Distúrbios do sono e qualidade de vida em crianças e adolescentes com artrite idiopática juvenil: revisão sistemática

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1 I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Distúrbios do sono e qualidade de vida em crianças e adolescentes com artrite idiopática juvenil: revisão sistemática Beatriz Oliveira Leão Carneiro Salvador (Bahia) Outubro, 2016

2 II FICHA CATALOGRÁFICA (elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA) Número de Cutter Carneiro, Beatriz Oliveira Leão Distúrbios do sono e qualidade de vida em crianças e adolescentes com artrite idiopática juvenil: revisão sistemática/ Beatriz Oliveira Leão Carneiro (Salvador, Bahia): B.O.L. Carneiro, 2016 VIII, 41fls Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Professor orientador: Regina Terse Trindade Ramos Palavras chaves: 1. Artrite idiopática juvenil. 2. Distúrbios do sono. 3. Qualidade de vida. I. Ramos, Regina Terse Trindade. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Distúrbios do sono e qualidade de vida em crianças e adolescentes com artrite idiopática juvenil: revisão sistemática CDU:

3 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Distúrbios do sono e qualidade de vida em crianças e adolescentes com artrite idiopática juvenil: revisão sistemática Beatriz Oliveira Leão Carneiro Professor orientador: Regina Terse Trindade Ramos Coorientador: Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED- B60/2016.1, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia) Outubro, 2016

4 IV Monografia: Distúrbios do sono e qualidade de vida em crianças e adolescentes com artrite idiopática juvenil: revisão sistemática, de Beatriz Oliveira Leão Carneiro. Professor orientador: Regina Terse Trindade Ramos Coorientador: Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi COMISSÃO REVISORA: Regina Terse Trindade Ramos (Presidente, Professor orientador), Professora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Ronaldo Ribeiro Jacobina, Professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Fernando Antonio Glasner da Rocha Araujo, Professor do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no XI Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em de de 2016.

5 O tempo é a minha matéria, o tempo presente, os homens presentes, a vida presente. (extraído do poema Sentimento do mundo, de Carlos Drummond de Andrade) V

6 VI Aos Meus Pais, Enedite Bastos e João Leão

7 VII EQUIPE Beatriz Oliveira Leão Carneiro, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.Correio-e: Professor orientador: Regina Terse Trindade Ramos. Correio-e: Coorientador: Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi. Correio-e: INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) FONTES DE FINANCIAMENTO Recursos próprios

8 VIII AGRADECIMENTOS À minha Professora orientadora, Doutora Regina Terse Trindade Ramos e minha co-orientadora Doutora Teresa Cristina Martins Vicente Robazzi pela presença constante e substantivas orientações para minha formação acadêmica e pessoal como futura profissional médica. Aos professores Ronaldo Ribeiro Jacobina e Fernando Antonio Glasner da Rocha Araujo, membros da comissão avaliadora, pelas orientações e sugestões essenciais para o aprimoramento desse trabalho. À minha colega, Bia Moruz Bichara pela colaboração no processo de busca e na revisão do Summary. Meus especiais agradecimentos pela disponibilidade e carinho constantes.

9 1 SUMÁRIO ÍNDICES DE QUADROS, FLUXOGRAMAS E TABELAS 2 I. RESUMO 3 II. OBJETIVO 4 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5 IV. REVISÃO DA LITERATURA 7 IV.1. A artrite idiopática juvenil 7 IV.2. Distúrbios do sono na faixa etária pediátrica 8 IV.3. A artrite idiopática juvenil e os distúrbios do sono 9 IV.4. A artrite idiopática juvenil e a qualidade de vida de crianças e adolescentes 10 V. METODOLOGIA 12 V.1. Estratégia de busca 12 V.2. Critérios de inclusão 15 V.3. Critérios de exclusão 15 V.4. Método de análise 16 V.5. Aspectos éticos 16 VI. RESULTADOS 17 VII. DISCUSSÃO 28 VIII. CONCLUSÕES 34 IX. SUMMARY 35 X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 36 XI. APÊNDICE 40 XI.1. Apêndice I: Análise dos artigos pelo Strobe checklist 41

10 2 ÍNDICE DE QUADROS, FLUXOGRAMAS E TABELAS QUADROS Quadro 1. Palavras-chaves utilizadas na busca dos artigos 12 Quadro 2. Termos análogos utilizados na busca dos artigos 13 Quadro 3. Outros termos utilizados na busca dos artigos 13 FLUXOGRAMAS Fluxograma 1. Pesquisa e seleção de artigos elegíveis 17 TABELAS Tabela 1. Características dos estudos e da amostra 20 Tabela 2. Análise da relação entre distúrbios do sono e AIJ 24 Tabela 3. Qualidade de vida a partir da visão dos pacientes 26

11 3 I. RESUMO INTROUÇÃO: Distúrbios do sono são frequentes em crianças e adolescentes com artrite idiopática juvenil (AIJ). Alguns autores relatam aumento da sonolência diurna em crianças e adolescentes como resultado da fragmentação do sono noturno que, por sua vez, pode estar relacionada aos sintomas de dor e atividade da doença, podendo influenciar diretamente na qualidade de vida dessa população. OBEJTIVOS: Sumarizar as evidências encontradas na literatura que associam os distúrbios do sono e a qualidade de vida em crianças e adolescentes com artrite idiopática juvenil. MÉTODOS: Revisão sistemática de artigos com dados originais sobre os distúrbios do sono e a qualidade de vida em crianças e adolescentes com artrite idiopática juvenil nas bases de dados eletrônicas PubMed, PsycNET, Cochrane Library, SciELO, LILACS, Periodicos CAPES, Scopus, Embase e Web of Science, a partir das seguintes palavras-chave: artrite idiopática juvenil, artrite reumatoide juvenil, artrite juvenil, artrite crônica juvenil, sono, distúrbios do sono, desordens do sono, transtornos do sono e qualidade de vida. Todas as palavras-chave citadas também tiveram seus correspondentes usados na língua inglesa e espanhola. RESULTADOS: Seis estudos com um total de 405 crianças e adolescentes com AIJ foram incluídos na revisão sistemática. Evidenciaram que essa população tem maior dificuldade para iniciar o sono, mais despertares noturnos, maior quantidade de parassonias, dentre outros distúrbios do sono que interferem negativamente na sua qualidade de vida desses pacientes. CONCLUSÃO: Distúrbios do sono são frequentes em crianças e adolescentes com AIJ. Há interferência negativa na qualidade de vida dos pacientes com AIJ e dos seus cuidadores primários. Palavras chave: 1. Artrite idiopática juvenil; 2. Distúrbios do sono; 3. Qualidade de vida.

12 4 II. OBJETIVO PRINCIPAL Sumarizar as evidências encontradas na literatura que associam os distúrbios do sono e a qualidade de vida em crianças e adolescentes com artrite idiopática juvenil.

13 5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA O sono é um processo biológico básico, essencial para o crescimento e desenvolvimento saudáveis desde a vida intrauterina. É definido como um estado neurologicamente complexo, entretanto facilmente reversível, de reduzida responsividade e interação com o meio ambiente, diferindo do coma e da anestesia geral que são de difíceis reversão e não se qualificam como sono 1. O sono exibe uma interação bidirecional com os sistemas nervoso, cardiovascular, respiratório, endócrino e sistema imune. Uma pobre qualidade de sono está associada com um maior risco para distúrbios cognitivos, baixo rendimento acadêmico, alterações comportamentais, acidentes e também condições crônicas, a exemplo da obesidade 2. O sono está ainda relacionado com o controle automático da respiração, constituindo-se como elemento fundamental na fisiopatologia de diversos distúrbios respiratórios, tais como apneia da prematuridade, síndrome da hipoventilação central, síndrome da morte súbita do lactente e apneia obstrutiva do sono 2,3. A infância é caracterizada por consideráveis mudanças na organização, no tempo e na arquitetura do sono. Comparativamente, as diferenças que se observam tanto na arquitetura quanto no padrão eletroencefalográfico, nos diferentes estágios de sono entre recém-nascidos e crianças, sugerem que se trate de um processo evolutivo 1,4. A criança gasta em média cerca de metade da sua vida dormindo e um recém-nascido chega a dormir cerca de dezesseis horas em um dia. Durante a adolescência, fase caracterizada por uma marcada transformação fisiológica e formação da individualidade, a fisiologia do sono tem específicos achados. Aceita-se em geral que a maioria dos adolescentes necessita dormir, no mínimo, nove horas de sono ao dia, embora não exista um consenso sobre a definição de horas necessárias. Uma significativa proporção de adolescentes tem distúrbios do sono principalmente causados por tempo de sono insuficiente devido à necessidade de interações sociais, agendamentos escolares inadequados, pobres condições de moradia e doenças crônicas 1. Dentre as doenças crônicas, as doenças reumáticas são uma importante causa de incapacidade na infância. Estão aí incluídas a artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, febre reumática, esclerodermia, dermatopolimiosite e doença mista do tecido conjuntivo. Essas doenças crônicas, quando ocorrem na infância, poderão determinar o surgimento de alterações e/ou limitações físicas, impostas pelo quadro clínico ou por

