REGISTO CLÍNICO INTEGRADO

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1 REGISTO CLÍNICO INTEGRADO Cecília Shinn Médica de Família USF Travessa da Saúde Directora de Internato ACES Loures Odivelas Assessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT

2 Sumário Registos clínicos Classificações - ICPC-2

3 O Registo Clínico

4 O Registo Clínico Um conjunto ordenado de documentos que contêm todos os dados recolhidos a um paciente. Contém registos feitos por médicos e outros profissionais de saúde.

5 Função

6 Função Acesso rápido aos dados do doente Conteúdo essencial de base de dados Anotação continua dos problemas de saúde Incluir achados + e -, diagnósticos, problemas, MCDT, plano e terapêutica Anotação da frequência das consultas Pode permitir perceber uma disfunção familiar ou social Planeamento das acções preventivas Formação continua do médico Reflexão sobre a sua própria experiência

7 Conteúdo

8 Contém dados relativos: à história clínica; exame físico; diário; diagnósticos; tratamentos efectuados; Complementados com informação proveniente de outras fontes: testes laboratoriais relatórios de meios complementares de diagnóstico:

9 O Registo Clínico Exame físico Terapêutica Procedimentos Problemas

10 Organização

11 O Registo Clínico Time-oriented medical record - dados clínicos registados de forma cronológica. Source-oriented medical record - os dados clínicos são organizados pela origem. Problem-oriented medical record - em que a informação clínica é organizada por problemas (RMOP)

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13 Dados demográficos Biometrias Antecedentes Estrutura RMOP SOAP Base de Dados Notas de evolução clínica Lista de Problemas Folhas de resumo Activos Passivos MCDT Terapêuticas

14 Base de dados Demográficos idade, sexo, estado civil e ocupação Antecedentes pessoais D.prévias, acidentes, cirurgias, crise ou disfunção familiar Antecedentes familiares Hist. familiar, doenças hereditárias e de incidência familiar Biológicos base peso, altura e TA Factores de risco alergias, hab. tabágicos ou alcoólicos

15 Base de Dados Informação clínica essencial Hipersensibilidade a drogas, terapêutica, história de doenças endócrinas, epilepsia, enfarte, AVC, alterações congénitas neurológicas ou cardíacas Informação altamente desejável Doenças graves não incluídas, cirurgias, grupo sangue Informação desejável Ocupação, estrutura familiar, antecedentes pessoais de problemas minor, acontecimentos vitais (Comark)

16 Lista de Problemas realça os factores que podem afectar a gestão clínica é uma lista dos acontecimentos significativos da vida de um paciente desenvolve-se principalmente a partir da informação reunida nos encontros médico-paciente proporciona uma visão integrada do estado de saúde passado e presente do paciente. é o ingrediente mais importante do RMOP, quando considerado isoladamente

17 Lista de Problemas Critérios de Inclusão Doenças relevantes Doenças que requerem tratamento médico contínuo Doenças que condicionam escolha terapêutica Doenças que afectam as funções do doente Problemas sociais

18 Lista de Problemas Atributos de um problema Nome (e abreviatura) Activo ou passivo Início e fim Médico responsável Localização Anatómica Posição (lateralidade) Codificação Gravidade Processo patológico Etiologia Relação com outros problemas

19 Lista de Problemas Activos persistem ou iniciam no momento da anotação desde que necessitem de terapêutica ou seguimento Tipo Passivos - não afectam presentemente o utente, mas podem ser reactivados, ou necessitam controlo, ou potencialmente incapacitantes

20 Notas Clínicas de Evolução Informação Subjectiva: motivo de consulta, queixas, anamnese, problema(s) apresentado(s) pelo paciente. Dados Objectivos: pontos notados pelo profissional de saúde, durante o exame físico ou obtidos por relatórios escritos de outros médicos (por exemplo, carta de um colega hospitalar, relatório de radiologia, dados laboratoriais), medições e informação factual

21 Notas Clínicas de evolução Avaliação designação do(s) problema(s) identificados, avaliados ou discutidos no encontro; Plano medicações, testes laboratoriais, procedimentos, planos diagnósticos posteriores, recomendações e educação dos pacientes, referenciações, baixas por doença e data para a próxima consulta. 3 subdivisões principais: 1. Estudos diagnósticos: deve conter as exclusões e testes a serem usados no processo de diagnóstico diferencial. 2. Medidas terapêuticas: inclui medicações e outras modalidades de tratamento. 3. Educação do paciente: consiste nos factores necessários à compreensão e adesão do paciente.

