DESNUTRIÇÃO PROTÉICO-CALÓRICA VERSUS FREQÜÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS EM PACIENTES COM CÂNCER GÁSTRICO. ESTUDO RETROSPECTIVO.

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1 CONVÊNIOS CNPq/UFU & FAPEMIG/UFU Universidade Federal de Uberlândia Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação DIRETORIA DE PESQUISA COMISSÃO INSTITUCIONAL DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA 2008 UFU 30 anos DESNUTRIÇÃO PROTÉICO-CALÓRICA VERSUS FREQÜÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS EM PACIENTES COM CÂNCER GÁSTRICO. ESTUDO RETROSPECTIVO. Reginaldo Marques Filho 1 Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia. Avenida Pará 1720, Campus Umuarama, Uberlândia-MG. CEP rmarquesfilho@yahoo.com.br Bruno Leite Ferola 1 brunoferola@yahoo.com.br Daurea Abadia De-Souza² daureas@ufu.br Introdução: A presença de desnutrição protéico-calórica (DPC) em pacientes à admissão hospitalar acarreta prejuízo na resposta aos diversos tratamentos, incluindo o cirúrgico. Objetivos: Avaliar o efeito do comprometimento do estado nutricional no período pré-operatório, sobre a freqüência de complicações pós-operatórias em pacientes com câncer gástrico. Material e Métodos: Utilizando um formulário específico criado para o desenvolvimento do presente estudo analisamos todos os prontuários dos pacientes com câncer gástrico, internados para tratamento cirúrgico ou paliativo no Hospital de Clínicas, Universidade Federal de Uberlândia, no período de agosto de 2005 a julho de Resultados: Na análise dos prontuários selecionados (n=94) identificamos que o estado nutricional foi diagnosticado em 65 pacientes, classificados como portadores de DPC grave (n=44; 67,7% dos casos), DPC moderada (n=16; 24,6% dos casos), e eutróficos (n=5; 7,7% dos casos). Os pacientes desnutridos apresentaram 95,8% das complicações relatadas nos prontuários. Entre os pacientes com tempo de hospitalização 16 dias (n=19) 94,7% tinham sido diagnosticados como desnutridos à admissão hospitalar. A alta hospitalar após tratamento padrão (cirurgia) foi indicada em 100% dos eutróficos; em 87,5% (14/16) dos pacientes com DPC moderada, e em 45,4% (20/44) dos pacientes com DPC grave. A evolução para o óbito (n=20) ocorreu exclusivamente em pacientes desnutridos, sendo que 95% dos óbitos ocorreram entre portadores de DPC grave. Apesar do grande número de pacientes desnutridos (60/65, 92,3% dos casos) nenhum paciente recebeu terapia nutricional específica e especializada, pelo período mínimo de 7 a 10 dias, no período pré-operatório. Conclusões: A presença de DPC em pacientes em pré-operatório para tratamento de câncer gástrico está diretamente associada com prejuízo na evolução clínica, maior freqüência de complicações, internação mais prolongada, e maior mortalidade, no período pós-operatório. Palavras-chave: Câncer gástrico, desnutrição protéico-calórica, complicações pósoperatórias, tempo de hospitalização, mortalidade. 1. INTRODUÇÃO 1 Acadêmico do Curso de Medicina; 2 Professor Associado I, Doutor, Departamento de Clínica Médica. 1

2 Inúmeros investigadores têm demonstrado uma alta prevalência de desnutrição protéico-calórica em pacientes no momento da admissão hospitalar, representativa da desnutrição primária presente na população (IBGE 2004), associada à desnutrição secundária devido à presença da doença (Goiburu et all, 2006). No estudo multicêntrico ELAN desenvolvido na América Latina (Correia et all, 2003), e no Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar IBRANUTRI (Waitzberg et all, 2001), utilizando a Avaliação Global Subjetiva (AGS) para avaliação do estado nutricional, foi demonstrado que 33% dos pacientes com até 48 horas de hospitalização apresentavam desnutrição. O estado nutricional é um fator que afeta de forma significativa o prognóstico de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. Mullen et all. (1980), comparando a morbidade e a mortalidade pós-operatórias entre pacientes desnutridos que receberam ou não terapia nutricional parenteral pré-operatória durante pelo menos 7 dias, demonstraram a ocorrência de 54 complicações e 27 mortes entre os pacientes desnutridos não tratados (n = 95). Entre os pacientes desnutridos que receberam terapia nutricional pré-operatória (n = 50) foram registrados 10 