UNIÃO EDUCACIONAL META - FAMETA ESPECIALIZAÇÃO EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM UTI

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1 UNIÃO EDUCACIONAL META - FAMETA ESPECIALIZAÇÃO EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM UTI ROSILMA NUNES QUEIROZ A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA UTI Rio Branco - Acre 2013

2 A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NA UTI Rosilma Nunes Queiroz 1 RESUMO As infecções hospitalares são as principais causas de morte nas unidades de terapia intensiva, representando uma ampliação no tempo de internação, maiores quadros de morbimortalidade, além de custo elevado para as instituições. Objetivo: Demonstrar a importância de se prevenir o desenvolvimento de infecção hospitalar no setor de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Métodos: Foi utilizada como metodologia pesquisas e estudos realizados em livros, sites, revistas e outras publicações envolvendo o tema, logo o referente artigo faz uso do método qualitativo com o intuito de demonstrar conceitos formados por diversos estudiosos com o intuito de alcançar o objetivo proposto. Resultados: Assim concluiu-se que a adoção de técnicas assépticas e o uso adequado dos antimicrobianos são a forma ideal para diminuir a ocorrência de infecções e mortes nas unidades de cuidados intensivos. Palavras Chaves: Enfermeiro, Infecção, Paciente, Prevenção e UTI ABSTRACT Hospital infections are the leading causes of death in intensive care units, representing an increase in length of stay, higher mortality tables, and high cost to institutions. Objective: To demonstrate the importance of preventing the development of nosocomial infection in the sector of Intensive Care Unit (ICU). Methods: We used as methodology research and studies in books, websites, magazines and other publications involving the theme, then the referring article makes use of qualitative methods in order to demonstrate concepts formed by various scholars in order to achieve the proposed objective. Results: Thus it was concluded that the adoption of aseptic techniques and appropriate use of antimicrobials are the ideal way to reduce the occurrence of infections and deaths in intensive care units. Key - Words: Nurse, Infection, Patient, Prevention and ICU 1 Graduada em Enfermagem. União Educacional do Norte- UNINORTE

3 INTRODUÇÃO Atualmente temos observados que devido ao surgimento de novas doenças que vem se disseminando em ambiente hospitalar, tem-se desenvolvido um novo cenário no cuidado à saúde em consequência do intenso avanço científico e tecnológico, do reconhecimento cada vez maior de novos agentes infecciosos e do ressurgimento de infecções que até pouco tempo estavam controladas. No tocante à Infecção Hospitalar (IF), observa-se que a problemática é mais intensificada e séria na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Logo, neste ambiente o paciente está mais exposto ao risco de infecção, haja vista sua condição clínica e a variedade de procedimentos invasivos rotineiramente realizados. È plausível destacar que os pacientes internados na UTI têm de 5 a 10 vezes mais probabilidades de contrair infecção e que esta pode representar cerca de 20% do total das infecções de um hospital. (TURRINI, 2000). Diante deste cenário, busca-se através deste artigo desenvolver um estudo bibliográfico com o intuito de demonstrar a importância da prevenção de IH, principalmente na UTI, a qual trata de cuidados invasivos em pacientes necessitados de cuidados especiais. Pois, nas UTI as infecções são manifestações bastantes frequentes em pacientes graves. Logo, as mesmas podem ser de origem comunitária, ou seja, já presente ou incubada na época da admissão hospitalar, ou nosocomial, quando aparecem após 48 horas de internação (DAVID, 1998). A IH é uma iatrogenia causada pela institucionalização do paciente e que se tornaram importante foco de atenção nos últimos anos, embora haja relatos sobre a ocorrência de doenças epidêmicas e da inevitabilidade das infecções em pacientes cirúrgicos desde os tempos mais antigos. Hoje é sabido que os riscos para se adquirir infecção dentro do hospital estão associados coma frequência no uso de procedimentos invasivos, das drogas que aumentam a resistência dos microorganismos e com o aumento na idade da população. (Idem, 1998) Vale ressaltar que o risco de infecção é diretamente proporcional à gravidade da doença, as condições nutricionais, a natureza dos procedimentos

