FACULDADE SÃO LUCAS ANDREZZA GABRIELA OLIVEIRA DE ARAÚJO BRUNA PERES DE OLIVEIRA

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1 FACULDADE SÃO LUCAS ANDREZZA GABRIELA OLIVEIRA DE ARAÚJO BRUNA PERES DE OLIVEIRA LESÕES PRECURSORAS E CARCINOMA INVASOR DO COLO DO ÚTERO NO ESTADO DE RONDÔNIA: Avaliação da Prevalência no Período de 2010 a 2014 Porto Velho RO 2016

2 ANDREZZA GABRIELA OLIVEIRA DE ARAÚJO BRUNA PERES DE OLIVEIRA LESÕES PRECURSORAS E CARCINOMA INVASOR DO COLO DO ÚTERO NO ESTADO DE RONDÔNIA: Avaliação da Prevalência no Período de 2010 a 2014 Monografia apresentada à Banca Examinadora da Faculdade São Lucas, como requisito de aprovação para obtenção do Título de Bacharel em Biomedicina Orientadora: ProfªMa. Juliana Vieira Frezza Bernardes Cohen Co-orientador: ProfºMe. Alzemar Alves de Lima Porto Velho-RO 2016

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4 ANDREZZA GABRIELA OLIVEIRA DE ARAÚJO BRUNA PERES DE OLIVEIRA LESÕES PRECURSORAS E CARCINOMA INVASOR DO COLO DO ÚTERO NO ESTADO DE RONDÔNIA: Avaliação da Prevalência no Período de 2010 a 2014 Monografia apresentada à Banca Examinadora do Curso de Biomedicina da Faculdade São Lucas, como requisito de aprovação para obtenção do Título de Bacharel em Biomedicina Orientadora: ProfªMa. Juliana Vieira Frezza Bernardes Cohen Co-orientador: ProfºMe. Alzemar Alves de Lima Porto Velho, 2016 Avaliação/nota: Ma. Juliana V.Frezza B.C. Faculdade São Lucas Membro Faculdade São Lucas Membro Faculdade São Lucas

5 DEDICATÓRIA Dedicamos este trabalho aos nossos familiares, pais, esposo e irmãos, pela compreensão e incentivo nas horas de angústias e cansaço. Pelas palavras de carinho e confiança a nós depositadas, que nos fizeram prosseguir até aqui. A eles todo nosso amor.

6 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, que nos permitiu que tudo isso acontecesse, por condicionar força e saúde para superar as dificuldades, não somente nesses anos como acadêmicas, mas em todos os momentos é o maior mestre que alguém pode ter. Agradecemos também a todos os professores pelos ensinamentos oferecidos, por fazerem do seu trabalho um ambiente de cumplicidade, amizade e respeito. Em especial a nossa orientadora Juliana Frezza e co-orientador Alzemar Lima pela paciência, apoio e empenho dedicado à elaboração desta monografia. A todos aqueles que direta ou indiretamente fizeram parte da nossa formação, o nosso muito obrigada!

7 Olhe Quando estiver em dificuldade pensar em desistir, lembre-se dos obstáculos que já superou. OLHE PARA TRÁS. Se tropeçar e cair, levante, não fique prostrado, esqueça o passado. OLHE PARA FRENTE. Ao sentir-se orgulhoso, por alguma realização pessoal, sonde suas motivações. OLHE PARA DENTRO. Antes que o egoísmo o domine, enquanto seu coração é sensível, socorra aos que o cercam. OLHE PARA OS LADOS. Na escalada rumo às altas posições no afã de concretizar seus sonhos, observe se não está pisando em alguém, OLHE PARA BAIXO. Em todos os momentos da vida, seja qual for sua atividade, busque a aprovação de Deus! OLHE PARA CIMA. (Charles Chaplin)

8 RESUMO O câncer do colo do útero ainda é um problema de saúde pública e essa causa vem sendo associada com a infecção pelo papiloma vírus humano (HPV). No Brasil, a principal medida utilizada para detecção precoce e rastreamento desta doença é a realização do exame de coleta cervico-vaginal e microflora, conhecido popularmente como preventivo ou Papanicolaou, ele não detecta o vírus, mas reconhece as modificações que ocorrem nas células. Dados da literatura atual apontam que lesões de câncer do colo do útero estão relacionadas a diversos fatores, como o início precoce de atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, uso de anticoncepcionais, gestação precoce, tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas. Uma perfeita análise de dados secundários permite um melhor entendimento da dinâmica da evolução da doença no estado de Rondônia. Este trabalho tem como objetivo contribuir para um melhor conhecimento do HPV, ressaltar e debater a prevalência de lesões precursoras e o carcinoma invasor. Foi realizado um levantamento de dados notificados através do SISCOLO (Sistema de informação do Câncer do Colo do Útero), em todos os municípios do estado de Rondônia, com base na faixa etária a partir de 12 aos 64 anos, com o uso de material satisfatório para análise, no período de 2010 a Baseados no levantamento de dados obtidos pelo SISCOLO foram notificados casos de lesões precursoras e carcinoma invasor, destes casos de lesão intraepitelial de baixo grau, que correspondem a 60,04%, de lesão intraepitelial de alto grau que representa 37,16% e carcinoma invasor com 142 casos sendo 2,79% do total. A análise dos dados caracterizou a prevalência por faixa etária mais acometida entre 25 a 39 anos nas lesões de baixo e alto grau, e nos casos de carcinoma invasor a faixa etária mais acometida foi entre 55 a 64 anos. Verificou-se também um predomínio de casos notificados por município, apontando Porto Velho como o mais afetado durante todo o período estudado. Apesar das lesões de baixo grau terem a chance de regressão sem aplicação da terapia, não se recomenda a espera desta, pois também existe a probabilidade da progressão para lesão de alto grau e consequentemente o carcinoma invasor. As lesões de alto grau com relação as de baixo grau têm menor prevalência, porém foi a única variável do estudo que teve caráter ascendente de notificações. Durante o período do estudo, o município de Porto Velho foi o que mais notificou, fato este que é justificado pelo maior número de habitantes da capital em relação aos municípios do interior do estado. Palavras chaves: Papiloma Vírus Humano. SISCOLO. Câncer. Papanicolau.