complicações (p<0,01) e 2 mortes (p<0,005). Das 54 complicações ocorridas entre os pacientes desnutridos não tratados, 31 (57%) foram de natureza infecciosa, como, por exemplo, infecções do trato urinário ou de feridas operatórias, abscesso intraabdominal, pneumonia e sepsis. Resultados concordantes foram demonstrados por Silva (1992) avaliando a freqüência de complicações em pacientes submetidos a cirurgia geral eletiva diagnosticados como desnutridos por medidas antropométricas. Neste estudo, as complicações ocorreram em 29,3% dos pacientes desnutridos (12/41) e em somente 10% dos pacientes eutróficos (5/50) (p<0,05). A presença de desnutrição protéico-calórica no período pré-cirúrgico também aumenta a freqüência de complicações não-infecciosas no pós-operatório. Pacientes desnutridos são mais predispostos para o desenvolvimento de deiscência de anastomoses, fístulas, insuficiência respiratória, acidentes cerebrovasculares e êmbolos pulmonares (Mullen et al. 1980). Além disso, pacientes desnutridos apresentam maior período de hospitalização e índice de re-internação (Waitzberg et all, 2001; Mcclave et all, 1999), o que aumenta os custos hospitalares (Correia et all,. 2003) e acarreta maior sofrimento ao paciente, com comprometimento de seu estado geral e da resposta aos diversos tratamentos (Waitzberg et all, 2001). A presença de desnutrição protéico-calórica é um problema comum em pacientes com câncer, que aumenta de forma direta a morbi-mortalidade em comparação com pacientes nutridos que apresentam câncer (David et all, 1998). O paciente com câncer e desnutrição não responde bem a intervenções terapêuticas, como quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Pacientes portadores de câncer e desnutrição também apresentam prejuízo da resposta imune, o que acarreta aumento na freqüência e gravidade de quadros infecciosos. Em adição, o desenvolvimento de infecção deprime de forma ainda mais acentuada a resposta imunológica (Rey-Ferro et all, 1997). Utilizando o Nutritional Risk Index - NRI (BUSBY et all,. 1980) como método diagnóstico do estado nutricional de pacientes com câncer gástrico, Rey-Ferro et all, (1997) demonstraram prevalência de desnutrição de 62,5% (25/40) no período pré-cirúrgico. Entre os pacientes desnutridos, 42,5% (11/25) tinham desnutrição moderada e 15% (4/25) desnutrição grave. Os pacientes com desnutrição moderada ou grave apresentaram maior freqüência de imunodepressão, diagnosticada pela proporção entre linfócitos CD4 e CD8. Os pacientes com perda de peso superior a 20% apresentaram maior taxa de complicações (3 a 5 vezes) e tempo de hospitalização (4 a 6 dias) do que os pacientes com perda de peso menor que 20%. Entre os pacientes que evoluíram para o óbito (n = 3) foi demonstrada perda de peso corporal média de 19% no pré-operatório. Os pacientes que sobreviveram (37/40) tiveram uma perda de peso corporal média de 9%. Com a associação dos valores da perda de peso e níveis diminuídos de 2

3 albumina sérica ao NRI, foi demonstrada maior correlação entre desnutrição grave e mortalidade pós-operatória (p=0,06). Embora a desnutrição protéico-calórica pré-operatória seja identificada como de significância clínica (Martín et all, 2002), esta doença ainda permanece extremamente subestimada e não-diagnosticada. Além disso, é necessário alertar que o diagnóstico de desnutrição depende de vários fatores, incluindo o método utilizado e a experiência do examinador (Mourão et all, 2004). A Avaliação Global Subjetiva (AGS) proposta por Detsky et all, (1987) é um método clínico para diagnóstico do estado nutricional no qual são avaliados parâmetros de história clínica e de exame físico, incluindo a redução da ingestão de alimentos, má-digestão ou máabsorção, efeitos da desnutrição na capacidade funcional e na composição corpórea e a influência do estresse metabólico provocado pela doença no estado nutricional (Klein et all, 1997). A AGS apresenta uma concordância de 85,2% do diagnóstico do estado nutricional entre os resultados obtidos com seu uso e aqueles alcançados através de medidas antropométricas e testes bioquímicos (Correia 1998; Suchner et all, 1996; Detsky et all, 1987). Aplicada no pré-operatório, a AGS é um melhor preditor de infecções pós-operatórias que a albumina e a transferrina sérica, a antropometria