INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS DAVID ALCÂNTARA DE OLIVEIRA PITA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS DAVID ALCÂNTARA DE OLIVEIRA PITA PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO TEMPORO MANDIBULAR REVISÃO DE LITERATURA Manaus - AM 2014

2 DAVID ALCÂNTARA DE OLIVEIRA PITA PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO TEMPORO MANDIBULAR REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, ICS FUNORTE/SOEBRAS Núcleo Manaus, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientadora: Prof. Msc. Flávio Tendolo Fayad. Manaus - AM 2014

3 FICHA CATALOGRÁFICA Pita, David Alcântara de Oliveira. Prótese Total da Articulação Temporomandibular Revisão de Literatura / David Alcântara de Oliveira Pita - Manaus: Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRAS - Núcleo Manaus, f. Orientador: Prof. Dr. Flávio Tendolo Fayad Monografia (Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial) - Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRAS Núcleo Manaus, Prótese da Articulação Temporomandibular 2. Tratamento Cirúrgico, 3. Reconstrução da ATM. I. Fayad, Flávio Tendolo. II. Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRAS - Núcleo Manaus. Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. III. Prótese Total da Articulação Temporomandibular - Revisão de Literatura.

4 TERMO DE APROVAÇÃO DAVID ALCÂNTARA DE OLIVEIRA PITA Monografia, apresentada ao Programa de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do ICS FUNORTE/SOEBRAS como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista. Aprovada em: 31 de Março de 2014 BANCA EXAMINADORA Prof. Msc. Flavio Tendolo Fayad Prof. Msc. André Luiz Carvalho Barreiros Prof. Esp. Christian Recchioni

5 Dedico esta conquista a Ana Maria de Alcântara Pita, minha mãe (in memorian) e ao meu pai, pelo exemplo de seres humanos, pelo caráter, honestidade, amizade, amor, dedicação e por me ensinar e mostrar o caminho a seguir, Ao meu irmão Daniel Pita, pela amizade e apoio.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço. a Deus, por tudo, a toda a minha família, em especial ao meu irmão que fez esse sonho se tornar realidade, pelo incentivo e disponibilidade em me ajudar, a minha esposa Suellen Cristiane Martins dos Santos Pita pela paciência e amor neste período de estudos, aos meus filhos Ana Caroline, Ana Carolina, Matheus e Ana Maria, por iluminarem meus pensamentos diariamente. Agradeço ao meu orientador Prof. Msc. Flavio Fayad, que apesar de muitos problemas vividos, não desistiu. Aos professores que contribuíram para o engrandecimento do curso. Aos meus colegas pelo companheirismo em todos os momentos.

7 SUMÁRIO Lista de símbolos Lista de abreviaturas Resumo Abstract 1. Introdução Proposição Revisão da literatura Anatomia da Articulação Tenporomandibular ATM Conceito e características Componentes da Articulação Temporomandibulares Desordem e Disfunção Tenporomandibular DTM Métodos de Diagnostico da ATM Exame Clínico e Imaginológico Prótese Total da Articulação Temporomandibular Discussão Conclusão Referências

8 LISTA DE ABREVIATURAS ATM...Articulação Temporomandibular. DTM...Disfunções Temporomandibular. DCM...Disfunções Craneomandibular. SILASTIC...Material constituído por elastômero de silicone, forte e flexível, utilizado em próteses articulares. PROPLAST...Forma porosa de teflon fundido com carbono vítreo (PROPLAST I) ou com óxido de carbono (PROPLAST II). TMJ...Temporo Mandibular Joint. DIA...Distúrbios intra-articulares. TC...Tomografia Computadorizada. RNM...Ressonância Magnética. UHMWPE...Ultrapolietileno de alto peso molecular. CP...Comercialmente Puro. CrCoMo...Cromo-cobalto-molibdênio. FDA... Food and Drug Administration....Marca registrada.

9 RESUMO A articulação temporomandibular é uma unidade formada pelo côndilo mandibular a fossa glenoidea, é uma articulação diartrodial atípica complexa com uma função de melhorar a coaptação e absorção dos impactos realizada pelas movimentações rotacionais aplicadas pela existência da fibrocartilagem interarticular. Esta articulação é fator de diversas causas e resultados para a realização de protocolos para procedimentos cirúrgicos na reconstrução e colocação de próteses totais da articulação temporomandibular que podem ser por defeitos congênitos ou adquiridos desenvolvendo um quadro clínico que involucra os aspectos funcionais focadas diretamente na musculatura mastigatória envolvida pelas diferentes patologias da ATM afetando a qualidade de vida. O sucesso dependera do diagnostico e plano terapêutico adotado para cada modalidade cirúrgica.. Palavras Chave: Prótese da Articulação Temporomandibular, Tratamento Cirúrgico, Reconstrução da ATM.

10 ABSTRACT The temporomandibular joint is the unit formed by the glenoid fossa mandibular condyle, a complex atypical diartrodial conjunction with a function to improve coaptation and shock absorption made by rotational movement applied by the existence of interarticular fibrocartilage. This joint and several causes and results factor for the realization of protocols for surgical procedures in the reconstruction and placement of dentures temporomandibular joint which can be acquired by birth defects or developing a clinical picture that focused involucra the functional aspects of the masticatory muscles directly involved the different pathologies of the TMJ affecting quality of life. The success will depend on the diagnosis and treatment plan for each surgical procedure adopted. Key Words: temporomandibular joint prothesis, surgical treatment, TMJ Reconstruction.

