REGISTO CLÍNICO INTEGRADO

Transcrição

1 REGISTO CLÍNICO INTEGRADO Cecília Shinn Médica de Família USF Travessa da Saúde Directora de Internato ACES Loures Odivelas Assessora da Coordenação de Internato MGF ARSLVT

2 Sumário

3 O Registo Clínico

4 O Registo Clínico Um conjunto ordenado de documentos que contêm todos os dados recolhidos a um paciente. Contém registos feitos por médicos e outros profissionais de saúde.

5 Função

6 Função

7 Conteúdo

8 Contém dados relativos: à história clínica; exame físico; diário; diagnósticos; tratamentos efectuados; Complementados com informação proveniente de outras fontes: testes laboratoriais relatórios de meios complementares de diagnóstico: Rx, tomografias computorizadas, ecografias testes de função respiratória ECG endoscopias

9 O Registo Clínico Terapeutic a Procedimen tos Exame fisico Problema s

10 Organização

11 O Registo Clínico

12 Estrutura RMOP

13 Base de dados

14 Base de Dados (Comark)

15 realça os factores que podem afectar a gestão clínica desenvolve-se principalmente a partir da informação reunida nos encontros médico-paciente é uma lista dos acontecimentos significativos da vida de um paciente proporciona uma visão integrada do estado de saúde passado e presente do paciente. é o ingrediente mais importante do RMOP, quando considerado isoladamente

16 Lista de Problemas

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18 Notas Clínicas de Evolução

19 Notas Clínicas de evolução

20 Metodo de Weed S O Passos da Consulta Passo 1 Preparação Passo 2- Os primeiros minutos Passo 3- Exploração análise e contextualização A Passo 4 Interpretação, avaliação diagnóstica explicação e aspectos prognóstico P Passo 5 Plano de cuidados, incluindo eventuais oportunidades preventivas... Passo 6 - Encerramento... Passo 7 Reflexão e notas finais

21 Vantagens Área Clinica 1.Avaliar rapidamente toda a historia clinica previa de modo a elucidar o problema actual orientação do raciocino clinico 2.Permite uma rápida revisão do processo e um acesso fácil a informação pertinente através de uma lista de problemas estruturada 3.Permite um registo bem estruturado expondo o problema existente a sua evolução e comportamento face a terapêutica

22 Vantagens Área Clinica 4.Permite em termo descritivos simples usados na lista dos problemas tornar mais fácil a compreensão e análise da situação presente. Quando há diferentes problemas envolvidos e melhor estabelecer prioridades. 5.Permite através de uma informação mais acessível melhorar os cuidados prestados a um individuo 6.Permite ao traçar o perfil do individuo completar o quadro clinico.

23 Vantagens Área Preventiva 1.Identificar utentes cujo estado de saúde seja particularmente vulnerável devido a factores adversos (médicos, funcionais, socioeconomicos ou ocupacionais)(doenças cronicas que podem envolver complicações, historia de doença familiar, deficiência física, problemas sociais importantes, doença ocupacional, RN com factor de risco pre natal); 2.Estabelecer prioridades e para tal há que: identificar preocupações do individuo, graduar necessidades geradas pela sua incapacidade de modo a que os cuidados médicos sejam prestados quando as necessidades são maiores; Avaliar e reconhecer quais os recursos existentes na comunidade;

24 Vantagens Área Educacional 1.Adoptar uma classificação de problemas flexível 2.Permite um registo de problemas ao nível da compreensão de quem o faz 3.Permite ter a visão de todos os problemas de saúde envolvidos, avaliar o seu significado relativo e estabelecer prioridades de cuidados;

25 Vantagens Área da Investigacão 1.Permite uniformização dos dados facilitando o trabalho de pesquisa 2.Permite a elaboração rápida de relatórios da situação;

26 Desvantagens 1. A multiplicidade das consultas pelo mesmo motivo clinico pode conduzir a recolha repetitiva de elementos pouco informativos, multiplicando informação elementar dispensando os dados verdadeiramente importantes; 2. A clarificação de dúvidas/mitos e crenças permite conhecer o contexto do doente, compreender as suas atitudes e como consequência ajudar a lidar com os seus problemas de saúde. Múltiplos dos problemas que o utente traz a consulta são de origem psicosocial sendo necessário explorar as suas ideias, preocupações, expectativas e a forma como o médico o pode ajudar. Daqui decorrente advém o comprometimento de qualidade do registo subjectivo e objectivo: os dados que se reportam a comportamentos, sentimentos, emoções, preconceitos e ideias estão subnotificados. 3. Linguagem não-verbal é também de difícil tradução escrita;

