UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E LABORATORIAL DA DOENÇA DIARREICA AGUDA EM CRIANÇAS ATENDIDAS EM UNIDADES DE SAÚDE EM RIO BRANCO, ACRE. LOURDES OLIVEIRA GOMES Belém - Pará 2014

2 CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E LABORATORIAL DE CRIANÇAS COM DIARREIA AGUDA ATENDIDAS EM UNIDADES DE SAÚDE EM RIO BRANCO, ACRE. LOURDES OLIVEIRA GOMES Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários. Orientador: Prof. Dr. Edvaldo Carlos Brito Loureiro Belém - Pará 2014

3 LOURDES OLIVEIRA GOMES CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA E LABORATORIAL DE CRIANÇAS COM DIARREIA AGUDA ATENDIDAS EM UNIDADES DE SAÚDE EM RIO BRANCO, ACRE. Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários, do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará, como requisito para a obtenção do grau de Mestre em Epidemiologia e Controle de Agentes Infecciosos e Parasitários. Orientador: Prof. Dr. Edvaldo Carlos Brito Loureiro Instituto Evandro Chagas / SVS / MS Banca examinadora: Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto Instituto de Ciências Biológicas, UFPA Profa. Dra. Karla Tereza Silva Ribeiro Instituto de Ciências Biológicas, UFPA Prof. Dr. Haroldo José de Matos Instituto Evandro Chagas / SVS / MS Profa. Dra. Rosimar Neris Martins Feitosa Instituto de Ciências Biológicas, UFPA (Suplente) Belém, 09 de maio de 2014

4 Dedico este trabalho a meus pais, como parte da herança de quem nos permitiu sonhar além do que parecia ser possível, e por serem exemplos de fé, trabalho, honestidade e amor.

5 Se a educação sozinha não pode transformar a sociedade, tampouco sem ela a sociedade muda. Paulo Freire

6 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, a Deus pelas dadiva me dadas desde o berço, e pelo amparo espiritual nos momentos penosos; A meus pais Maria de Nazaré Góes Oliveira Gomes e Moacir Sandim Gomes sem qual a confiança, o respeito, a orientação e o amor eu não seria o ser humano que sou hoje. A vocês a minha gratidão eterna; Aos meus irmãos Lúcio Gomes e Jade Gomes por todo o companheirismo, amizade e amor; Ao meu fiel companheiro Allan Kaio Silva, pelo incentivo, paciência e amor, dedicados a mim ao longo dessa jornada; A toda a minha família pelos exemplos diários de força e perseverança; Ao meu orientador Dr. Edvaldo Carlos Brito Loureiro, pela dedicação, compreensão e pela oportunidade de ampliar meus horizontes de conhecimento; Ao Dr. Haroldo Matos pelos ensinamentos, sugestões e reflexões no tratamento estatístico deste trabalho; Ao programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará, pela oportunidade de crescimento profissional. A todos os funcionários do Instituto Evandro Chagas que de alguma forma contribuíram para a execução do Projeto Avaliação epidemiológica, clínica e molecular de enteropatógenos causadores de diarreia aguda em crianças atendidas no hospital da criança e na unidade de pronto atendimento do I e II distritos, Rio Branco, Acre, sem o qual o desenvolvimento desta dissertação não seria possível; As crianças participantes deste estudo, para as quais nos empenhemos na conquista de um mundo melhor.

7 SUMÁRIO LISTA DE TABELAS E QUADROS 07 RESUMO 09 ABSTRACT 10 1 INTRODUÇÃO CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE DIARREIA AGUDA ETIOLOGIA DA DIARREIA AGUDA Etiologia Bacteriana Escherichia coli Diarreiogênicas Escherichia coli Enteropatogênica clássica - EPEC Escherichia coli Enterotoxigênica - ETEC Escherichia coli Enteroinvasiva - EIEC Escherichia coli produtora da toxina Shiga - STEC Escherichia coli Enteroagregativa - EAEC Gênero Shigella Gênero Salmonella Gênero Aeromonas Gênero Campylobacter Diagnóstico Laboratorial das bactérias enteropatogênicas PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOENÇA DIARREICA 22 AGUDA 1.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA DIARREIA AGUDA OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos 31 2 MATERIAL E MÉTODOS DESENHO DO ESTUDO ÀREA DE ESTUDO ASPECTOS ÉTICOS AMOSTRAGEM E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO E INCLUSÃO PROCEDIMENTOS DE COLETA E MÉTODO LABORATORIAL Identificação de Patógenos Bacterianos ANÁLISE ESTATÍSTICA 37

8 3 RESULTADOS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA DOENÇA DIARREICA 40 AGUDA NO MUNICÍPIO DE RIO BRANCO, ESTADO DO ACRE. 4 DISCUSSÃO 52 5 CONCLUSÕES 63 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65 ANEXOS 78.

9 7 LISTA DE TABELAS E QUADROS Tabela 1 Mortalidade proporcional (%) por doença diarreica aguda em 28 menores de cinco anos de idade, por ano, segundo região. Tabela 2 Mortalidade proporcional (%) por doença diarreica aguda em 30 menores de cinco anos de idade, Região Norte, Tabela 3 Distribuição dos participantes do estudo de acordo com a faixa 40 etária, o gênero e o grupo clínico. Rio Branco, Acre, Tabela 4 Distribuição dos participantes do estudo, de acordo com a renda 41 familiar mensal e o número de co-habitantes, Rio Branco, Acre, Tabela 5 Distribuição de agente etiológicos bacterianos, segundo o grupo 42 clínico, Rio Branco, Acre, 2012 Tabela 6 Distribuição de enteropatógenos bacterianos, segundo a faixa etária 43 e gênero. Rio Branco, Acre, Tabela 7 Distribuição da sintomatologia da doença diarreica aguda, segundo a 44 faixa etária, Rio Branco, Acre, 2012 Tabela 8 Distribuição sazonal dos enteropatógenos dos casos diarreicos, Rio 44 Branco, Acre, 2012 Tabela 9 Relação entre a faixa etária materna e o grupo clínico 45 Tabela 10 Relação entre a renda familiar e o grupo clínico. 46 Tabela 11 Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e 47 multivariada entre diarreia e as variáveis do nível 1, bloco sobre fatores sócio econômicos. Tabela 12 Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e 48 multivariada entre diarreia e as variáveis do nível 2, bloco sobre condições de moradia. Tabela 13 Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e 49 multivariada entre diarreia e as variáveis do nível 2, bloco sobre hábitos alimentares. Tabela 14 Odds ratio (OR) e intervalos de confiança da associação bivariada e multivariada entre diarreia e as variáveis do nível 2, bloco sobre contato. 50

10 8. Tabela 15 Modelo final da análise multivariada, utilizando-se regressão 51 logística. Quadro 1 Manejo do paciente com diarreia 23 Quadro 2 Constituição de sais de reidratação oral (SRO) 24 Quadro 3 Classificação molecular das categorias patogênicas de Escherichia coli. 36

