Dermatol 2014; 26(2): Nicoletti G, Francesco FD, Mele CM, Cataldo C. Clinical and histologic effects from CO 2 laser treatment of keloids. Lasers Med Sci 2013; 28: Qu L, Liu A, Zhou L, He C, Grossman PH, Moy RL, Mi Q, Ozog D. Clinical and Molecular Effects on Mature Burn Scars After Treatment With a Fractional CO 2 Laser. Lasers in Surgery and Medicine 2012; 44: Cho SB, Lee JH, Lee SH, Lee SJ, Bang D, Oh SH. Efficacy and safety of nm Q-switched Nd: YAG laser with low fluence for keloids and hypertrophic scars. JEADV 2010; 24: Akaishi S, Koike S, Dohi T, Kobe K, Hyakusoku H, Ogawa R. Nd:YAG Laser Treatment of keloids and Hypertrophic Scars. eplasty 2012; 12: Verhaeghe E, Ongenae K, Bostoen J, Lambert J. Nonablative Fractional Laser Resurfacing for the Treatment of Hypertrophic Scars: A Randomizes Controlled Trial. Dermatol Surg 2013; 39: Rivera-Secchi K, Acosta G, Vélez M, Trelles MA. Remodelación com láser de cicatrices hipertróficas y queloideas: estúdio prospectivo en 30 pacientes. Cirurgia Plástica Ibero-Latinoamericana 2013; 39(3):

13 13 26 Yang Q, Ma Y, Zhu R, Huang G, Guan M, Avram MM, Lu Z. The Effect of Flashlamp Pulsed Dye Laser on the Expression of Connective Tissue Growth Factor in Keloids. Lasers in Surgery and Medicine 2012; 44: Lee SJ, Yeo IK, Kang JM, Chung WS, Kim YK, Kim BJ, Park KY. Treatment of Hypertrophic Burn Scars by Combination Laser-Cision and Pinhole Method Using A Carbon Dioxide laser. Lasers in Surgery and Medicine 2014; 46: Scrimali L, Lomeo G, Nolfo C, Pompili G, Tamburino S, Catalini A, Sirago P, Perrotta RE. Treatment of hypertrophic scars and keloids with a fractional CO 2 laser: a personal experience. Journal of Cosmetic and Laser Therapy 2010; 12: Connolly KL, Chaffins M, Ozog D.Vascular Patterns in Mature Hypertrophic Burn Scars Treated with Fractional CO 2 Laser. Lasers in Surgery and Medicine 2014; 46:

14 14 4 ARTIGO CIENTÍFICO Efeito de Laser de Diferentes Potências na Cicatriz Hipertrófica e Queloide: uma Revisão Sistemática Different Power Lasers Effects in Hypertrophic Scars and Keloid: A Systematic Review Fanti, Natália Maria Bueno Cabral [a], Scasni, Katiuscia Rosette. [b] [a] Graduando em Fisioterapia pela Universidade São Francisco (USF), Bragança Paulista, SP-Brasil, natifanti@hotmail.com [b] Docente do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco (USF), Bragança Paulista, SP-Brasil, katiuscia.scasni@usf.edu.br Resumo: Introdução: Cicatrizes hipertróficas e queloides são caracterizadas patologicamente pela excessiva acumulação de colágeno dentro das feridas, onde o laser é capaz de provocar uma resposta inflamatória estimulando a atividade fibroblástica do tecido lesionado. Objetivo: Identificar qual a melhor modalidade de laser para o tratamento da cicatriz hipertrófica e queloide. Método: Trata-se de uma revisão sistemática, com análise bibliográfica dos artigos para avaliar as terapias a laser no tratamento da cicatriz hipertrófica e queloide com artigos selecionados com o tempo limitante dos últimos cinco anos, sendo de julho de 2009 a julho de Sendo incluídos neste estudo ensaios clínicos não controlados, controlados com ou sem randomização, sendo prospectivos, retrospectivos e de coorte, em língua inglesa e espanhola. Resultado: Houve melhora significativa das variáveis das cicatrizes e sem piora do quadro após o tratamento em todos os estudos. O Laser fracionado de CO2 se destacou na melhora da textura, altura e aparência da pele, devido à sua ação vascular, porém foi o único que fez uso de anestesia durante as intervenções, evidenciando ser laser o mais doloroso durante sua intervenção. O Laser Nd:YAG se mostrou mais eficaz no aumento da flexibilidade da cicatriz. Já o Laser PDL se mostrou mais eficaz na melhora do tom, chegando perto do natural. Os lasers Cobre de Brometo e CO2 Pulsado obtiveram melhora significativa na diminuição dos sintomas. O laser NAFL obteve os menores escores de melhora, porém com menores efeitos adversos. A Fototermólise de alta potência (HDTA) obteve maiores efeitos colaterais porém com menor tempo de tratamento. Sem diferenças significativas na eficácia do tratamento com o modo Q- switched e na junção de duas modalidades distintas de laser no mesmo tratamento. Conclusão: Essa revisão mostrou que o laser de CO2 pareceu ser mais eficaz, porém com índice de dor importante, o laser Nd: YAG melhorou a flexibilidade, o laser Cobre de Brometo e CO2 Pulsado reduziram os sintomas, a Fototermólise obteve o menor tempo de tratamento e o modo Q-switched ou modalidades diferentes usadas em conjunto no mesmo tratamento não apresentaram diferenças significativas se comparadas com lasers de uso isolado.. Palavras-Chave: laser AND cicatriz hipertrófica