11 11 1. INTRODUÇÃO A ATM é uma articulação sinovial e, portanto, permite movimentos de elevação, depressão, protrusão e retração da mandíbula, além de movimentos de lateralidade da mandíbula em torno de um osso fixo que é o temporal, sendo ela uma articulação biaxial, interligada pela mandíbula e interdependente, com movimentos próprios para cada lado, porém simultâneos, podendo ser considerada como uma única articulação. Algumas peculiaridades da ATM que a distinguem de outras articulações do corpo são: o revestimento de fibrocartilagem e não de cartilagem hialina; faces articulares bastantes discordantes; um disco articular se coloca entre as faces articulares, tem movimentos de translação e rotação associados (MADEIRA, 2006). Os componentes desta articulação envolvem faces articulares ósseas como a cabeça da mandíbula, a eminência articular e a fossa mandibular, uma cartilagem articular, um disco articular, cápsula articular, membrana sinovial e ligamentos (MADEIRA, 2006). A ATM pode ser afetada isoladamente por doenças infecciosas e inflamatórias, por deficiências vitamínicas ou hormonais e alterações de forma. O tratamento cirúrgico da ATM quando indicado, pode ser de reparação ou de reconstrução (parcial ou total), com tecidos autógenos ou materiais aloplásticos. Porém, existem certas condições patológicas específicas da ATM que exigem a reconstrução total da articulação por meio desses componentes, para proporcionar uma melhor previsibilidade dos resultados do tratamento. Algumas destas condições são: múltiplas cirurgias na ATM; falhas de instalação de implantes aloplásticos (politetrafluoretileno (Teflon); Proplast/Teflon); Polidimetilsiloxano (Silicone) Silastic ; cimento acrílico ou osso; patologia reativa ou retrospectiva da ATM (inflamatórias ou infecciosas); doença auto-imune dos tecidos conjuntivos (artrite reumatóide, artrite psoriática, esclerodermia, síndrome Sjögrens, lúpus, espondilite anquilosante, etc); fibroses ou anquiloses ósseas; ausência de estruturas da ATM devido à patologia, trauma ou deformidade congênita e tumores que envolvam a fossa e/ou côndilo mandibular e/ou região do ramo (WOLFORD, 2003 e MERCURI, 2003).

12 12 2. PROPOSIÇÃO O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre prótese total da Articulação Temporomandibular, suas indicações e técnicas cirúrgicas.

13 13 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1 ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) Conceito e Características Segundo Peter Reher et al. (2001), não se pode estudar a articulação temporomandibular (ATM) sem lembrar-se de que ela faz parte de um sistema bem mais amplo, o sistema estomatognático. Este sistema é composto pela ATM, dentes e estruturas anexas, ossos (maxila, mandíbula, calota craniana, hióideo), lábios, bochecha, língua, saliva, músculos (da mastigação, da deglutição da língua, da expressão facial), sistema nervoso (proprioceptivo e exterioceptivo), sistema vascular e linfático. O sistema estomatognático executa e auxiliam importantes funções no organismo, como a mastigação, a fonação, a deglutição e a respiração. Mahl e Silveira (2002), definiram que a articulação temporomandibular (ATM) é altamente especializada, bilateral e com movimentos próprios para cada lado, porém simultâneos. É, sem dúvida, a articulação mais complexa do corpo. A articulação temporomandibular é uma estrutura complexa que compreende tecido ósseo, tecido cartilaginoso e tecido conjuntivo fibroso, entre outros. Paulo et al. (2005), descreve que a ATM é uma complexa juntura sinovial bicondilar (elipsóide) entre o osso temporal e a mandíbula. Também é considerada como uma articulação diartroidal, uma vez que pode desenvolver movimentos de rotação e de translação. É a ATM que permite o movimento de abrir e fechar a boca, cada vez que se fala, mastiga ou deglute. Trata-se de uma articulação de mobilidade complexa. Há também uma relação de interdependência da ATM com a oclusão dos dentes de ambos os arcos, o que a torna peculiar e funcionalmente complexa. O termo má-oclusão designa encaixe errado dos dentes. Como o movimento final das ATM s ocorre no contato dos dentes, um encaixe errado pode, em alguns casos, provocar problemas nas articulações. A abertura normal, quando medida interincisivamente e ressalvando-se as características individuais, varia entre 53 mm e 58 mm. O autor relata também que a ATM está na base do crânio e é constituída pela fossa mandibular do osso temporal e pelo processo condilar da mandíbula. Nunes Jr., Maciel e Babinski (2005), descreveram sobre as duas importantes características da articulação temporomandibular: A) funciona como unidade única,

14 14 apesar de apresentar-se bilateralmente (a articulação direita não pode mover-se independente da esquerda); B) apresenta um ponto rígido de fechamento terminal (superfície oclusal dos dentes). E levaram em consideração que é a ATM que permite o movimento de abrir e fechar a boca, cada vez que se fala, mastiga ou deglute. Possui uma relação restrita com a oclusão dos dentes de ambos os arcos, o que a torna peculiar e funcionalmente complexa. Seus movimentos articulares são limitados por ligamentos, músculos, tendões ou ossos adjacentes. Tornando-se de uma articulação de mobilidade complexa. A cápsula articular e seus ligamentos limitam os movimentos da mandíbula (particularmente a depressão e retrusão), e a inervação da ATM é originada do ramo mandibular do nervo trigêmeo através do nervo aurículo-temporal. Lopes, Campos e Nascimento (2011), relataram em seu trabalho de pesquisa, que o sistema estomatognático é a unidade funcional do corpo responsável pela mastigação, fala e deglutição. A Articulação Temporomandibular (ATM), componente deste sistema, tem sido amplamente estudada pelas ciências da saúde, e está entre as regiões mais solicitadas do corpo humano durante as atividades de vida. A ATM possui uma íntima ligação com a base do crânio, que em conjunto com ligamentos e estruturas neuromusculares formam um sistema funcional definido como sistema crânio-cérvico-mandibular. Considerada a articulação mais complexa do corpo humano, a ATM é composta pelos côndilos mandibulares e pelo osso temporal, possui um ponto terminal rígido de fechamento, que são os dentes, e os componentes ósseos são separados por um tecido fibroso e resistente denominado disco articular Componentes da Articulação Temporomandibular (ATM) Paulo et al. (2005), descreve que a ATM está na base do crânio e é constituída pela fossa mandibular do osso temporal e pelo processo condilar da mandíbula. A mandíbula inteira pode ser identificada por palpação, particularmente a sínfise e o ângulo, logo, está à frente do meato acústico externo, enquanto se abaixa a mandíbula. Conforme o autor, o músculo pterigoide lateral é o único músculo que desloca o côndilo para adiante, na abertura da boca, atuando como depressor da mandíbula. Distingue-se das demais articulações, pois suas superfícies são