22 Metodo de Weed Passos da Consulta Passo 1 Preparação S O A Passo 2- Os primeiros minutos Passo 3- Exploração análise e contextualização Passo 4 Interpretação, avaliação diagnóstica explicação e aspectos prognóstico P Passo 5 Plano de cuidados, incluindo eventuais oportunidades preventivas... Passo 6 - Encerramento... Passo 7 Reflexão e notas finais

23 Vantagens Área Clinica 1. Permite em termo descritivos simples usados na lista dos problemas tornar mais fácil a compreensão e análise da situação presente. 2.Avaliar rapidamente toda a historia clinica prévia de modo a elucidar o problema actual orientação do raciocino clinico 3. Permite um registo bem estruturado expondo o problema existente a sua evolução e comportamento face a terapêutica 4.Permite uma rápida revisão do processo e um acesso fácil a informação pertinente através de uma lista de problemas estruturada

24 Vantagens Área Preventiva 1. Identificar utentes cujo estado de saúde seja particularmente vulnerável devido a: factores adversos (médicos, funcionais, socioeconomicos ou ocupacionais), doenças cronicas que podem envolver complicações, historia de doença familiar, deficiência física, problemas sociais importantes, doença ocupacional, RN com factor de risco pré natal; 2. Estabelecer prioridades -> graduar necessidades geradas pela incapacidade de modo a que os cuidados médicos sejam prestados quando as necessidades são maiores

25 Vantagens Área da Investigacão 1. Permite uniformização dos dados facilitando o trabalho de pesquisa 2. Permite a elaboração rápida de relatórios da situação;

26 Desvantagens 1. A multiplicidade das consultas -> recolha repetitiva de elementos pouco informativos 2. A clarificação de dúvidas/mitos e crenças permite conhecer o contexto do doente, compreender as suas atitudes e como consequência ajudar a lidar com os seus problemas de saúde -> dados que se reportam a comportamentos, sentimentos, emoções, preconceitos e ideias estão subnotificados). 3. Linguagem não-verbal é também de difícil tradução escrita; 4. A educação do doente, medidas preventivas e de apoio são dados habitualmente negligenciados no registo.

27 Utilização da ICPC na prática clínica Slides cedidos por Daniel Pinto USF S. Julião - ACES Oeiras Departamento de MGF - FCM UNL Full Member WONCA International Classification Committee

28 Objectivos Perceber a necessidade de uma classificação Conhecer a estrutura básica da ICPC-2 Conhecer a noção de episódio de cuidados Aprender a classificar motivos, problemas e procedimentos Aprender a resolver códigos difíceis

29 PORQUE PRECISAMOS DE UMA CLASSIFICAÇÃO?

30 Porque precisamos de uma classificação?

31 Porque precisamos de uma classificação? Diabetes mellitus Diabetes tipo 2 Diabetes do adulto Diabetes não insulino-dependente Diabetes insulino-tratada

32 Porque precisamos de uma classificação? Organizar e ordenar Uma enorme lista de sintomas, doenças e problemas de saúde Definir conceitos Falar a mesma língua Analisar e planear Dados de morbilidade e de mortalidade Investigar

33 Classificação Nomenclatura Organização em classes Não inclui todos os termos População Indivíduos

34 E a ICD-10? ICPC-2 ICD-10 Sobre problemas de saúde Sobre doenças Centrada no paciente Centrada no médico Organização estruturada Organização linear Anatómica Anatómica / Etiológica / Outros códigos códigos

35 dói-me a cabeça e tenho o nariz tapado tem uma secreção nasofaringea purulenta e dores nos seios perinasais. Peço um RX e vou medicamentá-lo.

36 CODIFICAÇÃO DOS DADOS PELA CID-10 Motivo consulta Diagnostico Plano Plano Plano G 44.3/44.8 CEFALEIA DOR FACIAL J01 SINUSITE AGUDA NE J32 SINUSITE CRÓNICA NE

37 CODIFICAÇÃO DOS DADOS PELA ICPC2 Motivo consulta Diagnóstico Plano Plano Plano 1 R09 Dor R75 Sinusite R31 Exame R50 Medicação R41 Rx 2 R07 Secreção»»»»»»»»

38 CARACTERÍSTICAS DA ICPC-2

39 O que quer dizer ICPC-2? International Classification for Primary Care Versão 2 A Classificação Internacional de Cuidados Primários Versão 2

40 O que classifica a ICPC-2? Motivos de consulta Problemas Procedimentos Subjectivo Objectivo Avaliação Plano

41 Estrutura ICPC bi-axial um eixo: 17 capitulos com código alpha baseados nos sistemas /áreas problemas segundo eixo: 7 componentes idênticos, com rubricas, com um código numérico de dois dígitos