15 15 Abstract: Introduction: Hypertrophic scars and keloids are pathologically characterized by excessive accumulation of collagen inside the cut, where the laser is able to provoke an inflammatory answer stimulating a fibroblast activity of the injured skin. Objective: Identify the best genre of laser for the hypertrophic scars and keloids treatment. Method: This is a systematic review, with a bibliographic analysis of the articles to measure the laser s therapy in the hypertrophic scars and keloids treatment with selected articles with the limiting time in the last five years, from July 2009 to July Being included this study clinical trials not controlled, controlled with or without randomization, being prospective, retrospective and cutting, in English and Spanish. Result: There was significant improvement of the variables of the scars and no worsening of symptoms after treatment in all studies. The CO2 Fractional Laser excelled in improving the texture, height and appearance of the skin due to its vascular action and have shorter treatment by the need for a few sessions, but was the only one who made use of anesthesia during interventions, showing that this laser is the most painful during his application. The Nd:YAG Laser showed to be more effective increasing the flexibility of the scar. The PDL Laser proved to be more effective in the improvement of the hue, getting close to the natural. The Copper Bromide and theqswitched ND: YAG lasers got the significant improvement at the erythema s decrease. The NAFL laser got the worst scores at the improvement. The high potential s Photothermolysis (HDTA) presented the higher negative Colateral Effects during the treatment at the junction of the two distinct lasers modalities, at the same treatment. Conclusion: This review showed that the CO2 Laser looks to be the more effective, but with an important indication of pain; the Nd: YAG Laser improves the flexibility and decreases the symptoms, but needs more sessions; the Copper Bromide Laser also decrease the symptoms and that different modalities used together doesn t presents significant differences if compare with the used of isolated lasers.. Keywords: laser AND hypertrophic scar. INTRODUÇÃO Cicatrizes são definidas como qualquer insulto a derme profunda, como resultado do complexo fisiológico da ferida, sendo agrupado em três fases distintas: inflamação, proliferação e remodelação, explicadas com a migração de plaquetas logo após a lesão para formar um coágulo de fibrina, atuando como o reparador, onde a liberação de plaquetas é a responsável pela liberação e ativação de várias citocinas e de fatores de crescimento potentes, que recrutam macrófagos, neutrófilos, fibroblastos que estruturam a ferida e outros Os fibroblastos reestruturam o tecido, com miofibroblastos vasculares fazendo a contração da ferida que, uma vez já fechada, segue a fase de maturação final com abundante colágeno tipo III se modificando em tipo I, que é o maduro caracterizado

16 16 pela cura imediata. A maioria das feridas fecham em cerca de seis meses a dois anos, sendo necessário assim, o equilíbrio entre a cascata inflamatória e deposição de proteínas como o colágeno, caso esse equilíbrio seja interrompido anormalidades podem aparecer Patologicamente, as cicatrizes são caracterizadas pela excessiva acumulação de colágeno dentro das feridas, anormalidade na migração, proliferação, síntese e secreção de matriz extracelular, com proteínas e citocinas conduzindo uma remodelação deficiente das feridas, podendo ocorrer prurido, rigidez, contraturas da cicatriz e mudança da textura A angiogênese e a vascularização são processos importantes durante a cicatrização de feridas, esse evento gera perfusão microvascular para a regeneração do tecido novo, por outro lado, a angiogênese excessiva e vascularização podem levar a alterações microvasculares, formando cicatrizes patológicas, sendo elas com maior densidade que a pele normal, as cicatrizes hipertróficas, ou com maior diâmetro que a pele normal, as queloides Cicatrizes hipertróficas são caracterizadas por um distúrbio fibroproliferativo significativo que gera lesões profundas na pele, contendo disfunção do tecido córneo, diminuição dos folículos pilosos, das glândulas, da papila dérmica da pele e de outras estruturas auxiliares, resultando em uma cicatriz elevada, avermelhada, edemaciada e inelástica, com sinais e sintomas como prurido, eritema, urticária, púrpura e dor intensa, levando a problemas funcionais e estéticos para o paciente. É um tipo de ferida linear, ou seja, não ultrapassa as margens da ferida original A queloide ocorre por um distúrbio fibrótico mais agressivo que da cicatriz hipertrófica, com tempo de inflamação mais prolongado, aumento da atividade, deposição de fibroblastos e redução da resposta imune, tendo como característica principal ser uma cicatriz não linear, ou seja, seu extravasamento vai além das margens da ferida original No entanto, esses dois tipos de cicatrizes têm os mesmos tipos de tratamento por suas características fisiológicas serem muito semelhantes, sendo igualmente difíceis de tratar. Múltiplos tratamentos têm sido descritos como sendo úteis, como o tratamento fisioterapêutico consistindo em roupas de compressão, massagem cicatricial profunda,