9 ABSTRACT Cervical cancer is still a public health problem and this cause is being associated with infection by human papilloma virus (HPV). In Brazil, the main measure used for early detection and screening of this disease is the examination cervicovaginal collection and vaginal microflora, popularly known as preventive or Papsmear. This exam does not detect the virus, but recognizes the changes that occur the cels. Data in current literature indicate that cervical cancer lesions are related to several factors, such as early onset sexual activity, multiple sexual partners, contraceptive use, early pregnancy, smoking and alcohol consumption. A perfect secondary data analysis allows a better understanding of the dynamics of the evolution of the disease in the state of Rondonia. This study aims to contribute to a better understanding of HPV, highlight and discuss the prevalence of premalignant lesions and invasive carcinoma. A data survey was conducted of notified cases by SISCOLO (Information System Cervical Cancer) in all municipalities of Rondonia state, based on the age group from 12 to 64 years, using suitable material for analysis in the period from 2010 to Based on data obtained by SISCOLO 5078 cases of precursor lesions and invasive carcinoma were reported, of wich, 3049 of the cases had squamous intraepithelial low grade lesion, corresponding to 60,04%; 1887 cases had high grade intraepithelial lesion representing 37.16% and 142 cases with carcinoma and 2.79% of the total. Data analysis characterized prevalence on the age group most affected between 25 to 39 years in low and high grade lesions, and in cases of invasive carcinoma the most affected age group was years. It was also found a prevalence of cases reported by municipality, pointing Porto Velho as the most affected throughout the study period. Although low-grade lesions have a chance of regression without therapy, it is not recommended waiting for this, because there is also the likelihood of progression to high-grade lesions and consequently the invasive carcinoma. Highgrade lesions in relation to low-grade have lower prevalence, but was the only variable in this study that had acending aspect in notifications. During the study time line, the city of Porto Velho had notified most of cases, fact that is justified by the greater number of inhabitants of the capital in relation to the cities of the state. Key words: Human Papilloma Virus. SISCOLO. Cancer. Papsmear.

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 01 Mapa do estado de Rondônia...19 Figura 02 Distribuição da prevalência de Lesão de Baixo Grau por município no estado de Rondônia no período de 2010 a Figura 03 Distribuição da prevalência de Lesão de Alto Grau por município no estado de Rondônia no período de 2010 a Figura 04 Distribuição da prevalência de Carcinoma Invasor por município no estado de Rondônia no período de 2010 a Gráfico 01 Lesões de Baixo Grau notificadas no estado de Rondônia no período de 2010 a Gráfico 02 Lesões de Alto Grau notificadas no estado de Rondônia no período de 2010 a Gráfico 03 Carcinoma Invasor notificados no estado de Rondônia no período de 2010 a Gráfico 04 Comparação entre Lesão de Baixo/Alto Grau e Carcinoma Invasor notificadas no estado de Rondônia no período de 2010 a

11 LISTA DE TABELAS Tabela 01 Distribuição por tipo de lesão segundo a faixa etária...20

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos REFERÊNCIAL TEÓRICO Anatomia uterina Papiloma vírus humano: câncer do colo do útero Diagnóstico Nomenclatura citopatológica do colo uterino Tratamento e Prevenção METODOLOGIA Área de estudo Tabulação de Dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 35

13 11 1 INTRODUÇÃO O câncer do colo do útero é uma doença de grande importância epidemiológica, apesar do amplo conhecimento, a incidência de morbi-mortalidade continua elevada em países em desenvolvimento, por ser uma infecção de evolução lenta, sem manifestar sintomas clínicos no início, e principalmente por ser sexualmente transmissível. Por meio de um banco de dados disponibilizados pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), a partir do Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO), é possível obter o controle das ações contra o HPV na população alvo atingida, adequabilidade da amostra e a prevalência de lesões precursoras nas mulheres diagnosticadas, em determinado estado do país (BARBIERI et al., 2010; BRASIL, 2006). O número de casos de câncer do colo do útero atinge aproximadamente e mata mulheres por ano no mundo. A partir de 1992, a Organização Mundial de Saúde (OMS), estabelece que a infecção pelo HPV com elevadas cargas virais está associada com a progressão das lesões neoplásicas. Foram descritos mais de 200 genótipos, porém só alguns possuem potencial oncogênico, sendo eles 6,11,16 e 18 (BRASIL, 2002; CESTARI et al., 2012). A prevenção do carcinoma se dá pelo diagnóstico precoce através do exame citológico chamado Papanicolaou, que recebeu essa denominação devido ao seu descobridor Dr.George Papanicolaou que designou a técnica de coloração utilizada atualmente, também chamada popularmente de preventivo. As lesões precursoras do câncer do colo do útero são classificadas em diferentes graus evolutivos, como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de graus I (lesões de baixo grau), II e III (lesões de alto grau), mas são curáveis em até 100% quando detectadas precocemente (MELO et al., 2009). O presente estudo retrata um levantamento de dados sobre a prevalência das lesões precursoras e carcinoma invasor, realizando uma avaliação epidemiológica por meio do banco de dados do SISCOLO, desse modo contribuindo para o enriquecimento da literatura e permitindo melhor entendimento da distribuição da doença no estado de Rondônia.