e o índice de creatinina (Klein et all, 1997). A AGS não apenas diagnostica o quadro de desnutrição, como permite graduar a intensidade da desnutrição, o que é de fundamental importância uma vez que o sucesso da terapia nutricional no período pré-operatório depende não só da existência da deficiência de nutrientes, mas também da intensidade da deficiência (Detsky et all, 1987). A avaliação do sistema imunológico também é utilizada para diagnóstico do estado nutricional. Pacientes desnutridos apresentam redução do número e atividade das células B e T, comprometimento da fagocitose e do sistema de complemento (Voltarelli e Falcão, 1995). A deficiência do sistema imune, relacionada a números absolutos diminuídos de subtipos de linfócitos, incluindo células natural killer (NK) e linfócitos T helper está ligada à ocorrência de infecções localizadas, sepsis e morte no período pós-operatório (Takagi et all, 2001; Rey- Ferro et all, 1997). O crescente conhecimento das conseqüências da desnutrição não tratada em pacientes submetidos a cirurgias tem fornecido um importante incentivo ao uso de terapia nutricional mais efetiva no período pré-operatório (Mullen et all, 1980). A terapia nutricional no préoperatório melhora a evolução clínica do paciente com depleção nutricional, reduzindo a freqüência de complicações infecciosas e não-infecciosas, adequando a resposta ao estresse catabólico induzido pela cirurgia e acelerando o processo de recuperação. No entanto, a terapia nutricional também apresenta riscos inerentes, que propiciam o aparecimento de complicações como infecções e distúrbios metabólicos, entre outras (Howard e Ashley, 2003). Tendo em vista os benefícios, os riscos e os custos da ministração de terapia nutricional no período pré-operatório, é necessário determinar para quais pacientes esta conduta estaria mais indicada, ou seja, quais pacientes teriam uma melhor relação risco/benefício ou custo/benefício. Em 1991, o Veteran Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group, avaliando o uso de nutrição parenteral total no período préoperatório por uma média de 7,9 dias em pacientes que iriam ser submetidos a cirurgia abdominal ou torácica não-cardíaca de grande porte, diagnosticados como desnutridos por meio do NRI, demonstrou redução significativa da freqüência de complicações nãoinfecciosas somente entre os pacientes desnutridos graves. Dentre os pacientes desnutridos graves (n = 33), 42,9% daqueles que não receberam terapia nutricional pré-operatória apresentaram complicações não-infecciosas versus 5,3% dos pacientes desnutridos graves que receberam terapia nutricional pré-operatória. Mullen et all, (1980), avaliando o efeito do uso de terapia nutricional parenteral préoperatória na morbidade e mortalidade pós-operatórias de grupos de pacientes submetidos a 3

4 diferentes procedimentos cirúrgicos, demonstraram que em pacientes identificados como de baixo risco de déficit nutricional pelo NRI e que usaram (n=18) ou não (n=32) terapia nutricional pré-operatória não houve estatisticamente menos complicações não-sépticas do que no grupo que não recebeu este tratamento (2/18 versus 4/32). Entre os pacientes diagnosticados como de médio risco nutricional (NRI) que receberam (n=10) ou não (n=18) tratamento nutricional, também não foi demonstrado redução estatisticamente significante no número de complicações não-sépticas, embora tenha ocorrido uma redução clinicamente importante do número de complicações nos pacientes que receberam a terapia nutricional. Entre os pacientes classificados como de alto risco nutricional (NRI), aqueles que receberam terapia nutricional pré-operatória (n = 22), tiveram significativamente menos complicações não-sépticas (5/22 versus 25/45, p<0,01), sepsis (1/22 versus 15/45, p<0,05) e morte (2/22 versus 21/45, p<0,01) do que aqueles que não receberam tratamento nutricional. O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do comprometimento do estado nutricional no período pré-operatório, sobre a freqüência de complicações pós-operatórias em pacientes com câncer gástrico. Mais especificamente, foi analisado a prevalência de desnutrição e a sua gravidade; a relação entre o estado nutricional e a evolução clínica (alta ou óbito); a freqüência de complicações entre pacientes desnutridos em relação aos