17 17 agentes hidratantes, exercícios para ganho de amplitude de movimento e bandagem funcional, e o tratamento médico, consistindo em excisão cirúrgica, injeção de esteroides, folhas de silicone e outros, juntamente com tratamento medicamentoso, como anti-histamínicos, opióides, anti-inflamatórios, ansiolíticos e antidepressivos. Um método de tratamento usado em ambas as áreas é a radiação a laser, podendo ser usada como método cirúrgico ou terapêutico, cada qual com sua modalidade específica para cada profissional. 3-5 O laser é um acrônimo de Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação, que significa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, a sigla LASER em inglês. O laser é um dispositivo que gera radiação eletromagnética com características próprias, havendo o modo pulsado, que é uma forma de radiação contínua durante curtos intervalos de tempo, ou contínuo. Há também os sistemas ablativo, que tem o poder de destruir a derme e a epiderme chegando a tecidos mais profundos agindo nas camadas de água promovendo neoformação e remodelação das fibras colágenas, e o modo não-ablativo, como o Laser Fracionado não ablativo (NAFL), que atua estimulando a neossíntese de colágeno sem destruir a epiderme por ter efeito fotodérmico com a água absorvendo sua luz, ele é capaz de provocar uma resposta inflamatória estimulando a atividade fibroblástica, como edema, eritema, urticária e púrpura. 9 Foram escolhidos para compor esse estudo os lasers médicos, que podem ser de meio gasoso, líquido, sólido ou de elétrons livres. Os gasosos podem ser atômicos, iônicos ou moleculares e conter uma mistura de gases, como o Laser fracionado de gás carbônico (CO2), que é um laser fracionado, ou seja, tem vários microfeixes de sistema ablativo, o principal sintoma após sua aplicação é a dor, porém com grande melhora da textura e contorno da cicatriz Um tipo de laser líquido é o Laser Pulsado de Corante (PDL), muito usado para lesões vasculares por gerar destruição capilar gerando hipoxemia e alterando assim a produção de colágeno, contendo assim grande poder de clarear a pele e diminuir o eritema. Seu meio ativo um corante fluorescente, sua radiação está entre nm com penetração curta, não tem efeito térmico e dérmico, porém é necessário uso de anestesia para sua aplicação, pode ocorrer hiperpigmentação inflamatória após seu tratamento

18 18 Como exemplo de laser sólido existem vários, como o Laser Erbium: Ítrioalumínio-granada (Er:YAG) usado para lesões cutâneas mais graves e Laser Neomídio: Ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG), ambos constituídos pelos cristais de ítrio, alumínio e granada. O laser Nd:YAG atua por fotocoagulação seletiva, chegando até 6 mm de profundidade, também utilizado em conjunto com lasers Q-switched, havendo de 1064 e 532 nm. Os lasers Q-switched atuam fragmentando pigmentos que, dispersos podem ser fagocitados pelos macrófagos e eliminados pelo sistema linfático ou de forma transepitelial, sendo usado anestesia dependendo do tamanho da lesão e da sensibilidade do paciente Além desses há também a Fototermólise (NAFR), podendo ser de intensidade alta (HDTA Braço de Tratamento de Alta Intensidade) ou baixa (LDTA Braço de Tratamento de Baixa Intensidade), sendo um tipo de laser não ablativo muito utilizado para cicatrizes com hipertrofia e hiperpigmentação, e o Laser de Cobre de Brometo, sendo eficaz para aliviar os sintomas cutâneos por conter ação térmica Em vista da necessidade de maior esclarecimento sobre as possibilidades de laser para tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides, esta revisão sistemática tem como objetivo expor as modalidades existentes para esse tipo de lesão, e quais modalidades têm as melhores respostas nas variáveis dessas cicatrizes, levando em consideração a qualidade metodológica dos estudos. MÉTODO Trata-se de uma revisão sistemática, com análise bibliográfica dos artigos para avaliar as evidências sobre as terapias a laser no tratamento da cicatriz hipertrófica e queloide. Os artigos foram selecionados de acordo com o tempo limitante dos últimos cinco anos, sendo de julho de 2009 a julho de Sendo incluídos neste estudo ensaios clínicos não controlados, controlados com ou sem randomização, sendo prospectivos, retrospectivos e de coorte de qualquer língua. Para verificar o conjunto de publicações sobre o uso de laser de diferentes potências na cicatriz, foram realizadas buscas nas bases de dados eletrônicas PubMed e Medline. Foram utilizadas como estratégia de busca nas bases de dados as palavras-chave: laser e hypertrophic scar, apenas na língua inglesa.