27 Desvantagens 4. A subnotificação compromete o feedback podendo por em casa a consulta seguinte o ciclo de cuidados; 5. Os efeitos de uma consultas podem influenciar a seguinte por provocarem alterações na saúde do doente assim como podem melhorar a sua compreensão da saúde, o que e determinante para a melhoria do ciclo de cuidados; 6. O plano executivo tem pontos fracos que se relacionam com as últimas alíneas, que é MCDTs, medidas terapêuticas e educativas. 7. A educação do doente, medidas preventivas e de apoio são dados habitualmente negligenciados no registo.

28 Utilização da ICPC na prática clínica Slides cedidos por Daniel Pinto USF S. Julião - ACES Oeiras Departamento de MGF - FCM UNL Full Member WONCA International Classification Committee

29 Objectivos Perceber a necessidade de uma classificação Conhecer a estrutura básica da ICPC-2 Conhecer a noção de episódio de cuidados Aprender a classificar motivos, problemas e procedimentos Aprender a resolver códigos difíceis

30 PORQUE PRECISAMOS DE UMA CLASSIFICAÇÃO?

31 Porque precisamos de uma classificação?

32 Porque precisamos de uma classificação? Diabetes mellitus Diabetes do adulto Diabetes tipo 2 Diabetes não insulino-dependente Diabetes insulino-tratada

33 Porque precisamos de uma classificação? Organizar e ordenar Uma enorme lista de sintomas, doenças e problemas de saúde Definir conceitos Falar a mesma língua Analisar e planear Dados de morbilidade e de mortalidade Investigar

34 Classificação Nomenclatura Organização em classes Não inclui todos os termos População Indivíduos

35 E a ICD-10? ICPC-2 Sobre problemas de saúde Centrada no paciente Organização estruturada Anatómica códigos ICD-10 Sobre doenças Centrada no médico Organização linear Anatómica / Etiológica / Outros códigos

36 dói-me a cabeça e tenho o nariz tapado tem uma secreção nasofaringea purulenta e dores nos seios perinasais. Peço um RX e vou medicamentá-lo.

37 CODIFICAÇÃO DOS DADOS PELA CID-10 Motivo consulta Diagnostico Plano Plano Plano --- G 44.3/ CEFALEIA DOR FACIAL J01 SINUSITE AGUDA NE J SINUSITE CRÓNICA NE

38 CODIFICAÇÃO DOS DADOS PELA ICPC Motivo consulta Diagnóstico Plano Plano Plano R09 R75 R31 R50 R41 Dor Sinusite Exame Medicação Rx R07»»»»»»»» Secreção ---

39 CARACTERÍSTICAS DA ICPC-2

40 O que quer dizer ICPC-2? International Classification for Primary Care Versão 2 A Classificação Internacional de Cuidados Primários Versão 2

41 O que classifica a ICPC-2? Subjectivo Motivos de consulta Problemas Procedimentos Objectivo Avaliação Plano

42 Estrutura ICPC

43 Capítulos A Geral e inespecífico B Sangue, órgãos hematopoiéticos e linfáticos D Aparelho digestivo F Olhos H Ouvidos K Aparelho circulatório L Sistema musculo-esquelético N Sistema nervoso P Psicológico R Aparelho respiratório S Pele T Endócrino, metabólico e nutricional U Aparelho urinário W Gravidez e planeamento familiar X Aparelho genital feminino (incluíndo mama) Y Aparelho genital masculino Z Problemas sociais

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45 Componentes 1. Sinais e sintomas Procedimentos diagnósticos e preventivos Medicações, tratamentos e procedimentos terapêuticos Resultados de exames Administrativo Seguimento e outros motivos de consulta Diagnósticos e doenças 70-99

46 Rubricas Código 1 letra + 2 dígitos Título Título curto Códigos ICD-10 Inclusões Exclusões Critérios Considere Nota

47 Rubricas Problemas com frequência 1/1000 Rubricas residuais (-99) Expansão hierárquica opcional Escala de gravidade do problema (Duke/WONCA) Avaliação do estado funcional (COOP/WONCA)