pacientes eutróficos, e a relação entre o estado nutricional e o tempo de internação dos pacientes portadores de câncer gástrico 2. MATERIAL E MÉTODOS O presente projeto apresenta um delineamento retrospectivo. Para a identificação dos pacientes que seriam incluídos no estudo, inicialmente foi solicitado aos setores de Nosologia e Óbitos todos os prontuários dos pacientes com câncer gástrico atendidos no ambulatório, pronto-socorro ou internados nas enfermarias do HC-UFU, no período de agosto de 2005 a julho de Na análise das listas fornecidas identificamos que vários pacientes foram atendidos repetidas vezes e em mais de um desses serviços. Dessa maneira, fizemos opção para excluir as listas de pacientes do pronto-socorro e ambulatório, restringindo a análise aos prontuários dos pacientes com câncer gástrico, internados nas Unidades Hospitalares. A coleta de dados foi feita através da análise dos prontuários utilizando um formulário criado especificamente para o desenvolvimento do presente estudo. As questões do formulário foram elaboradas para permitir identificar: i) o estado nutricional dos pacientes, com ênfase nos sinais e sintomas associados à presença de desnutrição protéico-calórica; ii) a relação entre o estado nutricional e a evolução clínica (alta ou óbito); iii) a relação entre o estado nutricional e a freqüência de complicações; iv) a relação entre o estado nutricional e o tempo de internação, e v) a relação entre a evolução clínica dos pacientes e a ministração de terapia nutricional no período pré-operatório para os pacientes desnutridos. 3. RESULTADOS Durante a análise dos prontuários selecionados (n = 94) identificamos que o estado nutricional foi diagnosticado pela AGS (Detsky et al 1987), em somente 65 pacientes (69,1% dos prontuários). Todos os dados de prontuário referentes aos 29 pacientes portadores de câncer gástrico, internados no HC-UFU, mas com estado nutricional não diagnosticado, foram excluídos do presente estudo. O estado nutricional dos 65 pacientes diagnosticados foi classificado como desnutrição grave em 44 casos (67,7%); desnutrição moderada ou risco de desnutrição em 16 casos (24,6%), e em eutrófico em 5 casos (7,7%) (TABELA 1). 4

5 TABELA 1. Estado nutricional dos pacientes portadores de câncer gástrico atendidos no HC-UFU, no período de agosto de 2005 a julho de 2007 Diagnóstico Nutricional que consta no Prontuário Eutrófico Desnutrição protéico-calórica Moderada Grave Não identificado Total 5/65 16/65 44/65 (7,7%) (24,6%) (67,7%) 29 pacientes em um total de 94 pacientes com câncer gástrico Relacionando o estado nutricional dos pacientes à sua evolução clínica (TABELA 2), todos pacientes eutróficos (n=5) receberam alta hospitalar após tratamento padrão (cirurgia com ressecção da massa tumoral, com ou sem quimioterapia). Dentre os 16 pacientes com DPC moderada, 14 (87,5%) foram submetidos ao tratamento padrão; 1 (6,25%) recebeu alta hospitalar após ressecção tumoral e foi encaminhado para tratamento paliativo, e 1 (6,25%) evoluiu para o óbito durante a internação. Os pacientes com DPC grave apresentaram pior evolução clínica. A alta hospitalar após tratamento padrão ocorreu em somente 20 dos 44 pacientes desnutridos grave (45,4%). Os outros pacientes gravemente desnutridos foram encaminhados para tratamento paliativo após ressecção da massa tumoral (4/44 pacientes, 9,1% dos casos), e 1 paciente (2,3%) recebeu alta a pedido da família sem receber qualquer tratamento. Dezenove pacientes gravemente desnutridos (43,2% dos casos) evoluíram para o óbito. TABELA 2. Estado nutricional versus Evolução clínica dos pacientes portadores de câncer gástrico atendidos no HC-UFU, no período de agosto de 2005 a julho de 2007 Evolução clínica Eutrófico Estado Nutricional * Desnutrição protéico-calórica Moderada Grave Total de Pacientes com Estado Nutricional Diagnosticado (n=65) Alta Hospitalar Tratamento padrão a Tratamento paliativo b Alta sem tratamento c Óbito Total ,7% 16 24,6% 44 67,7% 39 (87,2% desnutridos) (92,3% desnutridos) a Paciente submetido a cirurgia com ressecção da massa tumoral com ou sem quimioterapia; b Paciente submetido a cirurgia sem ressecção da massa tumoral, sendo encaminhado a tratamento paliativo; c Paciente recebeu alta sem tratamento a pedido da família. * Estado nutricional não diagnosticado