19 19 Os estudos tiveram seus conteúdos analisados por um avaliador, sendo selecionados por consenso aqueles com os seguintes critérios de inclusão: estudos que envolvam sujeitos com diagnóstico de cicatrizes hipertróficas, investigação da relação de alguma modalidade de laser ablativo ou não ablativo com a cicatriz hipertrófica, comparação apenas entre modalidades de laser entre grupos e resultados macroscópicos e histológicos após a intervenção. Os critérios de exclusão foram: estudos com animais, in vitro e estudos de caso, revisões sistemáticas ou de literatura, comparação do uso de outras substâncias utilizadas durante a intervenção a laser que não fosse o laser (silicones, pomadas, anestesias, etc), comparação do tratamento do laser com outros aparelhos eletrotermofototerapeuticos e métodos de prevenção de cicatrizes hipertróficas. Para análise da qualidade metodológica dos estudos foi utilizada a Escala de PEDro, que é uma base de dados específica para estudos que investigam a eficácia de estudos de intervenção, com aplicação prática da melhor evidência existente através de 11 itens, avaliando se foram seguidos os critérios de um ensaio clínico em condições ideais e, consequentemente, a qualidade do estudo de forma mais prática à evidência existente, tornando-se um importante instrumento de uniformização na compilação de revisões sistemáticas, tanto na área específica da Fisioterapia como nas restantes áreas profissionais. 14 RESULTADOS Foram encontrados 122 artigos na base de dados Medline, 137 artigos na base de dados PubMed e 1 na base de dados Scielo na data especificada, totalizando 260 estudos. Pela análise dos artigos foram identificadas 118 pesquisas que apareceram repetidamente em mais de uma base de dados, totalizando assim 142 estudos. Dentre eles, há estudos de revisão, in-vitro, estudos de caso, estudos com animais, com outros recursos eletrotermofototerapeuticos, outros tipos de cicatrizes e estudos de prevenção, sendo desenhos de estudo prescritos nos critérios de exclusão. Dessa forma, foram encontrados apenas 12 estudos que atendessem os critérios de inclusão. Dentre eles constam ensaios clínicos, prospectivos e retrospectivos, com pesquisas envolvendo modalidades de laser para tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides

20 20 especificamente, de forma que foram utilizados para apreciação crítica. O Fluxograma 1 mostra as características dos artigos encontrados. Fluxograma1: Características dos estudos encontrados nas bases de dados. 142 TOTAL 40 ESTUDOS DE REVISÃO 98 ESTUDOS COM HUMANOS 4 ESTUDOS COM ANIMAIS 7 ESTUDOS DE CASO 6 ESTUDOS DE PREVENÇÃO DE CICATRIZES 48 ESTUDOS COM OUTROAS RECURSOS 12 ESTUDOS SOBRE LASER NA CICATRIZ HIPERTRÓFICA 25 ESTUDOS COM OUTRAS CICATRIZES 0 ESTUDOS DE COORTE 1 ESTUDOS RETROSPECTIVOS 3 ESTUDOS PROSPECTIVOS 8 ENSAIOS CLÍNICOS As intervenções por laserterapia variaram amplamente, sendo que Rivera- Secchi, et.al. 25 e Akaishi, et.al. 23 utilizaram Neomídio:Ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG), Qu, et.al. 21, Rivera-Secchi, et.al. 25, Scrimali, et.al. 28 e Connolly, et.al. 29 utilizaram Laser fracionado de gás carbônico (CO2), Nicoletti, et.al. 20 e Lee, et.al. 27 utilizaram Laser pulsado de gás carbônico (CO2), Lin, et.al. 18 utilizaram Fototermólise fracionada (NAFR) de alta intensidade (HDTA) e baixa intensidade (LDTA), Yang, et.al. 26 utilizaram Laser de Corante Pulsado (PDL), Cho, et.al. 22 utilizaram Q-switched Neomídio Ítrio-alumínio-granada (Nd: YAG), Verhaeghe, et.al. 24 utilizaram Laser Fracionado não ablativo (NAFL) e Son, et.al. 19 utilizaram Laser de Cobre de Brometo. O estudo de Rivera-Secchi, et.al. 25 é o único que utiliza o Laser Neomídio Ítrioalumínio-granada (Nd:YAG) e o Laser fracionado CO2 no mesmo tratamento e o estudo de Lin, et.al. 18 o único que compara as modalidades do mesmo laser, a Fototermólise, entre grupos. Como mostra a Tabela 1.

21 21 Tabela1: Relação da quantidade de estudos para cada tipo de laser. TIPO DE LASER NÚMERO DE ARTIGOS AUTORES Nd:YAG 2 Rivera-Secchi et.al. 25 Akaishi et.al. 23 Laser Fracionado de CO2 4 Qu, et.al. 21 Rivera-Secchi et.al. 25 Scrimali et.al. 28 Connolly et.al. 29 Laser Pulsado de CO2 2 Nicoletti et.al. 20 Lee,et.al. 27 NAFR de alta intensidade (HDTA) e baixa intensidade (LDTA) 1 Lin, et.al. 18 PDL 1 Yang et.al. 26 Q-switched Nd: YAG 1 Cho et.al. 22 NAFL 1 Verhaeghe et.al. 24 Laser de Cobre de Brometo 1 Son et.al. 19 De acordo com os efeitos encontrados, todos os estudos tiveram uma resposta positiva quanto ao efeito do laser, independente da modalidade e protocolo de tratamento, além disso, os estudos atingiram uma média de 6 de qualidade metodológica, como é demonstrado cada estudo detalhadamente na Tabela 2.