4 diagnósticos ou terapêuticos, bem como ao tempo de internação, dentre outros aspectos. Logo, os elevados índices de IH, incluindo a ocorrência de microorganismos multiresistentes, o qual tem se desenvolvido rapidamente neste ambiente. A despeito desta multiresistência microbiana os pesquisadores e profissionais de saúde, em âmbito mundial, estão conscientes da problemática que ameaça a sociedade, particularmente a indústria farmacêutica, que se encontra sem resposta terapêutica INFECÇÃO HOSPITALAR: Conceito e Incidência Com os avanços tecnológicos relacionados aos procedimentos invasivos, diagnósticos e terapêuticos observa-se que os aparecimentos de microorganismos multiresistentes aos antimicrobianos tornaram as infecções em UTI um problema de saúde pública e principalmente um desafio aos profissionais de saúde. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, entendem-se como UTI um espaço reservado nos hospitais para o tratamento de pacientes graves. Logo, enquadram-se na definição de pacientes graves: os que necessitam de cuidados intensivos e freqüentes, destinados a manter suas funções vitais; os agudamente enfermos, acometidos de doença - aguda ou crônica - que resulta em risco imediato de vida; os com exacerbação de doenças crônicas nas mesmas condições; os que convalescem de eventos agudos, mas que persistem necessitando de cuidados intensivos; os que estão em pós-operatório de cirurgias de grande porte que requerem monitorização intensiva. Neste contexto, pode-se afirmar que a infecção resulta do desequilíbrio entre os mecanismos de imunidade e o patógeno envolvido. Geralmente, o microorganismo infectante ou seus produtos, ao invadirem o paciente, geram reações locais que iniciam o processo infeccioso. Destes, em certas condições, esta resposta é intensa e disseminada, produzindo repercussões importantes distantes do local infectado. (DAVID, 1998)

5 O mesmo autor David comenta que as IH são causadas quando ocorre um desequilíbrio entre a microbiota normal do corpo e os mecanismos de defesa do hospedeiro, devido à patologia de base, procedimentos invasivos e alterações da população microbiana, sendo esta última causada geralmente pelo uso indiscriminado dos antibióticos. Assim, os microrganismos que prevalecem nas IH raramente causam infecções em situações normais e apresentam baixa virulência, contudo em decorrência da sua presença e da queda de resistência do hospedeiro, o processo infeccioso tende a desenvolver-se. PEREIRA; SOUZA; TIPPLE (2005) concordam que aproximadamente dois terços das IH são de origem autógena, significando o seu desenvolvimento a partir da microbiota do paciente, que pode ter origem comunitária ou intrahospitalar. Diante deste, observa-se que um novo cenário voltado para o cuidado à saúde vem sendo desenvolvido devido ao intenso avanço tecnológico e científico. Quanto ao reconhecimento crescente de novos agentes infecciosos e do ressurgimento de infecções que até pouco tempo estavam controladas tem sido uma das grandes preocupações. Entretanto, ao se falar de IH autores como Lima; Andrade; Haas (2007) concordam que a problemática é mais séria na UTI, devido ser um ambiente em que o paciente está mais exposto ao risco de infecção, neste a condição clínica e a variedade de procedimentos invasivos realizados diariamente aumento as chances de infecção. Os mesmos autores destacam que na UTI os pacientes têm de 5 a 10 vezes mais probabilidades de contrair infecção e que esta pode representar cerca de 20% do total das infecções de um hospital. Sobre a taxa de incidência de IH no Brasil estudos realizados pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) demonstra que é de 9%, segundo Panorama do Controle da Infecção Hospitalar no Brasil, elaborado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). De 100 pessoas internadas, nove apresentam algum tipo de infecção contraída no hospital. Em algumas instituições a incidência chegou a 88,23%. (SBI, 2013) 2. 2 BRASIL, Sociedade Brasileira de Infectologia. Infecção hospitalar: números não refletem realidade. Disponível no Endereço Eletrônico < /default.asp?site _Acao=mostraPagina&paginaId=14&mNoti_Acao=mostraNoticia&noti iaid=23 886>. Acesso em 20 de Jun. 2013