14 12 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Descrever a prevalência de lesões precursoras e carcinoma invasor no Estado de Rondônia Brasil, no período de 2010 a Objetivos Específicos Analisar a prevalência das notificações por faixa etária no estado de Rondônia; Avaliar a prevalência de notificações por lesões de baixo grau no estado de Rondônia; Avaliar a prevalência de notificações por lesões de alto grau no estado de Rondônia; Avaliar a prevalência de notificações por Carcinoma invasor no estado de Rondônia; Realizar levantamento de dados das notificações de grau de lesões por município no estado de Rondônia;

15 13 3 REFERÊNCIAL TEÓRICO 3.1 Anatomia uterina O útero é um órgão pertencente ao sistema reprodutor feminino que está localizado na parte inferior do abdome, atrás da bexiga e na frente do reto, ele é dividido em corpo e colo. Essa última parte finaliza o útero e se une a vagina na qual é chamada de colo uterino (BRASIL, 2006). O colo do útero é composto por uma parte interna denominada endocérvice ou epitélio colunar, que estimula a produção de muco. A parte externa, que fica de encontro com a vagina é designado ectocérvice ou epitélio escamoso. O encontro entre os dois epitélios é denominado (JEC) junção escamocolunar (BEREK, 2008). Na fase da infância e na menopausa, geralmente, a JEC encontra-se na endocérvice. Quando a mulher entra em período da menacne, fase de reprodução, geralmente, a JEC situa-se na ectocérvice. Nessa situação o epitélio colunar entra em contato com a acidez vaginal, fazendo com que as células de reservas se proliferem e fiquem mais adaptadas e escamosas, dando origem a um terceiro epitélio chamado de zona de transformação normal (BRASIL, 2006). A zona de transformação é composta por 4 camadas, sendo elas a camada basal, contendo células imaturas de fileira única, camada parabasal com células imaturas de duas a quatro fileiras, camada intermediária que inclui de quatro a seis fileiras de células maiores e com produção de glicogênio e por fim a camada superficial que inclui células de cinco a oito fileiras e um citoplasma repleto de glicogênio (BEREK, 2008). O cisto de Naboth são estruturas císticas sem significado patológico, que se manifestam justamente na zona de transformação, podendo ocorrer obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes. Porém, é nessa zona em que se localizam mais de 90% das lesões cancerosas do colo do útero. O câncer do colo do útero é classificado como uma afecção que tem início nas transformações das células intraepiteliais de caráter progressivo e que podem evoluir para um câncer invasivo em um período de tempo de 10 a 20 anos (BRASIL, 2006; BRASIL, 2002). O colo do útero apresenta múltiplas camadas de células epiteliais pavimentosas, com arranjo de forma ordenada. Caracteriza-se uma displasia leve ou neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I), quando ocorre desordenação nas camadas mais

16 14 basais do epitélio estratificado. Conforme o avanço dessa desordem, em que acomete a camada parabasal e intermediária, apresenta-se uma displasia moderada ou NIC II. No momento em que o desarranjo atinge todas as camadas, acompanhada por alterações celulares, núcleos mais corados e divisão celular atípica, trata-se de uma displasia severa (NIC III). À medida que as alterações se tornam mais rigorosas e adentram o tecido conjuntivo do colo do útero, refere-se ao carcinoma invasor (SIQUEIRA et al., 2011). 3.2 Papiloma vírus humano: câncer do colo do útero Na década de 80 houve um grande avanço nas pesquisas, onde foi desvendada a presença do vírus HPV no colo uterino e sendo um dos motivos de epidemiologia viral. O Papiloma vírus humano é um vírus dotado de DNA fita dupla, de simetria icosaédrica, envelopado, tem em média pares de bases, faz parte da família Papilomaviridae e gênero Papilomavírus (TOMIMORI et al., 2011; SOUTO et al., 2005). Designou-se 100 tipos de Papiloma vírus, onde foram especificados aqueles que acometem o humano. A diferença entre os tipos de HPV encontrados em lesões benignas e malignas facilita classificá-las como HPVs de baixo e alto risco oncogênico. Os de baixo risco são geralmente encontrados em vulvo-genitais e os de alto risco são associados ao câncer cervical (BARBIERI et al., 2010). Foram identificados 15 tipos de vírus de grande risco, são eles: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, e 58. Os classificados de baixo risco são: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81. As infecções por HPV de alto risco são mais persistentes que as infecções de baixo risco. O tipo de vírus 16 é o mais identificado no carcinoma cervical invasor e o tipo mais prevalente no mundo. Desta maneira, mulheres com HPV 16 e 18 têm a desvantagem de desenvolver câncer cervical quando deparadas com os demais tipos de vírus (BARBIERI et al., 2010). A infecção inicial do HPV no colo uterino ocorre quando ele alcança as células da camada basal, visto que, nesse local não há replicação viral, o vírus permanece com seu genoma abaixo do número de cópias. A fase replicativa ocorre nas camadas suprabasais (TOMIMORI et al., 2011). A transmissão da infecção cervical pelo HPV é de origem sexual, obtendo o contato direto com o vírus, podendo apresentar-se de forma assintomática de maneira latente, ou seja, forma adormecida sem manifestação. Desse modo, sendo