11 9 RESUMO A Doença Diarreica Aguda (DDA) ainda se configura como um dos principais problemas de saúde pública no mundo. Aproximadamente dois milhões de crianças morrem anualmente, em decorrência das doenças diarreicas. Estes infantes possuem menos que cinco anos de vida e são oriundos principalmente de países em desenvolvimento. Assim, a presente pesquisa tem por objetivo principal descrever aspectos epidemiológicos e laboratorial da doença diarreica aguda em crianças menores de cinco anos no município de Rio Branco, no período de janeiro a dezembro de Trata-se de estudo transversal e retrospectivo com abordagem descritiva e analítica, onde as amostras de espécimes fecais foram coletadas a partir de busca ativa, acompanhadas das informações relacionadas ao histórico epidemiológico dos pacientes. A análise do estudo envolveu 502 participantes, sendo 272 casos e 230 controles. As variáveis foram testadas utilizando testes não paramétricos e o cálculo de significância estatística foi estabelecido pelo nível alfa (p< 0,05). A abordagem analítica da pesquisa foi realizada a partir de um modelo conceitual hierarquico definido durante a realização do estudo. Assim, amostras positivas para enteropatógenos foram estatisticamente associada aos casos de diarreia aguda (p < 0,0001), quando comparada com o grupo controle. A maior frequência das amostras positivas para bactérias enteropatogênicas ocorreu na faixa etária de 0<1 ano de idade, e quanto ao gênero, esta frequência foi ligeiramente superior no masculino quando comparada ao gênero feminino. As bactérias mais presentes nos casos foram as E. coli diarreiogênicas 16 (9,04%), Campylobacter jejuni/coli, 10 (5,65%), Shigella spp., 7 (3,95 %) e Salmonella spp., 1 (0,56%). O resultado final do modelo conceitual hierarquizado destaca significância estatista das associações à diarreia para: outro caso de diarreia na residência (OR = 20,90; IC95% 4,77-91,62), consumo de alimento suspeito (OR= 9,39; IC95% 4,16 21,20), frequência da coleta de lixo (OR=3,33; IC95% 1,32-8,41) e viagem nos últimos 30 dias (OR=3,16; IC95%= 1,40-7,14). Os resultados caracterizam-se como importantes achados para a vigilância epidemiológica e ambiental da doença diarreica aguda, bem como, à implementação de ações preventivas à doença diarreica aguda em Rio Branco. Palavras Chave: Diarreia aguda, Epidemiologia, Enteropatógenos, Rio Branco, Acre.

12 10 ABSTRACT The Acute Diarrheic Disease (ADI) even if sets as one of the major public health problems in the world. Approximately two million children die annually, as a result of diarrheal diseases. These infants have less than five years of life and are mainly coming in developing countries. Thus, the present research has as main objective to describe epidemiological and laboratory aspects of acute diarrheal disease in children less than five years in the city of Rio Branco, in the period from January to December It s a retrospective and cross-sectional study with descriptive and analytical approach, where the samples of fecal specimens were collected from active search, accompanied by the information related to the epidemiological history of patients. The analysis of the study involved 502 participants, with 272 cases and 230 controls. The variables were tested using non-parametric tests and the statistical significance estimate was established by alpha level (p< 0.05). The analytical approach of research was carried out from a hierarchical conceptual model defined during the achievement of the study. Thus, samples positive for enteric pathogens were statistically associated with cases of acute diarrhea (p < ), when compared with the control group. The higher frequency of positive samples for enteropatogenic bacteria occurred in the age range of 0 <1 year of age, and as for the sex, this frequency was slightly higher in males when compared to females. The bacteria most present in cases were E. coli diarrheogenics 16 (9,04 % ), Campylobacter jejuni/coli, 10 (5.65 % ), Shigella spp., 7 (3.95 %) and Salmonella spp., 1 (0.56 % ). The end result of hierarchical conceptual model highlights statistical significance of associations to diarrhea for: another case of diarrhea in residence (OR = 20,90; IC95% 4,77-91,62), consumption of suspected food (OR= 9,39; IC95% 4,16 21,20), frequency of garbage collection (OR=3,33; IC95% 1,32-8,41) and trip in the last 30 days (OR=3,33; IC95% 1,32-8,41). The results are characterized as important findings for the epidemiological and environmental surveillance of acute diarrheal disease, as well as, for implementation of preventive actions to acute diarrheic disease in Rio Branco. Keywords: Acute diarrheic, Epidemiologic, Enteropathogenics, Rio Branco, Acre.

13 11 1. INTRODUÇÃO 1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A DIARREIA AGUDA A Doença Diarreica Aguda (DDA) ainda se configura como um dos principais problemas de saúde no mundo, provocando mais vítimas do que as catástrofes humanas (Fagundes Neto, 1998). A doença acomete indivíduos de todas as faixas etárias, no entanto, sua relevância é configurada pelo impacto na morbidade e mortalidade infantil e pela complexidade da interação de fatores ambientais, nutricionais, socioeconômicos e culturais que a envolvem (Guimarães et al., 2001; Pereira & Cabral, 2008). Aproximadamente dois milhões de crianças morrem anualmente, em decorrência das doenças diarreicas. Estes infantes possuem menos que cinco anos de vida e são oriundos principalmente de países em desenvolvimento (Boschi-Pinto et al., 2008; Fontaine et al., 2009; WHO, 2009). A diarreia é considerada o principal sinal de distúrbio relacionado ao trato gastrointestinal, envolvendo ações digestiva, absortiva e secretória. É oriunda do transporte inadequado de água e eletrólitos no trato digestivo (Daigneau, 2006). Sendo ainda, definida como uma síndrome identificada a partir do aumento da frequência e volume das evacuações e redução da consistência das fezes (Brasil, 2003). Sua etiologia é atribuída a diversos agentes infecciosos tais como vírus, bactérias e protozoários que normalmente, causam dois tipos básicos de sintomas, diarreia caracterizada por eliminação de fezes liquefeitas e em grande volume; ou a diarreia percebida pela eliminação de fezes líquidas e em pequena quantidade e número de episódios. Esta última esta frequentemente acompanhada de muco, pus e/ou sangue (Fagundes Neto, 1998). A classificação da diarreia segundo o protocolo do Ministério da Saúde (Brasil, 2003), apresenta-se em três tipos: diarreia líquida aguda, diarreia persistente e disenteria. A primeira é responsável pela desidratação de infantes e contribui para a desnutrição do mesmo. Se esta tiver a duração de 14 dias ou mais é classificada como persistente. Por fim, a disenteria é a diarreia acompanhada de sangue, com ou sem muco. A DDA promove, substancialmente, episódios de náusea, vômito, febre e/ou dor abdominal. Tais manifestações são extremamente variáveis de individuo para individuo, bem como para cada microrganismo enteropatogênico. No geral, a diarreia é autolimitada, variando a sua duração entre 2 a 14 dias, dependendo do agente etiológico.