6 Entre os tipos de infecção observa-se que as taxas de infecção nosocomial dentro das UTI variam entre 18 e 54%, sendo cerca de 5 a 10 vezes mais elevada do que nas demais unidades de internação de um hospital. Logo, este tipo de infecção é responsável por 5 a 35% de todas as IH e por 90% de todos os surtos que ocorrem nessas unidades. As altas taxas de mortalidade nas UTI, usualmente variam entre 9% e 38%, podendo alcançar até do total 60% devido à ocorrência comum de infecções nestes locais (OLIVEIRA; KOVNER; SILVA, 2010). Estudos realizados na União Européia em 2012, demonstrou que mais de 4 milhões de pacientes contraem IH todos os anos, sendo estas basicamente de 4 tipos: infecção do trato urinário; do trato respiratório; de ferida cirúrgica e bacteremia. Sendo que nas UTI encontram-se relacionadas com a utilização de técnicas invasivas. Estima-se que 20 a 30% destas infecções sejam previsíveis. (CAVALEIRO, 2011). TURRINI (2000) comenta que em torno de 45% de todas as IH nos Estados Unidos estão associadas ao uso de métodos invasivos que, além de parte integrante e imprescindível para uma assistência de boa qualidade, estão relacionados às infecções passíveis de serem evitadas. Em suma, as infecções relacionadas a esses procedimentos envolvem tanto pacientes saudáveis, bem como pacientes imunodeprimidos. Quanto a epidemiologia, observa-se que na IH o hospedeiro é o elo mais importante da cadeia epidemiológica. Turrini (2009) comenta que os principais microrganismos que desencadeiam processos infecciosos, são favorecidos pela doença de base (que favorece a ocorrência da IH por afetar os mecanismos de defesa). O mesmo ainda complementa que os procedimentos invasivos terapêuticos ou para diagnóstico (que podem transportar agentes infecciosos no momento de sua realização ou durante a sua permanência). Por este motivo, algumas infecções podem ser evitadas e outras não. David (1998) classifica as IH em dois tipos, previníveis e não previníveis As preveníveis: são aquelas em que se pode interferir na cadeia de transmissão dos microrganismos, através da adoção de medidas reconhecidamente eficazes como: lavagem das mãos, processamento dos artigos e superfícies, utilização dos equipamentos de proteção individual e a observação das medidas de assepsia.

7 Infecções não preveníveis: são as que ocorrem mesmo se adotando todas as medidas de controle, como se constata em pacientes imunologicamente comprometidos, originárias a partir da sua microbiota (PEREIRA; SOUZA; TIPPLE, 2005). Diante do exposto pelos autores, observa-se que a partir de pequenas alterações, tais como as citadas por David, alguns tipos de IH podem ser evitadas. Daí, faz-se necessário mudanças de hábitos e atitudes por parte dos profissionais de saúde e da família dos pacientes. PRINCIPAIS AGENTES RESPONSÁVEIS PELAS INFECÇÕES EM UTI As UTI s são importante e de extrema importância para o tratamento de pacientes críticos, logo, são responsáveis pelo suporte de vida para falência orgânicas graves e a monitoração intensiva que permita a identificação rápida e o tratamento correto das intercorrências clínicas graves. Brito, Batista, Araújo e Oliveira (2007) ainda afirmam que pacientes internados nesta unidade tem mais chances de adquirir IH do que pacientes de outras unidades de saúdes. Quanto aos agentes etiológicos, Lima, Andrade, Haas (2007) conceitual que grande porte dos responsáveis pelas infecções hospitalares podem ser atribuídas a duas fontes: a endógena e a exógena. As endógenas, responsáveis por cerca de 70% das infecções hospitalares, são provenientes da própria flora microbiana do indivíduo; as exógenas resultam da transmissão de microrganismos de outras fontes, que não o paciente. Sendo assim, estas decorreriam de falhas técnicas na execução de diversos procedimentos ou rotinas assistenciais. No que diz respeito a frequência das IH os próprios autores Lima, Andrade, Haas comentam que varia com as características do paciente, sendo que tais características são consideradas como determinantes na suscetibilidade às infecções. TURRINI (2000) afirma que outro fator que vem contribuir para este fato são as características do hospital; os serviços oferecidos; o tipo de clientela atendida. Ou seja, a gravidade e complexidade dos pacientes, e o