14 6 efeitos colaterais da terapêutica utilizada e também alterações na esfera do crescimento e desenvolvimento. O sono em crianças e adolescentes com AIJ não vem sendo bem documentado na literatura mundial, e menos ainda na literatura brasileira. Poucos estudos têm sido realizados e os resultados produzidos são divergentes 5. Alguns autores relatam aumento da sonolência diurna em crianças e adolescentes com AIJ como resultado da fragmentação do sono noturno que, por sua vez, pode estar relacionada aos sintomas de dor e atividade da doença 6. Apesar dos muitos efeitos adversos desse quadro clínico, os distúrbios do sono continuam a ser negligenciados no atendimento de crianças e adolescentes que vivem com a condição crônica da AIJ 7. Esse estudo visa sumarizar o que há na literatura sobre os distúrbios do sono e a qualidade de vida de crianças e adolescentes com AIJ, a fim de dimensionar o impacto dessa doença em aspectos da vida dos participantes e visa também analisar a abordagem que a literatura médica tem dado a esse tema.

15 7 IV. REVISÃO DA LITERATURA IV.1. A artrite idiopática juvenil A AIJ é uma doença reumática crônica que pode acometer qualquer jovem antes dos 16 anos. Sua etiologia ainda é desconhecida, entretanto, a sua fisiopatologia está relacionada com a inflamação crônica da membrana sinovial de uma ou mais articulações. A classificação da doença se baseia nas manifestações clínicas durante os primeiros seis meses da doença. A AIJ pode ter uma condição clínica grave e incapacitante, a partir da destruição ou prejuízo da função articular, limitação do crescimento e osteoporose. Significantes efeitos emocionais e sociais também estão relacionados com o intercurso da doença. 8 Seis formas de AIJ foram definidas pela International League of Associations for Rheumatology (ILAR) baseadas em critérios de inclusão e exclusão, sendo elas: sistêmica; oligoarticular persistente; oligoarticular estendida; poliarticular com fator reumatoide negativo; poliarticular com fator reumatoide positivo; artrite relacionada a entesite e artrite psoriásica. Cerca de 20% das crianças com quadro clínico de artrite crônica não preenchem os critérios para os tipos supracitados e são classificadas como portadoras de artrite indiferenciada. 9 No que diz respeito à epidemiologia, não existem dados fidedignos nacionais ou locais da AIJ, já que a doença não é de notificação compulsória e não existem registros de dados em grande escala. Em países desenvolvidos, a prevalência é de cerca de 0,07 a 4,01/1.000 crianças, sendo caracterizada como a doença reumática mais comum na faixa etária pediátrica. 10 O diagnóstico da AIJ é essencialmente clínico e pode ser difícil no início, sendo muitas vezes subnotificado ou confundido com outras doenças. Características da história clínica sugestivas de artrite, como inchaço, dor, calor e rigidez, que são mais intensas no início do dia, podem ser importantes dados para a suspeita de AIJ. 11 Em alguns casos há a presença de destruição da cartilagem articular que gera diminuição da capacidade física em um curto período de tempo. Restrição de movimentos, crescimento excessivo de membros afetados e contraturas nas articulações também são consequências da progressão da doença, na maioria das vezes, sem o controle medicamentoso adequado. Em alguns casos, as crianças não se queixam de dor nas articulações inflamadas e tendem

16 8 a parar de utilizar as partes acometidas, o que requer dos cuidadores maior atenção no que diz respeito ao comportamento da criança. 10 O atraso no diagnóstico da AIJ pode ser secundário aos próprios fatores da doença, já que muitos pacientes são assintomáticos no início e, em alguns casos de dor, é comum a associação a traumatismos recentes. Outros fatores que colaboram para o atraso no diagnóstico é a possibilidade de quadros clínicos atípicos e a ausência de testes laboratoriais específicos para o diagnóstico da AIJ. O sistema de regulação para o atendimento com especialistas na área também é um fator que corrobora para o atraso no diagnóstico, assim como a concentração desses profissionais nos grandes centros urbanos. 10 O tratamento da AIJ evoluiu com o passar dos anos e atualmente grande parte dos pacientes encontra-se em remissão induzida por drogas, como o metotrexato ou etanercepte. A abordagem do tratamento atualmente é ampla e requer acompanhamento multiprofissional para atuar nos sintomas físicos e emocionais. Os principais objetivos do tratamento são: reduzir a dor e suprimir o processo inflamatório, assim como os seus efeitos nas articulações. Objetiva-se também permitir o crescimento e desenvolvimento adequados, possibilitando uma melhor qualidade de vida para a criança e sua família. A atuação da fisioterapia e da terapia ocupacional exercem impacto significativo na evolução do quadro clínico e da capacidade funcional do paciente. O acompanhamento psicológico se torna essencial, tendo em vista a cronicidade da doença e a sua interferência na dinâmica familiar. 12 IV.2. Distúrbios do sono na faixa etária pediátrica Os distúrbios do sono constituem queixas frequentes no contexto da pediatria. A apneia do lactente, insônia, enurese noturna, parassonias e a síndrome da apneia obstrutiva do sono são algumas das principais manifestações clínicas que podem acometer desde recém-nascidos até adolescentes. 7 Nunes et al., em seu artigo publicado em 2005, mostra o resultado de uma pesquisa em que 10,8% de uma população de crianças, na faixa etária escolar, tinham distúrbios do sono e que grande parte dos pais não havia discutido esse problema com o pediatra dos seus filhos. 8 Silva et al. também evidenciam que, em todo o mundo, cerca de 10-75% dos pais relatam dificuldades dos

17 9 seus filhos para dormir, variando de acometimentos transitórios a doenças mais persistentes. 9 Os distúrbios respiratórios obstrutivos do sono acometem crianças de todas as idades, entretanto, é mais frequente em pré-escolares devido ao aumento das tonsilas faríngeas e palatinas em comparação ao tamanho da via aérea. 10 As consequências dos distúrbios do sono interferem na vida da criança e dos seus familiares. Alterações crônicas do sono podem gerar dificuldades na aprendizagem escolar, na consolidação da memória e dos conteúdos aprendidos, alterações na modulação do humor, irritabilidade, dificuldade em manter a atenção e alterações comportamentais, como: agressividade, hiperatividade e impulsividade. 3,9 Atualmente, os métodos diagnósticos para investigação dos distúrbios do sono vão desde a avaliação subjetiva, a partir da aplicação de questionários validados pela literatura médica, até o uso de técnicas como a actigrafia e a polissonografia. 9 A qualidade do sono é essencial para a saúde física e mental da criança e exerce influência direta na sua Qualidade de Vida (QV). 6 A Organização Mundial da Saúde (OMS) conceitua QV como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, o que mostra a complexidade do construto e a sua relação com aspectos físicos, psicológicos e relações sociais. 14 A análise da QV tem sido cada vez mais reconhecida como essencial para a prática pediátrica. A última década mostrou um aumento dramático no desenvolvimento e utilização de medidas para avaliar a saúde e o bem-estar dos pacientes. 12,13 IV.3. A artrite idiopática juvenil e os distúrbios do sono Distúrbios do sono são comuns em pacientes com AIJ, sendo a sonolência diurna e os intermitentes despertares noturnos as principais queixas referidas pelos pais de crianças com AIJ. Zamir et al. 6, em seu estudo com 16 pacientes com AIJ, encontraram um aumento na sonolência diurna em três de sete pacientes e fragmentação do sono como o principal achado a partir do uso da polissonografia. A sonolência diurna em pacientes com AIJ está relacionada com baixa performance escolar, mau humor, mudanças no comportamento e dificuldade em manter a atenção. 15,16