14 12 Após a depuração deste, os efeitos diarreicos cessam (Fagundes Neto, 1998; Brasil, 2003; Brasil, 2010). As principais complicações causadas pela DDA são a desidratação aguda (na primeira fase) e a desnutrição (na segunda fase). Por isso mesmo, seu tratamento tem como principal objetivo minimizar os efeitos dessas complicações (Brasil, 2010). Assim, o enfoque terapêutico está pautado primeiramente, na reposição hidroeletrolítica e na preservação do estado nutricional, evitando a instalação ou agravamento da desnutrição. Outro aspecto abordado no tratamento é o combate do agente infeccioso, quando possível, com o intuito de reduzir a duração do processo (Fagundes Neto, 1998; Ciesla Junior & Guerrant, 2004; Faria et al., 2009). 1.2 ETIOLOGIA DA DIARREIA AGUDA A Doença Diarreica Aguda de origem infecciosa é caracterizada por uma etiologia diversificada, especialmente causada por agentes virais, bacterianos e protozoários (Podewilset al., 2004; Mascarenhas et al., 2006; Tinuade et al., 2006; Aranda et al., 2007; Wongstitwilairoong et al., 2007; Ferreira et al., 2008; Loureiro et al., 2010). Estudos revelam que a etiologia do agente infeccioso da doença diarreica está relacionada com diversos fatores como: a estação do ano, a localização geográfica, o tipo e local de residência (urbano e rural), a idade e condições socioeconômicas da população estudada (Almeida et al., 1998). No Brasil, as gastroenterites de maior relevância, clínica e epidemiológica, são aquelas causadas pelas E. coli diarreiogênicas, rotavírus, Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter jejuni/coli, Cryptosporidium spp, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Almeida et al., 1998; Schnack et al., 2003; Pontual et al., 2006; Loureiro et al., 2010). A distribuição destes agentes pode ser percebida, nas regiões do país, a partir de fatores como: idade e condições socioeconômicas da população, localização geografia, entre outros (Almeida et al., 1998; Schnack et al., 2003; Pontual et al., 2006). Estudos realizados nas regiões Norte e Nordeste do país, evidenciaram que os agentes etiológicos mais recorrentes nas infecções intestinais, em menores de cinco anos de idade, são o rotavírus, E. coli diarreiogênicas, Shigella ssp, Salmonella ssp e Campylobacter (Mascarenhas et al.,1999; Orlandi et al., 2006; Loureiro et al., 2010).

15 Etiologia bacteriana Escherichia coli Diarreiogênicas As Escherichia coli são identificadas e classificadas em sorogrupos e sorotipos que levam em consideração a composição/ combinações de antígenos como: O (LPS, lipopolissacarídeo da parede celular), H (flagelar) e K (capsular) (Campos, 2004). A classificação sorológica considera que o antígeno O indica dos sorogrupos e, por sua vez, o antígeno H o sorotipo (Ewing, 1986). A diferenciação entre as E. coli diarreiogênicas ocorre através da observação de características clínicas e epidemiológicas, associadas a fatores de virulência próprios de cada patótipo. A aplicação destes critérios permitiu a identificação de cinco categorias de E. coli patogênicas reconhecidos na atualidade, sendo estas: E. coli enteropatogênica clássica (EPEC), E. coli enterotoxigênica (ETEC), E. coli enteroinvasora (EIEC), E. coli produtora da toxina de Shiga (STEC) e E. coli enteroagregativa (EAEC) (Rodrigues et al., 2002; Campos et al., 2004; Vidal et al., 2004) Escherichia coli enteropatogênica clássica - EPEC A EPEC teve seus primeiros achados epidemiológicos relacionados com estudos em diarreia humana, entre os anos de 1920 e 1930, na Alemanha. No ano de 1945, sua importância em relação à doença foi confirmada em estudos realizados na Inglaterra. Sua categoria é considerada como a primeira identificada entre as E. coli. (Gomes & Trabulsi, 2008). Sua ocorrência é significativa nos países em desenvolvimento, sobretudo em episódios agudos de diarreia ou na persistência da mesma em crianças menores de cinco anos de idade. Em adultos e em crianças mais velhas a presença de doença por EPEC é rara, uma vez que estes grupos desenvolvem imunidade protetora (Murray, 2009). No Brasil, entre as décadas de 1950 e 1960, as EPEC já foram causa principal dos episódios de diarreia em crianças, sendo responsáveis por até 30% dos casos. Atualmente estudos detectaram um declínio importante na prevalência de diarreias por EPEC (Toporovski et al., 1999; Gomes & Trabulsi, 2008). As EPEC ultrapassam as barreiras de proteção gástrica, aderindo à mucosa dos intestinos grosso e delgado, provocando alterações locais que levam as manifestações clínicas. A doença se apresenta através de diarreia aquosa, com presença de muco e rara presença de sangue. Pode ser grave e prolongada, com 5-10 evacuações ao dia, podendo

16 14 ocorrer, ou não, episódios de febre e vômito. Em casos de infecções mais graves observa-se a destruição completa do epitélio absortivo intestinal, com atrofia vilositária e afinamento da camada mucosa (Gomes & Trabulsi, 2008; Murray, 2009). Os sorotipos mais observados nos casos de diarreia são: O18, O44, O55, O88, O111, O112, O114, O119, O125, O126, O127, O128 ab e O42 (Levine, 1987). As EPEC possuem como característica marcante a capacidade de adesão localizada e de indução às lesões histopatológicas do epitélio intestinal. Assim, a infecção por EPEC tem início a partir da sua ligação com os enterócitos, provocando a destruição das microvilosidades, denominada de lesão A/E (Attaching and Effacing). (Rodrigues et al., 2002; Piazza et al., 2009). A lesão A/E está relacionada com os fatores de virulência das EPEC. Estes por sua vez, são regulados por genes codificados pela ilha/ região LEE (Locus of Enterocyte Effacement). A virulência das EPEC esta baseada em três fatores principais que incluem: BFP (Bundle - forming pilus): fimbria pertencente à classe de fimbrias do tipo IV, que possui a função de promover a agregação da bactéria; Proteína Intima e o aparelho de secreção de proteínas tipo III (EPEC secreted proteins) (Gomes & Trabulsi, 2008; Murray, 2009; Sousa, 2010). As EPEC são subclassificadas em típicas e atípicas, onde a primeira possui o plasmídeo EAF (EPEC Adherence Factor) e a segunda não possui tal fator. Contudo, ambas são desprovidas dos genes que codificam a toxina Shiga (Stx) e possuem a capacidade de promover a lesão A/E (Gomes & Trabulsi, 2008) Escherichia coli enterotoxigênica - ETEC Em 1960 a ETEC teve sua importância clínica reconhecida como uma das principais causas das diarreias infantis em todo o mundo. Estimativas apontam que a ETEC é responsável por aproximadamente mortes anuais, sendo crianças menores de cinco anos de idade as maiores vítimas. Porém, dados da vigilância hospitalar apontam um aumento dos casos de diarreia por ETEC em indivíduos acima dos 10 anos de idade (Guth, 2008; WHO, 2010). As ETEC apresentam a capacidade de produzir toxina termolábil (LT) e termoestável (ST). A toxina LT pode ser classificada em LT-I, sendo encontrada em cepas patogênicas tanto para humanos como para animais, e LT-II observada