8 sistema de vigilância epidemiológica e programa de controle de infecções hospitalares adotados pela instituição de saúde (). No que diz respeito aos microorganismos mais comuns em pacientes internados em UTI s, Cavaleiro (2011) discrimina da seguinte forma: - pacientes com sepse são os estafilococos coagulasenegativo, sendo o Staphylococcus aureus o agente mais frequente associado nas pneumonias por ventilador mecânico. - nas infecções do trato urinário provocado por fungos, sendo o gênero Cândida o mais encontrado. Os surtos de infecções são corriqueiros nas UTI, sendo os organismos gram negativos responsáveis por metade dos casos como o Acinetobacter e P. aeruginosa e o S. aureus o agente gram positivo mais usual. Vale ressaltar que a epidemiologia dos microorganismos resistentes caracteriza-se por surtos individuais, seguido de uma colonização endêmica. Logo, é através desta que ocorre a transmissão indireta de doente para doente pelos profissionais de saúde, sendo está a via de transmissão mais importante. Dentre os tipos de infecção que podem ser transmitas desta maneira, as principais são: pneumonia (comumente associada ao ventilador), infecção do trato urinário (associada a dispositivos intravesicais), as bacteremias (associada ao cateter venoso central) e infecção da ferida operatória. (CAVALEIRO, 2011) Neste contexto, observa-se que atualmente tem tido um aumenta significativo quanto à problemática da IH no Brasil. Considerando-se que o custo do tratamento desses pacientes é três vezes maior que o custo dos clientes sem infecção. Embora, a legislação vigente no país, através da Portaria nº 2.616/1998, sobre a incidência de IH permanece elevada, 15,5%, o que corresponde a 1,18 episódios de infecção por cliente internado nos hospitais brasileiros. (ANVISA). Em síntese, faz-se importante que tanto os órgãos responsáveis pelo planejamento, bem como os profissionais de saúde buscar melhorias com o intuito de minimizar a incidência da IH, bem como, buscar erradicar a mesma desta unidade.

9 O PAPEL DO PROFISSIONAL DE SAUDE FACE INFECÇÃO HOSPITALAR Embora a ocorrência de resistência bacteriana aos antibióticos tenha crescido durante a última década, observa-se que entre este crescimento predominam-se principalmente os bacilos gram-negativos, os quais desenvolve-se em pacientes internados em UTI e hospitais de ensino que, muito provavelmente, receando a aquisição de alguma infecção, usam de maneira precoce e empírica antibióticos de largo espectro. Vale ressaltar que esta estratégia favorece a seleção de bactérias resistentes. Neste contexto, a epidemiologia reflete a predileção por um meio úmido como períneo, axilas e ouvidos. Assim, a umidade também é um fator crítico em reservatórios hospitalares como: equipamentos de ventilação mecânica, soluções de limpeza, desinfetantes, pias, panos de chão. Em situações epidêmicas tem sido demonstrada contaminação a partir de respiradores, umidificadores, reservatório de água, alimentos, água de torneiras e medicações, assim como transmissão pessoa a pessoa, através das mãos não higienizadas (BRAGA; SOUZA; SANTANA; COUTINHO, 2004). A partir deste cenário, afirma-se que os profissionais de saúde têm um papel importante na transmissão e na manutenção de níveis endêmicos. Deste modo, portadores nasais e colonizados em lesões cutâneas devem ser avaliados - tanto em surtos como fazendo parte de estratégias para reduzir níveis endêmicos - para diminuir a transmissão da IH na UTI. Nesta expectativa, a ANVISA clássica as medidas de prevenção de acordo com a facilidade e menor complexidade para implementação e adoção da seguinte forma: 1. Educação de profissionais e envolvimento da equipe multiprofissional no controle de infecções Nível IA.; 2. A prática de monitorar processos e a divulgação das ações da equipe é útil para a motivação; 3. Realizar vigilância de infecções respiratórias em pacientes de alto risco (exemplo: pacientes em ventilação mecânica), e usar referências externas ou internas para comparação IB.