22 ANO AUTOR TÍTULO 2014 Son, et.al. Pilot Study of the Efficacy of 578 nm Copper Bromide Laser Combined with Intralesional Corticosteroid Injection for Treatment of Keloids and Hypertrophic Scars 2014 Connolly, et.al. Vascular Patterns in Mature Hypertrophic Burn Scars Treated with Fractional CO2 Laser 2014 Lee, et.al. Treatment of Hypertrophic Burn Scars by Combination Laser-Cision and Pinhole Method Using Carbon Dioxide laser DESENHO DO ESTUDO Ensaio Clínico Não Controlado Tabela 2: Relação dos estudos com uso de laser para o tratamento da Cicatriz hipertrófica e queloide. LASER CICATRIZ AMOSTRA INTERVENÇÃO EFEITOS ENCONTRADOS 578 nm Brometo de Cobre Prospectivo Laser fracionado de CO2, 200 Hz, 1.3 mm Retrospectivo Laser de CO2 1,540- nm Cicatrizes hipertróficas com média de 8 anos e meio Cicatrizes hipertróficas maduras de queimadura Cicatrizes de queimaduras hipertróficas e de complicações cosméticas e funcionais 12 pacientes de 21 a 63 anos 10 pacientes sem idade especificada 9 pacientes de 13 a 52 anos 5 sessões com intervalos de 4 semanas. Uso de corticoide intralesional durante o tratamento. Avaliação por fotografia pré, pós e 4 semanas após o tratamento. Usada a avaliação global médica (PSG) que avalia intensidade do eritema e auto avaliação do paciente para avaliar cicatrizes. Para avaliar a cor foi usado o programa de refletância Chromameter CR-400. Questionado sintomas e satisfação dos pacientes. 3 tratamentos com 2-3 meses de intervalo. Anestesia tópica durante sessões. Para análise foi realizado Biópsia antes, após, 2 e 3 meses após o tratamento. 5 a 8 sessões com intervalo de 6 semanas, com uso do método pinhole. Anestesia de lidocaína durante o tratamento. Foi feita uma incisão feita com o laser na área de contratura da cicatriz. As feridas eram cicatrizadas por segunda intenção. 4 semanas após a incisão era aplicado o laser com o método pinhole, que são pequenos furos na pele para introdução da radiação. A análise dos resultados foi feita por fotografias antes e 6 meses após o tratamento. Melhoria de 75% pela auto avaliação dos pacientes e melhora total do eritema após 1 mês de tratamento para todos os pacientes. A coloração chegou perto da normal com grau de satisfação alto dos pacientes. Na análise histológica houve aumento vascular e da densidade após o tratamento, com um aumento da vascularização. Diminuição do eritema. Melhora na hipertrofia da pele e grande satisfação dos pacientes. ESCALA DE PEDro

23 ANO AUTOR TÍTULO 2013 Rivera- Secchi, et.al Verhaeghe, et.al Nicoletti, et.al. Remodelación com láser de cicatrices hipertróficas y queloideas: estudio prospectivo em 30 pacientes Nonablative Fractional Laser Resurfacing for the Treatment of Hypertrophic Scars: A Randomized Controlled Trial Clinical and histologic effects from CO2 laser treatment of keloids DESENHO DO ESTUDO Prospectivo Nd:YAG 1064 nm de pulso largo e Laser fracionado de CO2 Ensaio clínico controlado randomizado Ensaio Clínico Não Controlado LASER CICATRIZ AMOSTRA INTERVENÇÃO EFEITOS ENCONTRADOS Laser Fracionado não ablativo (NAFL) 1540-nm Laser CO2 pulsado em alta energia, 5-8 Hz, 3 mm Cicatrizes hipertróficas Cicatrizes hipertróficas com média de 14 meses Queloides moderadas a graves 40 cicatrizes de 30 pacientes de 1 a 60 anos 18 pacientes de 23 a 57 anos 50 pacientes de 18 a 60 anos Na primeira fase do tratamento era usado o laser Nd:YAG 1064 nm de pulso largo e na segunda fase o Laser fracionado de CO2. 4 a 6 tratamentos com intervalos de 6 semanas. Para análise foi usada a Escala de Vancouver (Escala que avalia flexibilidade, vascularização, altura e pigmentação da cicatriz). A pigmentação e a vascularidade foram analisadas por observação e altura por régua milimétrica. Utilizada a Escala POSAS (Escala que avalia vascularização, pigmentação, espessamento, relevo, flexibilidade, área de superfície, prurido, cor, rigidez, espessura, e alívio). As análises eram feitas antes e 6 meses após o tratamento. 2 grupos: controle (área da cicatriz sem tratamento) e grupo intervenção (área da cicatriz que recebeu tratamento). 4 tratamentos com intervalos mensais. O resultado foi avaliado 1 e 3 meses após o tratamento. Usado fotografia. Avaliado índice de dor pela Escala EVA e índice de melhora geral pela Escala POSAS (Escala que avalia vascularização, pigmentação, espessamento, relevo, flexibilidade, área de superfície, prurido, cor, rigidez, espessura, e alívio). Total de 4 sessões sem intervalo especificado entre elas. A análise foi feita por fotos e biópsia no préoperatório, pós operatório, 6 e 12 meses depois e usado a Escala de Vancouver (Escala que avalia flexibilidade, vascularização, altura e pigmentação da cicatriz) antes e após o tratamento. Na Escala de Vancouver melhorou todas as variáveis, com melhora de 90% a 100% de altura, flexibilidade, pigmentação e vascularização. Sem diferença estatisticamente significativa entre as áreas irradiadas e não irradiadas. Relato de dor moderada durante o tratamento. 1 e 3 meses após o tratamento os resultados foram muito semelhantes, com a pele quase perto do normal. Eritema 4 dias depois do tratamento. Pela análise na Escala de Vancouver houve melhora do tom, aparência, textura e diminuição do tamanho da cicatriz. Desaparecimento de sintomas como prurido e ardor. No achado histológico foi encontrado remodelação da colagenase, restauração da camada abaixo da derme e neo-vascularização. Obteve eritema no pós-cirúrgico resolvido após 6 semanas com o tom chegando perto do natural. ESCALA DE PEDro