17 15 detectável por meio de técnicas moleculares em busca do vírus. Na forma sintomática ocorre a manifestação da lesão verrucosa de tamanho variável onde é encontrado na vulva, no períneo, na região perianal, na vagina e principalmente no colo do útero (BRASIL, 2006). Os fatores de risco para essa infecção estão relacionados à precocidade na atividade sexual, multiplicidade de parceiros, algum grau de imunossupressão, número elevado de gestações e doenças sexualmente transmissíveis. O uso de contraceptivos orais tem sido relatado por diversos autores que podem aumentar a incidência de anormalidades nas glândulas da cérvice uterina, porém essa teoria não teve apoio consistente. Antigamente, acreditava-se que o principal motivo de adquirir o câncer do colo do útero fosse através da infecção pelo herpes-vírus, entretanto, atualmente sabe-se que a infecção é pelo papiloma vírus humano (BARACAT et al., 2005; BEREK, 2008). 3.3 Diagnóstico O diagnóstico é realizado por meio dos exames citopatológicos, colposcópicos e histopatológicos. O exame citopatológico rastreia alterações citoplasmáticas e nucleares que definem a infecção HPV. Diferente da colposcopia, que detecta a área alterada, como lesão no colo do útero, na parede vaginal ou na vulva. Porém o histopatológico, que através da retirada de fragmento endocervical esclarece o diagnóstico e a conduta posterior (BARACAT et al., 2005). A citologia oncótica é o diagnóstico mais utilizado, que permite o rastreamento, das lesões cervicais em suas fases iniciais, antes de se transformarem em lesões invasivas. O exame de Papanicolaou vem sendo um método conceituado e altamente confiável para identificar as lesões do colo do útero (PINHO & MATOS, 2002). O exame Papanicolaou é bastante aceito pela comunidade científica e de grande importância para a saúde pública por ser de baixo custo e fácil aplicação. Consiste na coleta e análise de material celular da cérvice uterina que permite identificar células neoplásicas malignas ou pré-malignas, que previnem o surgimento do câncer, antes mesmo do aparecimento dos sintomas (OLIVEIRA et al., 2010). A realização do exame exige algumas orientações. É contraindicado quando há qualquer ação que modifique o ambiente vaginal, como: relações sexuais, uso de preservativos, duchas ou lavagens, ultrassonografia transvaginal e toque vaginal.

18 16 Não deverá ser executado no período menstrual, de preferência realizar próximo a fase ovulatória, pois o estrogênio favorece o amadurecimento da mucosa auxiliando na leitura citológica. Antes da coleta deve-se ressalvar que foi preenchido o formulário do exame com os dados clínicos e laboratoriais, e que na lâmina contém os dados da paciente (BARACAT et al., 2005). A paciente é colocada em posição ginecológica, onde o uso do espéculo ajuda na exposição do colo do útero, em seguida com a espátula de Ayre é feita a coleta da ectocérvice, introduzindo seu braço alongado, para que a parte côncava apliquese na mucosa da ectocérvice, desempenhando certa pressão e estabelecendo uma rotação de 360º, coletando-se células esfoliadas de quase todo trato genital. Posteriormente a coleta da endocérvice deve ser feita com a escova endocervical, realizando um movimento giratório de 180º a 360º, evitando movimentos repetitivos para que não haja sangramento. Por fim depositar o material coletado em uma única lâmina (OLIVEIRA et al., 2010). 3.4 Nomenclatura citopatológica do colo uterino A nomenclatura empregada pelo Papanicolaou procura demonstrar as células analisadas sendo normais ou não, concedendo-lhes uma classificação. Deste modo, estabeleceram-se em classes I, II, III, IV e V, em que a classe I determina a inexistência de células atípicas ou anormais; classe II citologia atípica, sem a certeza de malignidade; classe III citologia sugestiva, mas não resultante de malignidade; classe IV citologia altamente sugestiva de malignidade; classe V citologia evidente de malignidade (FERNANDES et al., 2007). O estabelecimento de novas nomenclaturas foi criado a partir do método de Papanicolaou. De modo igual, a expressão displasia foi inserida na classificação, considerando displasias leves, moderadas e severas. Em um período subsequente determinou a concepção de neoplasia intraepitelial cervical sucedida para a cérvice uterina (NIC), determinada em três graus, permanecida para os diagnósticos histológicos (BRASIL, 2006). A especificação citológica mais recente que associa diversos conceitos é o Sistema de Bethesda, onde foram implantados os termos lesões intraepiteliais escamosas de baixo (LSIL) e alto grau (HSIL). A nomenclatura LSIL enquadra alterações celulares relacionadas ao HPV e a NIC I, já a HSIL inclui a NIC II e a NIC III. Foi incorporado o termo atipia escamosa de significado indeterminado (ASCUS),

19 17 sendo classificado como achados citológicos insuficientes para o diagnóstico de lesão intraepitelial, sucedeu-se uma revisão dessa classificação em 2001, resultando na reclassificação em ASC-US células escamosas atípicas de significado indeterminado e ASC-H células escamosas atípicas não podendo se excluir lesão de alto grau (AGUIAR et al., 2011). 3.5 Tratamento e Prevenção O tratamento indicado das lesões precursoras é indispensável para a diminuição da incidência e mortalidade pelo Câncer do Colo do Útero. As lesões de baixo grau apresentam menores riscos, desaparecendo na maioria das vezes sem tratamento. As diretrizes brasileiras preconizam, após confirmação colposcópica ou histológica, a terapêutica excisional das lesões intraepiteliais de alto grau, por meio da remoção da zona de transformação por eletrocirurgia. Posteriormente, feita a avaliação do caso, solicita a conduta mais adequada com a utilização de laser, eletrocauterização, ácido tricloroacético (ATA) e medicamentos que atuam fazendo a defesa no sistema imunológico (BRASIL, 2016). A prevenção inicial do câncer do colo do útero é a utilização de preservativos durante a relação sexual, por sua vez a conduta indicada é a realização do exame preventivo anualmente, com base nas técnicas de rastreamento pelo Teste de Papanicolaou e colposcópia, consistindo no diagnóstico precoce e impedindo que as lesões se tornem invasivas (PINHO & JUNIOR, 2003). A vacina é uma forma de prevenção, com o propósito de evitar os tipos de HPV. Existem duas vacinas preventivas adotadas e protocoladas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) comercialmente disponibilizadas: a vacina quadrivalente, que protege contra o HPV 6,11,16 e 18; e a vacina bivalente que protege contra o HPV 16 e 18. Em 2014 o Ministério da Saúde implantou no Sistema Único de Saúde (SUS) a vacina quadrivalente gratuita contra o HPV em meninas de 9 a 13 anos, a escolha dessa faixa etária foi por apresentar maior capacitação de produção de anticorpos e por ser menos exposta ao vírus pela relação sexual (BRASIL, 2016).