10 4. Não há referências brasileiras oficiais, porém, pode-se fazer a comparação com os dados do sistema NNIS americano (National Nosocomial Infection Surveillance) ou usar referências internas. 5. Medidas de vigilância funcionam na identificação precoce de surtos de infecção e, também, para determinar objetivos do controle de infecção; 6. Promover campanhas e estimular higienização das mãos com água e sabão, anti-séptico e água ou soluções alcoólicas que dispensam a água - além das outras medidas que fazem parte das recomendações de precauções por contato IA. 7. Quando da opção por entubação para ventilação mecânica, dar preferência à via orotraqueal, em vez da nasotraqueal IB. 8. Quando da desentubação de pacientes, ou quando da necessidade de desinsuflar o cuff da cânula, aspirar secreções supra-glótica II. 9. A não ser que haja contra-indicação de ordem médica, manter a cabeça elevada entre 30º e 45º em pacientes sob o risco de aspiração (pacientes em ventilação mecânica e/ou uso de sonda enteral) II. 10. Verificar rotineiramente posição de sondas enterais IB. Usar Rx de abdômen, quando necessário. 11. Estimular os pacientes em pós-operatório, em particular aqueles sob alto risco de desenvolvimento de pneumonia, para deambulação precoce IB; 12. Usar espirometria para pacientes em pós-operatório, em especial aqueles de maior risco para pneumonia IB; 13. Não usar antimicrobianos com o objetivo de prevenir o desenvolvimento de pneumonia IA; 14. Não trocar rotineiramente os circuitos de ventiladores. Optar por trocar quando o circuito estiver funcionando mal ou visivelmente sujo IA. Embora exista esta recomendação, há algumas evidências de que há um discreto aumento nas taxas de infecção após 14 dias de uso. Muitos hospitais brasileiros realizam a troca a cada sete dias; 15. Descartar periodicamente condensados líquidos que se acumulam ao longo do circuito respiratório, com o cuidado para que o mesmo não reflua para o paciente. Usar luvas neste procedimento IB; 16.. Com relação a nebulizadores de pequeno volume (colocados diretamente nos circuitos ventilatórios ou na face dos pacientes), proceder à limpeza com

11 água estéril, desinfecção e secagem, entre o uso em um mesmo paciente IB; 17. Usar fluido estéril para nebulizadores de pequeno volume IA; 18. Equipamentos semicríticos (que entram em contato com membranas mucosas de vias aéreas inferiores, tais como ambús, nebulizadores, lâminas de laringoscópio, circuitos de ventilador, máscaras faciais, broncoscópios) devem ser submetidos à esterilização ou desinfecção de alto nível, de acordo com as características de cada material IA; 19. Usar, se possível, água estéril para limpeza de artigos semicríticos após esterilização. Se não for possível, usar água filtrada ou água de torneira e, posteriormente, enxaguar com álcool isopropil e secagem posterior IB; 20. Não esterilizar ou desinfetar o maquinário interno de equipamentos de anestesia IB; 21. Quando da necessidade de realização de traqueostomia, realizar o procedimento em condições assépticas II; 22. Trocar cânulas de traqueostomia, quando necessário, com técnica asséptica IB. Embora os pacientes com IH estarem propensos a morte, estas normalmente acometem os que já possuem um risco potencial de morrer pela doença de base. Logo, é incerto se a infecção por si só influencia a mortalidade ou se serve de marcador para o paciente com maior risco de morrer. Deste modo, o grau de morbidade da IH relaciona-se à gravidade da doença de base que acomete o doente, bem como à qualidade da assistência prestada. Deste modo, embora os pacientes com afecções crônicas tenham maior suscetibilidade para a aquisição de infecções, vale ressaltar que compreender a epidemiologia das IH, identificar os agentes prevalentes, bem como os pacientes de maior risco ajudam a direcionar as medidas de controle das infecções. Turrini (2002) enfatiza que a necessidade de programas de prevenção e controle das infecções hospitalares como meio para garantir a qualidade da assistência e oferecer maior segurança ao paciente. E faz uma ressalta quando às as medidas de prevenção relacionadas pela ANVISA, citando que as mesmas se seguidas corretamente, além de prevenir o aumento da incidência, podem auxiliar na erradicação da IH na UTI.

