AVALIAÇAO NUTRICIONAL DO PACIENTE HOSPITALIZADO

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1 AVALIAÇAO NUTRICIONAL DO PACIENTE HOSPITALIZADO

2 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 3 DEFINIÇÕES... 3 CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR... 3 PREVALÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR... 4 CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO... 5 DIAGNÓSTICO... 6 REFERÊNCIAS

3 INTRODUÇÃO O termo desnutrição pode ser utilizado para designar qualquer alteração do estado nutricional, seja hipernutrição, conhecida como obesidade ou hiponutrição, ambos graves problemas de saúde. Dessa forma, qualquer déficit nutricional específico poderia ser chamado de desnutrição, como a anemia ferropriva, assim como o estado de excesso de vitaminas e microelementos estimulados por suplementação acrítica. Entretanto, em decorrência da práxis, o termo desnutrição é entendido quase sempre como déficit nutricional. Por outro lado, o termo desnutrição hospitalar refere-se a uma síndrome de déficit nutricional de macro e micronutrientes pluricarencial e nem sempre provocada por problemas exclusivamente relacionados aos pacientes, tem causa multifatorial e requer diagnóstico e abordagem específicas. 1 DEFINIÇÕES Recentemente a definição de desnutrição foi discutida pela Espen (Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral) na tentativa de distinguir sarcopenia, desnutrição e caquexia. A sarcopenia foi definida como perda de massa muscular associada à diminuição da capacidade funcional, desnutrição como alterações orgânicas relacionadas à ingestão insuficiente de nutrientes, e caquexia, como uma síndrome multifatorial caracterizada por perda importante de peso, de gordura e de massa muscular (também denominada massa magra corpórea) devido ao catabolismo proteico provocado pela doença. Portanto, a desnutrição hospitalar seria uma associação de desnutrição (relacionada à ingestão alimentar insuficiente pelo paciente) e caquexia (alterações provocadas pela doença). 2 Na desnutrição observada no jejum ou na ingestão inadequada de nutrientes, encontramos estado hipometabólico, com redução do gasto energético. Na desnutrição associada à doença, também conhecida como desnutrição hospitalar, a resposta endócrino-metabólica cursa com aumento do gasto energético (estado hipermetabólico) e proteólise. CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR Muitos pacientes chegam ao hospital já desnutridos, vítimas do estado hipometabólico, resultado da baixa ingesta alimentar. Pacientes etilistas e idosos devem ser sempre considerados grupos de risco para desnutrição. A dificuldade de exercer atividades diárias, a presença de comorbidades, o viver sozinho e o nível econômico são fatores de risco para desnutrição em pacientes idosos. 3,4 A grande maioria das doenças desencadeia uma resposta endócrino-metabólica que promove aumento do gasto energético e mobilização das proteínas endógenas para síntese de proteínas de recuperação e cicatrização ao dano sofrido. Esse estado hipermetabólico e de utilização da massa magra corpórea é proporcional à gravidade do agravo e pode levar ao catabolismo energético e proteico, tendo como resultado o consumo das reservas orgânicas. Além da resposta endócrino-metabólica, a doença promove a liberação de citocinas inflamatórias e hiporexígenas, que provocam redução da ingestão alimentar. Da mesma forma, qualquer alteração provocada pela doença no processo de ingestão, digestão ou absorção dos nutrientes pode 3