20 18 4 METODOLOGIA Trata-se de um estudo realizado por meio da avaliação descritiva e analítica dos casos de prevalência de lesões precursoras e carcinoma invasor, notificados no estado de Rondônia, durante o período de 2010 a 2014, coletados por meio de acesso ao sistema SISCOLO. O DATASUS juntamente com o Instituto Nacional de Câncer (INCA) elaboraram a plataforma online SISCOLO para colaborar com o Viva Mulher (Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama). Coleta e armazena dados de identificação da mulher, informações demográficas e epidemiológicas, além dos laudos padronizados dos exames citopatológicos e histopatológicos, aplicando medidas de monitoramento daquelas com lesões pré-neoplásicas e cânceres, persistindo assim, como um considerável aliado para o gerenciamento do programa. Com estas referências é possível constatar os laudos positivos, que deverão prosseguir até a realização do tratamento. 4.1 Área de estudo A área estudada abrange o estado de Rondônia, localizado na região Norte do Brasil, tendo como limites o Amazonas ao norte, Mato Grosso a leste, Bolívia ao sul e oeste e o Acre a oeste. O estado possui uma população estimada de 2015 em habitantes, distribuídos em 52 municípios sendo a capital do estado o município de Porto Velho, (Figura 01), o estado possui uma ampla extensão territorial atingindo uma área de ,543 Km², obtendo uma densidade demográfica de 6,58 hab/km² e em 2010 apresentava IDH da ordem de 0,736 (IBGE, 2015).

21 19 Figura 01: Mapa do estado de Rondônia Fonte: SEDAM-Rondônia 4.2 Tabulação de Dados As informações foram obtidas através do acesso à base de dados SISCOLO disponíveis no sítio do ministério da saúde, de acesso livre, sendo filtrados por faixa etária, tipos de lesões e município de moradia. Em seguida, essas informações foram armazenadas em banco de dados Microsoft Excel para elaboração de gráficos e tabelas, no período de 2010 a Posteriormente esses arquivos foram exportados para o software Terra View de domínio público disponibilizado pelo Instituto de pesquisa Espacial (INPE) (BRASIL, 2013), para elaboração de mapas temáticos.

22 20 5 RESULTADOS Na somatória do período explorado de 2010 a 2014, foram notificados casos de lesões precursoras e carcinoma invasor no estado de Rondônia, analisados de acordo com a faixa etária. Sendo que casos de lesão intraepitelial de baixo grau, prevalecendo a faixa etária de 25 a 39 anos com mais casos notificados, casos de lesão intraepitelial de alto grau, permanecendo a mesma faixa etária e 142 casos de carcinoma invasor, predominando a faixa etária de 55 a 64 anos. Conforme descrito na tabela 1. Tabela 1: Distribuição por tipo de lesão segundo a faixa etária Tipo de Lesão Faixa etária Período anos Lesão de Baixo Grau anos anos anos anos Lesão de Alto Grau anos anos anos anos Carcinoma Invasor anos anos anos Fonte: SISCOLO/SINAN, 2015.

23 21 A distribuição da Lesão de Baixo Grau no estado de Rondônia no período analisado apresentou um declínio significativo a partir de 2011, quando pontuava 743 casos, chegando em 2014 com 514 casos, demonstrando uma redução de (31%) das notificações, com exceção no período de 2010 a 2011 quando ocorreu um aumento do número de casos na ordem (15%). No entanto a análise do período exibe uma média anual de (609,9) casos (Gráfico 1). Gráfico 1: Lesões de Baixo Grau notificadas no estado de Rondônia no período de 2010 a 2014 O estudo demonstra que a distribuição do caso de Lesão de Alto Grau vêm aumentando seu percentual de notificação durante o período analisado, quando se registrava em 2010 um total de 172 casos, finalizando o ano de 2014 com 576 casos notificados, caracterizando um aumento de 235% no período. Com uma média anual de 377,4 casos. No entanto, é possível destacar um declínio no ano de 2013, quando o número total de casos registrados foi 343, e comparando esse com 2012 com 483 é perceptível uma redução de 29% (Gráfico 2).

24 22 Gráfico 2: Lesão de Alto Grau notificadas no estado de Rondônia no período de 2010 a 2014 Fonte dos dados:siscolo/sinam. O estudo destaca que em 2010 houve uma maior prevalência de 49 casos registrados de carcinoma invasor o que corresponde a 35% do total dos casos de todo período do estudo. No entanto, na análise geral o número desse agravo vem sofrendo oscilações abruptas ao longo dos anos impedindo que haja um padrão definido. Contudo, a média do período apresentou-se na ordem de 28,4 casos anuais (Gráfico 3).

25 23 Gráfico 3: Carcinoma Invasor notificadas no estado de Rondônia no período de 2010 a Fonte dos dados:siscolo/sinam Na análise de comparação entres os agravos é possível observar que no período de 2010 a 2013 ocorreu uma predominância das notificações com lesões de baixo grau, sendo essa responsável por 60% do total dos casos registrados em Contudo, no ano de 2014 ocorreu uma inversão da prevalência com predomínio da lesão de alto grau com 52% dos casos registrados nesse ano, enquanto as notificações registradas por Carcinoma Invasor mantiveram a média anual de 28,4 casos (Gráfico 4).