em 29 pacientes Avaliando-se a freqüência de complicações diagnosticadas e registradas nos prontuários durante o período de internação dos pacientes com câncer gástrico e estado nutricional diagnosticado (TABELA 3), observa-se um número de complicações muito superior entre os pacientes com DPC grave. Dentre os 5 pacientes eutróficos, apenas 1 (20%) apresentou complicação. As complicações estiverem presentes em 7 dos 16 pacientes (43,8%) com diagnóstico de câncer gástrico e DPC moderada. Entre os pacientes com DPC grave, 36,7% (16/44) evoluíram com complicações. É necessário destacar que 95,8% das complicações ocorreram em pacientes com algum grau de desnutrição. 5

6 TABELA 3. Freqüência de complicações em pacientes desnutridos ou eutróficos portadores de câncer gástrico atendidos no HC-UFU, no período de agosto de 2005 a julho de 2007 Complicações Deiscência Pneumonia 1-7 Fístula Infecção de Trato Urinário Insuficiência Renal Aguda Hemorragia Úlcera de Pressão Choque Séptico Infecção do Sítio Cirúrgico Eutróficos (n=5) Total 1/5 * Estado nutricional não diagnosticado em 29 pacientes Estado Nutricional * Desnutrição Protéico-Calórica Moderada (n=16) Grave (n=44) /16 16/44 Total de Pacientes com Estado Nutricional Diagnosticado (n=65) 2 8 (87,5% desnutridos) /65 (95,8% das complicações ocorreram em desnutridos) Em relação ao tempo de internação, foi observado que os pacientes com desnutrição apresentaram um período de permanência hospitalar em média superior aos pacientes eutróficos (TABELA 4). Enquanto que 40,0% (2/5) dos pacientes eutróficos apresentaram tempo de internação superior a 10 dias, 56,2% (9/16) dos pacientes com DPC moderada e 59,1% (26/44) daqueles com DPC grave ficaram internados por mais de 10 dias. Além disso, 7 dos 44 pacientes com desnutrição grave permaneceram internados por mais de 25 dias, enquanto apenas 1 dos 5 pacientes eutróficos e 1 dos 16 desnutridos moderados ficaram internados por período superior a 25 dias. Nenhum dos pacientes cujos prontuários foram analisados recebeu terapia nutricional préoperatória específica e especializada, pelo período mínimo de 7 a 10 dias, conforme preconizado na literatura. Dessa maneira, não foi possível relacionar a evolução clínica dos pacientes no período pós-operatório à ministração de terapia nutricional pré-operatória. TABELA 4. Estado nutricional versus Tempo de internação dos pacientes portadores de câncer gástrico atendidos no HC-UFU, no período de agosto de 2005 a julho de Tempo de Hospitalização Eutróficos (n=5) Moderada (n=16) Grave (n=44) Não identificado dias dias dias dias dias > 25 dias * Estado nutricional não diagnosticado em 29 pacientes Estado Nutricional * Desnutrição Protéico-Calórica Total de Pacientes com Estado Nutricional Diagnosticado (n=65) 5 (80% desnutridos) 6 17 (88% desnutridos) 18 (94% desnutridos) (89% desnutridos) 6

7 4. DISCUSSÃO Uma questão muito importante demonstrada no presente estudo é que embora os pacientes fossem portadores de câncer, ou seja, uma doença crônica caracterizada pela instalação de alterações nutricionais progressivas e que podem evoluir até a caquexia, somente 69,2% dos pacientes tiveram o seu estado nutricional diagnosticado. A importância da inclusão do diagnóstico do estado nutricional como conduta essencial a ser realizada no momento da internação do portador de câncer, está relacionada principalmente a dois fatores: (1) a desnutrição protéico-calórica é uma doença freqüente entre pacientes portadores de câncer. (2) a desnutrição protéico-calórica é uma doença associada com alta morbidade e mortalidade. No presente estudo, 92,3% dos pacientes com diagnóstico do estado nutricional apresentavam desnutrição protéico-calórica (60/65). Entre os pacientes desnutridos, 67,7% (44/65) apresentavam DPC grave e 24,6% (16/65) DPC moderada. Somente 5 pacientes portadores de câncer gástrico (5/65, 7,7%) foram classificados como eutróficos. Estes resultados demonstram que a freqüência e a gravidade da desnutrição foi mais elevada nos nossos pacientes, do que o relatado na literatura. No estudo desenvolvido por Rey-Ferro et all. (1997), 62,5% (25/40) dos pacientes com câncer gástrico apresentavam desnutrição no período pré-cirúrgico. Entre os pacientes desnutridos, 42,5% (11/25) apresentavam desnutrição moderada e 