4 comprometer ainda mais o estado nutricional e, por isso, as doenças do trato gastrointestinal são potencialmente causadoras de desnutrição. Além dos aspectos relacionados à doença, os tratamentos também podem contribuir com o déficit nutricional, seja causando efeitos colaterais indesejáveis (hiporexia, náuseas, vômitos e diarreia) ou aumentando o catabolismo provocado pela doença como ocorre, por exemplo, durante tratamento dialítico da insuficiência renal aguda ou crônica. Também deve ser considerado o aspecto emocional relacionado ao isolamento social causado pela internação que interfere sobremaneira na ingestão alimentar, por modificações nos hábitos e nos horários das alimentações com efeitos psíquicos do adoecer. Por último e não menos importante, também participa no desenvolvimento da síndrome de desnutrição hospitalar a falta de conhecimento e desconsideração do tema por parte dos médicos e equipe hospitalar. Embora vivamos em tempos de sofisticada tecnologia, conceitos fundamentais relacionados ao impacto da desnutrição sobre a evolução dos pacientes ainda são negligenciados. Estudos comprovam o quão deficiente são os dados relacionados ao aspecto nutricional dos pacientes nos prontuários médicos. 5 Existe também grande discrepância entre as condutas dos profissionais na abordagem da desnutrição em pacientes hospitalizados. A nutrição clínica parece ser uma área de baixo interesse e prioridade por parte dos profissionais, a despeito de muitos deles concordarem que a nutrição adequada seja fator importante no impacto em desfechos clínicos favoráveis. A avaliação do estado nutricional em pacientes hospitalizados varia entre profissionais e entre setores de internação. Em estudo dinamarquês, após distribuição aleatória de questionário sobre o uso de nutrição clínica em hospitais, em que médicos e enfermeiros responderam anonimamente, demonstrou-se que a enfermagem parece estar mais atenta à nutrição clínica que a equipe médica, assim como as Unidades de Terapia Intensiva em relação às outras unidades do hospital. 5,6 PREVALÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR Estatísticas mundiais relatam que 30% a 50% dos pacientes hospitalizados apresentam algum grau de desnutrição. No Brasil, o Ibanutri, maior inquérito nutricional já realizado no país mostrou uma prevalência de 48,1% em uma amostra de 4000 pacientes, e 12,6% dos pacientes apresentavam desnutrição grave. Nesse estudo, realizado em 25 hospitais, em vários estados brasileiros, os pacientes foram distribuídos de acordo com as condições clínicas ou cirúrgicas, idade (acima ou abaixo de 60 anos), presença de câncer ou infecção à admissão no hospital. Nos prontuários avaliados, foram verificados dados antropométricos, laboratoriais (relacionados ao aspecto nutricional) ou qualquer menção ao estado nutricional. Também foi registrado se o paciente recebia dieta ou qualquer terapia nutricional, por via oral, enteral ou parenteral. A prevalência da desnutrição foi maior nos hospitais da região Norte e Nordeste do Brasil. Foi possível, ainda, comprovar que, quanto maior a permanência hospitalar, maior a chance de o paciente estar desnutrido. Os pacientes avaliados entre o oitavo e o décimo quinto dia de internação tinham aumento de duas vezes na taxa de desnutrição em relação à avaliação realizada até 48 horas da admissão. Após o décimo quinto dia de internação, essa taxa era três vezes maior. A idade acima 4