17 15 predominantemente em isolados de animais. A enterotoxina LT apresenta função e estrutura próximas à toxina colérica (Piazza et al., 2009). A patogenicidade da ETEC é mediada pela colonização da mucosa intestinal e a produção das enterotoxinas LT e ST. Deve-se destacar que a colonização é resultado da capacidade da ETEC em aderir a receptores específicos presentes no epitélio intestinal, tal fato ocorre através de estruturas filamentosas de natureza proteica, antigênica, distribuídas na superfície da bactéria, chamadas de fatores de colonização (CFs) (Guth, 2009). As toxinas LT e ST promovem alterações intracelulares, levando ao desequilíbrio hidrossalino intestinal, o que provoca a secreção de eletrólitos e, também a perda da capacidade de absorção de água. Desta forma, a diarreia causada por ETEC apresenta-se aquosa profusa, acompanha de câimbras abdominais, podendo estar acompanhada de vômito e febre, no geral a diarreia é leve, sendo autolimitada, com exceções de alguns casos graves (Guth, 2008; Sousa, 2010) Escherichia coli enteroinvasora EIEC A EIEC possui valoroso papel como causa das infecções em seres humanos, sobretudo em crianças maiores de dois anos de idade e em adultos. Sua importância é percebida pela similaridade entre esta bactéria e a Shigella ssp., pois ambas possuem a capacidade de invadir e de se multiplicar nas células do intestino, mais especificamente as células do cólon (Piazza et al., 2009).Estudos realizados na América Latina revelam que de 2% a 3% dos casos de diarreia mucosanguinolenta são causadas pelas EIEC, enquanto que, em São Paulo, 2,3% das crianças com diarreia tiveram este agente isolado em suas fezes (Prado & O Ryan, 1994 apud Sousa, 2010). O processo de invasão e multiplicação das EIEC é subsidiado pelos fatores de virulência encontrados nestas bactérias, tais como: proteínas de invasão (Ipa - invasion plasmid antigen, IcsA- intercellular spread e IpgC - invasion plasmid gene). Tais proteínas são codificadas pelo plasmídeo pinv, denominado plasmídeo de invasão, e também por genes cromossômicos (Martinez, 2008; Piazza et al., 2009). A patogênese da EIEC é percebida pela capacidade de invasão e proliferação destas no interior dos enterócitos, levando a um processo inflamatório, seguida de necrose celular e disseminação às células circunscritas (Natarro & Kaper, 1998).

18 16 No geral, a infecção por EIEC é caracterizada, inicialmente, por uma diarreia aguda aquosa seguida de disenteria bacilar, onde se observa a presença de fezes contendo muco, sangue e leucócitos. Pode estar acompanhada de dor abdominal, episódios de febre, vômito e astenia (Martinez, 2008; Sousa, 2010) Escherichia coli produtora da toxina de Shiga - STEC A STEC vem sendo relacionada com episódios de diarreia desde o ano de 1970, no entanto seu destaque como patógeno humano começou a partir de 1982, com o aparecimento de surtos de colite hemorrágica (CH) e síndrome hemolítica urêmica (SHU). Atualmente, sabe-se da existência de mais de 100 sorotipos de STEC, porém merece destaque o sorotipo O157:H7 (maior causador dos surtos) e os sorotipos que também estão frequentemente associados às infecções humanas (Guth, 2008; Piazza et al., 2009). A patogenicidade das STEC é atribuída a duas enterotoxinas SLT-I e SLT-II (Toxina ShigaLike) também conhecidas como Verotoxinas (VT-1 e VT-2) e toxina de Shiga (Stx-1 e Stx-2) (Levine, 1987; Nataro & Kaper, 1998). Outros fatores de virulência merecem destaque como, a enterotoxina EAST, proteínas codificadas pela LEE (Locus of enterocite effacement) e a presença de enterohemolisina (Levinson & Jawetz, 2005; Guth, 2008; Sousa, 2010). As manifestações clínicas da diarreia por STEC podem estar ausentes ou apresentar-se de forma branda. No entanto, a capacidade de causar lesão A/E, leva as STEC a colonizar as células do cólon e produzir a toxina Stx, levando as formas mais graves da infecção (Guth, 2008). As diarreias por STEC possuem a duração de 5-10 dias sendo no geral autolimitada. Contudo, nos casos em que a infecção perdura por mais dias pode haver ocorrência de casos mais graves da colite hemorrágica, podendo se estender a complicações extra intestinais. Assim, as bactérias que colonizaram o colón invadem a corrente sanguínea e instalam-se em células do endotélio renal, causando obstruções da microvascularização por ação direta das toxinas, levando a forma mais grave da infecção denominada de Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU), outras complicações podem estar presentes, tais como: púrpura trombocitopenia, apendicite, cistite hemorrágica e alterações neurológicas. O sorotipo O157:H está fortemente relacionado à SHU (Levions & Jawetz, 2005; Guth, 2008; Piazza et at.,2009).

19 Escherichia coli enteroagregativa - EAEC As EAEC são definidas por seu padrão de adesão a superfícies de células epiteliais, formando uma aglutinação em arranjo que se assemelha com a imagem de tijolos empilhados, podendo estar dispostos de maneira heterogênea ou em formas de cordão (Murray, 2009). A ocorrência de casos de diarreia, aguda ou persistente, por EAEC vem crescendo consideravelmente em países em desenvolvimento e desenvolvidos (Piazza et al., 2009), pesquisas afirmam que esta E.coli é responsável por 15% de diarreias em crianças residentes em países em desenvolvimento e por 4% nas que vivem em países desenvolvidos, por esta razão tal patógeno vem sendo considerado como emergente no mundo todo (Huang et al., 2006; Piazza et al., 2009;). O padrão de adesão agregativa (AA) é um dos fatores de virulência mais significativos das EAEC e esta associado à expressão de fimbrias chamadas de aggregative adherence factores (AAF) I, II, III e IV. Outros fatores de virulência também são relatados, como a toxina termoestável de EAEC ou EAST-1 (EAEC heatstabe toxin); toxina codificada por plasmídeo ou PET (plasmid encoded toxin), proteínas envolvidas na colonização ou PIC (protein involved in intestinal colonization), e enterotoxina 1 de Shiglla ou ShETI (Shigella enterotoxin 1). A exemplo das EPEC as EAEC também são classificadas como Típicas e Atípicas, onde a primeira possui o gene aggr, codificador de uma proteína regulado global dos genes de virulência. No geral as EAEC típicas estão mais relacionadas com a diarreia do que as atípicas (Elias Jr & Gomes, 2008; Murray, 2009; Piazza et al., 2009). A diarreia por EAEC apresenta-se secretora, mucoide e aquosa, com manifestações febris raras. Seu período de incubação é curto, e a duração da doença é igual ou superior a 14 dias (Elias Jr & Gomes, 2008; Murray, 2009) Gênero Shigella A Shigella é altamente infectante para o homem, podendo ocorrer raramente em outros primatas como o macaco e chimpanzé (Campos et al., 2008). No mundo, acredita-se que aproximadamente 90 milhões gastroenterites são causadas pela Shigella, e que 108 mil mortes por ano ocorrem por conta desta infecção e suas complicações (WHO, 2010).