48 EPISÓDIOS

49 Episódios Problema desde o início até à resolução (inclusive) Consulta Consulta Consulta Consulta Consulta Consulta Consulta

50 Entrada no sistema de Saúde Início do episódio Auto percepção do problema de saúde Auto percepção da necessidade de cuidados Procura de cuidados (MC) Diagnóstico (Problema) Intervenção Percepção pelo prestador da necessidade de cuidados Episódio de cuidados

51 Episódio de cuidados Procura de cuidados (MC) Diagnóstico (Problema) 2ª consulta do mesmo episódio Intervenção Procura de cuidados (MC) Outras consultas do mesmo episódio Diagnóstico (Problema) Intervenção

52 Episódios Problemas com fim definido Muitos episódios possíveis ao longo da vida infecção urinária, amigdalite, gravidez Problemas crónicos Um único episódio na vida hipertensão arterial, diabetes

53 Episódios Mas muitas zonas cinzentas Lateralidade Doenças recorrentes Rúbricas com múltiplas doenças Comité de Classificações a trabalhar em recomendações

54 Episódios Cada consulta pode ter vários episódios Consulta Consulta Consulta Diabetes Diabetes HTA HTA Osteoartrose joelho Osteoartrose joelho

55 Episódios Cada episódio é composto por: Motivo(s) de consulta: porque o utente veio Diagnóstico(s) do médico: os problemas do utente Procedimento(s): o que foi feito

56 Episódios O problema pode mudar ao longo do tempo Cansaço Anemia Neo cólon

57 Classificação por episódios S: Vem para seguimento, com análises (T60). Refere dores nos rins (U14) há 2 dias, desencadeadas após esforço físico. O: coluna sem desvios; aumento do tónus dos músculos paravertebrais da região lombar à direita, com dor à palpação muscular; sem dor à palpação das apófises espinhosas; movimentos activos e passivos conservados. Peso: 81kg (IMC 29,8kg/m2). PA: 116cm. TA: 138/84mmHg. HbA1C: 7,8%. A: Diabetes tipo 2 (T90). HTA sem complicações (K86). Excesso de peso (T83). Lombalgia (L03). P: (A31) Aconselhamento sobre hábitos alimentares (T45/T58). Mantém terapêutica, renovo ramipril (K50). Chuveiro de água quente (L45/L58). Peço HbA1C (T34). Próxima consulta 3 meses.

58 Classificação por episódios Episódio Motivo(s) Problema Procedimento(s) Diabetes tipo 2 T60 T90 T45/T58, T34 Lombalgia U14 L03 L31, L45/L58 HTA sem complicações K64 K86 K31, K50 Excesso de peso T64 T83 T31, T45/T58

59 MOTIVOS DE CONSULTA

60 Motivos de consulta Razões que trazem a pessoa ao médico Importante componente do método clínico centrado no paciente É o que o doente diz, clarificado pelo médico Deve ser acordado entre médico e doente e o mais próximo da afirmação original Nas crianças, usar as afirmações dos pais Codificar todas, independentemente da altura em que são apresentadas

61 Motivos de consulta Não confundir agenda do médico com agenda do doente!

62 Motivos de consulta Stewart et al. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. 2 nd edition. Radcliffe

63 Motivos de consulta Podem ser codificados com Sintoma ou queixa (componente 1) Doença (componente 7) Pedido de procedimento (componentes 2 a 6) Não se aplicam critérios de inclusão! Nem todos os sintomas são motivos de consulta

64 Motivos de consulta Componente 1: Sintomas e queixas Alguns são comuns: -01 é geralmente dor Outros são específicos do capítulo Quatro códigos padrão: -26 medo de cancro -27 medo de outra doença -28 limitação funcional / incapacidade -29 outros sintomas / queixas ( fundo de saco )

65 Motivos de consulta Componente 2: Procedimentos diagnósticos Por exemplo, pedir análises / testes / observação Frequentemente obrigam a clarificação para escolher o capítulo

66 Motivos de consulta Componente 3: terapêutica Por exemplo, pedir medicação Frequentemente obrigam a clarificação para escolher o capítulo

67 Motivos de consulta Componente 4: resultado de exames Por exemplo, mostrar análises e pedir interpretação dos resultados Considerar usar também -45 se o doente deseja saber mais sobre o problema