42 Capítulos A Geral e inespecífico B Sangue, órgãos hematopoiéticos e linfáticos D Aparelho digestivo F Olhos H Ouvidos K Aparelho circulatório L Sistema musculo-esquelético N Sistema nervoso P Psicológico R Aparelho respiratório S Pele T Endócrino, metabólico e nutricional U Aparelho urinário W Gravidez e planeamento familiar X Aparelho genital feminino (incluíndo mama) Y Aparelho genital masculino Z Problemas sociais

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44 Componentes 1. Sinais e sintomas Procedimentos diagnósticos e preventivos Medicações, tratamentos e procedimentos terapêuticos Resultados de exames Administrativo Seguimento e outros motivos de consulta Diagnósticos e doenças 70-99

45 Rubricas Código 1 letra + 2 dígitos Título Título curto Códigos ICD-10 Inclusões Exclusões Critérios Considere Nota

46 Rubricas Problemas com frequência 1/1000 Rubricas residuais (-99) Expansão hierárquica opcional Escala de gravidade do problema (Duke/WONCA) Avaliação do estado funcional (COOP/WONCA)

47 EPISÓDIOS

48 Episódios Problema desde o início até à resolução (inclusive) Consulta Consulta Consulta Consulta Consulta Consulta Consulta

49 Episódios Problemas com fim definido Muitos episódios possíveis ao longo da vida infecção urinária, amigdalite, gravidez Problemas crónicos Um único episódio na vida hipertensão arterial, diabetes

50 Episódios Cada consulta pode ter vários episódios Consulta Diabetes HTA Osteoartrose joelho Consulta Osteoartrose joelho Consulta Diabetes HTA

51 Episódios Cada episódio é composto por: Motivo(s) de consulta: porque o utente veio Diagnóstico(s) do médico: os problemas do utente Procedimento(s): o que foi feito

52 Episódios O problema pode mudar ao longo do tempo Cansaço Anemia Neo cólon

53 Classificação por episódios S: Vem para seguimento, com análises (T60). Refere dores nos rins (U14) há 2 dias, desencadeadas após esforço físico. O: coluna sem desvios; aumento do tónus dos músculos paravertebrais da região lombar à direita, com dor à palpação muscular; sem dor à palpação das apófises espinhosas; movimentos activos e passivos conservados. Peso: 81kg (IMC 29,8kg/m2). PA: 116cm. TA: 138/84mmHg. HbA1C: 7,8%. A: Diabetes tipo 2 (T90). HTA sem complicações (K86). Excesso de peso (T83). Lombalgia (L03). P: (A31) Aconselhamento sobre hábitos alimentares (T45/T58). Mantém terapêutica, renovo ramipril (K50). Chuveiro de água quente (L45/L58). Peço HbA 1C (T34). Próxima consulta 3 meses.

54 Classificação por episódios Episódio Motivo(s) Problema Procedimento(s) Diabetes tipo 2 T60 T90 T45/T58, T34 Lombalgia U14 L03 L31, L45/L58 HTA sem complicações K64 K86 K31, K50 Excesso de peso T64 T83 T31, T45/T58

55 MOTIVOS DE CONSULTA

56 Motivos de consulta Razões que trazem a pessoa ao médico Importante componente do método clínico centrado no paciente É o que o doente diz, clarificado pelo médico Codificar todas, independentemente da altura em que são apresentadas

57 Motivos de consulta Não confundir agenda do médico com agenda do doente!

58 Motivos de consulta Stewart et al. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. 2 nd edition. Radcliffe

59 Motivos de consulta Podem ser codificados com Sintoma ou queixa (componente 1) Doença (componente 7) Pedido de procedimento (componentes 2 a 6) Não se aplicam critérios de inclusão! Nem todos os sintomas são motivos de consulta

60 Motivos de consulta Componente 1: Sintomas e queixas Alguns são comuns: -01 é geralmente dor Quatro códigos padrão: -26 medo de cancro -27 medo de outra doença -28 limitação funcional / incapacidade -29 outros sintomas / queixas ( fundo de saco )

61 Motivos de consulta Componente 2: Procedimentos diagnósticos Por exemplo, pedir análises / testes / observação Frequentemente obrigam a clarificação para escolher o capítulo (p.ex. teste urina para.)