20 18 Em nosso país, a prevalência da Shigella é de aproximadamente 8% a 10% em crianças menores de um ano e de 15% a 18% em maiores de dois anos, destacando-se que esta última é a prevalência também em adultos (Brasil, 2008). A Shigella é classificada de maneira simples, possuindo quatro espécies diferenciadas por suas peculiaridades bioquímicas e sorológicas, sendo: S. dysenteriae (sorogrupo A; 13 sorotipos); S. flexneri (grupo B; 6 sorotipos); S. boydii (grupo C; 18 sorotipos); S. sonnei (grupo D; 1 sorotipo) (Campos et al., 2008). A variação do predomínio destas espécies, ainda não é bem definida, no entanto na região norte a shigelose é causada em sua maioria por S. flexneri, seguida de S. sonnei (Loureiro et al., 2010; Bastos et al., 2012). A S. dysenteriae é encontrada em 5% das amostras dos estudos realizados, merecendo destaque pela capacidade de causar doença severa (Podewils et al., 2004; Nunes et al., 2012). Em seu processo patogênico a bactéria adere e invade as células M localizadas nas placas de Peyer. A produção de quatro proteínas (IpaA, IpaB, IpaC, IpaD) pelo sistema de secreção tipo III, estão relacionadas com esse processo. Essas proteínas são introduzidas nas células epiteliais e macrófagos, causando a ondulação da membrana das células alvo levando ao engolfamento da bactéria. Esta por sua vez, lisa o vacúolo do fagócito e se multiplica no citoplasma celular, há um rearranjo dos filamentos de actina e desta maneira as bactérias são impulsionadas de uma célula a outra, protegidas da remoção mediada pelo sistema imune (Murray, 2009). Ainda considerando a patogênese da Shigella, deve-se destacar a participação de várias toxinas entéricas, entre elas, a toxina Shiga produzida pela S. dysenteriae tipo 1 e semelhante à produzida por STEC, sendo causadora de epidemias de diarreia sanguinolenta (Podewils et al., 2004; WHO, 2010). Todas as Shigella em seu processo patogênico apresentam a capacidade de invadir o epitélio da mucosa do intestino grosso, levando a reação inflamatória intensa. Sendo assim, a shigelose se manifesta por diarreia sanguinolenta, dores abdominais, tenesmo e febre. Inicialmente, pode estar presente a eliminação de fezes aquosas e volumosas, evoluindo para fezes com sangue e de pouco volume. No geral, a doença é autolimitada, porém pode se apresentar mais grave em pacientes imunodeprimidos (Campos et al.,2008; Campos, 2009; Nunes et al.,2012).

21 Gênero Salmonella As salmonelas são importantes causadoras de infecção no homem e em outros animais, domésticos e selvagens, como pássaros, répteis e insetos. Tais bactérias estão presentes nas fezes dos indivíduos doentes e/ou portadores que contaminam ambientes, água potável e alimentos (Ferreira & Campos, 2008). Atualmente as salmonelas estão divididas em duas espécies: S. entérica e S.bongori. A primeira é ainda subdividida em seis subespécies. No entanto, o esquema de Kaufmann & White é o mais utilizado para a identificação dessas bactérias. Assim, as salmonelas são descritas com base em três antígenos de superfície celular, o antígeno O (somático); o antígeno H (flagelar); e o antígeno Vi (capsular). Este último, encontrado em linhagens de Salmonella causadoras de febres tifóide (S. Typhi) e paratifóides (S. Paratyphi A, B e C) (Ferreira & Campos, 2008; Campos, 2009; Madigan et al.,2010). A patogênese da salmonelose se dá após a ingesta do microrganismo, o mesmo adere a mucosa do intestino delgado, invadindo as células M, presentes nas placas de Peyer, bem como os enterócitos. A aderência, engolfamento pela membrana e multiplicação das bactérias são controladas pela ilha de patogenicidade, PAI I (grupo de genes presentes no cromossomo bacteriano), responsáveis pela codificação de proteínas de invasão e Ilha de patogenicidade II, PAI II (genes que possibilitam que a bactéria não seja atacada pelo sistema imune do hospedeiro), observa-se ainda a presença do sistema de secreção tipo III para a mesma função (Murray, 2009). As formas de manifestação clínica da salmonelose são basicamente quatro: gastroenterite, septicemia, febre entérica, colonização assintomática. A primeira é caracterizada pela presença de náuseas, vômito, diarreia sem sangue, febre, mialgias, cefaleia e cólicas abdominais, tais sintomas permanecem de dois dias a uma semana. A septicemia causada por Salmonella é semelhante àquela causada por outras bactérias Gram negativas, porém podem estar presentes infecções localizadas como: endocardite, osteomielite, entre outras. A febre entérica é causada principalmente pela Salmonella Typhi (febre tifoide) e Salmonella Paratyphi A, B e C, essas bactérias atravessam a parede intestinal, localizando-se no fígado, baço e medula óssea e causando mal estar, febre, mialgias, anorexia, tais sintomas permanecem por uma semana ou mais. Por fim, a colonização assintomática/crônica, acomete menos de 1% dos indivíduos (Ferreira & Campos, 2008; Murray, 2009).

22 20 No Brasil, a febre tifóide esta relacionada com baixos níveis socioeconômicos e de saneamento básico, possuindo um caráter endêmico, principalmente nas regiões Norte e Nordeste (Brasil, 2005) Gênero Aeromonas As bactérias do gênero Aeromonas são distribuídas universalmente em ambientes aquáticos (Koneman et al., 2008), se caracterizando como um causadores das perdas na piscicultura, sendo também encontrados em na água, solo, alimentos, fezes humanas e animais (Gram et al., 1999). Este gênero é um agente importante dentre os causadores das gastroenterites transmitidas aos seres humanos pelo contato e consumo de carne e água contaminadas (Abdullah et al., 2003). Ghenghesh et al., 2001 reconheceu as Aeromonas spp como patógeno emergente e oportunista em humanos imunocomprometidos, considerou ainda que as espécies de Aeromonas têm sido implicadas como agentes causadores de diarréia em crianças e adultos, sendo a ingestão de água não tratada a forma mais comum de se contaminar com esses organismos. As espécies mais relevantes do gênero Aeromonas são A. hydrophila, A. caviae e A. sóbria estando regularmente associadas com a doença em humanos (Koneman et al., 2008; Ghenghesh et al., 2001). A sintomatologia intestinal mais recorrente é a diarréia aquosa por mais de duas semanas com 2 a 10 evacuações por dia, acompanhada de dor abdominal/cólica, náuseas/vômitos e febre (Kuijper et al., 1989) Gênero Campylobacter O Campylobacter possui uma diversidade de reservatórios animais, sendo por isso considerado causador de infecção zoonótica. No geral, os seres humanos se contaminam pelo contato com alimentos e água contaminados por C. jejunie C. coli, sendo possível a contaminação pessoa a pessoa (Veronesi, 2009). Sua importância como patógeno humano foi observada em 1970 e desde então, vem crescendo consideravelmente, uma vez que sua associação com casos de gastroenterites é notória tanto em adultos quanto em crianças (Mshana et al., 2009).