15 15 recobertas por tecido fibroso avascular, contendo células cartilaginosas, fibrocartilagem. A superfície temporal da ATM estende-se da fissura tímpano escamosa, posteriormente à margem anterior do tubérculo articular do temporal, anteriormente. As partes ósseas da ATM são a cabeça da mandíbula (clinicamente chamada de côndilo), eminência articular e fossa mandibular do temporal. O côndilo tem formação cilíndrica irregular devido à ligeira inclinação do colo da mandíbula, porção estrangulada entre o côndilo e o ramo. A superfície articular do côndilo dirigese para cima e anteriormente, e possui duas vertentes. A face mesolateral do processo condilar é duas vezes o tamanho da face anteroposterior, com dimensões de mm e 8-10 mm, respectivamente, sendo o polo medial geralmente mais proeminente que o lateral. Na região mais anterior e inferior, encontra-se uma depressão denominada fóvea pterigoidea onde se insere o músculo pterigoide lateral. Gabrielli, Araújo e Medeiros (2007), definem a ATM como uma articulação sinovial que promove movimentos livres e complexos sobre as superfícies articulares, sendo estas estruturas submetidas a carga e esforço repetitivo. Assim sendo, o líquido sinovial, a cartilagem hialina e o disco articular têm um papel fundamental no sentido de evitar o desgaste prematuro daquelas estruturas. A cápsula articular e os ligamentos a ela associados têm como função preservar a integridade articular e limitar seus movimentos. Okeson (2008), descreve que o disco articular é composto de tecido conjuntivo denso fibroso, na maior parte destituída de vasos sanguíneos e fibras nervosas. A periferia extrema do disco, entretanto, é ligeiramente inervada. No plano sagital o disco pode ser dividido em três regiões de acordo com sua espessura. A área central é a mais fina e é chamada zona intermediária. O disco se torna consideravelmente mais espesso anterior e posteriormente a ela. A borda posterior é geralmente mais espessa do que a anterior. Numa articulação normal a superfície articular do côndilo está localizada na zona intermediária do disco, circundado pelas bordas anterior e posterior, que são mais espessas. Segundo Okeson (2008), existem três ligamentos funcionais principais que suportam a ATM: o ligamento colateral, o ligamento capsular e o ligamento temporomandibular. Ele relata também existir dois ligamentos acessórios: o esfenomandibular e o estilomandibular. Os ligamentos discais são verdadeiros ligamentos compostos de tecido conjuntivo fibroso colagenoso, o que não permite o

16 16 estiramento. Eles atuam para restringir o movimento do disco fora do côndilo. Em outras palavras, eles fazem o disco mover passivamente com o côndilo quando este desliza anterior e posteriormente. Sendo assim, são responsáveis pelos movimentos de abertura da ATM, a qual ocorre entre o côndilo e o disco articular. Toda a ATM é circundada e envolvida pelo ligamento capsular. As fibras do ligamento capsular são inseridas superiormente no osso temporal ao longo das bordas das superfícies articulares da fossa mandibular e eminência articular. Inferiormente, as fibras do ligamento capsular se inserem no pescoço do côndilo. O ligamento capsular age para resistir a qualquer força medial, lateral, ou inferior, que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares, retendo o líquido sinovial. O ligamento capsular é bem inervado e proporciona estímulo proprioceptivo sobre a posição e o movimento da articulação. O autor descreve que o ligamento lateral ou temporomandibular é composto de duas partes, uma porção externa e oblíqua, e uma porção horizontal e interna. A porção oblíqua do ligamento impede a queda excessiva do côndilo, e desse modo, atua para limitar a extensão da abertura bucal. Esta porção também influencia a abertura normal da mandíbula. A porção horizontal interna limita o movimento posterior do côndilo e disco e protege os tecidos retrodiscais de trauma criado pelo deslocamento posterior do côndilo. Tenrreiro e Santos (2011), relacionaram 4 músculos envolvidos na mecânica da ATM: o músculo masseter, é um músculo extremamente forte e potente que se origina no arco zigomático e se insere na borda inferior da mandibular, sua função é elevar a mandíbula estabilizando o côndilo contra o tubérculo articular; o músculo temporal origina-se na fossa temporal e superfície lateral do crânio, inserindo-se com um grande tendão coronoide, sua função principal é realizar a elevação da mandíbula; o músculo pterigoide medial é um músculo de força que tem origem na fossa pterigoidea do esfenoide e se insere na superfície interna do ângulo da mandíbula, atua principalmente no processo de elevação da mandíbula e auxilia no movimentos de protrusão; o músculo pterigoideo lateral é dividido em duas cabeças: superior e inferior. Sua porção inferior origina-se na superfície externa da placa lateral do pterigoideo do esfenoide e se insere no côndilo, tendo como função a protrusão mandibular e a execução dos movimentos de lateralidade, pode atuar também nos movimentos de depressão. Sua porção superior é menor que a inferior, originando-se face infratemporal da asa maior do esfenoide, inserindo-se na face anterior da cápsula e do disco e no colo do côndilo, atua em conjunto com os

17 17 músculos elevadores. O grupo supra-hióideo e infra-hióideo, são importantes músculos para estabilidade da mandíbula. De uma forma geral os infra-hióideos correspondem aos músculos localizados entre o osso hioide, a clavícula, e o esterno, enquanto os supra-hióideos ficam localizados entre a mandíbula e o osso hioide. O grupo supra-hióideo, correspondem ao digástrico, o estilo-hióideo, o milohióideo e o gênio-hióideo, que são responsáveis pelo abaixamento e retrusão da mandíbula. A inervação da ATM tem como principal fonte de suprimento o sistema arterial da carótida externa, a qual se divide em: artéria maxilar, que supre a maxila, a mandíbula, os dentes e os músculos da mastigação, e artéria temporal superficial que supre o couro cabeludo e o osso temporal. A inervação, tanto sensorial quanto motora da ATM e áreas adjacentes, é provida pela divisão mandibular do nervo trigêmeo (V par craniano). O nervo aurículotemporal, juntamente com algumas fibras dos nervos massetérico e temporal profundo, são os responsáveis pela inervação sensorial da ATM. Já os músculos da mastigação, o ventre anterior do digástrico e o milo-hióideo recebem suprimento eferente e aferente da mesma divisão mandibular. 3.2 DESORDEM E DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM) Bacci, Mazzetto e Fukusima (2003), aponta que as Disfunções Temporomandibulares (DTMs) ou Craniomandibulares (DCMs) compreendem um conjunto de sinais e sintomas envolvendo os músculos da mastigação, a Articulação Temporomandibular (ATM) e as estruturas adjacentes. A etiologia apresenta-se complexa e sujeita a muitas controvérsias. Pode-se apontar fatores anatômicos (músculos, ligamentos e ATM), psicológicos (por exemplo, estresse e depressão) e neuro musculares (hiperatividade muscular e distúrbios oclusais) como predisponentes ao desenvolvimento dessas disfunções. A observação de sujeitos tem mostrado que a interação de um ou mais fatores parece ser condição fundamental para o desencadeamento do quadro. Pesquisas apresentaram como principais sinais e sintomas de DTMs: dor e sensibilidade nos músculos da mastigação, dor e ruídos nas ATMs e limitações ou distúrbios nos movimentos mandibulares. Ramos et al. (2004), relata em seu trabalho que os sinais e sintomas associados as desordens da ATM são comuns, ocorrendo em 4% a 28% da