24 ANO AUTOR TÍTULO 2012 Qu, et.al. Clinical and Molecular Effects on Mature Burn Treatment With a Fractional CO2 laser 2012 Akaishi, et.al Yang, et.al. Nd:YAG Laser tratment of Keloids and Hypertrohic Scar The Effect of Flashlamp Pulsed Dye Laser on the Expression of Connective Tissue Growth Factor in Keloids DESENHO DO ESTUDO Ensaio Clínico Não Controlado Ensaio Clínico Não Controlado Ensaio Clínico Controlado não Randomizado LASER CICATRIZ AMOSTRA INTERVENÇÃO EFEITOS ENCONTRADOS Laser fracionado de CO2, 200 Hz, 1.3 mm 1064-nm Nd: YAG longo pulsado de baixa fluência Laser Pulsado de Corante (PDL) 595 nm Cicatrizes hipertróficas de queimadura Cicatrizes hipertróficas e queloides Queloides com média de 54 meses 10 pacientes de 24 a 58 anos 22 pacientes de 18 a 68 anos 26 pacientes de 20 a 40 anos 3-4 tratamentos, biópsia pré e pós tratamento. Anestesia local. Para análise foi usada a Escala devancouver (Escala que avalia flexibilidade, vascularização, altura e pigmentação da cicatriz) para análise antes e após 2 meses de tratamento. As amostras moleculares foram colhidas antes da intervenção e após 48 horas. Tratamento com intervalo de 3-4 semanas com média de 14 sessões. Usado gel e pomada com esteroide durante os procedimentos. Foi avaliado eritema, hipertrofia, endurecimento, comichão e dor ou sensibilidade. 5 pacientes foram submetidos à avaliação histológica durante a terapia. 2 grupos de tratamento: para cada paciente 2 queloides semelhantes, uma para intervenção e outra para controle. 3 sessões com 3 intervalos de 4 semanas. Foi realizada biópsia antes e após o tratamento. Para análise foi usada Escala de Vancouver (Escala que avalia flexibilidade, vascularização, altura e pigmentação da cicatriz). Fotografias eram tiradas em cada sessão. Melhora do aspecto geral da cicatriz, principalmente textura, flexibilidade e tom pela Escala de Vancouver. Aumento colágeno tipo III e decréscimo do colágeno tipo I, regulação da matriz extracelular, encontrado fator de crescimento de fibroblasto. A microscopia revelou extravasamento de proteínas do plasma e uma mudança nos fascículos de fibras colágenas. O tratamento é eficaz independentemente da idade do paciente, da multiplicidade, da localização ou da tensão da cicatriz. O laser não induziu o coágulo sanguíneo por ser irradiado sem contato direto com a pele. Aumento dos níveis de RNA, reprodução de colágeno na derme, diminuição nos escores da Escala de Vancouver. No grupo intervenção apareceram bolhas em 22% dos pacientes e hiperemia em 48% dos pacientes após a sessão, porém neste estudo não houve piora do quadro. ESCALA DE PEDro