23 21 A prevalência de Campylobacter spp é 1-13% em crianças com diarreia aguda residentes em países desenvolvidos e de 1,5% em infantes sem diarreia, já em países em desenvolvimento este percentual chega a 5-35% (Mshana et al., 2009). No Brasil, Medeiros et al. (2001), realizou estudo em Ribeirão Preto -SP, durante os anos de , e observou o gênero Campylobacter como o terceiro mais incidente (5,4%) nos casos de diarreia aguda em crianças menores de 10 nos, merecendo destaque nas gastroenterites em menores de três anos de idade. O Campylobacter jejuni provoca lesão histológica na mucosa do jejuno, íleo e cólon. Edema, ulceração e presença de sangue são características observadas nesta mucosa. Há também a presença de abscessos nas criptas das glândulas epiteliais e infiltração por neutrófilos, células mononucleares e eosinófilos. O processo infeccioso descrito é típico na contaminação do intestino por microrganismos, porém não se tem exatidão das ações desencadeadas pelas toxinas citopática, enterotoxinas e da atividade endotóxica observada nas amostras de C. jejuni (Murray, 2009). Outra espécie que merece destaque Campylobacter coli, este microrganismo possui propriedade praticamente idênticas ao Campylobacter jejuni sem diferenças na patogenicidade, composição antigênica e características epidemiológicas, por esse motivo são estudados de maneira combinada (Fernandez, 2008). Ambos são capazes de desencadear enterites agudas, com presença de diarreia (10 ou mais episódios ao dia), febre e dor abdominal, as fezes podem estar acompanhadas de sangue (Murray, 2009). Uma complicação significativa do processo infeccioso por Campylobacter é a ocorrência de doença neurológica (Síndrome de Guillain - Barré), mesmo sendo considerado raro, um episódio a cada mil casos, quando presente traz inúmeras restrições ao indivíduo acometido. A presença, na superfície da bactéria, de estrutura lipídica semelhante ao do tecido nervoso humano seria o principal causador do episódio autoimune (Tortora et al., 2005) Diagnóstico Laboratorial das bactérias enteropatogênicas O diagnóstico dos casos de diarreia aguda é realizado através de coprocultura, que visa o isolamento e identificação bioquímica e sorológica de enteropatógenos bacterianos.

24 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOENÇA DIARREICA AGUDA A diarreia aguda é definida como doença infecciosa de transmissão fecal-oral, que ocorre por contato direto, estando por isso, associada ao consumo (uso) de água e alimentos contaminados (Silva, 2002). Assim, o controle e prevenção desta patologia devem ser pensados e executados a partir de investimentos na melhoria da qualidade da água, no destino adequado ao lixo e outros dejetos, além do controle de vetores e o reforço com a higiene pessoal e alimentar (Brasil, 2010). Nas áreas onde se encontram um número elevado de casos de diarreia (incidência), deve-se desenvolver ações de educação em saúde, fundamentadas nas orientações relativas às medidas de higiene e de manipulação de água e alimentos. Em locais como escolas, creches, hospitais, penitenciárias, que podem apresentar riscos potencializados por conta das condições sanitárias inadequadas, devem ser programadas atividades de orientações, além de campanhas específicas (Brasil, 2010). A prevenção da diarreia em crianças pequenas deve ser desenvolvida a partir do incentivo do prolongamento do tempo do aleitamento materno, pois há evidências de que o leite materno protege contra a diarreia, principalmente em crianças em condições socioeconômicas desfavoráveis, uma vez que este leite promove elevada proteção e reduz o consumo de alimentos e água contaminados (Brasil, 2009). Deve-se destacar que proteção promovida pelo leite materno pode diminuir quando o aleitamento não é exclusivo. Oferecer à criança amamentada água ou chás pode elevar o risco de diarreia nos primeiros seis meses de vida. Além de prevenir a diarreia, a amamentação também influencia na gravidade desse agravo, pois crianças não amamentadas apresentam maior risco de desidratarem e de morrerem por diarreia quando comparadas com as amamentadas (Brasil, 2009). Ao que se refere o tratamento da diarreia aguda deve-se ter o conhecimento de duas ações primordiais: a correção da desidratação quando evidenciada e o cuidado com a alimentação, tais ações são essenciais para a redução da mortalidade infantil por esta patologia (Brasil, 1993; Silva, 2002). Para a execução da conduta terapêutica adequada faz-se necessário uma avaliação eficaz do estado clínico e nutricional da criança, bem como a caracterização da gravidade do quadro diarreico e da hidratação do infante. O comprometimento sistêmico deve ser percebido neste contexto. Assim, o quadro diarreico pode ser considerado como leve, moderado e grave (Quadro 1), (Brasil, 1993; Silva 2002; Brasil, 2009; Brasil, 2010).

25 23 ETAPAS A B C 1.OBSERVE Estado geral Bem, alerta Irritado, intraquilo Comatoso, hipotônico Olhos Normais Fundos Muito fundos e secos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Sede Bebe normal, sem sede Sedento, bebe rápido e avidamente Bebe mal ou não é capaz de beber 2. EXPLORE Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente (mais de 2 segundos) Pulso Normal Rápido, débil (de 3 a 5 seg.) Muito débil ou ausente (mais de 5 seg.) Enchimento capilar Cheio Prejudicado Muito prejudicado 3. DECIDA 4. TRATE Não tem sinais de desidratação Se apresentar dois ou mais sinais: TEM DESIDRATAÇÃO Se apresentar dois ou mais sinais, incluindo pelo menos um sinal TEM DEIDRATAÇÃO GRAVE PLANO A PLANO B PLANO C PLANO A Para prevenir a desidratação no domicílio 1. Dar mais líquido do que o habitual para prevenir a desidratação 2. Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição PLANO B Para prevenir a desidratação por via oral 1. Administrar Sais de Reidratação Oral (SRO) 2. Observar o paciente continuamente, durante a reidratação, e ajudar a família a dar o soro oral PLANO C Para prevenir a desidratação Grave em crianças menores de 5 anos Fase Rápida Solução (1:1) Metas de Soro Glicosado a 5% e metade de soro fisiológico Volume para manutenção Volume para reposição Volume Total 100ml/Kg Fase de Manutenção e Reposição Tempo de administração 2 horas (SG a 5%) 4:1 ( SF) 100ml/kg/24horas (SG a 5%) 4:1 (SF) 100ml/kg / 24horas KCL a 10% 2ml/100ml 3. Se o paciente não melhorar em dois dias ou se apresentar qualquer um dos sinais de perigo, levá-lo ao serviço de saúde. 3. Durante a reidratação reavaliar o paciente Quadro 1 Manejo do paciente com diarreia (Fonte: Adaptado de Brasil, 2010).

26 24 medidas: Assim, o tratamento da doença diarreica aguda é executado a partir das seguintes 1. Correção da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico; 2. Combate à desnutrição; 3. Uso adequado de medicamentos; 4. Prevenção das complicações. 1. Correção da desidratação e do desequilíbrio eletrolítico A hidratação por meio do sal de reidratação oral (SRO) vem contribuindo significativamente para a diminuição da mortalidade por diarreia, seu objetivo maior é a reidratação ou a prevenção da desidratação, por isso seu uso independe do diagnóstico etiológico (Brasil, 2010). O SRO preconizado para a terapia de reidratação oral (TRO) é constituído por quantidades específicas de sais importantes que são perdidos nas evacuações diarreicas e o seu uso é permeado pelo conhecimento da fisiopatologia das diarreias e dos mecanismos de movimentação de água, glicose e eletrólitos na mucosa intestinal (Brasil, 1993; WGOG, 2012). A nova SRO (recomendada pela OMS e a UNICEF) tem menos osmolaridade e concentrações reduzidas de sódio e glicose, provoca menos vômitos, diminui as evacuações e as probabilidades da criança apresentar hipernatremia (Quadro 2). Quadro 2 Constituição de sais de reidratação oral (SRO) Sódio Cloro Glicose anidra Potássio Citrato trissódico 75mmol/L 65mmol/L 75mmol/L 20mmol/L 10mmol/L Osmolaridade total 245mmol/L (Fonte: Adaptado World Gastroenterology Organisation Global Guidelines )

27 25 2. Combate à desnutrição A doença diarreica aguda causa desnutrição, caracterizada por anorexia e síndrome perdedora de proteínas. Após a avaliação, recomenda-se o aumento da ingestão de líquido, como soro caseiro, sopas e sucos; manter a alimentação habitual, em especial o leite materno e corrigir eventuais erros alimentares. 3. Uso adequado de medicamentos A indicação de antimicrobianos deve ocorrer só quando o benefício é inquestionável, pois a diarreia aguda, grande parte das vezes, tem curso autolimitado. 4. Prevenção das complicações Prevenir as complicações significa tratar convenientemente a desidratação (com o uso de terapia de reidratação oral ou venosa), ter uma dieta adequada e usar os antimicrobianos, quando indicados. Por fim, devemos destacar que o sucesso do tratamento da diarreia aguda está diretamente relacionado com o grau de envolvimento e comprometimento da família com todo esse processo. Por esta razão, entende-se que há necessidade de envolver tais atores sociais, não apenas como alvo de informação, mas repartindo com eles a responsabilidade do cuidado, do entendimento e aceitação do tratamento (Pereira, 2008).

28 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA DIARREIA AGUDA No mundo, as doenças diarreicas ainda configuram um importante problema de saúde pública, sobretudo quando representam a principal causa de morte em menores de cinco anos. A Organização Mundial de Saúde (WHO - World Health Organization, 2009), estima que aproximadamente 40 % das mortes em crianças nesta faixa etária são causadas por diarreia e pneumonia a cada ano. Estudos relatam que 2,5 milhões de mortes em menores de cinco anos são causadas pela diarreia, esse quantitativo nos leva a proporção de 21% dos óbitos registrados nesta faixa etária. Nos anos compreendidos entre 2000 e 2003, a diarreia contribuiu com 18% das 10, 6 milhões de mortes em menores de cinco anos (Kosek et al., 2003; Bryce et al., 2005). A mortalidade por diarreia sofreu um decréscimo considerável, nas duas últimas décadas, indo de 5 milhões a 1,5 milhões de morte em Mesmo considerando essa redução, a diarreia ainda permanece como a segunda maior causa de mortes em crianças menores de cinco anos, matando mais que o sarampo, a malária e AIDS juntas (WHO, 2009; Andrade & Fagundes Neto, 2011). Corroborando, Petri Jr (2008), Oliveira & Latorre (2010), afirmam que, desde a década de 1980, as taxas globais de mortes causadas por diarreia vêm sofrendo um declínio considerável nas diversas regiões do mundo. Porém, tal redução não é observada nas taxas de incidência da doença, uma vez que esta permanece diretamente relacionada com as desigualdades socioeconômicas das populações e suas regiões em todos os países do mundo. As regiões mais atingidas pela diarreia, ainda são aquelas que agregam países em desenvolvimento. É possível observar que as diarreias são pontos marcantes da morbidade e hospitalização em países desenvolvidos (Parashar et al., 2003). Estima-se que na África 25,2% das mortes infantis são causadas pelas DDA, enquanto que no Sudeste Asiático esse percentual chega a 31, 3% (Walker et al., 2012). Pinto et al. (2008), demonstram que estudos globais estabelecem que 22% de todas as mortes em menores de cinco anos ocorrem na África subsariana, enquanto 23% dessas mortes ocorrem no Sul da Ásia. Assim, África e a Ásia permanecem com elevados índices de mortalidade infantil causada pela doença diarreica (Figura 1).

29 27 Figura 1 Distribuição da mortalidade por doenças diarreicas em cinco regiões escolhidas pela WHO (Fonte: Adaptado de Pinto et al., 2008). Nos países que compreendem a América Latina e no Caribe, na década de 80, a diarreia permanecia como uma das causas mais comuns de morbidade e mortalidade. No período de 1998 a 2002 as doenças diarreicas foram responsáveis por 7,1% das mortes em crianças menores de cinco anos de idade (Guimarães, 2001; Texeira, 2005). No Brasil, entre os anos de 1980 e 2000, observou-se uma redução das taxas de mortalidade infantil por diarreia, de 11,9 para 0,2 óbitos por cada 1000 nascidos vivos, totalizando 98,6% dos óbitos infantis. Tal redução se faz relevante pelo fato de 17,3% dos óbitos registrados, entre 1985 a 1987, terem como causa a doença diarreica (Victoria, 2009). No período de 1995 a 2005, ocorreram aproximadamente, mortes por diarreia e internações em crianças menores de um ano de idade. As capitais do país são as de maior concentração destes óbitos com 23,8% e 12,8% correspondem a internações (Oliveira & Latorre, 2010). Estudo realizado em 81 cidades brasileiras constatou que cerca de crianças, menores de cinco anos de idade, foram internadas por conta de diarreia no ano de 2007, o que representa 58% do total de internações por esta patologia. Em 2008, o estudo identificou uma elevação no número de casos de diarreia (67.353), perfazendo um total de 61% das internações em crianças menores de cinco anos de idade. No entanto, observou-se que mesmo com a elevação do número de internações, o

30 28 quantitativo de óbitos sofreu considerável redução (Kronemberger & Clevelário Júnior, 2010). De acordo com a Tabela 1, observa-se que nas duas últimas décadas, o Brasil em consonância com o restante do mundo, também vem reduzindo seus índices de mortalidade infantil por diarreia. Tal redução é observada em todas as regiões, no entanto não ocorre de maneira igualitária, permanecendo ainda as discrepâncias regionais e dos grupos socioeconômicos (Vasconcelos & Batista Filho, 2008). Tabela 1 Mortalidade proporcional (%) por doença diarreica aguda em menores de cinco anos de idade, por ano, segundo região. Região Brasil 10,8 8,3 4,5 4,1 2,1 Região Norte 19,0 9,2 5,0 6,2 3,5 Região Nordeste 12,6 13,0 6,7 6,5 2,9 Região Sudeste 8,2 5,4 2,6 1,7 1,1 Região Sul 9,5 5,8 3,2 1,7 1,1 Região Centro Oeste 9,7 6,8 4,5 3,5 2,4 (Fonte: Adaptado do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) Brasil, 2010). Evidenciam-se na Tabela 2, evidenciou-se que o número de episódios/ano de diarreia, era maior nas regiões Norte e Nordeste quando comparado à Região Sul, variando de 3, 4 e 1,4 casos para as respectivas regiões. No período de , estimou-se que os episódios de diarreia nas duas últimas semanas eram de 16% em todo o Nordeste (Benício et al.,1992 apud Vasconcelos & Batista Filho, 2008). Em 1996, foram observados os registros de diarreia nas duas últimas semanas, e identificou-se um percentual de 18 para a região Nordeste e de 13 para o Norte, contrapondo-se às ocorrências de 10% dos casos nas demais regiões (UNICEF, 1995). Em estudo realizado na Zona da Mata Meridional de Pernambuco foi identificado a ocorrência mediana de apenas dois episódios/criança/ano, o que pode ser considerado relativamente baixo. O mesmo estudo afirma que 21,2% das crianças em seu primeiro ano de vida, não apresentaram nenhum episódio de diarreia (Lira et al., 2003). Ainda em Pernambuco, observou-se que, do total de internações (10,7%), o percentual de 2,7 % eram referentes às internações por diarreia em crianças menores de cinco anos (Vasconcelos & Batista Filho, 2008).