62 Motivos de consulta Componente 3: terapêutica Por exemplo, pedir medicação Frequentemente obrigam a clarificação para escolher o capítulo (p.ex. medicação para TA K50 ou DM T50)

63 Motivos de consulta Componente 4: resultado de exames Por exemplo, mostrar análises e pedir interpretação dos resultados

64 Motivos de consulta Componente 5: administrativo Por exemplo, baixa

65 Motivos de consulta Componente 6: referenciação e outros Por exemplo, pedido referenciação a especialista hospitalar Problemas iniciados por iniciativa do MF: -64 Agenda do médico Não é habitual codificarmos

66 Motivos de consulta Componente 7: doenças Codificar a doença, mesmo que o diagnóstico seja incorrecto p.ex. tenho uma exaqueca (N89) em vez de N01 (cefaleia)

67 PROBLEMAS

68 Problemas Avaliação do médico acerca do problema de saúde Dá o nome ao episódio Podem ser codificados com Sintoma ou queixa (componente 1) Doença (componente 7) Os componentes 2 a 6 não podem ser usados

69 Problemas Deve codificar-se o mais elevado grau de certeza diagnóstica Usar inclui / exclui / critérios / considerar como auxílio para escolher o código A localização tem precedência sobre a etiologia Capítulo A quando a doença é inespecífica ou envolve >2 sistemas

70 Problemas Nem todos os episódios devem constar da lista de problemas Crónicos Agudos importantes / recorrentes Juízo do médico

71 Problemas Componente 1: Sintomas e queixas Frequentemente é o único possível naquele momento Pode evoluir ao longo do tempo para o componente 7

72 Problemas Componente 7: Doenças Ordem habitual: Doenças infecciosas Neoplasias Traumatismos Anomalias congénitas Outras doenças específicas Não existe no capítulo Z

73 Problemas Casos especiais A97 O sintoma ou a pergunta leva a um diagnóstico de que não existe doença Consulta com propósitos administrativos A98 Prevenção primária / secundária Benefício directo para a saúde do doente

74 Problemas Casos especiais Mas, mapa ICD-10 ICPC-2 indica que Exame periódico de saúde ( check-up ) Consulta de rotina de criança saudável são A97 Daniel Pinto Não concordo, fiz proposta de alteração do mapa

75 PROCEDIMENTOS

76 Procedimentos Intervenções realizadas durante a consulta / posteriormente Podem ser codificados com Componentes 2, 3, 5 e 6, excepto -63, -64, -65 e -69 Componente 4 (resultados exames) não pode ser usado Usar capítulo A se procedimentos de >2 sistemas

77 Procedimentos Capacidade limitada para codificar procedimentos Para isso existe a IC-Process-PC (4/5 dígitos) Mas que se saiba nunca foi usada Pode utilizar-se expansão hierárquica segundo as necessidades

78 Procedimentos Comité de Classificações a estudar reformulação Definir inclui / exclui / critérios / notas Ressuscitar IC-Process-PC Deixar de associar a capítulos?

79 Procedimentos Componente 2: Procedimentos diagnósticos, preventivos e de rastreio (inclui vacinas, educação e aconselhamento) Componente 3: medicação e tratamentos (apenas os que são feitos pelo próprio) Componente 5: procedimentos administrativos Componente 6: referenciações

80 Procedimentos -30 é um exame completo, de acordo com os padrões locais Incluem-se nas rubricas -30 / -31 Inspecção, palpação, percussão, auscultação; Acuidade visual e fundoscopia; Otoscopia; Exame neurológico; Exame ginecológico; Toque rectal; Medição da pressão arterial; Pesar / medir

81 Procedimentos -44 Vacinação / medicação preventiva -45: Observação / educação para a saúde / aconselhamento / dieta Componente 2: Procedimentos diagnósticos, preventivos e de rastreio -58: Aconselhamento terapêutico / escuta terapêutica Componente 3: medicações, tratamentos e procedimentos terapêuticos

82 Em resumo s Componentes 1,2,3,4,5,6,7 o A Componentes 1 e 7 P Componentes 2,3,5,6

83 CORRESPONDÊNCIA ICPC- 2 ICD-10

84 Correspondência ICPC-2 ICD-10 Mapeamento dos códigos nas duas classificações Permite Comunicar com outras especialidades Descobrir códigos difíceis

85 Descobrir códigos difíceis

86 Perguntas?

87 RECURSOS

88 Utilização da ICPC na prática clínica Daniel Pinto

89 Fontes de resultados

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93 REGISTO CLÍNICO INTEGRADO Cecília Shinn Médica de Família USF Travessa da Saúde Directora de Internato ACES Loures Odivelas Assessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT