RELAÇÃO DE CONCORDÂNCIA ENTRE A AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL E O ÍNDICE DE MASSA CORPORAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS

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1 ISSN Alim. Nutr., Araraquara v.18, n.4, p , out./dez RELAÇÃO DE CONCORDÂNCIA ENTRE A AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL E O ÍNDICE DE MASSA CORPORAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS Vânia Aparecida Leandro MERHI* Michele Novaes RAVELLI** Daniela Vicinanza Mônaco FERREIRA*** Maria Rita Marques de OLIVEIRA**** RESUMO: O estado nutricional do paciente hospitalizado vem sendo amplamente discutido ao se considerar os efeitos negativos da desnutrição à saúde desse grupo em particular. O objetivo deste trabalho foi verificar a concordância entre 2 métodos de avaliação do estado nutricional de pacientes hospitalizados: a ASG (Avaliação Subjetiva Global) e o IMC (Índice de Massa Corporal). Realizou-se um estudo com 129 pacientes adultos hospitalizados, os quais foram avaliados pela ASG e pelo IMC para classificação do estado nutricional, sendo os resultados processados pelo programa Epi-Info. A concordância dos dois métodos de classificação da desnutrição foi averiguada pelo coeficiente Kappa ponderado (K), segundo os valores: K>0,75 indicando excelente concordância; 0,75>K>0,40 indicando boa concordância e K<0,40 indicando que não houve concordância. O nível de significância adotado foi 5% (0,05). Na classificação pelo IMC, observou-se que 12,4% dos avaliados apresentavam baixo peso (indicador de desnutrição), enquanto a ASG classificou 3,9% dos indivíduos como desnutridos. O resultado do coeficiente Kappa mostrou que não houve concordância entre os dois métodos de avaliação (K=0,14). Também não houve concordância dos métodos de avaliação entre os pacientes cirúrgicos e entre os pacientes com neoplasias, pois os valores do coeficiente Kappa foram inferiores a 0,40. Os resultados deste estudo indicaram que a ASG é uma ferramenta que apresenta mais especificidade para classificar o estado nutricional de enfermos, levando em conta outros fatores além do peso. Já o IMC é um indicador com maior sensibilidade para este fim. Assim, a associação dos dois métodos de avaliação torna-se importante. PALAVRAS CHAVE: Estado nutricional; avaliação subjetiva global; índice de massa corporal. INTRODUÇÃO A desnutrição pode afetar adversamente a evolução clínica de pacientes hospitalizados aumentando o tempo de permanência hospitalar, a incidência de infecções e complicações pós-operatórias, a mortalidade e retardando a cicatrização de feridas, representando um fator de estresse adicional que pode levar a complicações pós-operatórias ou agravá-las. 10,12,15,18 No Brasil, os casos de desnutrição entre os pacientes hospitalizados foram de 48,1% e os de desnutrição grave foram de 12,5%. 22 A realização do diagnóstico nutricional precoce é importante, para a detecção prévia da desnutrição protéico-energética, favorecendo a correção desta deficiência nutricional e a recuperação do paciente, uma vez que há correlação direta com a sua evolução clínica. 14 Apesar destas constatações, a desnutrição não é diagnosticada freqüentemente e o risco de uma deterioração nutricional futura raramente é reconhecido. A desnutrição intra-hospitalar afeta principalmente a população idosa, uma vez que a desnutrição é uma condição comum nessa faixa etária, porém difícil de ser diagnosticada. 9,19 O idoso desnutrido, além das complicações clínicas, tem grande piora na sua qualidade de vida, com o comprometimento de sua autonomia para a realização das atividades da vida diária (AVD). 10,15 O idoso, com pouca ou nenhuma autonomia para a realização das AVD, muitas vezes preso ao leito, é quem mais se beneficia com os métodos subjetivos de avaliação. Apesar da desnutrição protéico calórica ser uma realidade em nossos hospitais, dados recentes da prevalência da obesidade em adultos no Brasil 25 têm apontado para uma mudança no perfil nutricional da população brasileira, o que pode afetar a prevalência de indivíduos com déficit de peso nos nossos hospitais. Entretanto, a perda de peso não intencional é um fator de grande importância no prognóstico da doença, inclusive na pessoa obesa. 4,8 Frente a estas constatações, diversos métodos e técnicas para a interpretação do estado nutricional vêm sendo adotados para a avaliação do paciente hospitalizado. Na *Faculdade de Nutrição PUC Campinas SP Brasil e UNIMEP Piracicaba SP Brasil. **Nutricionista Curso de Nutrição UNIMEP Piracicaba SP Brasil. ***Nutricionista Clinica Lanc Campinas SP Brasil. ****Instituto de Biociências UNESP Botucatu SP Brasil. 375

2 realidade a avaliação nutricional ideal ainda não está definida, pois existem controvérsias em relação aos métodos mais adequados, sensíveis e específicos para sua realização. Dentre estes métodos destacam-se a Avaliação Subjetiva Global (ASG), desenvolvida por Baker et al. 1 e Detsky et al., 8 método originalmente desenvolvido para pacientes cirúrgicos, 1,8 sendo posteriormente utilizado em outras situações clínicas, com o intuito de identificar grupos de pacientes com algum risco nutricional. 2,3 A Avaliação Subjetiva Global é um método válido para a avaliação nutricional baseada na história de perda de peso, de tecido adiposo e muscular, alteração do consumo dietético, sintomas gastrintestinais que persistem por mais de 2 semanas, alteração da capacidade funcional e exame físico. 3,6,20 É, portanto, um método simples, de baixo custo, não invasivo e que pode ser rotineiramente empregado à beira do leito. 2,3 Outros métodos largamente adotados na prática clínica são os indicadores nutricionais objetivos, tais como: antropometria (peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC), pregas cutâneas) e exames bioquímicos (albumina, pré-albumina, transferrina, hemoglobina, hematócrito, contagem total de linfócitos). 17 Os indicadores bioquímicos do estado nutricional têm sido questionados pelo fato de serem afetados por diversos fatores clínicos apresentados pelos pacientes. 17 Com relação à antropometria, o IMC (em kg/m 2 ), com pontos de corte definidos pela Organização Mundial de Saúde, 23,24 é muito utilizado para classificar o estado nutricional do paciente segundo graus de risco. Na tentativa de contribuir com informações para o aprimoramento do diagnóstico nutricional, o objetivo do presente estudo foi verificar o grau de concordância entre a ASG e o IMC, em uma população de pacientes recentemente hospitalizados. CASUÍSTICA E MÉTODO O estudo foi constituído por 129 pacientes sendo 57 (44,2%) do sexo masculino e 72 (55,8%) do sexo feminino, com idade de 53,4±16,9 anos, internados em um hospital privado, sendo excluídos do estudo aqueles pacientes com doenças que resultam em retenção de líquidos corporais (hipoalbuminemia, ascite, insuficiência renal e cardíaca), em jejum e os internados durante o final de semana. Isso foi feito para garantir que a avaliação fosse realizada nas condições de ingresso no hospital. As informações foram coletadas no ano de 2006, num hospital particular de médio porte da cidade de Campinas SP. O presente estudo fez parte do projeto Evolução dos indicadores do estado nutricional e alimentar de grupos específicos da população de Piracicaba e região, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba sob o protocolo número 83/05, conforme a Resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS. O protocolo de coleta de dados foi aplicado no dia da internação, tendo sido utilizado o IMC 22,23 e a ASG 1,8 como indicadores do estado nutricional. As informações sobre a doença de base foram coletadas no prontuário. Para obtenção das medidas de peso e altura foi utilizada balança Filizola com capacidade para 150kg e com haste vertical de 2 metros. A classificação do estado nutricional pelo IMC foi feita segundo critérios da Organização Mundial de Saúde, 23,24 que define como pontos de corte: eutrofia (E): IMC de 18,50 a 24,99 kg/m 2 ; desnutrição grau I (DI): IMC de 17,0 a 18,49 kg/m 2 ; desnutrição grau II (DII): IMC de 16,00 a 16,99 kg/m 2 ; desnutrição grau III (DIII): IMC < 16,0 kg/m 2 ; pré-obesidade (PO): IMC de 25,00 a 29,99 kg/ m 2 ; obesidade grau I (OI): de 30,00 a 34,99 kg/m 2 ; obesidade grau II (OII): IMC de 35 a 39,6 e; obesidade grau III (OIII): IMC > 40 kg/m 2. Todos os pacientes classificados com desnutrição grau I, II e III foram colocados na categoria de desnutridos e aqueles classificados com pré-obesidade, obesidade grau I, II e III foram colocados na categoria de excesso de peso. Para a ASG foi adotado o modelo proposto por BAKER et al. 1 e Detsky et al., 8 que avalia a perda recente de peso e a qualidade da ingestão alimentar, segundo a percepção do paciente ou acompanhante. Ele ainda avalia o estresse metabólico provocado pela doença, depleção muscular e presença de edema característico de desnutrição protéica, sendo esse conjunto de dados subjetivamente classificados em: adequação nutricional; desnutrição leve, moderada ou grave. Para efeito de análise, os pacientes foram classificados em apenas dois grupos: sem desnutrição ou com desnutrição. Os dados levantados foram processados pelo programa Epi-Info e expressos como média e desvio padrão e a análise estatística para verificar a concordância entre os dois métodos de avaliação nutricional (IMC e ASG), foi realizada pelo coeficiente Kappa ponderado K, segundo os valores: K>ou=0,75, indicando excelente concordância; K entre 0,75-0,40, indicando boa concordância e K<ou=0,40, indicando que não houve concordância entre os dois métodos. O nível de significância adotado foi 5% (0,05). RESULTADOS A doença mais freqüentemente encontrada foi neoplasia, tanto para o sexo feminino (16,2%), quanto para o masculino (17,05%). As demais situações clínicas encontradas foram pacientes internados para procedimentos cirúrgicos, cardiopatias, pneumopatias, diabetes, hepatopatias e outras (Tabela 1). 376

3 Tabela 1 Distribuição da população do estudo por tipo de doenças (n=129). Grupos de doenças Feminino (n=72) Masculino (n=57) Neoplasias 16,2 17,0 Cirurgias 16,2 10,8 Cardiopatias 1,5 4,6 Pneumopatias 3,1 3,2 Diabetes 5,4 1,5 Hepatopatias 0,7 2,3 Outras 12,4 0,7 Total 55,8 44,2 A classificação do estado nutricional por gênero, segundo o IMC, apresentada na Tabela 2, apontou prevalência de 29,5% de obesidade, 12,4% de baixo peso e 58,1 de eutrofia. Enquanto que pela ASG classificou-se somente 3,9% da população com desnutrição e a maioria sem desnutrição (96,1%), conforme apresentado na Tabela 3. Para efeito de análise do IMC em relação à ASG, foram agrupados os pacientes classificados pelo IMC como eutróficos e como obesos numa única categoria (eutrofia). Foi utilizado o coeficiente Kappa para verificar a intensidade da concordância entre os 2 métodos (ASG e IMC). No caso, o IMC mostrou uma maior porcentagem de pacientes desnutridos (Tabela 4), não existindo concordância entre os 2 métodos, conforme coeficiente Kappa de 0,14, pois como se observa na tabela 4, dos 5 indivíduos classificados com desnutrição pela ASG, dois apresentaram baixo peso, um apresentou eutrofia e dois estavam com excesso de peso, enquanto a ASG classificou no grupo sem desnutrição 14 pacientes com baixo peso. Quando o número de pacientes era significativo, o efeito nos resultados da avaliação nutricional foi avaliado calculando-se o coeficiente Kappa, isso foi possível somente para os grupos de pacientes cirúrgicos (n=35) e pacientes com neoplasias (n=43). Verificou-se nos 2 grupos de doenças que não houve evidência de concordância entre os 2 métodos, pois os valores do coeficiente Kappa foram menores que 0,40 (Tabela 5). DISCUSSÃO Os resultados indicaram que a ASG tende a subestimar os achados encontrados pelo método antropométrico. Contudo, apesar desta tendência de subestimar a proporção Tabela 2 Estado nutricional da população do estudo, segundo o IMC. IMC Masculino Feminino Total n % n % n % Baixo peso 9 15,8 7 9, ,4 Eutrofia 30 52, , ,1 Excesso de peso 18 31, , ,5 Total IMC = Índice de Massa corporal Tabela 3 Estado nutricional da população do estudo, segundo a somatória dos pontos da ASG. ASG Masculino Feminino Total n % n % n % Com desnutrição 2 1,5 3 2,3 5 3,9 Sem desnutrição 55 42, , ,1 Total 57 44, , ASG = Avaliação Subjetiva Global 377

4 Tabela 4 Concordância da distribuição da população do estudo, segundo o IMC e a ASG. Classificação segundo a ASG Baixo peso n Classificação segundo o IMC Eutrofia n Excesso de peso n Com desnutrição Sem desnutrição Total * Coefi ciente kappa=0,14; ASG = Avaliação Subjetiva Global; IMC = Índice de Massa Corporal Total N Tabela 5 Distribuição da população do estudo, segundo o IMC e a ASG por doenças. IMC ASG Cardiopatias Diabetes Cirurgias Hepatopatias Neoplasias Pneumopatias Outras BP E EP BP E EP BP E EP BP E EP BP E EP BP E EP BP E EP CD SD Total * Coeficiente kappa < 0,01, para o grupo de cirurgias e Coeficiente kappa=0,05, para o grupo de neoplasias; BP = baixo peso; E = eutrofia; EP = excesso de peso; CD = com desnutrição; SD = sem desnutrição. de indivíduos desnutridos, a ASG apresenta maior especificidade para o diagnóstico da desnutrição, já que identificou esse processo também entre pacientes eutróficos e obesos. Já o IMC, no ponto de corte adotado, pode ser considerado um método mais sensível, pois incluiu maior número de indivíduos entre o grupo de desnutridos (baixo peso). A associação dos dois métodos elevaria para 14,72% o número de pacientes desnutridos, como pode ser computado na Tabela 4, pois a ASG classificou como desnutrido um paciente eutrófico e 2 obesos. A especificidade da ASG será tanto mais importante, quanto maior for a proporção de obesos, de indivíduos com desnutrição protéica e indivíduos com doenças associadas a edemas e retenção de líquidos. Os resultados das avaliações realizadas apontam para a vantagem de associação dos dois métodos, especialmente quando pretende-se a inclusão do maior número de pacientes em situação de risco. Considerando que o peso é um indicador importante no estado nutricional, fortemente relacionado à perda de massa magra, e que na ASG a depleção muscular é subjetivamente avaliada, podemos inferir que a ASG certamente classificará os indivíduos de muito baixo peso no grupo dos desnutridos. Os achados de desnutrição segundo o IMC neste estudo (12,4%) são semelhantes aos encontrados por Landi et al., 13 os quais encontraram 11,1% dos pacientes desnutridos, sendo 3,8% na população masculina e 7,3% na população feminina. Por outro lado, esses números são mais elevados que os encontrados por Hosseini et al., 12 que identificaram 7,0% dos pacientes hospitalizados em estado de desnutrição e desnutrição grave (5,7% e 1,3%, respectivamente). Resultados superiores aos encontrados neste estudo foram obtidos por Cordeiro & Moreira, 6 os quais identificaram 65% dos pacientes com IMC abaixo do proposto pela idade. Os estudos que avaliam a desnutrição nos hospitais apresentam grande diversidade de informações, chegando a prevalência variar de 3% a mais de 50%. 7,16,20,21 Esta variação nos resultados se deve ao tipo de serviço prestado pelo hospital, pois umas doenças são mais debilitantes que outras e também as clientelas de cada hospital deferem nas condições socioeconômicas, mas as diferenças principais podem ser atribuídas à metodologia de avaliação e aos pontos de corte dos indicadores adotados para classificar o estado nutricional. De acordo com Cordeiro & Moreira, 6 há uma diferença de 5% a 10% entre os casos de desnutrição moderada e desnutrição grave pelos métodos antropométricos (IMC) e pela ASG, sugerindo que este último pode ser utilizado como método seletivo e complementar do diagnóstico nutricional. Segundo Coppini et al., 5 há associações estatísticas significantes entre albumina, hemoglobina, prega cutânea triciptal e circunferência muscular do braço (avaliação objetiva) com a presença de desnutrição constatada pela ASG. Em estudo recente, Gurreebun et al. 11 compararam a avaliação nutricional por métodos objetivos e pela ASG, observaram que dos 141 pacientes analisados, 41 foram classificados com desnutrição pelos métodos objetivos, sendo 29 pacientes com albumina inferior a 35g/L, 9 pacientes com IMC menor que 18,5 kg/m 2, e 15 pacientes com perda de peso superior a 10% em 6 meses. Na ASG, apenas 13 pacientes foram classificados com desnutrição 378

5 leve e moderada, estando estes classificados como desnutridos também pelos métodos objetivos. Embora no presente estudo a ASG não tenha sido sensível para identificar todos os indivíduos com IMC inferior a 18,5 kg;m 2, esse método tem algumas vantagens sobre o IMC. Como pode ser constado no estudo de Gurreebun et al., 12 o IMC não identifica a desnutrição protéica, caracterizada pela baixa concentração de albumina sérica e a perda de peso não intencional de indivíduos com reserva de massa corporal; enquanto a ASG leva em conta esse aspecto ao avaliar a presença de edema e a perda recente de peso. Sem contar que ela permite a avaliação sem o uso de equipamentos. Assim, se inferes que a abordagem subjetiva é importante, já que a pesagem do paciente acamado nem sempre é possível de ser realizada na prática hospitalar. CONCLUSÃO Os resultados deste estudo indicaram que não há concordância da avaliação do estado nutricional pela ASG e o IMC. A ASG é uma ferramenta mais específica para classificar o estado nutricional de enfermos, pois leva em conta outros fatores além do peso, já o IMC é um indicador mais sensível, classificando um maior número de indivíduos com o peso abaixo do esperado. Assim, esforços devem ser feitos para a associação das duas ferramentas na rotina hospitalar. MERHI, V. A. L.; RAVELLI, M. N.; FERREIRA, D. V. M.; OLIVEIRA, M. R. M. Relationship of agreement between subjective global assessment and body mass index in hospitalized patients. Alim. Nutr., Araraquara, v.18, n.4, p , out./dez ABSTRACT: The nutritional status of inpatients is being broadly discussed because of the negative effects that malnutrition has in the health of this group in particular. The objective of this study was to verify the agreement between two nutritional assessment methods in inpatients: the SGA (Subjective Global Assessment) and the BMI (Body Mass Index). The study included 129 adult inpatients that were assessed by the SGA and BMI methods to classify their nutritional status and the results were processed by the Epi- Info software. Agreement between the two classification methods was verified by the weighted Kappa coefficient (K) according to the values: K>0.75 indicates excellent agreement; 0.75>K>0.40 indicates good agreement and K<0.40 indicates that there was no agreement. The level of significance adopted was of 5% (0.05). In the BMI classification, 12.4% of the sample presented low weight (indicator of malnutrition) while the SGA classified 3.9% of the sample as undernourished. The result of the kappa coefficient showed that there was no agreement between the two assessment methods (K=0.14). There was also no agreement between these assessment methods when surgical and cancer patients were assessed since the kappa values were below The results of this study indicate that SGA is a tool that is more specific to classify the nutritional status of diseased individuals since it takes into account other factors besides weight. On the other hand, the BMI is more sensitive. Thus, the association between the two assessment methods becomes desirable. KEYWORDS: Nutritional status; subjective global assessment; body mass index. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BAKER, J.P. et al. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgment and odjective measurements. N. Engl. J. Med., Massachusetts, v.306, p , BARBOSA-SILVA, M.C.G.; BARROS, A.J.D. Avaliação nutricional subjetiva: parte 1 Revisão de sua validade após duas décadas de uso. Arq. Gastroenterol., São Paulo, v. 39, n. 3, p , BARBOSA-SILVA, M.C.G.; BARROS, A.J.D. Avaliação nutricional subjetiva: parte 2 Revisão de suas adaptações e utilizações nas diversas especialidades clínicas. Arq. Gastroenterol., São Paulo, v. 39, n. 4, p , CAMPBELL, K.L. et al. Critical review of nutrition assessment tools to measure malnutrition in chronic kidney desease. Nutr. Diet., Australia, v. 64, n. 1, p , COPPINI, L.Z. et al. Comparação da avaliação nutricional subjetiva global x avaliação nutricional subjetiva. Rev. Ass. Méd. Brasil., São Paulo, v.41, n. 1, p. 6-10, CORDEIRO, R.G.; MOREIRA, E.A.M. Avaliação nutricional subjetiva global do idoso hospitalizado. Rev. Bras. Nutr. Clin., Porto Alegre, v. 18, n. 3, p , CORREIA, M.I.T.D.; CAMPOS, A.C.L. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition, Burbank, v. 19, n. 10, p , DETSKY, A.S et al. What is subjective global assessment of nutritional status? J.P.E.N., Stanford, v. 11, p. 8-13, FLEISS, J.L. Statistical methods for rates and proportions. 2 nd ed. New York: Jonh Wiley & Sons, p. 10. GORZONI, M.L.; PIRES, S.L. Idosos asilados em hospitais gerais. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 40, n. 6, p , GURREEBUN, F. et al. Nutritional screening in patients on hemodialysis: is subjective global assessment an appropriate tool?. J. Renal Nutr., California, v. 17, n. 2, p ,

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