31 29 Façanha & Pinheiro (2005) evidenciaram em estudo realizado em Fortaleza, que a incidência de episódios de diarreia é 3,8 vezes maior entre crianças menores de 1 ano quando comparados à incidência em crianças entre 1 a 4 anos, bem como 13,5 vezes maior nas crianças de 5 a 9 anos. Identificaram ainda que entre os anos de 1996 e 2001 a média de incidência de episódios de diarreia em menores de um ano de idade foi de 538,8 casos por cada mil e 150,2 por mil crianças entre 1 e 4 anos. A análise dos municípios brasileiros com mais de habitantes no período de 2003 a 2008, permitiu a identificação das maiores proporções de internações por diarreia em menores de cinco anos. Assim, nota-se que: Vitória (82,4%), Macapá (80,6%), Porto Velho (78,8%), Belém (76,5%), Manaus (74,8%), São Luis (74,6%) e Campo Grande (73,6%) são as capitais que apresentam maior percentual de internações por diarreia em infantos (Kronemberger & Clevelário Júnior, 2010). Tal informação reafirma os dados contidos na Tabela 2, que estabelece a relação entre o número de óbitos e as regiões do país. No que tange a região Norte, observa-se a necessidade de estudos, uma vez que o número de produções cientifica voltado para a temática da mortalidade infantil é irrisório quando comparado as demais regiões do país (Duarte, 2007). Silva (2011) observou que entre 1990 e 2007, a taxa de óbitos infantis caiu gradualmente na região. Mas em 2007, Maranhão, Acre, Pará e Amazonas ainda registraram os maiores índices de mortalidade infantil da Amazônia, com quedas anuais inferiores a 5% no período de 2000 a 2007, abaixo da meta anual mínima fixada até A Tabela 2 mostra que a mortalidade por diarreia em menores de cinco anos, sofreu uma redução significativa na região, no entanto, ainda se identifica diferenças importantes entre estados.

32 30 Tabela 2 Mortalidade proporcional (%) por doença diarreica aguda em menores de cinco anos de idade, Região Norte, Brasil, Unidade da Federação Proporção de Óbitos Total 3,5 Rondônia 2,5 Acre 2,9 Amazonas 4,8 Roraima 5,7 Pará 3,3 Amapá 1,8 Tocantins 3,1 (Fonte: Adaptado do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) - Brasil, 2010). No Pará, Dias et al. (2010) identificaram que no período entre 2000 e 2004, os casos de diarreia em crianças na faixa etária de um a quatro anos de idade foi em média de casos anuais, enquanto que a faixa etária de menores de 1 ano de idade, apresentou a média anual de casos, no mesmo período. No entanto, mesmo apresentando uma média anual menor, está faixa etária apresentou o maior número de óbitos por diarreia. Em Rondônia, evidenciou-se que a faixa etária com maior taxa de incidência no estado foi a dos menores de um ano 2007 (222,1 ), 2008 (245,1 ) e 2009 (287,5 ), seguida pela faixa etária de um a quatro anos 2007 (100,1 ), 2008 (114 ) e 2009 (124,6 ), (Costa, 2011). No Acre em 2005, foi registrado um aumento no número de casos de doença diarreica aguda na área urbana do município de Rio Branco, caracterizando um surto desta patologia. Foi notificado um total de casos, num período de 10 meses, em uma área abrangente do estado. Contudo, o número de casos teve uma concentração maior na capital. Observou-se, ainda, que 67,5% do total de notificações ocorreram por crianças menos de cinco anos de idade, sendo registrados 57 óbitos (Brasil, 2005). Em 2010, a proporção de óbitos por doença diarreica aguda em menores de cinco anos de idade em Rio Branco, foi de 1,4% (Brasil, 2010). Nesta capital, poucos são os dados relativos ao comportamento das gastrenterites, no entanto sabe-se que este conhecimento é fundamental para a construção de indicadores epidemiológicos que possibilitam a implementação de políticas que contemplem a região.

33 OBJETIVOS Objetivo Geral Descrever aspectos epidemiológicos da doença diarréica aguda de etiologia bacteriana em crianças menores de cinco anos no município de Rio Branco, Acre, no período de janeiro a dezembro de Objetivos Específicos Descrever a associação entre as variáveis epidemiológicas (gênero, faixa etária, distribuição temporal) associadas à transmissão dos enteropatógenos bacterianos; Identificar a ocorrência dos principais enteropatógenos bacterianos nos casos de diarreia aguda na população estudada; Identificar as variáveis epidemiológicas associadas ao risco de adoecimento;

34 32 2. MATERIAL E MÉTODOS 2.1 DESENHO DO ESTUDO O presente estudo é retrospectivo e transversal, com abordagem descritiva e analítica, integrante de um projeto maior intitulado Avaliação epidemiológica, clínica e molecular de enteropatógenos causadores de diarreia aguda em crianças atendidas no hospital da criança e na unidade de pronto atendimento do I e II distrito, Rio Branco, Acre. 2.2 ÁREA DE ESTUDO O estado do Acre está localizado no sudeste da Região Norte. Tem como limites os estados do Amazonas e Rondônia e os países Bolívia e Peru. Ocupa uma extensão de ,05 ha, o que corresponde a 4% da Amazônia brasileira e 1,9% do território nacional (SEPLAN, 2011). Possui 22 municípios (Figura 2) em duas mesorregiões: Vale do Acre e Vale do Juruá, com uma população estimada de habitantes, 72,6% ( ) da população reside em área urbana. Aproximadamente pertencem a faixa etária de zero a quatro anos e a mortalidade infantil foi de 19,3/1.000 nascidos vivos e a taxa de mortalidade neonatal tardia de 2,5/1.000 nascidos vivos (SEPLAN, 2011). No Vale do Acre, está localizada a capital, Rio Branco, com área territorial de ,74ha, sendo o município mais populoso ( hab.) do estado e 91,8% ( habitantes) reside na área urbana. Em 2010, essa população tinha um número de crianças, de 0-4 anos, estimado em (IBGE, 2010).

35 33 Figura 2. Mapa do estado do Acre mostrando a localização das sedes municipais, rios e principais rodovias. Fonte: (acesso em 15/05/2012). 2.3 ASPECTOS ÉTICOS O projeto maior intitulado Avaliação epidemiológica, clínica e molecular de enteropatógenos causadores de diarreia aguda em crianças atendidas no hospital da criança e na unidade de pronto atendimento do I e II distrito, Rio Branco, Acre, foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Evandro Chagas/SVS/MS obedeceram a resolução 196/96 e suas complementares, do Conselho nacional de Saúde/ Ministério da Saúde, CAAE: Enquanto que o projeto ora apresentado foi submetido a Plataforma Brasil obedecendo às normas e diretrizes do CONEP (Resoluções 466/2012 e 345/2005), CAAE: , em 29 de janeiro de 2014 (ANEXO 3). 2.4 AMOSTRAGEM E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO E INCLUSÃO Foram incluídas no estudo todas as crianças atendidas no projeto maior intitulado Avaliação epidemiológica, clínica e molecular de enteropatógenos causadores de diarreia aguda em crianças atendidas no hospital da criança e na unidade de pronto atendimento do I e II distrito, Rio Branco, Acre, realizado em 2012, por