15,0% (4/25) desnutrição grave (Rey-Ferro et all, 1997). A alta freqüência de DPC grave em pacientes com câncer gástrico internados no HC- UFU, pode estar relacionada, entre outros fatores, a: i) caquexia do câncer; ii) diagnóstico tardio da doença; iii) tumores na região pilórica, ocasionando síndrome obstrutiva, e impedindo a alimentação por via oral; iv) número reduzido de vagas hospitalares, permitindo a internação somente dos casos gravíssimos. A alta freqüência de DPC grave também pode estar relacionada com o grande número de prontuários nos quais o diagnóstico do estado nutricional não pôde ser identificado (29/94 = 30,8% do total de prontuários analisados). É possível, que o diagnóstico do estado nutricional tenha sido realizado somente para os pacientes com sinais e sintomas mais evidentes da presença de desnutrição. A ausência de diagnóstico e tratamento de formas mais leves de desnutrição, na presença de doença consumptiva localizada no estômago, permite o agravamento rápido e progressivo do comprometimento do estado nutricional. Um aspecto muito preocupante identificado com a análise dos prontuários é que apesar da alta freqüência de desnutridos moderados ou graves, nenhum paciente recebeu terapia nutricional no período pré-operatório. Está estabelecido na literatura que pacientes desnutridos são beneficiados pela ministração de terapia nutricional específica e especializada por, no mínimo, 7 a 10 dias no período pré-operatório (Aspen, 2002). De acordo com o Veteran Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group (1991), pacientes com DPC grave são beneficiados por terapia nutricional pré-operatória. Neste estudo, 42,9% dos pacientes desnutridos grave que não receberam terapia nutricional pré-operatória apresentaram complicações nãoinfecciosas versus 5,3% dos pacientes desnutridos grave que receberam terapia nutricional préoperatória. Estes resultados estão em acordo com os demonstrados anteriormente por Mullen et all, (1980). Neste estudo, entre os pacientes classificados como de alto risco nutricional (NRI), os que receberam terapia nutricional pré-operatória (n = 22), apresentaram significativamente menos complicações não-sépticas (5/22 versus 25/45, p<0,01), sepsis (1/22 versus 15/45, p<0,05) e óbito (2/22 versus 21/45, p<0,01), do que aqueles que não receberam tratamento nutricional específico e especializado no pré-operatório (Mullen et all, 1980). Em direção oposta aos Guidelines e a estudos clássicos da literatura, verificamos durante a análise dos prontuários do presente estudo, que diversos pacientes portadores de câncer foram submetidos à dieta zero ou soroterapia durante vários dias, nos períodos pré e pós-operatório, apesar de já estarem desnutridos. A alta freqüência de DPC identificada entre os pacientes analisados, está intimamente relacionada à alta freqüência de complicações e ao elevado índice de mortalidade demonstrado no 7

8 presente estudo. Do total de complicações descritas nos prontuários, 95,8% (23/24) ocorreram em pacientes desnutridos, sendo 66,7% em pacientes com DPC grave. As complicações infecciosas foram as mais freqüentes, sendo relatado diversos casos de pneumonia, infecção da incisão cirúrgica, e choque séptico. A evolução para o óbito (n=20) ocorreu exclusivamente entre os pacientes desnutridos, particularmente entre os com DPC grave (19 óbitos / 44 desnutridos graves, 43,2% da amostra). Dezenove dos 20 óbitos registrados ocorreram em pacientes com DPC grave (95,0% dos óbitos). Estes valores ilustram o efeito determinante da deterioração do estado nutricional na evolução clínica dos pacientes com câncer gástrico. Um aspecto adicional, porém não menos importante, é o tempo de internação muito prolongado entre pacientes com DPC grave ou moderada. Entre os pacientes eutróficos o tempo de hospitalização foi menor do que 10 dias em 60,0% (3/5) dos casos. No entanto, entre os desnutridos o tempo de hospitalização menor do que 10 dias correspondeu a apenas 43,8% (7/16) e a 40,9% (18/44) das internações dos pacientes com DPC moderada e grave, respectivamente. Entre os pacientes com DPC grave, 59,1% (26/44) tiveram tempo de hospitalização superior a 10 dias, e 16,0% (7/44) ficaram internados por mais de 25 dias. O aumento do tempo de hospitalização entre os pacientes desnutridos, particularmente entre