26 24 Gráfico 4: Comparação entre Lesão de Baixo/Alto Grau e Carcinoma Invasor notificadas no estado de Rondônia no período de 2010 a Fonte dos dados:siscolo/sinam. Fonte da Imagem: Autor Com a análise dos dados de lesão de baixo grau, observa-se que o município de Porto Velho é o único que tem alta prevalência das notificações em todo o período de estudo, atribui-se esta alta prevalência de notificações ao número da população deste município em relação aos outros quando se leva em conta a população em números absolutos (Figura 02). Percebe-se que no ano de 2012 as notificações em alguns municípios do interior do estado passam a notificar mais em relação ao ano anterior, passando a serem classificados como municípios de média prevalência. Outro dado importante a ser comentado é a entrada do município de Ji- Paraná na classificação de municípios de alta prevalência apenas no ano de 2012.

27 25 Figura 02: Distribuição da prevalência de Lesão de Baixo Grau por município no estado de Rondônia no período de 2010 a 2014 Fonte dos dados:siscolo/sinam. Fonte da Imagem: Autor As lesões de alto grau tem maior prevalência em todo o período estudado na capital do estado de Rondônia, enquanto 53% dos municípios do estado têm baixa prevalência e apenas 7% municípios têm media prevalência. (Figura 03).

28 26 Figura 03: Distribuição da prevalência de Lesão de Alto Grau por município no estado de Rondônia no período de 2010 a 2014 Fonte dos dados:siscolo/sinam. Fonte da Imagem: Autor Na prevalência de município com carcinoma invasor percebe-se que o município de Porto velho tem comportamento diferente se comparado às lesões precursoras, sendo classificada na maioria dos anos do estudo com média prevalência, com exceção somente no ano de 2013, quando se encontra na faixa de baixa prevalência (Figura 04). Entretanto, é evidente o declínio de municípios com baixa prevalência, que em 2010 representavam 13% do total do estado, chega em 2014 a retratar apenas 8% dos municípios afetados.

29 Figura04: Distribuição da prevalência de Carcinoma Invasor por município no estado de Rondônia no período de 2010 a Fonte dos dados:siscolo/sinam. Fonte da Imagem: Autor 27

30 28 6 DISCUSSÃO Na análise geral dos dados é possível observar que o estado de Rondônia, no período investigado, ocorreu uma prevalência significativa de lesão de baixo grau, onde o município de Porto Velho foi o que mais notificou, atribui-se as prevalentes notificações em relação a outros municípios do estado justamente pelo número de habitantes da capital ser maior. Fez-se um paralelo entre estudo que avalia a prevalência de neoplasias intraepiteliais em mulheres atendidas na rede pública do município de Anápolis, em Goiás, que descreve uma prevalência de 79% de positividade de lesões de baixo grau e em nosso estudo observou-se que os resultados são concordantes entre si (FONSECA et al., 2011). Diante do exposto, essa pesquisa evidenciou que a maior prevalência de lesão de baixo grau encontra-se em mulheres de 25 a 39 anos (Média de casos na faixa etária durante o estudo = 263,6), seguida da faixa etária de 12 a 24 anos (Média de casos na faixa etária durante o estudo = 232,6), tendo apenas 31 casos a menos que a outra faixa etária. A faixa etária menos acometida é a de 55 a 64 anos (Média de casos na faixa etária durante o estudo = 14,4) seguida da faixa etária que compreende as idades entre 40 a 54 anos (Média de casos na faixa etária durante o estudo = 99,2). Embora seja a variável que teve o maior número de notificações durante o estudo, observa-se que existe um leve aumento nas notificações no período entre os anos de 2010 e 2011, porém no período que compreende o estudo , há uma diminuição expressiva, quando se inicia notificando uma média de 161,7 casos no ano de 2010 e finaliza-se o estudo com o ano de 2014 notificando uma média de 128,5 casos (diferença de casos notificados entre o início e o fim da pesquisa são 33 casos, 20%). Complementando a este, um estudo realizado por Silva e colaboradores no estado do Rio Grande do Norte constatou que as lesões de baixo grau foram encontradas prevalentemente em mulheres de 15 a 25 anos (SILVA et al.,2009), percebe-se que a faixa etária do estado do Rio Grande do Norte é menor que a do estado de Rondônia, e envolve uma faixa etária onde provavelmente ocorre o início da atividade sexual, porém podemos considerar que ambas são faixas etárias de mulheres jovens. De acordo com os dados do MINISTÉRIO DA SAÚDE (2013), no Brasil a faixa etária mais acometida por lesões de baixo grau é a que compreende a juventude

31 29 das mulheres. Estes dados remetem a hipótese de que o início precoce da atividade sexual aumenta o risco de câncer cervical. Murta et al. (1999) consegue correlacionar não só o início da atividade sexual às lesões precursoras e ao câncer do colo do útero, mas também correlaciona a promiscuidade sexual e o tabagismo, salientou que em mulheres mais novas, as lesões de baixo e alto grau são as alterações mais frequentes, e nas mulheres de idade mais avançada a alteração mais comum é o carcinoma, esses últimos dados corroboram com os resultados deste estudo. Se tratando da faixa etária de início da atividade sexual, é possível que na puberdade e na adolescência, aumente o risco de infecção pelo HPV, devido a zona de transformação do epitélio cervical ser mais proliferativa nessa fase. No entanto, algumas pesquisas confirmam que grande parte das lesões precursoras regride espontaneamente, em virtude de ser uma forma transitória, a regressão se dá pela resposta imune celular, onde se espera uma diminuição espontânea de dois terços das lesões (FREITAS et al., 2006). Outros dados importantes que corroboram com nosso estudo foram descritos em estudo realizado na cidade de Rio Branco Acre, no qual o total de exames que atingiram o resultado de alterações colpocitológicas foram 846. Destes, somente 32,4% das mulheres receberam tratamento e 13,6% de alterações de lesão de baixo grau obtiveram acompanhamento sem procedimento terapêutico. Entende-se que essas pacientes que não precisaram de procedimento terapêutico adquiriram uma resposta imune, onde estimulou a regressão espontânea da lesão (PRADO et al.,2012). Embora esses dados mostrem que existe possibilidade de regressão sem procedimento terapêutico (13,6%), existem outros 32,4% que precisaram ser tratados, logo vê-se a importância do diagnóstico precoce. Observa-se em vários estudos que o controle contra a doença pelo HPV vem sendo indispensável, principalmente quando diagnosticado precocemente, com o intuito de diminuir a incidência e a mortalidade por câncer de colo do útero e com a finalidade de ampliar o acesso das mulheres ao exame de Papanicolaou (GUARISI et al., 2004). Vale ressaltar que o diagnóstico e tratamento necessários são ofertados gratuitamente pelo Programa Viva Mulher. A lesão de alto grau se fez presente em menor proporção quando comparada a lesão de baixo grau em todo estado de Rondônia no período analisado, com a maior proporção de casos registrados no município de Porto Velho, essa distribuição