25 ANO AUTOR TÍTULO 2011 Lin, et.al A Prospective, Randomized, Controlled Trial on the Efficacy of Fractional Photothermolysis on Scar Remodeling 2010 Cho, et.al. Efficacy and safety of nm Q-switched Nd: YAG laser with low fluence for keloids and hypertrophic scars 2010 Scrimali, et.al. Treatment of hypertrophic scars and keloids with a fractional CO2 laser: A personal experience DESENHO DO ESTUDO Estudo prospectivo, randomizado e controlado Ensaio Clínico Não Controlado Ensaio Clínico Não Controlado LASER CICATRIZ AMOSTRA INTERVENÇÃO EFEITOS ENCONTRADOS Fototermólise fracionada (NAFR) 1,550 nm de alta (HDTA) e de baixa intensidade (LDTA) Q-switched de 1064 nm (QS) Nd: YAG com baixa fluência Laser CO2 fracionado 10,6 nm Cicatrizes hipertróficas póscirúrgicas de queimaduras Cicatrizes hipertróficas e queloides com média de 7 anos 20 pacientes (10 cada grupo) de 23 a 67 anos 21 cicatrizes de 12 pacientes de 21 a 33 anos 2 grupos de tratamento: NAFR de alta intensidade e NAFR baixa intensidade.4 sessões com intervalos de 2 semanas usando metade da cicatriz e 1 grupo controle sendo a outra metade das cicatrizes. Análise feita 1 e 2 meses após o final do tratamento. Para análise foi usada a escala de quatro pontos (0: sem melhoria ou agravamento; 1: melhoria menor; 2: melhoria moderada; 3: melhora acentuada) e vista a satisfação dos pacientes. Fotografia após cada sessão. Tratamento em 1-2 semanas de intervalo, média de 8 sessões. Análise feita por fotografia no início do tratamento e 3 meses após o tratamento. Melhor resposta no NAFR para cicatrizes hipertróficas. Melhora na aparência aos 3 meses em comparação com 1 mês. Melhora na pigmentação, eritema, textura, e aparência global nos dois grupos. Eritema e textura sem significância estatística em ambos os grupos. LDTA obteve maior redução de volume que o HDTA. Os efeitos colaterais foram eritema, descoloração, esfoliação, dor, inchaço e formação de crostas, mais prevalentes no HDTA. Melhorou 34% flexibilidade, 33% vascularização, 32% pigmentação e 22% altura. Com sensação de eritema no final do tratamento resolvido após poucas horas. ESCALA DE PEDro Queloides 12 cicatrizes de 8 pacientes de 20 a 55 anos Total de 12 tratamentos cada cicatriz, 2 vezes ao dia, com intervalo de um mês. Os pacientes foram acompanhados 1 ano após o último tratamento. Sem recidiva. Avaliação feita pela Escala de Vancouver (Escala que avalia flexibilidade, vascularização, altura e pigmentação da cicatriz). Fotografias em cada tratamento. Melhora satisfatória em todos os parâmetros da Escala de Vancouver. Surgimento de bolhas resolvidas em 12 dias. 7

26 26 DISCUSSÃO Apesar de serem encontrados mais de 200 estudos nas bases de dados consultadas, há grande repetição entre eles, o que prejudica a busca, com142 artigos se tornando um número pequeno diante da imensidão de opções, sendo menor ainda quando os assuntos dos estudos são totalmente controversos com o objetivo da busca. Talvez com uma restrição maior utilizando palavras-chave diferentes, poderia se obter melhores resultados em pesquisas futuras. Há grande variedade de patologias e modalidades de laser existente nos estudos encontrados, dentre eles são poucos os que indicam a efetividade de cada laser especificamente sem que haja generalização de resultados. Porém, a maior dificuldade em determinar as evidências foi o pequeno número de ensaios clínicos e a falta de rigor metodológico deles, com esta revisão contendo apenas 8 ensaios clínicos, dentre eles com apenas 2 controlados (Verhaeghe et.al. 24 e Yang et.al. 26 ) e 1 randomizado (Verhaeghe et.al. 24 ainda que, mesmo eles, não obtiveram um escore alto na Escala de PEDro, que teve como média 6 de qualidade metodológica, pelo fato de não haver distribuição de grupos de pessoas, e sim de cicatrizes, ou seja, todos os sujeitos receberam tratamento. O estudo que obteve maior escore foi o de Lin et.al. 18, que recebeu nota 8, mesmo sendo um estudo prospectivo, pois ele teve distribuição entre grupos de pessoas, onde ambos receberam intervenções diferentes, porém todos receberam algum tratamento. Os estudos que obtiveram menores escores, sendo nota 5, foram o de Nicoletti, et.al. 20, Yang, et.al. 26 e Lee, et.al. 27, pela má descrição dos resultados obtidos. Os outros estudos ficaram na média 6 pelo desenho do estudo e principalmente por deixarem a desejar a descrição dos resultados obtidos. Os sujeitos das amostras dos estudos variaram de 8 a 50 pacientes de 1 a 68 anos, sendo um fator que reduz o nível de comparação dos estudos desta revisão pela diferença de idade entre os pacientes evidente nas amostras dos 12 estudos. Devido ao fato da resposta tecidual ser diferente para cada faixa etária fisiologicamente, pela diminuição da formação de colágeno, de células sebáceas e de melanina, tornando a pele mais rígida. Sendo o estudo de Cho, et. al. 22 o que obteve idades mais próximas, de 21 a 33 anos.