18 10 As perturbações do sono podem ser causadas pela dor, depressão, falta de exercício ou o uso de corticosteroides. A qualidade do sono pode também ser prejudicada por outras comorbidades como apneia obstrutiva do sono ou síndrome das pernas inquietas, que têm prevalências elevadas em populações com doenças reumáticas. Um estudo realizado com 13 crianças de 2-5 anos, recém diagnosticadas com AIJ e um grupo de comparação saudável mostrou, através do uso de actigrafia por dez dias, que o grupo com AIJ tinha menor tempo total de sono, baixa eficiência de sono e cochilos mais longos que as crianças sem a doença. 17 A fisiopatologia relacionada aos distúrbios do sono e a AIJ não são bem compreendidos e não têm sido explorados de forma abrangente pela literatura científica. Atualmente, as proteínas de ligação ao cálcio S100A12 e MRP8/14 têm sido estudadas pela sua correlação com inflamação e resposta clínica no tratamento da AIJ. Essas proteínas são expressas em células mieloides e secretadas por ativação de fagócitos em condições inflamatórias, incluindo AIJ, aterosclerose e doenças inflamatórias intestinais. Concentrações séricas dessas proteínas já foram encontradas em crianças e adultos sem AIJ e com alterações do sono. Os distúrbios do sono relacionados ao aumento dos despertares noturnos e hipóxia podem ocasionar perturbações na ventilação normal e interferir na oxigenação e nos processos inflamatórios do paciente. 18 IV.4. A artrite idiopática juvenil e a qualidade de vida de crianças e adolescentes Doenças reumáticas pediátricas causam um impacto negativo na QV de crianças e adolescentes, tendo em vista, principalmente, a cronicidade do seu acometimento. Além da entidade nosológica, o tratamento também tem um impacto negativo emocional, social e na dinâmica escolar. 19 Dentre as doenças reumáticas pediátricas, a Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) se destaca pelo fato de ser a mais comum em crianças. A incapacidade física e as dores são importantes preditores de baixa qualidade de vida na AIJ. Como não há cura para a doença, o tratamento visa uma melhor qualidade de vida ao diminuir a inflamação, preservar a funcionalidade das articulações e reduzir a dor, bem como a sua recorrência. A QV é um marcador importante para avaliar a efetividade do tratamento e o prognóstico da doença. A terapia medicamentosa pode ter influências positivas e negativas na QV dos pacientes com AIJ. O metotrexato, por exemplo, pode ter impactos significativos no bem estar do paciente e pode também causar

19 11 efeitos adversos como náuseas, vômitos e stress. A via de administração dessa droga pode ter influência na QV das crianças, segundo Mulligan et al, o score de QV psicossocial de crianças com AIJ que recebem metotrexato por via subcutânea é menor do que a amostra que faz uso dessa medicação por via oral. 20 A adaptação à vida com a AIJ se mostra variável em meio às diversas condições do curso da doença e as crianças podem demonstrar o sofrimento através de manifestações emocionais e comportamentais 19. É essa percepção que está incluída no conceito de QV, que não só incorpora a avaliação dos sintomas físicos e a capacidade funcional, mas também o impacto psicossocial da doença sobre a criança e a família 20. Justifica-se a realização desse trabalho o fato de existirem muitas lacunas na literatura médica a respeito da QV e qualidade do sono em pacientes com AIJ. Esse estudo, portanto, torna-se importante devido ao fato de que a redução da qualidade do sono em crianças e adolescentes com AIJ pode interferir negativamente na QV desses pacientes.

20 12 V. METODOLOGIA V.1. Estratégia de busca Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, cuja seleção dos artigos obedeceu à disponibilidade de consultas através da internet, a partir de mecanismos de busca avançada de um mesmo conjunto de descritores. Os métodos de busca foram fontes acessadas por intermédio da Internet e a realização de busca manual. A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed ( PsycNET (psycnet.apa.org), The Cochrane Library ( SciELO ( LILACS (Bireme), Periódicos CAPES ( Scopus ( e Web of Science (webofknowledge.com). As palavras-chave em português são Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), assim como os termos correspondentes em inglês e espanhol (Quadro I). Os análogos em língua inglesa foram selecionados através do Medical Subject Headings MeSH (Quadro II). Alguns termos oriundos da língua inglesa muito utilizados na literatura, mas que não foram encontrados no MeSH ou não tiverem seus correspondentes encontrados no DeCs, também foram utilizados para abranger os resultados da pesquisa. (Quadro III). A busca foi realizada entre o período de Outubro/2015 e Março/2016. Quadro I. Palavras-chaves utilizadas na busca dos artigos. Palavras-chave Keywords Palavras Clave Distúrbios do sono Sleep disorders, Trastornos del Sueño Sono Sleep Sueño Qualidade de vida Quality of life Calidad de Vida Artrite Juvenil Juvenile Arthritis Artritis Juvenil

21 13 Quadro II. Termos análogos utilizados na busca dos artigos. Termos análogos Artrite idiopática juvenil Artrite reumatoide juvenil Similar Terms Juvenile idiopathic arthritis Juvenile rheumatoid arthritis Quadro III. Outros termos utilizados na busca dos artigos Outros termos utilizados na língua inglesa Juvenile Chronic Arthritis Life Quality Sleep Disturbances No Medline (Pubmed) as palavras-chave, termos análogos e os termos muito utilizados na língua inglesa foram cruzados na pesquisa avançada utilizando os operadores booleanos AND e OR do seguinte modo: [ Sleep disorders (All Fields) OR Sleep (All Fields) OR Sleep Disturbances (All Fields)] AND [ Quality of life (All Fields) OR Life Quality (All Fields)] AND [ Juvenile Arthritis (All Fields) OR Juvenile idiopathic arthritis (All Fields) OR Juvenile rheumatoid arthritis (All Fields) OR Juvenile Chronic Arthritis (All Fields)]. As pesquisas combinadas foram realizadas utilizando sustenido (#) antes de cada número do conjunto na consulta. Na base de dados PsycNET as palavras-chave, termos análogos e os termos muito utilizados na língua inglesa foram cruzados na pesquisa avançada utilizando os operadores booleanos AND e OR da seguinte maneira: [ Sleep disorders (Any Field) OR Sleep (Any Field) OR Sleep Disturbances (Any Field)] AND [ Quality of life (Any Field) OR Life Quality (Any Field)] AND [ Juvenile Arthritis (Any Field) OR Juvenile idiopathic arthritis (Any Field) OR Juvenile rheumatoid arthritis (Any Field) OR Juvenile Chronic Arthritis (Any Field)]. As pesquisas combinadas foram realizadas utilizando sustenido (#) antes de cada número do conjunto na consulta.

22 14 Na base de dados The Cochrane Library as palavras-chave, termos análogos e os termos muito utilizados da língua inglesa foram cruzados na pesquisa avançada utilizando os operadores booleanos AND e OR do seguinte modo: [ Sleep disorders (Title/Abstract/Keywords) OR Sleep (Title/Abstract/Keywords) OR Sleep Disturbances (Title/Abstract/Keywords)] AND [ Quality of life (Title/Abstract/Keywords) OR Life Quality (Title/Abstract/Keywords)] AND [ Juvenile Arthritis (Title/Abstract/Keywords) OR Juvenile idiopathic arthritis (Title/Abstract/Keywords) OR Juvenile rheumatoid arthritis (Title/Abstract/Keywords) OR Juvenile Chronic Arthritis (Title/Abstract/Keywords). As pesquisas combinadas foram realizadas utilizando sustenido (#) antes de cada número do conjunto na consulta. Na busca avançada no site da Scielo, as palavras-chave, os termos análogos e os termos muito utilizados da língua inglesa foram cruzados na pesquisa avançada utilizando os operadores booleanos AND e OR. Foi realizada a seguinte pesquisa: [( Sleep disorders ) OR (Sleep) OR ( Sleep disturbances ) AND ( Quality of life ) OR ( Life quality ) AND ( Juvenile Arthritis ) OR ( Juvenile Idiopathic Arthritis ) OR ( Juvenile Rheumatoid Arthritis ) OR ( Juvenile Chronic Arthritis )]. A busca foi realizada abrangendo todos os índices. Na base de dados LILACS, a busca avançada das palavras-chave, dos termos análogos e dos termos muito utilizados da língua inglesa foi realizada utilizando os operadores booleanos AND e OR da seguinte maneira: [ Sleep disorders (Words) AND Quality of life (Words) AND Juvenile Arthritis (Words)]. Uma nova pesquisa foi realizada da seguinte forma: [Sleep (Words) AND Quality of life (Words) AND Juvenile Arthritis (Words)]. Foi realizada também a seguinte pesquisa: [Sleep (Words) AND Quality of life (Words) AND Juvenile Idiopathic Arthritis (Words). A base de dados não apresenta a opção de realizar pesquisas combinadas utilizando o sustenido (#). Nos Periódicos CAPES, a busca avançada foi realizada utilizando apenas três palavras-chave, uma vez que só existem dois campos a serem preenchidos para busca. Desta forma, a pesquisa foi realizada do seguinte modo: [ Sleep disorders AND Juvenile Arthritis (qualquer/contém)] e [ Quality of life AND Juvenile Arthritis (qualquer/contém)]. Na base de dados Scopus, a busca avançada das palavras-chave, dos termos análogos e dos termos muito utilizados da língua inglesa foi realizada utilizando os operadores booleanos AND e OR da seguinte maneira: ["Sleep disorders" (Title-Abs- Key) OR Sleep (Title-Abs-Key) OR "Sleep disturbances" (Title-Abs-Key) AND