12 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com a realização deste artigo, observa-se que o problema da Infecção Hospitalar nas UTIs tem sido discutido em todo o mundo. Entretanto, uma vez que foi encontrado um grande número de referências sobre o assunto. As publicações nacionais têm focado este problema, mas destas, poucas foram escritas por enfermeiros e publicadas em revistas de enfermagem em comparação com as publicações internacionais. Daí a importância de desenvolvimento de pesquisas focadas na temática. Mediante às leituras realizadas, observou-se que alguns autores diferem quanto aos meios mais eficientes na prevenção da infecção, isto pode estar ocorrendo devido a diferença nos anos das publicações, ou devido a prática e experiência de cada autor. Entretanto, é de grande importância perceber e compreender que muitos autores de outras categorias profissionais reconhecem a importância da enfermagem no combate á infecção hospitalar, seja na educação da equipe ou na melhoria das técnicas utilizadas. Logo, as IH são as principais causas de morte nas unidades de terapia intensiva, representando uma ampliação no tempo de internação, além de um custo elevado para as instituições, por agregar inúmeros fatores de risco como: condições clínicas desfavoráveis, comorbidades uso de técnicas invasivas e alterações na microbiota. Deste modo, a assistência aos pacientes críticos requer a inevitável aplicação de procedimentos invasivos e a administração de antimicrobianos de amplo espectro, sendo importante assim a redobrada atenção de todos os profissionais envolvidos, principalmente no tocanto quanto ao uso de técnicas cada vez mais assépticas, a lavagem rotineira das mãos e o uso controlado e estritamente necessário de técnicas invasivas e de antibióticos na rotina dos cuidados. Vale ressaltar que neste mesmo contexto, os aparelhos médicos e cirúrgicos constituem um importante veículo de transmissão de infecção, sendo de suma importância a realização de uma limpeza adequada de todos os utensílios e equipamentos que entram em contato com o paciente crítico, ou não, afim de que haja proliferação de IH. Logo, as infecções transmitidas de paciente para paciente é um resultado direto da limpeza inadequada dos

13 utensílios utilizados pelo paciente, sendo assim de responsabilidade do pessoal de enfermagem realizar a limpeza e desinfecção de tudo o que o paciente utilizar, portanto, faz-se necessário o treinamento para a limpeza de cada tipo de equipamento, entendendo o mecanismo básico de ação do detergente ou desinfetante (SHARBAUGH, 2001 apud LACERDA 1995). Em síntese, torna-se clara a importância de programas de prevenção e da incorporação e correto funcionamento das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar nas Instituições de Saúde, para, que dessa forma, possamos diminuir a ocorrência de IH e também a diminuição de mortes e dos altos custos quanto ao tratamento desses pacientes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRAGA, K. A. M., SOUZA, L. B. S., SANTANA, W. J., COUTINHO, H. D. M. Microorganismos mais Freqüentes em Unidades de Terapia Intensiva. Revista Médica Ana Costa, v.9, n.4, p.71-74, BRASIL, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Roteiro de inspeção do programa de controle de infecção hospitalar. Resolução- RDC nº 48, de 2 de junho de CAVALEIRO, P. L. G. Prevenção da Infecção Nosocomial nas Unidades de Cuidados Intensivos Dissertação (Mestrado em Medicina) Universidade do Porto, Porto, Portugal. DAVID, C. M. N. Infecção em UTI. Medicina, v.31, n.3, p , 1998 FURASTÉ, Pedro Augusto. Normas técnicas para o Trabalho Cientifico: Explicitação das Normas da ABNT. 15ª Ed. Porto Alegre: Sn., GALA MF, Telles SCR, Silva MJP. Ocorrência e significado do toque entre profissionais de enfermagem e pacientes de uma UTI e unidade semiintensiva cirúrgica. Rev Esc Enferm USP. 2003; 01 (37): GIL, Antonio Carlos. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. ATLAS. 5ª Ed: São Paulo.2010 LACERDA, RPA. Infecções hospitalares no Brasil. Ações governamentais para seu controle enquanto expressão de políticas sociais na área da saúde. São Paulo, p. Tese (Doutorado em Enfermagem) Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.

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