32 30 corrobora com estudo realizado por Freitas et al. (2006) realizado em Campinas São Paulo, onde os autores avaliaram mulheres no período de janeiro a dezembro de 2003 sendo encontrado uma prevalência de 744 de lesões de baixo grau e 344 para lesões de alto grau para cada 100 mil habitantes. Estudos realizados por Silva et al. (2003) onde os autores correlacionaram algumas variáveis como o tabagismo, idade menor que 33 anos e a imunodeficiência causada pelo vírus HIV à lesão intraepitelial de alto grau, o presente estudo não teve dados suficientes para correlacionar a imunodeficiência e o tabagismo à lesão de alto grau, porém entra em concordância com a faixa etária acometida. O perfil de distribuição apresentado no presente estudo assemelha-se com a maioria dos estudos publicados no Brasil que dizem que a lesão de alto grau é uma alteração que em sua maioria, apresenta-se em menor grau de acometimento, mas vale salientar que foi a única variável estudada que teve um aumento abrupto no período analisado, pois enquanto as lesões de baixo grau tiveram uma diminuição de 31%, as lesões de alto grau tiveram um aumento de 235%. O aumento apresentado pela Lesão de alto grau pode estar relacionado ao aumento considerado da oferta de diagnóstico com as intensificações de campanha de prevenção e orientação ao diagnóstico, que vem atraindo ao longo dos anos mais mulheres a realizarem o exame preventivo do colo do útero. Vale ressaltar que a criação de novos meios de acesso gratuito à saúde como o Programa Saúde da Família (PSF), tem contribuído para o aumento de diagnósticos e consequentemente no número de notificações. Diante o exposto, essa pesquisa evidenciou que a maior prevalência de lesões de alto grau encontra-se em mulheres de 25 a 39 anos (Média de casos na faixa etária durante o estudo = 186, 2), seguida da que compreende as mulheres com idade entre 40 e 54 anos (Média de casos na faixa etária durante o estudo = 104,8), em terceiro lugar nas notificações estão as mulheres de idade entre 12 a 24 anos (Média de casos na faixa etária durante o estudo = 47,6), e as mulheres de idade entre 55 a 64 anos vem em último lugar no ranking (Média de casos na faixa etária durante o estudo = 38,8). Nota-se que diferentemente das lesões de baixo grau, a faixa etária que notifica o segundo maior número de casos é a que compreende as idades de 40 a 54 anos, levando-nos a conclusão de que este tipo de lesão não está correlacionado ao início da vida sexual.

33 31 O carcinoma invasor no estado de Rondônia revelou-se pouco frequente com relação aos outros tipos de lesões estudadas, assim como as outras variáveis do estudo, o carcinoma teve maior notificação no município de Porto Velho, o que justifica pelo número absoluto de habitantes maior que os municípios do interior do estado. Segundo Figueredo et al., (2014) esta doença acomete mulheres de idade mais avançada e correlaciona-se a doença com a falta de diagnóstico e tratamento precoce das lesões precursoras de carcinoma. Atribui-se o diagnóstico e tratamento tardio à deficiente cobertura do SUS nas regiões, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, à falta de informação sobre os meios diagnósticos e sobre a doença propriamente dita. Este estudo concorda que as mulheres com idade mais avançada são as que mais foram acometidas, no estudo, as mulheres de idades entre 55 e 64 anos lideraram as notificações, com média de 12,4 notificações por ano durante o estudo, seguido do grupo que compreende as idades entre 40 e 54 anos, que foram em média 11,8 notificações por ano durante o estudo; 3,6 das notificações anuais eram de mulheres de idade entre 25 a 39 anos e 0,6 das notificações anuais eram de mulheres com idade entre 12 a 24 anos. Vemos que nas mulheres mais jovens até as do início da meia idade (40 anos) o acometimento dessa lesão não é tão frequente, porém, em mulheres que ultrapassam o início da meia idade, o acometimento já é mais frequente. Segundo os estudos quantitativos da OMS, mulheres entre 35 a 64 anos que se submeteram ao exame citopatológico do colo do útero e obtiveram o resultado negativo, deverão realizar o exame novamente a cada 3 anos, pois o baixo percentual de risco é o mesmo quando realizado anualmente (BRASIL, 2006). Estratégias para diminuição destes tipos de lesões é simplesmente questão de maior abrangência do SUS e uma conscientização persistente sobre a importância dos métodos diagnósticos, que estão disponíveis no sistema público gratuitamente, além da vacina também disponível no SUS e o estudo sobre a gênese desta doença em todo o território nacional, pois se percebe que a falta de informação ainda é a grande vilã da saúde pública. Durante todos os anos do estudo todas as variáveis estudadas apresentaram-se com maior frequência no município de Porto Velho, isso pode justificar por se tratar da capital do estado de Rondônia, que alberga segundo o censo do IBGE 2010