os pacientes desnutridos graves, está diretamente relacionado com a maior freqüência de complicações de natureza infecciosa e não infecciosa, exigindo maior número de exames propedêuticos e terapêuticos, assim como medicamentos e cuidado de diversos profissionais. Em conjunto, estas alterações levam a aumento significativo dos custos hospitalares. Estes resultados ilustram que não tem fundamento científico a justificativa de alguns profissionais que se recusam a ministrar terapia nutricional específica e especializada no pré-operatório de pacientes com câncer. Um dos principais argumentos utilizados por estes profissionais é o pressuposto prolongamento do tempo de internação pela prescrição pré-operatória de terapia nutricional, já que a literatura preconiza que para obtenção dos benefícios inerentes ao procedimento, o tempo de ministração das dietas deve ser de pelo menos 7 a 10 dias no pré-operatório. Observamos que apesar de tantas evidências relacionarem a presença de DPC a maior freqüência de complicações e pior prognóstico, na prática clínica pouca importância tem sido dada ao diagnóstico do estado nutricional e a terapia nutricional dos pacientes desnutridos. Sendo assim, avaliamos que é necessário a capacitação de alunos de graduação e de profissionais médicos, nutricionistas, farmacêuticos, enfermeiros, entre outras categorias da área de saúde, para o diagnóstico precoce da DPC. Maior estímulo deve ser dado à obtenção de medidas antropométricas, informações sobre hábitos alimentares e mudanças de peso, além do treinamento com instrumentos validados como o formulário da AGS. Uma vez que a falta de esclarecimento tem sido um dos principais empecilhos à realização como rotina de terapia nutricional pré-operatória em pacientes com DPC grave, é importante a conscientização dos profissionais quanto à superioridade da ministração de terapia nutricional no pré-operatório em comparação com a realização de cirurgia em pacientes desnutridos. Além disso, protocolos de acompanhamento do estado nutricional dos pacientes hospitalizados devem ser implantados e monitorizados por profissionais de Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional, em acordo com os profissionais diretamente responsáveis pelo cuidado do paciente. Dessa forma, poder-se-ia evitar divergências e uniformizar condutas, com a garantia de especificidade e individualização da terapia nutricional do paciente. 5. CONCLUSÕES Demonstramos no presente estudo que a presença de DPC grave em pacientes com câncer gástrico acarreta prejuízo na evolução clínica, caracterizado por elevada freqüência de complicações e alta mortalidade, além de aumentar o tempo e os custos da internação hospitalar. 8

9 Apesar disso, o diagnóstico da DPC e o estabelecimento de terapia nutricional pré-operatória adequada continuam sendo negligenciados. 6. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao programa de concessão de bolsas de iniciação científica PIBIC/UFU pelo incentivo financeiro dado não só a esse projeto, bem como a tantos outros realizados em nossa Instituição, dando enorme ensejo à formação de novos pesquisadores e à produção científica de qualidade no âmbito da graduação. 7. REFERÊNCIAS Buzby G.P., Mullen J.L., Matthews D.c., 1980), Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery, Am. J. Surg., Vol 139, pp Correia M.I.T.D., 1998, Avaliação Nutricional Subjetiva, Rev. Bras. Nutr. Clin, Vol. 13, pp Correia M.I.T.D., Campos A.C.L., 2003, Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN Study, Nutrition, Vol. 19, pp David E.R, Evoy D., Fahey T.J, Lieberman M.D, Daly J.M., 1998, Nutritional Support of the Cancer Patient, CA Cancer J Clin., Vol. 48, pp Detsky A., Mclaughlin J.R, Baker J.P, Johnston N., Whittaker S., Mendelson R.A., Jeejeebhoy K.N., 1987, What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?, J. Parenter. Enteral Nutr., Vol. 11, pp 1. Goiburu M.E, Goiburu M.M.J., Bianco H., Díaz J.R., Alderete F., Palacios M.C., Cabral V., Escobar D., López R., Waitzberg D.L., 2006, The impact of malnutrition on morbidity, mortality and length of hospital stay in trauma patients, Nutr. Hosp., Vol. 21, pp Howard L., Ashley C., 2003, Nutrition in the perioperative patient, Rev. Nutr.,Vol. 23, PP INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - Pesquisa de