23 15 "Quality of life" (Title-Abs-Key) OR "Life quality" (Title-Abs-Key) AND "Juvenile Arthritis" (Title-Abs-Key) OR "Juvenile Chronic Arthritis" (Title-Abs-Key) OR "Juvenile Idiopathic Arthritis" (Title-Abs-Key) OR "Juvenile Rheumatoid Arthritis" (Title-Abs-Key). Na plataforma Web of Science as palavras-chave, termos análogos e os termos muito utilizados da língua inglesa foram cruzados na pesquisa avançada utilizando os operadores booleanos AND e OR, e o rótulo de campo TS, que representa tópico, e encontra todos os registros que contenham os termos de pesquisa nos campos do título, resumo ou nas palavras-chave do autor. A busca foi realizada da seguinte forma: [TS= (Sleep OR Sleep disorders OR Sleep disturbances )] AND [TS= ( Quality of life OR Life quality )] AND [TS= ("Juvenile Arthritis" OR "Juvenile Chronic Arthritis" (OR "Juvenile Idiopathic Arthritis" OR "Juvenile Rheumatoid Arthritis")]. As pesquisas combinadas foram realizadas utilizando sustenido (#) antes de cada número do conjunto na consulta. O único idioma pesquisado foi o inglês, uma vez que só havia a opção da língua inglesa e coreana. V.2. Critérios de inclusão Foram incluídos na revisão sistemática artigos originais, trabalhos que utilizaram pacientes com diagnóstico de artrite idiopática juvenil com idade 18 anos. Foram selecionados apenas artigos disponíveis na Internet, publicados sem a utilização de filtro temporal e que apresentaram textos completos dos estudos em formato eletrônico. Foram selecionados artigos da língua inglesa, portuguesa e espanhola, desde que contemplassem os critérios de elegibilidade. V.3. Critérios de exclusão Foram excluídos desse trabalho os artigos que consistiram em relatos de caso, teses para obtenção de títulos e outras revisões sistemáticas. Também foram excluídos os estudos que não atenderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos.

24 16 V. 4. Método de análise Todos os resultados encontrados nas bases de dados selecionadas foram analisados, inicialmente, através da leitura do título e resumo, com o objetivo de selecionar os possíveis artigos que seriam incluídos no estudo. Os trabalhos duplicados foram excluídos. Após a seleção prévia dos estudos, com base no título e resumo, a leitura completa deles foi realizada e, somente após isso, os estudos foram definitivamente incluídos na revisão sistemática, caso atendessem aos critérios de inclusão previamente determinados. A seleção e análise dos títulos e resumos foram feitas por dois revisores (pesquisador e orientador científico). Foi realizada, posteriormente, a intersecção dos resultados de cada um, com o intuito de oferecer maior rigor à revisão sistemática. Após a busca por elegibilidade dos artigos, houve também a busca manual às referências bibliográficas dos estudos selecionados, objetivando a identificação de artigos que não foram encontrados nas buscas às bases de dados e que poderiam ser encontrados nas referências bibliográficas. Após o término do processo de busca, todos os artigos incluídos na revisão sistemática foram analisados e interpretados. As suas características metodológicas, como autor, ano de publicação, país, desenho do estudo, local de recrutamento da amostra, tamanho da amostra, média de idade, porcentagem de mulheres, subtipo da artrite idiopática juvenil e duração da doença estão listadas na Tabela 1. Os critérios ou instrumentos utilizados para análise dos distúrbios do sono e qualidade de vida das crianças e adolescentes com AIJ também encontram-se na tabela supracitada. V.5. Aspectos Éticos Por se tratar de uma revisão sistemática, não há necessidade de aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa, de acordo com a Resolução CNSMS nº 466 de 2012.

25 17 VI. RESULTADOS O processo de pesquisa realizado entre outubro de 2015 a março de 2016 nas bases de dados PubMed, PsycNET, Cochrane Library, SciELO, LILACS, Periódicos CAPES e Scopus identificou um total de 45 artigos potencialmente relevantes. Oito artigos estavam duplicados, restando um total de 37 artigos que tiveram seus resumos lidos. Após a leitura dos resumos, 6 artigos foram excluídos devido ao desenho de estudo, 11 pelo fato de não se relacionarem com o tema, 10 por não abordarem os distúrbios do sono e 4 por não se referirem à qualidade de vida. Restaram somente 6 artigos que, após a leitura completa, foram incluídos na revisão sistemática (Fluxograma 1). Fluxograma 1. Pesquisa e seleção de artigos elegíveis 45 artigos potencialmente relevantes foram identificados na pesquisa nas bases de dados 8 artigos estavam duplicados 37 foram selecionados para leitura dos resumos 6 foram excluídos pelo desenho de estudo 11 foram excluídos por não se relacionarem com o tema 10 foram excluídos por não se relacionarem com distúrbios do sono 4 foram excluídos por não se relacionarem com qualidade de vida 6 artigos foram incluídos na revisão sistemática

26 18 As amostras dos estudos foram pequenas, sendo superior a 100 em apenas dois dos seis estudos selecionados (Ruperto et al., e Aviel et al., ). Cinco estudos tiveram clínica(s) especializada(s) como local de recrutamento da amostra, sendo o estudo de Aviel et al. 22 o único que utilizou o meio hospitalar para tal fim. O desenho de estudo predominante foi o corte transversal, que esteve presente em quatro estudos (La Plant et al., ; Aviel et al., ; Long et al., e Palermo et al., ). Um único estudo utilizou a metodologia de caso-controle (Bloom et al., ) e somente o trabalho de Ruperto et al 21 se caracterizou como um estudo clínico randomizado em sua fase III. Com relação à procedência dos estudos, somente um (Ruperto et al., ) advém do continente europeu, sendo os cinco restantes procedentes da América do Norte, prevalecendo os Estados Unidos com quatro publicações (La Plant et al., ; Long, ; Palermo, e Bloom et al., ). No que diz respeito à média de idade da amostra, tem-se o estudo de Bloom et al. 26 com a menor média etária (8.7 anos) e o de Palermo 25 com a maior média de idade (14.75 anos). Em todos os estudos há maior prevalência de meninas, sendo o trabalho de Ruperto et al. 21 o que tem a maior proporção feminina (72.1%) e o de Long 24 o que apresenta a menor porcentagem (56%). Os subtipos de AIJ foram mencionados em cinco estudos, sendo o de La Plant et al. 23 o único que não citou tais subtipos. A prevalência do subtipo poliarticular estava presente em dois artigos (Ruperto et al. 21, 2010 e Palermo, ), assim como o subtipo oligoarticular que também prevaleceu em dois trabalhos (Long, e Bloom, ). O estudo de Aviel 22 mostrou a mesma proporção entre os subtipos oligo e poliarticular, ambos com 40 participantes. Sobre a duração da AIJ, dois estudos (La Plant et al., e Long, ) não mencionaram a média em anos da doença. O trabalho de Palermo 25 teve como média de duração da AIJ 4.5 anos, sendo o estudo com o maior valor. Já Aviel et al. 22 obtiveram a menor média de duração da doença, sendo esse valor correspondente a 1.5 ano. Para análise da qualidade de vida, dois estudos (Ruperto et al., e Long, ) utilizaram o CHQ-PF50 (Child Health Questionnaire Parent Form) que é um questionário respondido pelos pais das crianças e adolescentes. Somente um estudo (Palermo, ) utilizou o CHQ-CF87 (Child Health Questionnaire-Child Self-Report Version) que trata-se de um instrumento respondido pelas próprias crianças e adolescentes. Dois trabalhos (La Plant et al., e Aviel et al., ) utilizaram o

27 19 questionário PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory) e somente um estudo (Bloom, ) não utilizou nenhum instrumento validado para análise da qualidade de vida. No que diz respeito à análise dos distúrbios do sono, quatro estudos (Ruperto et al., ; Aviel et al., ; Long, e Bloom, ) utilizaram o CSHQ (Children s Sleep Habits Questionnaire). O questionário Sleep Self-Report (SSR) foi utilizado pelos trabalhos de Aviel et al. 22 e Bloom 26. La Plant 23 et al. optaram por fazer uso do Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ), assim como Palermo 25 que utilizou a Sleep- Wake Behavior Problems Scale. O estudo de Bloom et al 26., que teve como amostra 25 crianças com AIJ e 45 controles, encontrou, a partir da aplicação do CSHQ, que as crianças com AIJ tinham maior dificuldade para iniciar o sono (p=0.45), maior resistência para dormir (p=0.308), maior duração do sono (p=0.275), maior ansiedade relacionada ao sono (p=0.045), mais despertares noturnos (p<0.0001), maior quantidade de parassonias (p<0.0001), mais distúrbios respiratórios relacionados ao sono (p=0.036) e maior sonolência diurna (p=0.007). As características dos estudos e das amostras utilizadas estão listadas na Tabela 1.