18 18 população adulta. Foi demonstrado que os DIA, assim como a artrite degenerativa, podem acometer pacientes pediátricos. Os DIA incidem mais frequentemente nas mulheres, ocorrendo numa proporção aproximada de 8:1, sendo que os fatores responsáveis por esta predominância ainda não estão claros. Fatores etiológicos relacionados aos DIA da ATM incluem trauma, bruxismo, estresse e anormalidades oclusais. Em estudo realizado com 192 ATM de 98 pacientes sintomáticos que realizaram RM desta articulação, cerca de 80% dos pacientes da amostra apresentaram deslocamento de disco bilateral, 15% mostraram deslocamento de disco unilateral e somente 5% dos pacientes apresentaram ATM normais. A prevalência de deslocamentos de disco encontrada por outros autores em voluntários assintomáticos foi de 33% e de 77% em pacientes sintomáticos. Pereira et al. (2005), definiu que a etiologia das DTMs é multifatorial, podendo ser enquadradas dentro desta: alterações na oclusão, lesões traumáticas ou degenerativas da ATM, problemas esqueléticos, fatores psicológicos e hábitos deletérios. As disfunções podem ser classificadas em extra e intra-articulares, ou disfunções dos músculos mastigatórios e disfunções intra-articulares. Tem predomínio no gênero feminino, na faixa etária de 21 a 40 anos, os principais sintomas da DTM são: dor na ATM, cefaléia, estalos, otalgia, dor articular, dor facial, limitação funcional, dor cervical, cansaço, limitação de abertura de boca, dor durante a mastigação, zumbido, dor na mandíbula, dentre outros. Okeson (2008), relata em seu trabalho de pesquisa que embora os sinais e sintomas dos distúrbios do sistema mastigatório sejam comuns, a compreensão de suas causas pode ser muito complexa. Não há uma única causa que justifique todos os sinais e sintomas. Durante uma função normal do sistema mastigatório podem ocorrer eventos que influenciam a função. Estes eventos podem ser de origem local e/ou sistêmica. Muitos eventos são tolerados pelo sistema sem nenhuma consequência, portanto nenhum efeito clínico é notado. Entretanto, se algum evento é significante, este pode exceder a tolerância fisiológica do indivíduo, criando uma resposta do sistema que pode ser vista como uma variedade de sintomas clínicos associados com DTMs. Paulo (2010), descreve que as DTMs são relativamente comuns e são caracterizadas por dor orofacial persistente associada à disfunção articular e tensão muscular na região da ATM. Os desvios dos movimentos mandibulares, restrições da amplitude de abertura da boca, assim como dor orofacial, são as queixas mais

19 19 comuns em consultórios odontológicos. A dor articular também chamada de artralgia, nesta região é geralmente causada pelo deslocamento do disco e/ou osteoartrite, o que compromete a fala e a mastigação. A limitação de abertura de boca, de acordo com os critérios da pesquisa de diagnóstico para DTM (RDC/TMD), é a incapacidade de abrir a boca mais de 40 milímetros. Os ruídos articulares são outro sinal/sintoma comumente apresentado por indivíduos com DTM. As principais patologias que evoluem ou têm associação com DTM são: osteoartrose, artrite reumatóide, artrite juvenil idiopática e enxaqueca. Lopes, Campos e Nascimento (2011), relataram que a ATM pode ser acometida por processos inflamatórios decorrentes de patologias autoimunes ou por acúmulo de mediadores inflamatórios decorrentes de alterações específicas. São alterações comuns o deslocamento do disco, denominado desarranjo interno por interferência do disco, e o desenvolvimento de osteoartrite (OA) com alterações degenerativas da cobertura de tecido mole e dos componentes ósseos articulares. O autor relata também que o principal sintoma associado à DTM, e que pode ou não ter relação com o processo inflamatório, é a dor. Grossmann e Grossmann (2011), relatam que a disfunção temporomandibular (DTM) pode envolver a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular (ATM), ou ambas. Nas duas situações os sinais e sintomas clínicos são muito similares, todavia as terapêuticas irão variar caso a caso, mesmo que se trate de uma mesma doença. Os autores descreve também que o diagnóstico e o tratamento devem ser focados em uma abordagem baseada em evidências6. Na maioria dos casos deve-se implementar uma terapia conservadora de preferência minimamente invasiva e de caráter reversível por um período de aproximadamente três meses. Dal Bó et al. (2012), citaram que as desordens do disco articular são tradicionalmente descritas na literatura como sendo alterações geralmente progressivas, classificadas em 4 estágios clínicos consecutivos: Estágio 1: deslocamento do disco articular com redução; Estágio 2: deslocamento do disco articular com redução e travamento fechado intermitente; Estágio 3: deslocamento do disco articular sem redução (travamento fechado); Estágio 4: deslocamento do disco articular sem redução com evidência de perfuração do disco articular ou doença articular degenerativa. Esses estágios estão frequentemente acompanhados de sintomas como dor, ruídos articulares e limitação de abertura de boca, responsáveis por diminuição considerável da qualidade de vida dos pacientes.

20 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DA ATM Exame Clínico e Imaginológico Vasconcelos et al. (2002), discorrem que o principal instrumento para obtenção do diagnóstico das desordens da ATM é o exame clínico adequado, porém em alguns casos faz-se necessário lançar mão de exames complementares. Na tentativa inicial de diagnóstico de uma possível disfunção na ATM é mais importante um exame clínico minucioso e uma história pregressa detalhada do que exames radiográficos, eletromiográficos e laboratoriais, pelo fato de que a origem da sintomatologia na face é multifatorial. Pinheiro et al. (2002), descreve que o exame clínico da ATM deve ser apalpação bilateralmente para verificar padrões de movimento, sensibilidade dolorosa, dor e tumefação. As ATMs devem ser acessadas através da palpação direta sobre o polo lateral dos côndilos (pré-auricular), bem como posteriormente através dos canais auditivos externos (intrameato). Esta avaliação deve ser feita com a boca fechada e aberta. A palpação lateral é mais indicada para avaliar a porção lateral da cápsula articular (capsulite), enquanto pelo acesso intrameato pode-se avaliar melhor os tecidos retrodiscais. Os autores relatam também que a dor e o inchaço das articulações são uma das indicações para a solicitação de exames por imagens. Dawson (2008), afirma que a ATM saudável está alinhada no centro do disco. Tanto o côndilo quanto a eminência são convexos e cobertos por uma fibrocartilagem intacta sobre uma camada de osso cortical denso. O disco está firmemente aderido aos polos laterais e mediais do côndilo. Os tecidos retrodiscais que compõem a inserção posterior bilaminar do disco estão intactos e o estrato superior exerce um tracionamento elástico no disco. O autor relata também que uma ATM normal apresenta clinicamente um abertura bucal máxima na faixa de 40 mm ou mais (quando abaixo de 20 mm, encontra-se um possível problema intracapsular), ausência de ruídos e crepitações, ausência de restrição nos movimentos, ausência de dor; e radiografias transcranianas de ATM normais, por exemplo, os côndilos estão razoavelmente bem centrados nas fossas. Existe um espaço radiolúcido uniforme ao redor dos côndilos. Ambos os côndilos e a eminência são convexos exibindo uma boa camada de osso cortical.