5 de 60 anos foi associada à maior prevalência de desnutrição assim como em pacientes oncológicos e naqueles com infecção sistêmica. A análise por grupo de doença mostrou que pacientes cirúrgicos tiveram melhor status nutricional que os pacientes clínicos. E, no grupo clínico, as doenças autoimunes mostraram maior prevalência de desnutrição em relação às outras doenças. 5 CONSEQUÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO A desnutrição compromete todos os órgãos, especialmente as células de alto turnover, como o sistema hematológico e o trato gastrointestinal. Como o comprometimento inicial é funcional e não antropométrico, o diagnóstico de desnutrição deve preceder a alteração da antropometria, o que é um desafio na prática clínica. Como os métodos para a avaliação funcional da massa muscular (massa magra corpórea) são alterados por outras situações que não a desnutrição, em geral dependem do examinador e são utilizados apenas em pesquisas. Portanto, na prática clínica, o melhor método para avaliar precocemente a perda de funcionalidade é a avaliação clínica direcionada. A mucosa intestinal pode ter todas as suas funções alteradas. A diarreia, sintoma muitas vezes em estado crônico, pode ser um dos fatores causais de desnutrição (relacionada à má absorção de nutrientes), também pode ser consequência. O paciente desnutrido grave sofre de atrofia de mucosa intestinal e alterações de toda a sua funcionalidade. Além da função absortiva resultando em diarreia, alterações das junções intercelulares, do tecido linfoide da lâmina própria e a redução da camada de muco (rica em IgA) interferem sobremaneira na função de defesa exercida pela mucosa. Por outro lado, a nutrição intraluminal intestinal é o principal estímulo para manutenção do trofismo e funcionalidade desse complexo órgão que tem função absortiva e de barreira ao mesmo tempo. Hoje sabemos também que a nutrição enteral também tem a capacidade de modular a resposta inflamatória relacionada ao trauma. 7 Nas cirurgias, o processo de cicatrização está diretamente relacionado ao estado nutricional prévio do paciente. Retardo de cicatrização e complicações infecciosas são mais prevalentes na população de desnutridos, interferindo negativamente na morbimortalidade e na permanência hospitalar. 8 A desnutrição também dificulta a habilidade do organismo na resposta imunológica efetiva perante qualquer agressão por microorganismos, dificultando a detecção e o controle adequado dos quadros infecciosos. Aumenta o risco de úlceras de pressão, atrasa a cicatrização de feridas e pode reduzir a absorção de nutrientes e comprometer a função renal. 9 Da mesma forma, a desnutrição pode causar perda muscular e do tecido gorduroso, com atrofia de órgãos viscerais, ocasionando redução da função muscular esquelética e cardíaca. Tem sido demonstrado que uma perda não intencional de 15% de peso corporal causa redução de força muscular e da função respiratória, enquanto uma redução de peso de 23% resulta em 70% de queda na capacidade física e 30% na força muscular. 9 A desnutrição está associada a maior permanência hospitalar e complicações relacionadas à hospitalização. No estudo Ibranutri, a permanência hospitalar foi, em média, de seis dias para os pacientes bem nutridos, nove dias para os moderadamente desnutridos e 13 dias para aqueles gravemente desnutridos, e esta maior permanência hospitalar relacionou-se com IMC < 18 kg/m². 5 5

6 As complicações secundárias à desnutrição hospitalar estão associadas não apenas à maior permanência hospitalar, mas também à mortalidade e aos custos com a assistência, uma vez que esses pacientes têm taxas de infecção e de úlceras de pressão mais elevadas, requerem mais intervenções e são mais dependentes funcionalmente. 7 A constatação desse cenário motivou medidas governamentais para estimular o rastreamento, o diagnóstico e a abordagem da população de desnutridos nos hospitais do Brasil. 10 DIAGNÓSTICO Para prevenir ou reverter os desfechos clínicos negativos associados à desnutrição de pacientes hospitalizados, o diagnóstico precoce é fundamental. As instituições de saúde devem ter como objetivo principal identificar os pacientes em risco de desnutrição e os que necessitam de avaliação mais detalhada e tratamento nutricional adequado. Esse processo é denominado triagem nutricional. Existem vários métodos validados de triagem nutricional na literatura. O método de escolha para triagem nutricional deve ser aquele fácil de ser aplicado em curto espaço de tempo, sem envolver qualquer cálculo ou dado laboratorial, além de não ser invasivo. Deve também ter alta sensibilidade, ou seja, ser capaz de identificar corretamente os pacientes em risco de desnutrição e especificidade, ser capaz de excluir aqueles pacientes que não estão em risco de desnutrição. Numerosos métodos são disponíveis na literatura para diferentes populações hospitalares estudadas: Screening Universal de Desnutrição (MUST), Screening de Risco Nutricional (NRS 2002), Miniavaliação Nutricional (MNA), Questionário de Avaliação Nutricional Curto (SNAQ). As instituições devem utilizar aquele validado para a população mais próxima de sua realidade. 11 Até a década de 1980, a desnutrição hospitalar era frequentemente diagnosticada por medidas objetivas do estado nutricional, incluindo dosagem de proteínas séricas (especialmente a transferrina e albumina), antropometria, índice creatinina-altura e a determinação da imunidade celular. Estudos em pacientes cirúrgicos nessa década conseguiram relacionar a avaliação antropométrica e de força muscular com complicações pós-operatórias. 12 Porém todos esses fatores, embora relacionados à morbidade e à mortalidade, sofrem outras interferências que não a desnutrição, muitas vezes influenciados pela doença e por seu catabolismo. Um estudo inovador correlacionou esses dados objetivos com uma avaliação clínica baseada na anamnese especialmente direcionada para dados de ingestão alimentar, sintomas gastrointestinais e doenças crônicas, em pacientes internados eletivamente em unidade cirúrgica. A avaliação clínica realizada por examinadores diferentes teve uma concordância substancial (81% dos pacientes), assim como correlação importante com as medidas objetivas. Além disso, esse estudo demonstrou que a morbidade clínica (incidência de infecção, uso de antibióticos e permanência hospitalar) também se relacionou com o diagnóstico de desnutrição pela avaliação clínica. A avaliação clínica foi comprovada, então, como técnica válida e reprodutível para assegurar o estado nutricional em pré-operatório. 13 Chamada posteriormente de Avaliação Global Subjetiva (AGS), esse método de avaliação nutricional confirma a desnutrição hospitalar como uma síndrome de diagnóstico clínico que nada mais é do que uma anamnese, seguida por exame físico direcionado e exames laboratoriais simples para comprovar o diagnóstico. 6

7 O primeiro tópico a ser avaliado na AGS é a alteração de peso. Deve-se considerar a quantidade de perda de peso involuntária nos últimos seis meses (em kg) e a percentagem considerando o peso habitual (antes da doença) e o peso atual (no momento da avaliação). Considera-se menos de 5% como perda pequena; 5-10%, como potencialmente significativa e, acima de 10%, como significativa. Além disso, deve-se levar em conta a evolução ponderal nos últimos 15 dias. Por exemplo, se o paciente perdeu 10% de seu peso habitual nos últimos seis meses, mas no último mês houve recuperação de 3% da perda, totalizando uma perda de 7%, ele deve ser considerado melhor nutrido que o paciente que perdeu 7% nos últimos seis meses e continua perdendo nas últimas semanas. Nesse contexto, é possível que o paciente que tenha perdido peso seja considerado nutrido caso haja estabilização ou recente ganho de peso. 14 Deve ser investigada, subsequentemente, a evolução da ingestão alimentar em relação ao padrão habitual do paciente, questionando sobre a quantidade e o tipo de alimento que vem tolerando depois da doença. Quantidades reduzidas de dieta, além de dietas líquidas e pastosas em uso crônico são potencialmente desnutridoras, se não forem acrescidas de suplementos nutricionais prescritos adequadamente. O terceiro ponto na história da AGS a ser investigado é a presença de sintomas do trato gastrointestinal com duração maior que duas semanas, como sintoma único ou associado. A presença de hiporexia, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, disfagia, seja isoladamente, concomitantemente ou sequencialmente, impõe ao organismo alterações da função do trato gastrointestinal, com repercussão sobre o estado nutricional. Então, questionamos do paciente qual é a repercussão da doença em sua funcionalidade. A desnutrição é, no início, um distúrbio funcional, sem alterações antropométricas. Quando falta substrato de macro e micronutrientes, a célula sofre em sua funcionalidade. Por isso, não devemos aguardar que haja perda de peso ou outras alterações antropométricas para diagnosticar desnutrição. Isso poderá ser tardio. Na AGS buscamos comparar o nível de atividade do paciente no momento atual em relação ao que ele possuía antes da doença, que poderá variar desde nenhuma mudança perceptível de suas atividades até dependência total para atividades de vida diária. 14 Por último na AGS, relacionamos os diagnósticos do paciente e a doença atual, na tentativa de classificar o nível de estresse metabólico imposto pela doença como leve, moderado ou grave de acordo com tabelas elaboradas com base em estudos calorimétricos e medidas de perdas nitrogenadas. Muitas vezes, apesar de avaliado pela AGS como nutrido, o nível de estresse metabólico pode indicar terapia nutricional. 14 Portanto, é fundamental conhecer as doenças e suas demandas metabólicas. Após a anamnese nutricional, na segunda parte da AGS, deve-se realizar o exame físico dirigido para os aspectos nutricionais, por meio do qual observamos e procuramos perda de tecido subcutâneo (massa corpórea gorda) na região do tríceps, subescapular e tórax. A perda de massa corpórea magra, que traduz a perda muscular, deve ser procurada no deltoide, quadríceps e temporal. Nessa avaliação subjetiva e visual, classificamos gradativamente a perda observada em 0 (sem perda) a +++ (perda grave). A detecção de edema nos membros inferiores, sacral ou ascite pode significar hipoalbuminemia e também deve ser estimada da mesma forma. Essas medidas não são precisas, mas podem indicar o grau de comprometimento nutricional. 14 7

8 É importante excluir comorbidades como causa do edema independentemente da desnutrição, como a insuficiência cardíaca, renal, hepática, etc., que podem tornar falso o peso real do paciente. Da mesma forma, doenças neurológicas e neuromusculares, que evoluem com atrofia muscular, podem ser fatores de confusão para o diagnóstico de desnutrição. 14 Ao final da avaliação nutricional, o paciente hospitalizado deverá ser categorizado em: A- Nutrido B- Suspeito de desnutrição ou desnutrido moderado C- Desnutrido grave Essa categorização, inicialmente proposta e validada para pacientes cirúrgicos e na ausência de outro método para avaliação nutricional, aponta que a avaliação clínica, tendo como base apenas a entrevista e o exame clínico, são suficientes para o diagnóstico de desnutrição nos pacientes hospitalizados. 15 Deve ser ressaltado que essa metodologia, apenas clínica, se diferencia de outras mais complexas e invasivas, na medida em que considera também a capacidade funcional do paciente. Realizada à beira do leito, tem baixo custo e pode ser executada por qualquer profissional treinado da equipe multiprofissional hospitalar. REFERÊNCIAS 1. Teixeira Neto F. Nutrição clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012, 519p. 2. Lisa AB, Belinda SG, Timothy CC. Hospital Malnutrition: Prevalence, Identification and Impact on Patients and Healthcare System. J Environ Res Public Health. 2011; 8(2): Sobral-Oliveira MB, Faintuch J, Guarita DR, Oliveira CP, Carrilho FJ. Nutritional profile of asymptomatic alcoholic patients. Arq Gastroenterol. 2011; 48(2): Park M, Kim H, Kim SK: Knowledge discovery in a comunity data set: malnutrition among the Elderly. Healthc Inform Res. 2014; 20(1): Dan L. Waitzberg MD, Walesca T, Caiaffa, MD, Isabel TD, Correia, MD,Hospital Malnutrition. The Brazilian National Survey (IBRANUTRI): a Study of 4000 Patients.Nutrition 2001; 17: Rasmussen HH, Kondrup K. Ladefoged M. Staun: Clinical Nutrition in Danish Hospitals: a questionnaire-based investigation among doctors and nurses.clinical Nutrition, (3): Alverdy J. The effect of nutrition on gastrointestinal barrier function. Semin Respir Infect 1994; 9(4): Correia MI, Waitzberg DL.The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr (3): Lisa A. Barker, Belinda S. Gout and Timothy C. Crowe: Hospital Malnutrition: Prevalence, Identification and Impact on Patients and Healthcare System. Int J Environ Res Public Health. 2011; 8(2):

9 10. Brasil. Ministerio da Saúde. PRT SNVS/MS RES- RDC 272 de 8 de abril de 1998, DOU- 23/04/19998, aprova o regimento técnico para fixar os requisitos regulamentos mínimos, exigidos para terapia de nutrição parenteral e enteral. 11. Patricia S. Antony M. Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutrition in Clinical Practice, 2008; 23(4): Klidjian AM, Foster KJ, Kammerling RM, Cooper A. Relation of anthropometric and dynamometric variables to serious complications. Brit Med Journal, 1980; 281: Baker JP, Detsky AS, Wesson D et al: Nutritional Assessment: A Comparison of Clinical Judgment and Objective Measurements. N Engl J Med, 1982; 306: Detsky AS, Mclaughlin JR, Baker JP, et al: What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status? JPEN J Parenter Enteral Nutr., 1987; 11: Sapna Makhija, MD, and Jeffrey Baker, MD: The Subjective Global assessment: A Review of Its Use in Clinical Practice. 9