28 20 Tabela 1. Características dos estudos e da amostra Autor (ano) Ruperto et al. (2010) País Itália Desenho do estudo Estudo clínico randomizado Local de recrutamento da amostra Clínicas especializadas Tamanho da amostra Média de idade (anos) % de mulheres Subtipos da AIJ AIJ = Poliarticular n=190 Duração da AIJ (média em anos) Critérios ou questionário sobre QV Critérios ou questionário sobre distúrbios do sono 4.4 CHQ-PF50 CSHQ Bloom et al. (2002) La Plant et al. (2007) Estados Unidos Estados Unidos Caso controle Corte transversal Clínica especializada Clínica especializada AIJ = 25 Controles=45 AIJ = ± Oligoarticular n=11 Poliarticular n=9 Sistêmica n= SSR e CSHQ PedsQL PSQ Aviel et al. (2011) Canadá Corte transversal Hospital AIJ = 115 JDM = Oligoarticular n=40, Poliarticular n=40 Sistêmica n= PedsQL CSHQ e SSR

29 21 Long (2008) Estados Unidos Corte transversal Clínicas especializadas AI J = 30 HAs = 44 SCD = Oligoarticular n=21 Poliarticular n=6 Sistêmica n=3 - CHQ-PF50 CSHQ Palermo (2005) Estados Unidos Corte transversal Clínicas especializadas AIJ = 20 Cefaleia = 45 SCD = Oligoarticular n=5 Poliarticular n=7 Sistêmica n=2 Relacionada a entesite n=2 Outras n= CHQ-CF87 Sleep-Wake Behavior Problems Scale Abreviações: AIJ, artrite idiopática juvenil; QV, qualidade de vida; CHQ, Child Health Questionnaire; CSHQ, Children s Sleep Habits Questionnaire; SSR, Sleep Self-Report; PedsQL, Pediatric Quality of Life Inventory; PSQ, Pediatric Sleep Questionnaire; JDM, Juvenile Dermatomyositis; SSR, Sleep Self-Report; HAs, Headaches; SCD, Sickle Cell Disease; CHQ-PF50, Child Health Questionnaire Parent Form; CHQ-CF87, Child Health Questionnaire-Child Self-Report Version.

30 22 Palermo 25 em seu estudo comparou os distúrbios do sono em crianças com AIJ (n=20), cefaleia (n=45) e doença falciforme (n=21) a partir da Sleep-Wake Behavior Problems Scale e encontrou nos seus resultados que os pacientes com doença falciforme têm maiores problemas para dormir e acordar, sendo os pacientes com AIJ a amostra com menores problemas para realizar essas ações. Essa ordem se repete também no que diz respeito à dificuldade para iniciar o sono. Em relação à sonolência diurna, as crianças com cefaleia tiveram o maior score, seguidas das crianças com AIJ. No que concerne à qualidade de vida, o estudo de Palermo 25 mostrou, a partir do CHQ-CF87, que crianças com AIJ tiveram o melhor score no que se refere às percepções gerais de saúde e a amostra com doença falciforme obteve o menor score nesse quesito. Essa ordem se repete no que diz respeito às funções social-emocional e social-comportamental, bem como no que se refere às atividades familiares. No quesito saúde mental, a amostra com AIJ obteve o maior score e as crianças com cefaleia tiveram a menor pontuação. O estudo de Long 24 fez uma análise de distúrbios do sono e qualidade de vida em uma amostra com as mesmas doenças crônicas incluídas pelo estudo de Palermo 25 : AIJ, cefaleia e doença falciforme. Long 24 em sua pesquisa obteve 30 crianças com AIJ, 44 com cefaleia e 26 com doença falciforme. Foram utilizados o CHQ-PF50 e o CSHQ. No que se refere aos distúrbios do sono, esse autor encontrou que a amostra com doença falciforme tem a maior duração de sono (9.7 horas), seguida da amostra com AIJ (9.3 horas) e por fim as crianças com cefaleia, que têm duração de sono de 9.2 horas. As crianças com cefaleia apresentaram maior resistência para dormir e as com AIJ tiveram a menor resistência. No que diz respeito às parassonias, as crianças com AIJ apresentaram o maior score e as com doença falciforme o menor. Os distúrbios respiratórios do sono estiveram mais presentes nas crianças com doença falciforme e posteriormente nas crianças com AIJ. Houve uma pequena diferença no score referente aos despertares noturnos, entretanto a amostra com doença falciforme apresentou o maior número de despertares e a amostra com AIJ o menor número. A sonolência diurna esteve mais presente nas crianças com AIJ e menos presente na amostra com cefaleia. A dificuldade para iniciar o sono mostrou-se maior em crianças com cefaleia e menor nas com a doença falciforme. O score total de distúrbios do sono foi maior respectivamente nas crianças com doença falciforme, AIJ e cefaleia. No que diz respeito à qualidade de vida, Long 24 mostrou que o score físico de qualidade de vida foi mais elevado na amostra com cefaleia e obteve o mesmo valor nas

31 23 amostras com AIJ e doença falciforme. Referente ao domínio de qualidade de vida psicossocial, esse estudo constatou que as crianças com doença falciforme tiveram a maior pontuação, seguidas respectivamente pelas crianças com AIJ e cefaleia. O estudo de Aviel et al 22 fez uma análise da qualidade de vida e distúrbios do sono em pacientes com AIJ e com dermatomisite juvenil, a partir das respostas advindas do próprio paciente e dos seus respectivos pais. A partir da visão dos pacientes, a média da escala multidimensional de fadiga do PedsQL foi maior no subtipo oligoarticular da AIJ, seguida respectivamente pela amostra com dermatomiosite juvenil, AIJ do subtipo sistêmico e do subtipo poliarticular. A partir da visão dos pais, essa ordem se altera e passa a ser: AIJ do subtipo articular, AIJ do subtipo sistêmico, dermatomiosite juvenil e AIJ do subtipo poliarticular. No que diz respeito aos distúrbios do sono, a média do SSR respondido pelas crianças foi maior na amostra com dermatomiosite juvenil, seguida respectivamente pelas amostras com AIJ oligoarticular, poliarticular e sistêmica. A partir das respostas dos pais, a média do SSR foi maior, nessa ordem: no subtipo poliarticular, na dermatomiosite juvenil, na AIJ sistêmica e por fim na AIJ oligoarticular. La Plant et al. 23 em seu trabalho obteve uma amostra de 74 pacientes com doenças reumáticas, dentre elas a AIJ, miosite, artralgia, fibromialgia, síndrome da hipermobilidade e dores de crescimento. Aplicando os questionários Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) e o Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), esse estudo constatou que 47% da amostra total tinham dificuldade para iniciar o sono, 23% dos participantes relataram acordar mais de duas vezes por noite, 39% referiram dificuldade em reiniciar o sono e 59% das crianças informaram não se sentir descansadas pela manhã. No que diz respeito à qualidade de vida, o estudo fez uma análise do impacto da insônia na qualidade de vida dos participantes e mostrou que a amostra que apresentava insônia teve menor score a partir do questionário PedsQL, com um valor de p igual a A fase III do estudo clínico randomizado de Ruperto et al. 21 objetivou analisar a influência do medicamento Abatacept na qualidade de vida, dor, qualidade do sono e participação nas atividades diárias de crianças com AIJ. Nos seus resultados, esse estudo clínico mostrou melhora em todos os conceitos do CHQ, após quatro meses de tratamento com a droga supracitada. Após seis meses de uso do medicamento, as crianças com AIJ obtiverem maior score em todos os conceitos do CHQ, exceto comportamento global. No que diz respeito aos distúrbios do sono, a partir do questionário CSHQ, em seis meses de tratamento com o Abatacept, as crianças obtiveram melhoras relacionadas à resistência

32 24 para dormir, parassonias, ansiedade relacionada ao sono e sonolência diurna. A Tabela 2 sumariza os aspectos do sono que foram analisados em todos os trabalhos, os questionários utilizados para análise da presença de distúrbios do sono na amostra, os aspectos clínicos que foram analisados, assim como as suas formas de avaliação. Tabela 2. Análise da relação entre distúrbios do sono e AIJ Autor (Ano) Bloom et al. (2002) LaPlant et al. (2007) Aviel et al. (2001) Aspectos do sono examinados Dificuldade para iniciar o sono, duração do sono, ansiedade relacionada ao sono, despertares, parassonias, distúrbios respiratórios relacionados ao sono e sonolência diurna Dificuldade em adormecer à noite, acordar mais de duas vezes à noite, dificuldade em voltar a dormir e não se sentir descansado pela manhã Dificuldade para iniciar o sono, duração do sono, ansiedade relacionada ao sono, despertares, parassonias, distúrbios Questionário utilizado CSHQ e SSR PSQ CSHQ e SSR Aspectos clínicos examinados Dor, edema nas articulações, limitação de movimento das articulações, capacidade funcional, VHS e avaliação da atividade da doença pelos pais e médicos Duração e intensidade das dores Dor e edema nas articulações Avaliação dos aspectos clínicos examinados VAS, exame físico reumatológico, JAFAR score, exame laboratorial e avaliação da atividade da doença pelos pais e médicos Wong-Baker FACES Pain Rating Scale VAS e representação pictórica do corpo humano Resultados Não houve correlação direta entre CSHQ total e suas subescalas com atividade da AIJ ou dor. A amostra com AIJ tem mais distúrbios do sono que o grupo controle, principalmente despertares noturnos e parassonias. A média da duração da dor foi de 16.1 ± 22.4 meses e a mediana do nível da dor foi de 4 em uma escala de 1 a % da amostra com AIJ tem insônia. A amostra com AIJ poliarticular apresenta mais episódios de dor. Não houve diferenças relacionadas aos distúrbios do sono entre a