21 21 Segundo Dawson (2008), existem sete tipos de imagens que são úteis para o diagnóstico da desordem das estruturas da ATM: Radiografias panorâmicas; Radiografias transcranianas; Tomografia; Artrotomografia; Artrografia com videofluoroscopia; Ressonância magnética (IRM); Tomografia computadorizada (TC). Ele afirma que o método mais adequado deve ser baseada na relação custobenefício e no tipo de informação específica necessária para determinar uma explicação precisa dos sinais e sintomas da desordem. As radiografias panorâmicas e transcranianas já foram o principal método de escolha no diagnóstico, mas têm sido substituídas pela TC e RNM. Wolford (2009), afirma que exames clínicos e radiográficos, modelos de estudo, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada, a própria história clínica, e quando indicados, testes laboratoriais, são importantes para o diagnóstico acurado das patologias de ATM e seu plano de tratamento. Com a correta seleção e execução dos procedimentos cirúrgicos e apropriado manejo pós-cirúrgico, bons resultados podem ser alcançados. Segundo Lopes, Campos e Nascimento (2011), os avanços tecnológicos da imagiologia contribuiu grandemente para o entendimento das patologias da ATM. A RNM tornou-se o padrão-ouro para avaliação das DTMs, por ser não invasiva e retratar as principais estruturas anatômicas e o posicionamento do disco, além de detectar a presença de derrame articular ou da medula óssea. A RNM dinâmica mostra, adicionalmente, o comportamento do disco durante os movimentos mandibulares. Os autores em um estudo de caso, concluíram que a tomografia computadorizada é útil na detecção de alterações ósseas, e a RNM na detecção de alterações dos tecidos moles, assim como da inflamação articular e diferenciação do tipo hipertrofia do tecido capsular e sinovial. 3.4 PRÓTESE TOTAL DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Saeed (2002), realizou um estudo comparativo de pacientes que tiveram suas ATM reconstruídas com enxertos costocondrais e com o sistema Christensen de articulação aloplástica (ATM Implantes Inc., Golden, CO, EUA). Para cada paciente foram registados um certo número de variáveis,incluindo os seus dados demográficos, os diagnósticos iniciais (antes de qualquer intervenção cirúrgica ), os

22 22 diagnósticos pré-operatórios,a história cirúrgica prévia, quaisquer complicações, e o período de follow-up. A avaliação objetiva foi registrado como a distância interincisivo (milímetros), tanto no pré-operatório e em cada acompanhamento. Os dados subjetivos foram registrados como escala visual analógica para dor e interferência com a alimentação. Em termos de dor foi utilizada uma escala de 1-10 (1 = menos importante, 10 = pior ) e em termos de interferência com a alimentação de um 1-4 escala utilizada (1 = dieta líquida, 2 = macio, 3 = restrito, 4 = normal). Para ambos a exposição cirúrgica era geralmente por combinação de incisões préauricular e submandibulares. Cerca de 49 pacientes tiveram enxerto costocondral e 50 pacientes foram tratados com o sistema de articulação Christensen. O autor relata que as modificações em todas as três variáveis foram altamente significativa (P < 0,001) em doentes tratados com reconstrução aloplástica. No grupo do costocondrais as mudanças na pontuação da dor e dieta também foram altamente significativos (P < 0,001), mas a mudança na abertura não conseguiu atingir uma melhora significativa. Houve maior melhoria na dieta escores (P < 0,001) e abertura (P = 0,002 ), mas não na dor em pacientes tratados com o sistema Christensen. Ele relata também que complicações e uma nova cirurgia ocorreu em 23 pacientes tratados com enxerto costocondral. No grupo do tratados com dispositivos aloplásticos as complicações foram essencialmente auto -limitante. De acordo com Wolford (2003), a substituição aloplástica do disco articular da ATM era uma técnica popular nos anos 1970 e 1980, os dois materiais mais utilizados como implantes interposto para substituir o disco articular foram Proplast Teflon (Vitek, Inc., Houston, Texas), e Silastic (Dow Corning, Midland, Mo). Mais tarde, foi reconhecido que estes materiais sob cargas e funcionalidade produziam fragmentos, criando partículas microscópicas. O corpo humano não pode degradar estes polímeros, e reações locais e sistêmicas graves podem ocorrer. Proplast - Teflon (PT) e Silastic implantes TMJ apresentaram numerosas complicações, incluindo fragmentação, a reação de células gigantes de corpo estranho, partícula migratória, dor, linfadenopatia, osteoartrite severa, reabsorção óssea, perfuração na fossa craniana média e disfunção imunológica. O autor avaliou 107 pacientes com falha nos implantes PT. A reconstrução foi realizada com a utilização de tecidos autógenos, incluindo fáscia temporal e enxertos musculares, enxertos cutâneos, enxertos de cartilagem, enxertos costocondrais e enxertos esternoclavicular. Falhas com esses tecidos autógenos foram principalmente associada com a continuação da

23 23 reação de célula gigante de corpo estranho, dor e anquilose. Mesmo vários debridamentos da ATM demonstraram a presença contínua de reação de célula gigante. Pacientes com implantes PT anteriores, reconstruído com o Techmedica custom-made de prótese total de articulação teve uma diminuição significativa da dor em 84% dos casos. Wolford (2003), realizou um estudo de 5 anos de follow-up do sistema TMJ Concepts / Techmedica custom-made de prótese total da ATM onde os princípios de Design de prótese e os materiais são aqueles que tenham sido mostrado altamente bem sucedido em ortopedia. Na sequência de um protocolo específico de tomografia computadorizada, onde os dados de tomografia computadorizada foi processado através de um sistema de tecnologia de prototipagem rápida para produzir um modelo preciso anatomicamente de plástico dos maxilares e articulações. Este modelo permite reposicionar a mandíbula numa predeterminada posição funcional e estética, bem como a realização de uma condilectomia e reposição da fossa e ramos como necessário. O autor relata que o reposicionamento e a condilectomia no modelo mais tarde têm de ser reproduzidas com precisão sobre o paciente no tempo de intervenção cirúrgica para inserção da prótese. O sistema da prótese total da articulação foi, então, construída neste modelo (Fig. 1). Fig. 1. Um modelo de plástico em 3 dimensões precisas de mandíbulas de cada paciente e articulações da mandíbula foi construído a partir de dados do TC. A prótese foi fabricado a partir deste modelo. A prótese total da articulação feito por encomenda da TMJ Concepts/Techmedica tem dois componentes. Fonte: Wolford (2003).

24 24 O componente fossa foi feita de dois materiais básicos. Um sistema equipado de folha de titânio comercialmente puro (CP) foi construído de modo a estar em conformidade com a anatomia da fossa, eminência articular, e face lateral da fossa e arco adjacente. Quatro camadas de titânio foram ligadas a ambos os lados da folha por um processo especial de ligação por difusão. A finalidade da malha foi permitir ossos e tecidos moles do ingresso fossa para maximizar a estabilidade a longo prazo do componente de fossa e para garantir a superfície articular composto por ultra-polietileno de alto peso molecular (UHMWPE), à base de titânio fossa (Fig. 2). Fig. 2. O componente de folha de titânio personalizado equipado fossa está coberta com quatro camadas de tela de titânio e se encaixa contra a fossa óssea e arco para facilitar o crescimento interno do osso e dos tecidos moles para maximizar a estabilização. O UHMWPE também atribui a malha e fornece a fossa superfície de articulação. Fonte: Wolford (2003). O componente inferior (mandíbula eixo e côndilo) foi construído a partir de dois materiais básicos, para o eixo mandibular houve uma escolha de titânio ou PB ou forjado liga de titânio forjado composto 90 % de titânio, 6 % de alumínio e 4 % vanádio. O titânio CP forneceu algumas características de flexão de manipulação para ajudar a ajustar a prótese se necessárias. A liga de titânio era muito resistente à flexão. O titânio CP foi usado em quase todas as próteses neste estudo. O côndilo mandibular do componente foi construído de forjado cromo- cobalto -molibdênio liga que consistia de aproximadamente 64% de cobalto, 28% de crómio, de 6% elementos molibdênio, e 2% de traço de o níquel, o ferro, o carbono, o silicone, o manganês e azoto. As superfícies funcionais da liga de crómio cobalto molibdénio e o UHMWPE representam o padrão-ouro para a substituição da articulação

25 25 ortopédica em termos de desgaste e estabilidade estrutural. O autor abordou a ATM através de uma incisão pré-auricular. A condilectomia foi realizada, a área debridamento, reposicionamento da fossa foi concluída, se indicado. A coronoidectomia foi feito para liberar o músculo temporal quando a mandíbula foi avançada (maior do que 5 mm), ou verticalmente alongado posteriormente. A incisão submandibular foi utilizado para obter acesso ao ramo mandibular, a mandíbula foi adequadamente mobilizada, uma placa oclusal é indicado fixando-se intermaxilarmente para posicionar a oclusão. O componente da fossa prótese foi então inserido e estabilizado no arco zigomática com 3 a 4, parafusos de 2,0 milímetro de diâmetro, o componente mandibular foi colocada através da incisão submandibular e estabilizado com 4 a 12 parafusos de 2 mm de diâmetro ósseo, a fixação intermaxilar foi liberado e a oclusão marcada para interdigitação adequada, as incisões foram, em seguida, fechadas da maneira habitual, os pacientes foram rotineiramente coberto com antibióticos (geralmente uma cefalosporina) no intraoperatório e durante 3 semanas pós cirurgia. Este estudo prospectivo avaliado por cinco anos, o autor observou que os primeiros 42 pacientes consecutivos, tratados com o sistema ATM Conceitos/Techmedica total de próteses articulares custommade, 38 retornaram para avaliação radiográfica. Quatro pacientes não retornaram para acompanhar as avaliações e, portanto, foram excluídos do estudo. Em 38 pacientes, havia 69 ATM que foram submetidos a reconstrução total da articulação utilizando os conceitos da ATM/Techmedica total da articulação custom-made próteses. A idade média foi 36 anos com um intervalo de 15 a 64 anos, a média de acompanhamento foi de 73,5 meses, com uma faixa de 60 a 96 meses, a média do número de cirurgias da ATM anteriores foi 2,9 com uma gama de 0 a 16, os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com o número de cirurgias da ATM anteriores e uso prévio de Proplast - Teflon ou Silastic (PT- S) implantes da ATM. Funcionalmente, os pacientes avaliaram a sua capacidade de mastigar e executar movimentos mandibulares, estabilidade oclusal foi avaliada por meio de análise cefalométrica e gravando o pós-operatório imediato relacionamento e oclusal clínica. Comparando os resultados a longo prazo em relação à classificação e overbite de Angle/relações sobressaliência. As complicações encontradas foram: afrouxamento de um componente mandibular, numa paciente com bruxismo não controlada, e teve de ser substituída com um novo componente mandibular este dispositivo manteve-se estável por mais de 8 anos. Cinco pacientes apresentaram