34 32 cerca de habitantes sendo homens e mulheres o que corresponde a uma população de 50.78% homens e 49.22% mulheres (IBGE, 2014). Porto Velho é composta com mais de 49% da sua população por mulheres, sendo a cidade com maior rede de diagnóstico do estado isso acarreta no maior número de notificação para essa cidade, no entanto existe a necessidade de intensificar as ações de prevenção em todo estado, aumentando as campanhas de orientações, maiores investimentos em tratamento, estabelecendo protocolos para orientar jovens quanto ao início da vida sexual para que exames como o preventivo seja uma das atividades de rotina dessas jovens. Análise epidemiológica de distribuição dos casos por meio de Mapas temáticos revelou ser uma eficiente ferramenta para caracterização dos municípios com maior prevalência de Lesões percussoras e carcinoma invasor no estado de Rondônia. Esses mapas de distribuição de doenças têm se apresentado como importante instrumento para compreensão da distribuição do agravo e sua relação com a população e dispersão no espaço. É frequente a aplicação das análises das distribuições dos eventos para avaliação de risco da saúde coletiva e auxílio nas tomadas de decisões (CARVALHO; SOUZA-SANTOS, 2005). No Estado de Rondônia há vários estudos que descrevem a eficiência do uso da tecnologia de distribuição dos agravos para determinação de áreas de risco de transmissão de doenças, por meio de elaboração de mapas temáticos, que permitem orientar o gestor local nas tomadas de decisões, auxiliando no controle da doença (RODRIGUES, 2008; NASCIMENTO-FILHA, 2015). Os resultados do presente estudo mostram uma oscilação das Lesões percussoras em todo o estado de Rondônia. Em termos gerais, o número total de casos de Carcinoma Invasor está em declínio. Entretanto, análise realizada por meio de mapas temáticos de distribuição mostrou que alguns municípios apresentam concentração de casos. Esta análise, realizada mensalmente permite identificar os municípios com maior ocorrência da doença. Utilizando as metodologias descritas no presente estudo, foi possível realizar o mapeamento da distribuição da doença por municípios, realizando análises relativamente simples, utilizando softwares de livre acesso. Com isso, os resultados possibilitam a identificação de regiões do estado sob alto risco de ocorrência da doença. As atualizações das informações e correta distribuição da notificação dos casos são essenciais para uma análise mais precisa dos dados.

35 33 7 CONCLUSÃO Existem mais de 200 tipos de HPV, destes, cerca de 100 são capazes de infectar e desenvolver lesões precursoras de câncer do colo do útero, onde cerca de 15 tipos são capazes de desenvolver lesões de alto risco, e 12 tipos são capazes de desenvolver lesões de baixo risco. Apesar de ser na maioria das vezes uma doença prevenível e de fácil detecção, é o terceiro tipo de câncer que mais acomete as mulheres, sendo a quarta causa de morte mais prevalente. O presente estudo demonstrou contribuições relevantes em relação ao mapeamento e distribuição das lesões precursoras e carcinoma invasor no estado de Rondônia. Essas informações contribuem para o processo de controle e monitoramento da doença no estado. No estudo realizado observou-se que: Com relação às lesões de baixo grau: o A faixa etária mais acometida pelas lesões de baixo grau é a de 25 a 39 anos, seguida da que compreende as idades entre 12 a 24 anos, em menor proporção notificou-se casos desse tipo de lesão nas mulheres com idade entre 40 a 69 anos. o Em todos os anos obtiveram notificações de lesões de baixo grau em todas as faixas etárias estudadas. o Os casos notificados tiveram uma pequena diminuição no período estudado, porém entre 2010 e 2011 teve um aumento, voltando a diminuir no ano subsequente. o Apesar de existir a possibilidade da regressão espontânea dessa lesão, não se indica que a espere, pois também existe a possibilidade em maior porcentagem de progressão para lesão de alto grau e carcinoma invasor. Com relação às lesões de alto grau: o A faixa etária mais acometida pelas lesões de alto grau é a de 25 a 39 anos, seguida da que compreende as idades entre 40 e 54 anos, em menor proporção notificou-se casos desse tipo de lesão nas mulheres com idade entre 55 a 64 anos, seguida das mulheres com idade entre 12 e 24 anos;

36 34 o Em todos os anos obtiveram notificações de lesão de alto grau em todas as faixas etárias estudadas; o Esse tipo de lesão foi o único que teve caráter ascendente, com exceção do ano de 2013, que teve uma pequena diminuição nas notificações dos casos, porém no ano seguinte as notificações voltam a crescer. Com relação ao carcinoma invasor: o Acomete prevalentemente a faixa etária entre 55 a 64 anos, seguida da que compreende as idades entre 40 e 54 anos, em menor proporção notificou-se casos desse tipo de lesão nas mulheres com idades entre 12 a 24 anos, seguidas das que compreende a faixa etária entre 25 a 39 anos; o Até o ano de 2012 obtiveram notificações de todas as faixas etárias, porém a partir de 2013, não houve notificações da faixa etária que compreende as idades entre 12 a 24 anos. o Os casos notificados tiveram uma pequena diminuição no período estudado, porém entre 2011 e 2012 teve um aumento, voltando a diminuir no ano subsequente e posteriormente a aumentar no ano de 2014 quando comparado ao ano de No período em estudo, o município de Porto Velho foi o que se mostrou prevalente todos os tipos de lesões, incluindo o carcinoma, justifica-se pelo fato de a população da capital ser maior que a dos municípios do interior.

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