33 25 Long (2008) Palermo (2005) Ruperto et al. (2010) respiratórios relacionados ao sono e sonolência diurna Dificuldade para iniciar o sono, duração do sono, ansiedade relacionada ao sono, despertares, parassonias, distúrbios respiratórios relacionados ao sono e sonolência diurna Sonolência diurna, latência prolongada do sono e dificuldades para acordar pela manhã Dificuldade para iniciar o sono, duração do sono, ansiedade relacionada ao sono, despertares, parassonias, distúrbios respiratórios relacionados ao sono e sonolência diurna CSHQ Sleep-Wake Behavior Problems Scale CSHQ Dor e capacidade funcional Dor e capacidade funcional Dor e capacidade funcional Wong-Baker FACES Pain Rating Scale e FDI Wong-Baker FACES Pain Rating Scale e FDI, VAS, C-HAQ e relato dos pais sobre a doença amostra com AIJ e com JDM. As amostras com cefaleia e com doença falciforme apresentaram maior intensidade de dor do que as crianças com AIJ. Crianças com doença falciforme têm mais distúrbios do sono do que as com AIJ e cefaleia. A amostra com cefaleia sente mais dores do que as com AIJ e doença falciforme. Participantes com AIJ têm distúrbios do sono e pior funcionalidade física. Amostra submetida ao uso do medicamento obteve melhor capacidade funcional que a amostra placebo, incluindo melhora na arquitetura do sono. A amostra placebo teve pior score no CSHQ. Abreviações: AIJ, Artrite idiopática juvenil; C-HAQ, Childhood Health Assessment Questionnaire; CSHQ, Children's Sleep Habits Questionnaire; FDI, Functional Disability Inventory; JAFAR, Juvenile Arthritis Functional Assessment Report; JDM, Juvenile Dermatomyositis; PSQ, Pediatric Sleep Questionnaire; SSR, Sleep Self-Report; VAS; Visual Analog Scale; VHS, Velocidade de Hemossedimentação.

34 26 A visão dos pacientes sobre qualidade de vida pode ser vista a partir da tabela 3, que sumariza os resultados encontrados a partir da aplicação de questionários validados na literatura. O estudo de Bloom et al 26 não foi incluído na Tabela 3 devido ao fato de não utilizar instrumentos validados para análise da qualidade de vida dos participantes do estudo. Tabela 3. Qualidade de vida a partir da visão dos pacientes Autor (Ano) Questionário utilizado Visão dos pacientes sobre Qualidade de Vida (QV) LaPlant et al. (2007) PedsQL Pacientes com AIJ portadores de insônia relataram pior QV quando comparados com pacientes com AIJ Aviel et al. (2001) Long (2008) Palermo (2005) Ruperto et al. (2010) PedsQL CHQ-PF50 CHQ-CF87 CHQ-PF50 sem insônia. Pacientes com AIJ do subtipo oligoarticular relataram melhor QV quando comparados com os outros subtipos da doença e com dermatomiosite juvenil. Com relação à QV psicológica, os pacientes com doença falciforme obtiveram a maior pontuação quando comparados com pacientes com AIJ e cefaleia. Sobre QV física, pacientes com cefaleia obtiveram maior pontuação. Pacientes com AIJ relataram melhores percepções de qualidade de vida, exceto na funcionalidade física, quando comparados com pacientes com cefaleia e doença falciforme Pacientes com AIJ que utilizaram o Abatacept obtiveram melhor pontuação no que diz respeito a QV, quando comparados com o grupo placebo. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi analisada a partir do questionário validado Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) 27 mundialmente utilizado para avaliação de estudos de natureza observacional. Os itens presentes no questionário envolvem características que devem estar presentes, como título, resumo, introdução, metodologia, resultados e discussão de artigos observacionais. O Apêndice I mostra a análise dos artigos incluídos nesse estudo a partir do STROBE checklist validado e traduzido para a língua

35 27 portuguesa. 27 Essa análise mostra a presença ou não de qualidade metodológica dos estudos. Os resultados encontrados nessa análise metodológica mostram que os trabalhos selecionados para essa revisão têm a maior parte dos itens adequados no que diz respeito à qualidade metodológica. Algumas inadequações estiveram presentes em quase todos os artigos analisados como, por exemplo, a não indicação do desenho de estudo no título ou resumo e a não apresentação das razões das desistências dos participantes na parte referente aos resultados. Treze dos dezessete itens do instrumento foram plenamente adequados por todos os artigos incluídos nessa revisão. O trabalho de Ruperto et al 21 não foi avaliado pelo STROBE 27 pelo fato de não ser um estudo observacional mas sim um ensaio clínico randomizado, o que impossibilita a sua análise a partir da metodologia do STROBE. 27 A interpretação do Apêndice I mostra a alta qualidade metodológica dos estudos incluídos nesse trabalho.

36 28 VI. DISCUSSÃO Dos seis estudos analisados, todos mostraram a influência negativa da AIJ na qualidade do sono e na qualidade de vida de crianças com AIJ, sendo o aspecto dor um fator importante para esse resultado. A dor pode ser reconhecida como um processo multidimensional dentro de um contexto biopsicossocial que incorpora mecanismos biológicos, ambientais e comportamentais para o desenvolvimento e manutenção do processo álgico. A experiência da dor na faixa etária pediátrica, segundo Anthony 28, está relacionada com as relações familiares, principalmente com os pais, com a convivência escolar, stress, humor, fatores psicológicos, atividade da dor, processos de dor anormais, medicações em uso e predisposição genética. Já Stinson et al. 29 relaciona a dor na faixa etária pediátrica com padrões de sono, rotina da criança, status socioeconômico, aspectos culturais, funções metabólicas e hormonais, além dos efeitos aos tratamentos medicamentosos. O padrão de dor nas crianças e adolescentes com AIJ pode ter diferentes espectros, a partir dos subtipos da doença. A maior parte dos pacientes, independente do subtipo apresentado, tem maior acometimento doloroso nas articulações dos joelhos. O subtipo poliarticular tem um comprometimento progressivo e simétrico de grandes e pequenas articulações, além da coluna cervical. Já o subtipo oliarticular não costuma apresentar quadros de dores muito intensas, sendo os edemas articulares as queixas mais frequentes. As articulações mais acometidas são as dos joelhos e tornozelos, geralmente de forma assimétrica. Alguns pacientes, além das dores articulares, podem apresentar dores relacionadas à uveíte. O seu início é insidioso e assintomático na maior parte dos casos, entretanto, algumas crianças apresentam dor ocular, hiperemia, lacrimejamento excessivo, fotofobia, cefaleia e diminuição da acuidade visual. Alguns pacientes, todavia, não apresentam história de dor ou o componente doloroso da artrite é pouco intenso. Além disso, crianças menores têm dificuldades para expressar e identificar o local da dor, sendo o problema articular somente identificado após a diminuição das atividades de vida diárias, alterações da marcha, dificuldade ou choro à movimentação de segmentos e rigidez matinal. 30 Crianças com AIJ, assim como com outras doenças crônicas, são muitas vezes menos ativas fisicamente por conta dos sintomas da doença. Atividades e programas para a melhora do condicionamento físico e higiene do sono vêm sendo aprimoradas. Estudos