26 26 formação óssea heterotópica, necessitando de reoperação para remover o osso. Na comparação entre os três grupos, observaram que o número de prévia Cirurgias da ATM e exposição à PT -S não houve diferencial excessivo de abertura incisal entre os grupos. De Luca (2005), descreve em seu trabalho que as indicações de cirurgia para colocação de prótese condilar são: dor em região de ATM, frequentemente acompanhada de cefaléia, limitação dos movimentos articulares, dificuldade mastigatória, creptação, degeneração da articulação, e anquilose diagnosticada clínica e radiograficamente. A prótese condilar W Lorenz Surgical tem alto peso molecular, o componente fossa é feito em polietileno e fixado no arco zigomático, o componente condilar é de cromo cobalto e titânio por toda sua superfície. Este tipo de prótese se apresenta em três diferentes tamanhos (P, M e G) para todos os componentes. O componente fossa é revestido com uma malha de titânio na porção que fica em contato com o arco, a cabeça condilar é confeccionado em cromo cobalto e a porção do ramo em titânio. Os materiais usados nas duas peças protéticas representam o gold Standard na reconstrução articular. O autor realizou uma reconstrução articular em uma paciente de 33 anos, vítima de Carcinoma Adenóide Cístico em parótida. E há 05 anos, foi submetida a 02 cirurgias para remoção total do tumor, sendo que na última, sofreu remoção total do zigoma e esvaziamento cervical total e a colocação de enxerto de tecidos moles na região do tumor. A mesma ainda sofreu uma fratura em região de ângulo mandibular e que não foi fixada ocasionando uma Pseudoartrose. Também foi vítima de uma grande degeneração articular na ATM direita que originou uma osteoartrose. Após a 2ª cirurgia foi submetida à radioterapia que levou a anquilose da ATM. Em abril de 2005, foi encaminhada, com dor em ATM direita, a mesma ainda apresentava paralisia facial e limitação de abertura bucal de 13mm, contração do mento na tentativa de manter o alinhamento e a oclusão labial. Os exames de imagem apresentavam: - Rx panorâmico- presença de raízes residuais e grande alteração óssea articular bilateral. -Tomografia computadorizada- ausência da região maxilar esquerda, presença de enxerto de tecido mole, anquilose de côndilo esquerdo, aumento da região radiopaca de mastóide esquerdo (sugerindo acumulo de secreção). Devido à anquilose da ATM esquerda e pseudoartrose em ramo mandibular esquerda o autor

27 27 optou por colocação de prótese articular (Lorenz) em ATM esquerda, pela grande alteração óssea articular direita foi estabelecido a cirurgia funcional de ATM direita para reposicionamento e estabilização discal (âncoras bioabsorvíveis Lorenz) e remodelação do côndilo. Também foi estabelecido remoção do excesso de enxerto mole presente na região do tumor. Devido à ausência de região malar esquerda foi estabelecida a reconstrução do assoalho orbitário esquerdo com tela de titânio (de 1,5mm Lorenz) e reconstrução do malar esquerdo com Polietileno Poroso. Pela presença de grande área radiopaca em mastóide esquerda, foi estabelecida sua exploração para extinguir a hipótese de recidiva do tumor, e por último a remoção de focos infecciosos em cavidade oral. Para reconstrução do malar e elevação do assoalho orbitário foram utilizadas miniplacas e miniparafusos em titânio de 1,5mm, tela de titânico e peça de polietileno poroso. Para substituição da ATM esquerda foi utilizado Prótese para ATM Lorenz, composta de gabaritos protéticos (P, M e G), componente condilar e componente fossa. Em seguida foi realizada a artroplastia da ATM direita, onde foi utilizado âncora bioabsorvível Lorenz. Com pós-operatório de 01 dia a paciente apresentava abertura bucal de 16mm, após 03 meses a abertura bucal era de 28mm. Com pós-operatório de 75 dias a paciente foi submetida à Rinoplastia para melhora da estética e função respiratória. Guarda-Nardini et al. (2008), tratou um paciente do sexo feminino de 35 anos de idade que foi encaminhado ao Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial da Universidade de Pádua, com abertura de boca restrita e dor na ATM. A paciente tinha histórico de dor na região da ATM e tinha sofrido duas operações anteriores. Aos 25 anos, ela passou por uma cirurgia para reposicionamento do disco, devido à dor persistente na articulação esquerda associada a deslocamento de disco. Os Sintomas e ruídos articulares foram resolvidos após a intervenção, mas 7 anos mais tarde, ela começou a ter dor e limitação funcional novamente. Aos 32 anos, ela passou por uma segunda cirurgia para a dissectomia e remodelação do côndilo esquerdo. No pós-operatório, a amplitude dos movimentos mandibulares diminuiu rapidamente. O autor relata em seu trabalho que existem diversas opções cirúrgicas para aliviar a dor e restaurar a função normal da ATM e anquilose condilar. No entanto, no caso dos pacientes submetidos a múltiplas operações anteriores, existe um elevado risco de reincidiva de anquilose, e uma substituição total da ATM devem ser considerados. Segundo o autor, considerando essas preocupações, a prótese total da ATM esquerda foi a mais indicada. O sistema de substituição total da

28 28 articulação temporomandibular é composta por três componentes. O implante da cabeça da mandíbula (ou mandibular), feito de metal liga cobaltechromiumemolybdenum (CoCrMo) ou liga de titânio. Em ambos os casos, os implantes têm um revestimento poroso de titânio na superfície rugosa do implante. Liga CoCrMo contém níquel. O implante fossa, feito de um plástico de polietileno duro (Fig. 3). A fossa é feito de polietileno de alta densidade que tenha mostrado excelente resistência ao desgaste mecânico durante o teste. Os parafusos, feitas de liga de titânio, são usados para prender ambos os côndilos e os implantes da fossa no osso. Neste trabalho, o autor inseriu uma TMJ prótese total (Biomet/Lorenz, Warsaw, EUA) (Fig. 4). Os distúrbios da articulação temporomandibular são parte de um grupo heterogênio de patologias chamado disfunção temporomandibular (DTM), que pode se manifestar-se com uma constelação de sinais e sintomas. A anatomia e fisiologia da ATM foram negligenciadas durante muitos anos, mas dispositivos como a fossa mandibular foram incluídos na lista de considerações para a reconstrução da ATM desde Hoje, a substituição aloplásica da ATM pode ser organizada em fornecer componentes de substituição de somente prótese fossa, placas de reconstrução para a substituição do côndilo, e próteses para a substituição do conjunto fossa e côndilo. Fig. 3. Montagem do componente da fossa da prótese. Fonte: Guarda-Nardini et al (2008).