Orçamentos Familiares - POF , dezembro Acessado em junho 2007: Klein S., Kinney J., Jeejeebhoy K.N, Alpers D., Hellerstein M., Murray M., Twomey P., 1997, Nutrition Support in Clinical Practice: Review of Published Data and Recommendations for Future Research Directions, J. Parenter. Enteral Nutr, Vol. 21, pp Martín L.A., Salido J.A., López A., Silva A., 2002, Preoperative nutrition evaluation as a prognostic tool for wound healing, Acta Orthop. Scand., Vol. 73, pp 2-5. Mcclave S.A, Greene L.M, Snider H.L. et all., 1997, Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis, JPEN J. Parenter. Enteral Nutr, Vol. 21, pp Mourão F., Amado D., Ravasco P., Marqués V.P, Camilo M.E., 2004, Nutritional risk and status assessment in surgical patients: a challenge amidst plenty, Nutr. Hosp., Vol. 19, pp Mullen J.L., Buzby G.P., Matthews D.C., Smale B.F., Rosato E.F., 1980, Reduction of operative morbidity and mortality by combined preoperative and postoperative nutricional support, Ann. Surg., Vol. 192, pp Rey-Ferro M., Castaño R., Orozco O., Serna A., Moreno A., 1997, Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and after surgery, Nutrition, Vol. 13, pp Silva R.M.V.G., 1992, Efeito do estado nutricional pré-operatório em pacientes submetidos a cirurgias gerais eletivas, A Folha Médica, Vol. 105, pp

10 Suchner U., Senftleben U., Eckart T. et all, 1996 Enteral versus parenteral nutrition: effects on gastrointestinal function and metabolism, Nutrition, Vol. 12, pp Takagi.K, Yamamori H., Morishima Y., Toyoda Y., Nakajima N., Tashiro T., 2001, Preoperative Immunosuppression: Its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy, Nutrition, Vol. 17, pp Voltarelli J.C., Falcão R.P., 1995, Imunodeficiências Secundárias, Medicina Ribeirão Preto, Vol. 28, pp Waitzberg D.L., Caiaffa W.T., Correia M.I.T.D, 1996, Brazilian Survey on Hospital Nutritional Assessment (Ibranutri), Rev. Bras. Nutr. Clin, Vol. 14, pp Waitzberg D.L., Caiaffa W.T., Correia M.I.T.D., 2001, Hospital Malnutrition: The Brazilian National Survey (Ibranutri): A Study of 4000 Patients, Nutrition, Vol. 17, pp ENERGY-PROTEIN MALNUTRITION VERSUS POSTOPERATORY COMPLICATIONS FREQUENCY IN GASTRIC CANCER PATIENTS. RETROSPECTIVE STUDY. Reginaldo Marques Filho Universidade Federal de Uberlândia. Av. Pará, 170. Uberlândia-MG rmarquesfilho@yahoo.com.br Bruno Leite Ferola brunoferola@yahoo.com.br Daurea Abadia De-Souza daureas@ufu.br Background: The presence of energy-protein malnutrition (EPM) in patients whilst hospital admission causes worst response to treatments, including surgery. This study evaluates the effect of pre-operatory nutritional status on the frequency of post-operatory complications in gastric cancer patients. Materials and methods: Using a specific form developed specially for this study, we analyzed all the medical records of patients with gastric cancer hospitalized for surgical or palliative treatment in the Hospital de Clínicas, Universidade Federal de Uberlândia, from August 2005 to July Results: In the analyzes of the selected records (n=94), we identified that the nutritional status was diagnosed in 65 patients, classified as having severe EPM (n=44; 67.7% of the cases), mild EPM (n=16; 24.6% of the cases), or eutrofic (n=5; 7.7% of the cases). The patients with malnutrition presented 95.8% of the complications related in the records. Among the patients with hospitalization period 16 days (n=19), 94.7% had been diagnosed as having EPM in the moment of admission. Hospital discharge after standard treatment (surgery) was indicated in 100% of eutrofics, in 87.5% (14/16) of the patients with mild EPM, and in 45.5% (20/44) of those with severe EPM. The clinical evolution to death (n=20) occurred exclusively in patients with malnutrition (95% of the deaths happened in patients with severe EPM). Although the high number of patients with EPM (60/65, 92.3% of the cases), no patient received appropriate pre-operatory nutritional therapy. Conclusions: The presence of EPM in patients with gastric cancer is directly associated to worst clinical evolution, characterized by elevated frequency of complications, longer hospitalization and higher mortality. Key-words: Gastric cancer, energy protein malnutrition, postoperatory complications, length of hospitalization, mortality. 10