37 29 também vêm sendo desenvolvidos para garantir o suporte adequado e os benefícios de programas de condicionamento físico com foco nas articulações acometidas pela rigidez e dor, além do condicionamento cardiovascular e eficiência da marcha. 28 Fisher et al 31, em seu estudo com crianças com AIJ e um grupo de comparação saudável, avaliaram os efeitos de uma reabilitação física na performance cardiovascular e funcional, além da resposta aos níveis de dor. Como resultado, esse estudo encontrou melhoras significativas na força e resistência dos quadríceps e isquiotibiais, além do aumento da velocidade de contração dessas articulações. O desempenho funcional global teve alterações positivas e a dor, a incapacidade funcional e o número de medicações utilizadas sofreram uma diminuição significativa. A melhora da higiene do sono é, muitas vezes, esquecida no que diz respeito ao tratamento da dor crônica. Terapias farmacológicas podem ser usadas para melhorar o padrão de sono da criança com AIJ, entretanto, medidas não farmacológicas também podem ser úteis. Técnicas fisioterapêuticas de posições de sono podem aumentar o nível de conforto ao dormir, a partir das articulações acometidas pela criança. Técnicas de relaxamento muscular ou a partir da imaginação guiada também podem ser úteis para a melhora da higiene do sono. Medidas simples como o uso de colchões d água e uso de roupas e cobertores aquecidos também proporcionam maior conforto para a criança e podem contribuir para a melhora do seu sono. 28 Os distúrbios do sono presentes nas crianças e adolescentes podem ser qualitativos ou quantitativos. Os principais encontrados nos trabalhos analisados foram: dificuldade em iniciar o sono, despertares noturnos, parassonias, sonolência diurna, sensação de não se sentir descansado pela manhã, dificuldade para acordar, distúrbios respiratórios e ansiedade relacionada ao sono. Os desfechos negativos da má qualidade do sono pode gerar fadiga, baixa funcionalidade social, física e acadêmica, além de problemas emocionais e comportamentais, aumento das dores e maior susceptibilidade para outras doenças. Um dos seis estudos analisados comparou qualidade de vida e distúrbios do sono entre crianças com AIJ e com dermatomiosite juvenil, que é a miopatia inflamatória idiopática mais comum na faixa etária pediátrica. 22 Trata-se de uma doença caracterizada por inflamação musculoesquelética e cutânea que resulta em fraqueza, fadiga, rash cutâneo em face e extremidades e, com menos frequência, pelo envolvimento dos pulmões, coração e intestinos. Aviel et al. 22, em seu estudo com 40 pacientes com

38 30 dermatomiosite juvenil e 115 com AIJ mostrou, a partir do questionário PedsQL, que crianças com AIJ do subtipo oligoarticular apresentaram melhor qualidade de vida que a amostra com dermatomiosite juvenil e AIJ dos outros subtipos (oligoarticular, poliarticular e sistêmica). Já no que diz respeito aos distúrbios do sono, esse estudo mostrou que não houve diferenças relacionadas ao sono entre a amostra com dermatomiosite juvenil e a com AIJ. Já Apaz et al. 32, em sua coorte multicêntrica com 272 crianças com dermatomiosite juvenil e crianças saudáveis de 37 países demonstraram que a amostra com a doença apresentou menor score total de qualidade de vida autorrelatada, principalmente no que diz respeito ao domínio físico. Resultado semelhante foi encontrado por Pinto et al. 33 que, em seu estudo com 19 pacientes com dermatomiosite juvenil e 19 controles pareados pelo sexo, idade, índice de massa corpórea e níveis de atividade física, mostrou que a capacidade física e a qualidade de vida autorrelatada foram reduzidas no grupo com a doença. Esse estudo sugeriu que a doença e/ou os medicamentos utilizados podem afetar negativamente na saúde global da amostra com dermatomiosite juvenil. Dois dos seis estudos incluídos nessa revisão analisaram a qualidade do sono e a qualidade de vida entre crianças com AIJ, cefaleia crônica diagnosticada e doença falciforme. 24,25 Como resultado, Long 24 encontrou que as crianças com doença falciforme tiveram mais distúrbios do sono que as outras amostras. No que diz respeito à qualidade de vida, os pacientes com doença falciforme obtiveram maior score no quesito psicológico e a amostra com cefaleia teve a maior pontuação no score de qualidade de vida física. Já Palermo 25 encontrou em seu estudo que a amostra com AIJ relatou as melhores percepções de qualidade de vida, exceto nos quesitos de funcionalidade física, quando comparados com pacientes com cefaleia e doença falciforme. Os achados encontrados nesses artigos vão ao encontro do que se tem na literatura. Daniel et al. 34 em seu estudo com crianças com doença falciforme e um grupo de comparação encontrou a presença de distúrbios do sono relacionados a parassonias, despertares noturnos e enurese. Bruni et al. 35 também mostraram a presença de distúrbios do sono em crianças com cefaleia - principalmente com a cefaleia migranosa e a de tensão a partir de distúrbios respiratórios do sono, sonolência diurna, parassonias e sono agitado. Um dos estudos selecionados para essa revisão sistemática mostrou correlação entre sintomas depressivos e distúrbios do sono em adolescentes com AIJ, cefaleia crônica e doença falciforme. 25 Os distúrbios do sono associados à depressão foram:

39 31 sonolência diurna, problemas para iniciar o sono e dificuldades para acordar. Segundo Palermo 25 os sintomas depressivos foram um preditor significante da severidade dos distúrbios do sono, após o controle de outras variáveis confundidoras. Já o estudo de Long et at. 24 não encontrou correlação entre depressão e distúrbios do sono nos grupos com AIJ, cefaleia crônica e doença falciforme. O estudo de Tarakci et al. 36, com 52 pacientes com AIJ, vai ao encontro do trabalho de Palermo ao evidenciar relação entre depressão, ansiedade, capacidade funcional e qualidade de vida. A relação com distúrbios do sono, entretanto, não foi feita pelo estudo de Tarakci et al. 36 Os distúrbios do sono e a interferência negativa na qualidade de vida não é restrita à criança com AIJ, mas abrange outros familiares, principalmente os cuidadores primários. O estudo de Haverman et al. 37 comparou a qualidade de vida de pais de crianças com AIJ com a de pais de crianças saudáveis e encontrou diferenças significativas nos resultados. Os pais de crianças com AIJ em atividade apresentaram pior qualidade de vida relacionada às atividades diárias, à função cognitiva e no que diz respeito aos aspectos emocionais. Bruns et al., em um estudo com 70 cuidadores primários de crianças com AIJ também encontraram interferências negativas na qualidade de vida dessa população. As desordens psicoemocionais foram encontradas em 34.3% dos cuidadores e os quesitos de dor e saúde mental foram os itens mais afetados do questionário Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20). 38 Iwamoto et al., em seu estudo com 40 cuidadores diretos de crianças e adolescentes com AIJ, mostraram que o nível de stress é maior em cuidadores de pacientes com o subtipo poliarticular e as principais causas do alto nível de stress são as barreiras impostas pelo meio ambiente. 39 Os distúrbios do sono mais frequentes nos cuidadores primários de crianças com AIJ são: redução do tempo total de sono, maior número de despertares noturnos, insônia e privação de sono. Além do impacto negativo na qualidade de vida dessas pessoas, há o maior risco de efeitos cardiovasculares e autoimunes. 40 O reconhecimento dos distúrbios do sono e a percepção da qualidade de vida pode variar entre as crianças e adolescentes com AIJ e os seus respectivos cuidadores. Dois estudos incluídos nessa revisão mostraram essa discrepância de percepções a partir de questionários validados na literatura. O trabalho de Long et al. 24 mostrou uma diferença no relato sobre capacidade funcional. Nesse estudo as crianças referiram maiores níveis de incapacidade funcional, ao contrário dos seus pais. Houve diferença semelhante na

40 32 percepção da dor e sua relação com a funcionalidade da criança. No que diz respeito aos relatos sobre distúrbios do sono, Long et al. 24 sugerem que as discrepâncias entre as percepções de pais e filhos podem ser justificadas pela menor monitorização dos hábitos do sono pelos pais à medida que os filhos crescem. Bloom et al. 26 também encontraram diferenças nos relatos entre os pais e as crianças com AIJ. O item com maior diferença de percepção foi o relacionado à dor. Uma possível justificativa que o estudo aponta é que os processos álgicos podem passar despercebidos pelos pais, principalmente durante o período de sono, e podem acabar sendo subnotificados. Outra possível justificativa seria a ausência do relato por parte da criança aos pais, o que torna a percepção da criança mais fidedigna em alguns casos. Alguns estudos na literatura mostram a presença dessa discrepância entre o relato dos pais e dos seus cuidadores no que diz respeito, principalmente, à qualidade de vida. Janse et al., em seu estudo com 60 pacientes com diagnóstico de doenças crônicas e seus respectivos cuidadores, mostraram que as percepções de sáude e bem-estar eram diferentes principalmente no que diz respeito à dor e às emoções. 41 No que diz respeito à vulnerabilidade, o trabalho de Haverman et al. 37, analisa a percepção dos pais com relação à doença dos seus filhos e mostra que eles os consideram mais vulneráveis, quando comparados com pais de crianças saudáveis. Essa percepção de vulnerabilidade, segundo o estudo, pode influenciar negativamente o desenvolvimento da criança, além de muitas vezes dificultar a sua socialização. A vulnerabilidade pode culminar com o sentimento de superproteção, que também é descrito como gerador de problemas psicológicos e de maiores níveis de stress nos pacientes. Esse estudo também salienta o fato de que pais que acreditam que seus filhos são mais vulneráveis por conta da AIJ tendem a deixá-los mais em casa do que no ambiente escolar. Quatro dos seis estudos inseridos nessa revisão sistemática apresentam a média de duração em anos da doença. 21,22,25,26 Três desses estudos têm a média de duração maior que três anos, o que mostra que o diagnóstico da doença não foi realizado tardiamente. 21,25,26 A época do diagnóstico, segundo April et al. 42, tem relação com a qualidade de vida da criança. Em seu estudo, pais de pacientes diagnosticados antes de cinco anos de idade relataram melhor qualidade de vida da criança em termos psicossociais, quando comparadas com crianças que demoraram mais tempo para saber da doença. O diagnóstico precoce também, segundo o estudo supracitado, gera menos