68 Motivos de consulta Componente 5: administrativo Por exemplo, baixa

69 Motivos de consulta Componente 6: referenciação e outros Por exemplo, ida a especialista hospitalar, enviado por outra pessoa Problemas iniciados por iniciativa do MF: -64 Agenda do médico Não é habitual codificarmos

70 Motivos de consulta Componente 7: doenças Codificar a doença, mesmo que o diagnóstico seja incorrecto

71 PROBLEMAS

72 Problemas Avaliação do médico acerca do problema de saúde Dá o nome ao episódio Podem ser codificados com Sintoma ou queixa (componente 1) Doença (componente 7) Os componentes 2 a 6 não podem ser usados

73 Problemas Deve codificar-se o mais elevado grau de certeza diagnóstica Usar inclui / exclui / critérios / considerar como auxílio para escolher o código A localização tem precedência sobre a etiologia Capítulo A quando a doença é inespecífica ou envolve >2 sistemas

74 Problemas Nem todos os episódios devem constar da lista de problemas Crónicos Agudos importantes / recorrentes Juízo do médico Comité de Classificações a trabalhar em recomendações

75 Problemas Componente 1: Sintomas e queixas Frequentemente é o único possível naquele momento Pode evoluir ao longo do tempo para o componente 7

76 Problemas Componente 7: Doenças Ordem habitual: Doenças infecciosas Neoplasias Traumatismos Anomalias congénitas Outras doenças específicas Não existe no capítulo Z

77 Problemas Casos especiais A97 O sintoma ou a pergunta leva a um diagnóstico de que não existe doença Consulta com propósitos administrativos A98 Prevenção primária / secundária Benefício directo para a saúde do doente

78 Problemas Casos especiais Mas, mapa ICD-10 ICPC-2 indica que Exame periódico de saúde ( check-up ) Consulta de rotina de criança saudável são A97 Daniel Pinto Não concordo, fiz proposta de alteração do mapa

79 PROCEDIMENTOS

80 Procedimentos Intervenções realizadas durante a consulta / posteriormente Podem ser codificados com Componentes 2, 3, 5 e 6, excepto -63, -64, -65 e -69 Componente 4 não pode ser usado Usar capítulo A se procedimentos de >2 sistemas

81 Procedimentos Capacidade limitada para codificar procedimentos Para isso existe a IC-Process-PC (4/5 dígitos) Mas que se saiba nunca foi usada Pode utilizar-se expansão hierárquica segundo as necessidades

82 Procedimentos Comité de Classificações a estudar reformulação Definir inclui / exclui / critérios / notas Ressuscitar IC-Process-PC Deixar de associar a capítulos? Mais de 2h30 a discutir -30 e -31

83 Procedimentos Componente 2: Procedimentos diagnósticos, preventivos e de rastreio (inclui vacinas, educação e aconselhamento) Componente 3: medicação e tratamentos (apenas os que são feitos pelo próprio) Componente 5: procedimentos administrativos Componente 6: referenciações

84 Procedimentos -30 é um exame completo, de acordo com os padrões locais Incluem-se nas rubricas -30 / -31 Inspecção, palpação, percussão, auscultação; Acuidade visual e fundoscopia; Otoscopia; Exame neurológico; Exame ginecológico; Toque rectal; Medição da pressão arterial; Pesar / medir

85 Procedimentos -44 Vacinação / medicação preventiva O que é medicação preventiva?

86 Procedimentos -45: Observação / educação para a saúde / aconselhamento / dieta Componente 2: Procedimentos diagnósticos, preventivos e de rastreio -58: Aconselhamento terapêutico / escuta terapêutica Componente 3: medicações, tratamentos e procedimentos terapêuticos

87 Em resumo s Componentes 1,2,3,4,5,6,7 o A Componentes 1 e 7 P Componentes 2,3,4,5,6

88 CORRESPONDÊNCIA ICPC2 ICD-10

89 Correspondência ICPC-2 ICD-10 Mapeamento dos códigos nas duas classificações Permite Comunicar com outras especialidades Descobrir códigos difíceis

90 Descobrir códigos difíceis

91 Perguntas?

92 RECURSOS html?wdocid=150

93 Utilização da ICPC na prática clínica Daniel Pinto

94 Fontes de resultados

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