27 27 Quanto à análise dos resultados, cinco estudos utilizaram a Escala de Vancouver, que avalia flexibilidade, vascularização, altura e pigmentação da cicatriz; 21 dois utilizaram a Escala POSAS (Avaliação de Cicatrizes do Paciente e do Observador), que avalia vascularização, pigmentação, espessamento, relevo, flexibilidade, área de superfície, prurido, cor, rigidez, espessura, e alívio; 25 um utilizou a Escala de Quatro Pontos, 0: sem melhoria ou agravamento; 1: melhoria menor; 2: melhoria moderada; 3: melhora acentuada; 18 um utilizou a Escala Visual Analógica (EVA), que avalia índice de dor; 24 um utilizou a Avaliação Global Médica (PSG) que avalia intensidade do eritema e auto avaliação do paciente para avaliar cicatrizes; 19 dois utilizaram o nível de Satisfação dos pacientes; sete utilizaram análises fotográficas e cinco utilizaram biópsia , sendo no total oito formas de análise, o que prejudica a comparação das variáveis das cicatrizes nos resultados entre os estudos pelo fato de cada escala avaliar características diferentes com olhar diversificado, perdendo o real nível de melhora de cada cicatriz tratada. Todos os estudos foram experimentais com avaliações pré e pós-intervenção, sendo que a análise em longo prazo ocorreu em 10 estudos, variando de 1 a 12 meses após o tratamento final com as intervenções variando de 3 a 14 sessões com intervalos de 2 vezes ao dia a 3 meses, com tempo total de tratamento de 1 à 12 meses, havendo assim grande diferença dos tempos de tratamento, mesmo sendo com o mesmo tipo de laser entre os estudos. Como o Laser fracionado de CO2, que no estudo de Nicoletti et.al. 20 foram 4 sessões, o de Lee et.al a 8 sessões e de Scrimali et.al. 28 com 12 sessões, além do intervalo entre as sessões, como Lee et.al. 27 com intervalo de aproximadamente 12 horas e Connolly et.al. 29 com intervalo de 2 a 3 meses, o que confunde qual a real necessidade de cada intervalo devido ao fato das cicatrizes tratadas terem as mesmas características. Os estudos de Nicoletti et.al. 20 e Qu et.al. 21 não especificaram o tempo de tratamento, sendo assim, o protocolo de Lin et.al. 18 foi o de menor tempo. Quanto à eficácia dos lasers, houve melhora significativa das variáveis das cicatrizes e sem piora do quadro após o tratamento em todos os estudos. O Laser fracionado de CO2 se destacou na melhora da textura, altura e aparência da pele, devido à sua ação vascular, porém foi o único que fez uso de anestesia durante as intervenções, evidenciando ser laser o mais doloroso durante sua intervenção O Laser Nd:YAG se mostrou mais eficaz no aumento da flexibilidade e diminuição da contratura da

28 28 cicatriz. Já o Laser PDL se mostrou mais eficaz na melhora do tom, chegando perto do natural. Os lasers Cobre de Brometo e CO2 Pulsado obtiveram melhora significativa na diminuição dos sintomas. O laser NAFL obteve os menores escores de melhora, porém na sua intervenção não há dor, não há cortes e tem menor efeito colateral. A Fototermólise Fracionada de alta intensidade (HDTA) obteve maiores efeitos adversos negativos durante o tratamento, apesar de ter grandes resultados de melhora e o menor tempo de tratamento. Visto nesta revisão pelo estudo de Rivera-Secchi et.al. 25 que não houve diferença significativa de melhora nas variáveis das cicatrizes com a junção de modalidades diferentes se comparado com os outros estudos, pelos lasers terem o mesmo efeito, mudando apenas o componente físico e a potência entre eles. Apesar dos estudos não citarem as diferenças, há a hipótese de que os lasers gasosos sejam mais eficazes para o tratamento da cicatriz hipertrófica pelos resultados desse estudo com os lasers de CO2 Pulsado e NAFL, porém não há explicação científica que comprove isso. De forma geral, ficou evidente a falta de informação sobre o custo do tratamento de cada modalidade de laser, e também quanto à diferença de preço com o uso de duas modalidades distintas de laser em um único tratamento, o que poderia ajudar aos pacientes a que tipo de recursos escolher de forma que o custo benefício seja interessante. Outra questão de grande valia é a restrição profissional quanto ao uso dessas modalidades de laser mais ablativas, inclusive algumas com efeito cortante, sendo restrita somente aos médicos, sendo que os fisioterapeutas poderiam explorar desses métodos em sua prática profissional com um bom treinamento do seu uso. O fato do fisioterapeuta já ter contato com lasers de menor potência é uma grande justificativa para o interesse dessas outras modalidades de laser, visto pelos ótimos efeitos que os lasers de uso fisioterapêutico conseguem para o processo inflamatório e, por exemplo, para cicatrização de úlceras subcutâneas. Ressaltando que o forte da profissão, principalmente na área de dermato-funcional, é a melhora do aspecto da cicatriz, tanto de forma estética como de forma clínica.