41 33 limitações em atividades escolares e interações com outras crianças, além de resultar em menos problemas emocionais e comportamentais. 42 Essa revisão sistemática apresenta limitações que devem ser consideradas para a interpretação dos resultados. A primeira delas é o fato dos estudos selecionados utilizarem métodos subjetivos para avaliação dos distúrbios do sono e qualidade de vida em crianças e adolescentes com AIJ. Apesar de todos os questionários utilizados no estudo serem validados na literatura, há o viés do instrumento e do entrevistado, principalmente quando os cuidadores primários respondem os questionários. Os trabalhos idealmente deveriam utilizar métodos objetivos, como polissonografia e actigrafia, para análise dos distúrbios do sono, entretanto, o custo e a acessibilidade desses instrumentos inviabilizam muitas vezes o seu uso. A utilização de questionários variados nos estudos também é uma limitação, já que há maior dificuldade para comparar uniformemente os achados encontrados. O fato da maior parte dos trabalhos ter o corte transversal como desenho de estudo é um fator limitante para a inferência de causalidade, o que pode tornar superficial a interpretação desses estudos. Outra limitação dessa revisão sistemática é que o local de recrutamento da amostra foi, em sua maioria, em clínicas especializadas, o que limita a generalização dos resultados para outras populações, incluindo crianças com AIJ ou outras doenças crônicas que não tiveram acesso a serviços especializados de saúde. O fato de todos os trabalhos serem de países desenvolvidos também mostra-se como uma limitação no que diz respeito à generalização dos resultados para países com realidades socioeconômicas diferentes. Esse fato também evidencia a lacuna científica existente nos países não desenvolvidos no que se refere à temática abordada nessa revisão. As medicações utilizadas pelas amostras dos estudos não foram bem detalhadas, o que mostra-se também como uma limitação, já que pode haver influência medicamentosa na arquitetura do sono e na qualidade de vida dos pacientes. Deve-se ressaltar também a possibilidade de problemas psicológicos e/ou psiquiátricos não relatados ou não diagnosticados terem sido um fator confundidor para a correlação entre os distúrbios do sono e a qualidade de vida da criança.

42 34 VIII. CONCLUSÕES 1. Distúrbios do sono, como dificuldade para iniciar o sono, ansiedade relacionada ao sono, despertares noturnos, parassonias, distúrbios respiratórios relacionados ao sono e sonolência diurna são frequentes em crianças e adolescentes com AIJ. 2. A AIJ interfere negativamente na qualidade de vida dos pacientes. 3. Há discrepâncias nos relatos entre os pacientes e seus cuidadores primários no que diz respeito aos distúrbios do sono e qualidade de vida de crianças e adolescentes com AIJ.

43 35 IX. SUMMARY INTRODUCTION: Sleep disorders are common in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis (JIA). Some authors have reported increased daytime sleepiness in children and adolescents as a result of nocturnal sleep fragmentation that might also be related to pain and signs of disease activity, and can directly influence the quality of life of this population. OBJECTIVES: To summarize the evidence in the literature that associates sleep disorders and quality of life in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis. METHODS: A systematic review of articles with original data on sleep disorders and quality of life in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis in electronic databases PubMed, PsycNET, Cochrane Library, SciELO, LILACS, Periodicos CAPES, Scopus, Embase and web of Science, from the following keywords: juvenile idiopathic arthritis, juvenile rheumatoid arthritis, juvenile arthritis, juvenile chronic arthritis, sleep, sleep disorders, sleep disorders, sleep disorders and quality of life. All keywords mentioned also had their corresponding terms used in Portuguese and Spanish. RESULTS: Six studies with a total of 405 children and adolescents with JIA were included in the systematic review. They showed that this population has more trouble falling asleep, more night awakenings, and an increased amount of parasomnias, among other sleep disorders that can adversely affect the quality of life of these patients. CONCLUSION: Sleep disorders are common in children and adolescents with JIA. There is a negative interference in the quality of life of patients with JIA and their primary caregivers. Keywords: 1. Juvenile idiopathic arthritis; 2. Sleep disorders; 3. Quality of life.

44 36 X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Marcus CL. Sleep-disordered breathing in children. Am J Respir Crit Care Med 2000;164: Goldstein NA, Pugazhendhi V, Rao SM, Weedon J, Campbell TF, Goldman AC, et al. Clinical assessment of pediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics 2004;114: Goh DY, Galster P, Marcus CL. Sleep architecture and respiratory disturbances in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Bloom BJ, Owens JÁ, McGuinn M, Nobile C, Schaeffer L, Alario AJ. Sleep and Its Relationship to Pain, Dysfunction, and Disease Activity in Juvenile Rheumatoid Arthritis. The Journal of Rheumatology 2002; 29:1. 5. BJ, Owens JÁ, McGuinn M, Nobile C, Schaeffer L, Alario AJ. Sleep and Its Relationship to Pain, Dysfunction, and Disease Activity in Juvenile Rheumatoid Arthritis. The Journal of Rheumatology 2002; 29:1. 6. Zamir G, Press J, Tal A, Tarasiuk A. Sleep fragmentation in children with juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1998;25(6): Nunes M. Distúrbios do sono. J Pediatr (Rio J). 2002;78:S63-S Flavio R. Sztajnbok, Célia R.B. Serra, Marta Cristine F. Rodrigues, Egny Mendozas. Rheumatic diseases in adolescence. J Pediatr (Rio J) 2001;77(Supl.2):s234-s Yamashita E, Terreri M, Hilário M, Len C. Prevalência da artrite idiopática juvenil em crianças com idades entre 6 e 12 anos na cidade de Embu das Artes, SP. Revista Brasileira de Reumatologia. 2013;53(6): Tattersall Rangaraj S. Diagnosing juvenile idiopathic arthritis. Paediatrics and Child Health. 2008;18(2): Paes Leme Ferriani V. Artrite Idiopática Juvenil. Ribeirão Preto: Cap. 28; McMahon A, Tattersall R. Diagnosing juvenile idiopathic arthritis. Paediatrics and Child Health. 2011;21(12):

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47 Bruni O, Fabrizi P, Ottaviano S, Cortesi F, Giannotti F, Guidetti V. Prevalence of sleep disorders in childhood and adolescence with headache: a case-control study. Cephalalgia. 1997;17(4): Tarakci E, Yeldan I, Kaya Mutlu E, Baydogan S, Kasapcopur O. The relationship between physical activity level, anxiety, depression, and functional ability in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis. Clin Rheumatol. 2011;30(11): Haverman L, van Oers H, Maurice-Stam H, Kuijpers T, Grootenhuis M, van Rossum M. Health related quality of life and parental perceptions of child vulnerability among parents of a child with juvenile idiopathic arthritis: results from a web-based survey. Pediatr Rheumatol. 2014;12(1): Bruns A, Hilário M, Jennings F, Silva C, Natour J. Quality of life and impact of the disease on primary caregivers of juvenile idiopathic arthritis patients. Joint Bone Spine. 2008;75(2): Iwamoto V, Santos S, Skare T, Spelling P. Evaluation of psychological stress in primary caregivers of patients with juvenile idiopathic arthritis. J Pediatr (Rio J). 2008;84(1): Nozoe K, Polesel D, Boin A, Berro L, Moreira G, Tufik S et al. The role of sleep in Juvenile idiopathic arthritis patients and their caregivers. Pediatr Rheumatol. 2014;12(1): Janse A, Sinnema G, Uiterwaal C, Kimpen J, Gemke R. Quality of life in chronic illness: children, parents and paediatricians have different, but stable perceptions. Acta Pdiatrica. 2008;97(8): April K, Cavallo S, Feldman D. Children with juvenile idiopathic arthritis: are health outcomes better for those diagnosed younger?. Child: Care, Health and Development. 2012;39(3):

48 40 XI. APÊNDICE XI.1. Apêndice I: Análise dos artigos pelo Strobe Checklist

49 S- Sim para qualidade metodológica; N- Não para qualidade metodológica 41