29 29 Fig. 4. O raios X realizado imediatamente após a cirurgia. Fonte: Guarda-Nardini et al (2008). Manemi (2009), realizou um trabalho de pesquisa, onde tratou um homem de 40 anos de idade, com espondilite anquilosante com limitação da abertura da boca. O exame mostrou que ele tinha menos de 10 mm de distância interincisiva, sem movimentos mandibulares laterais e rigidez grave da cervical. A tomografia computadorizada (TC) de ambas as ATM confirmado anquilose grave. O autor considerou medidas conservadoras, como lavagem artroscópica e lise como inadequadas devido a extensão da sua doença. Ele realizou a ressecção da massa anquilótica e a reconstrução de ambas as ATM com dispositivos aloplásticos. Uma série de secções de cortes de 1 milímetro (TC) foi utilizado para reconstruir um modelo. A operação foi simulada no modelo e enviado para TMJ conceptos para a fabricação de próteses personalizadas (Fig. 5). O componente mandibular é feito a partir de ligas de titânio com um côndilo de cobaltocromomolibdênio. O componente fossa glenóide é construído a partir de uma rede de titânio com uma superfície articular de polietileno de peso molecular elevado, estes componentes devem ser fixados com parafusos titânio. Relatou algumas considerações pré-operatória como a rigidez da a coluna cervical e a anquilose da mandíbula. A indução da anestesia geral necessitou de intubação de fibra óptica porque a abertura da boca era restrita. Para manter a oclusão dentária e a altura de sua parte inferior do rosto, estabelecemos fixação intermaxilar temporária, com 4 parafusos intermaxilares e ligas elásticas. O acesso cirúrgico foi através de incisões bilateral pré-auricular e incisões submandibulares. Exploração bilateral mostrou que os espaços articulares foram completamente obliterada. As massas anquilótica foram retiradas. O implante

30 30 fossa glenóide foi inserido seguido pelo implante condilar. A operação no lado oposto seguiu a mesma sequência, e alcançou 30 milímetros de abertura da boca. Radiografias pós-operatórias mostraram os implantes na posição desejada. Ele relatou que a distância interincisivo foi mantida em 30 milímetros após 2 anos de acompanhamento. Fig. 5. Total de implantes aloplásticos temporomandibular (ATM Conceitos). Fonte: Manemi Fig. 6. Conceitos de ATM próteses de um modelo estereolitografia. Fonte: Manemi Pearce (2009), apresentou em seu trabalho de pesquisa uma série de cinco pacientes. Todos foram tratados com a substituição total da ATM. Ele utilizou um

31 31 modelo estereolitografico produzido usando uma estrutura tridimensional. Este modelo, juntamente com um modelo de reposição da fossa é enviada para o cirurgião durante a cirurgia "modelo". A articulação anquilosada e a fossa é ressecada para a forma e contorno ideal. A fossa de reposição (fornecido pelo fabricante) é utilizada na operação como uma referência útil para o pré-operatório (Fig.). Uma vez ajustado, é devolvido para o fabricante para confecção da prótese personalizada. O sistema consiste de um componente glenóide construído a partir de quatro camadas de tela de titânio comercialmente puro, com polietileno denso de elevado peso molecular ligado a ele para formar a superfície de articulação. O componente de ramo é fresado a partir de uma liga de titânio, enquanto a cabeça da mandíbula é feita a partir de uma liga de cobalto - crómio - molibdénio. Estes componentes apresentam furos pré-formados furos para fixação com 2,0 milímetros diâmetro. O modelo cirúrgico de acrílico, que corresponde à fossa glenóide ajustado é a folha Awax que é modelada para a fossa reconfigurado para uma espessura de 1-2 mm, e aparado um pouco além das margens. A cera é em seguida, removido do modelo, e colocado num molde emplastro bipartido e deixou para definir, a cera é removido usando o perdido processo de cera, o molde aberto é então embalado com calor curado metacrilato de metilo claro (acrílico), e pinçada e curado durante 30 min a 100 C, O modelo é esterilizado com etileno óxido. Na operação conjunta anquilosado é ressecado e a fossa glenóide cortada usando osteótomos e perfuração de forma fragmentada até que o modelo se adapta acrílico, e o contorno ósseo pré-operatório sejam alcançados. Fig. 7. Prótese do modelo após a cirurgia modelo para ressecar o enxerto costochondral conjunta e excesso anquilosado (caso 3). Observe como o componente do ramo podem ser construídas para compensar uma mandíbula estreita ou assimétrica. Fonte: Pearce 2009.

32 32 Kuo Yuan (2010), descreve que as próteses de ATM são utilizadas como implantes para substituição de disco articular, as substituições do côndilo, substituições da fossa-eminência, e próteses articulares totais. A substituição do disco articular é indicada para disco severamente deformado ou um disco perfurado. As próteses da fossa são usadas como dispositivos de interposição no caso de distúrbios da ATM, com pouca ou nenhuma perda de altura da cabeça da mandíbula, ou seja, anquilose da ATM. Quando existe também perda de altura da cabeça da mandíbula, como, por exemplo, em casos de grave osteoartrose, próteses totais de côndilo ou próteses articulares podem ser utilizado para restaurar a altura do côndilo perdido. O autor relata que embora muitos indivíduos e grupos de pesquisa introduziram diversos modelos das próteses de ATM, apenas três implantes da ATM (de três fabricantes) são atualmente aprovado pela FDA para aplicações clínicas: 1. o sistema Christensen substituição da articulação total/parcial (ATM Implantes, Inc., Golden, CO, EUA). 2. a TMJ Concepts/Mercuri personalizado assistida por computador (CAD/CAM) sistema de reconstrução (Techmedica, agora TMJ Concepts Inc., Ventura, CA, EUA). 3. a Biomet/Lorenz prótese total de ATM (Biomet/Lorenz, Warsaw, IN, EUA). Kashi (2010), em seu trabalho relata que a geometria da ATM, incluindo as propriedades do material esponjoso e osso cortical, foi obtida a partir de imagens de TC (110 kvp mas 105, 5 mm de espessura das fatias em intervalos de 2,5 mm, 96 fatias, aquisição de matriz 512x512, campo de visão 378x378mm, na resolução do plano 0,738 x 0,738 mm (tamanho do pixel); Siemens, Bensheim, Alemanha). Os dados de CT foram obtidos a partir de um indivíduo sem qualquer informação de identificação, o processo foi considerado isento pela IRB. Os autores usaram um software de processamento de imagem para formar a geometria da mandíbula antes de poder ser introduzido. Além disso, um modelo de implante ATM foi desenvolvido e introduzido na mandíbula por um método de subtração para simular a condição pós-cirúrgica (Fig. 8B). Um implante de ATM com um máximo de 10 parafusos foram utilizados para o estudo (Fig. 8C). A densidade e módulo de elasticidade foram calculados de acordo com o valor do pixel em unidades Hounsfield (HU). No mesmo modelo da mandíbula, os autores simularam quatro tipos diferentes de qualidades ósseas, alterando o coeficiente do HU. Eles repetiram a simulação 4 vezes para modelo de quatro diferentes tipos de osso (variando de osteoporótica ao osso normal/saudável), para delinear as variações na distribuição de tensões para as