Sistema de classificação de subluxação do cristalino: valor preditivo de resultados cirúrgicos em ectopia lentis

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1 artigo Original Sistema de classificação de subluxação do cristalino: valor preditivo de resultados cirúrgicos em ectopia lentis Lens subluxation grading system: predictive value for ectopia lentis surgical outcomes Mauro Waiswol 1, Niro Kasahara 2 RESUMO Objetivo: Apresentar um sistema de classificação para graduar a ectopia lentis e avaliar seu valor preditivo para os resultados cirúrgicos. Métodos: Foram operados 51 olhos de 28 pacientes portadores de ELS (19 pacientes) ou associados à síndrome de Marfan (nove pacientes) com diferentes graus de subluxação. A intensidade da subluxação do cristalino foi graduada de acordo com o Sistema de Classificação de Subluxação do Cristalino (SCSC) de grau 1 (cristalino ocupando toda a área pupilar) a grau 4 (cristalino ausente da área pupilar). Trinta olhos foram submetidos à facectomia (aspiração seca ) por meio de anel endocapsular e implante de lente intraocular (LIO) no saco capsular. Vinte e um olhos foram submetidos à facectomia (aspiração seca ) com fixação escleral da LIO. O valor preditivo do SCSC foi avaliado por meio da análise dos resultados pós-operatórios, que incluiu acuidade visual (AV), perda de células endoteliais e complicações relacionadas a cada grau do sistema de classificação. Resultados: Os pacientes foram classificados em grau 1 (19,6%), grau 2 (51%) e grau 3 (29,4%). A AV pós-operatória foi menor nos olhos com graus maiores de subluxação. Quanto maior o grau de subluxação, maior a perda de células endoteliais, bem como a frequência de perda vítrea e o tempo de cirurgia. Graus mais avançados de subluxação impediram resultados cirúrgicos ideais com anel endocapsular e implante de LIO no saco capsular. Conclusões: O SCSC fornece uma estimativa do sucesso cirúrgico em ectopia lentis. É fundamental uma padronização adequada da subluxação do cristalino para que seja possível compreender os estudos que tratam da correção cirúrgica desta condição. Descritores: Ectopia do cristalino/cirurgia; Síndrome de Marfan; Subluxação do cristalino; Implante de lente intra-ocular ABSTRACT Objective: To present a classification system to grade ectopia lentis and to assess its usefulness as a predictor for surgical outcomes. Methods: Fifty-one eyes of 28 patients with either simple (19 patients) or Marfan syndrome-associated ectopia lentis (nine patients) with variable degrees of subluxation were operated on. Lens subluxation intensity was graded according to the lens subluxation grading system (LSGS) from grade 1 (lens on the whole pupillary area) up to grade 4 (lens absent from the pupillary area). Thirty eyes underwent cataract extraction ( dry aspiration) with endocapsular ring and in-the-bag intraocular lens (IOL) implantation. Twenty-one eyes underwent cataract extraction ( dry aspiration) with scleral fixation of the IOL. The predictive value of the LSGS was assessed by analyzing the post-operative outcomes, including visual acuity (VA), endothelial cell loss, and complications for each grade on the grading system. Results: Patients were classified into grade 1 (19.6%), grade 2 (51%) and grade 3 (29.4%). Post-operative VA was lower for eyes with larger degrees of subluxation. The higher the subluxation grade, the higher the endothelial cell loss, as well as, the frequency of vitreous loss and surgical time. Higher subluxation grades prevented optimal surgical outcomes with endocapsular ring and in-the-bag IOL implantation. Conclusions: The LSGS provides an estimate of the surgical success of ectopia lentis. Adequate standardization of lens subluxation is crucial for understanding studies dealing with the surgical correction of this disorder. Keywords: Ectopia lentis/surgery; Marfan syndrome; Lens subluxation; Lens implantation, intraocular INTRODUÇÃO A ectopia lentis é uma distopia lenticular de etiologia congênita ou adquirida, secundária a trauma ou espontânea. De acordo com a quantidade de suporte zonular, a distopia pode ser classificada em subluxação, quando há permanência parcial do cristalino na área pupilar na câmara posterior, ou em luxação, quando o cristalino pode migrar para a câmara anterior ou cavidade Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP, São Paulo (SP), Brasil. 1 Médico; pós-doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo FMUSP, São Paulo (SP), Brasil; chefe do Serviço de Catarata Congênita do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo São Paulo (SP), Brasil. 2 Médico; chefe do Serviço de Emergência Ocular do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Mauro Waiswol Avenida Angélica, 916 suíte 903 Santa Cecília CEP São Paulo (SP), Brasil Tel.: waiswol@terra.com.br Data de submissão: 17/12/2008 Data de aceite: 28/1/2009

2 82 Waiswol M, Kasahara N vítrea em decorrência da ruptura completa das fibras da zônula (1). A subluxação espontânea do cristalino pode resultar de um desenvolvimento zonular anômalo, que a torna curta e com formato esférico. Trata-se frequentemente de um distúrbio familiar, em que as fibras zonulares podem se tornar muito alongadas e permanecerem aderidas ao cristalino (2-3). O cristalino pode se tornar opaco e causar aumento da pressão intraocular, sendo recomendada sua extração (2,4). O equador do cristalino pode ser visualizado na área pupilar, mesmo sem midríase. Nessa situação, podem advir diploplia monocular ou quadruplicação binocular (5). À biomicroscopia, as fibras zonulares podem variar em forma e agrupamento. A fragilidade zonular faz com que o cristalino se torne esférico, o que leva a miopia grave. O cristalino é geralmente mais curto, podendo permanecer transparente e, ocasionalmente, é colobomatoso (5). O deslocamento do cristalino geralmente resulta em complicações óticas. Além disso, podem ocorrer glaucoma, uveíte, descolamento de retina e catarata (2). O tratamento da ectopia lentis traz um desafio aos clínicos. Não raro, há o envolvimento de toda uma equipe multiprofissional para cuidar das alterações sistêmicas e do aconselhamento genético (1). A abordagem terapêutica deve ser individualizada, visando proporcionar boa acuidade visual (AV) (1). A correção ótica por meio de óculos ou lentes de contato é a primeira escolha para muitos pacientes. O uso de midriáticos ou mióticos pode ajudar a melhorar a visão (6). O tratamento da ectopia lentis é controverso. Enquanto alguns autores postergam a facectomia temendo complicações intra e pós-operatórias, outros acreditam que a subluxação constitui, por si só, uma indicação de cirurgia (7-8). Sugere-se a avaliação criteriosa de indicações cirúrgicas específicas (9,4). O desenvolvimento contínuo de instrumentos oftalmológicos e o aperfeiçoamento de técnicas cirúrgicas têm sido um estímulo para que muitos optem pela abordagem cirúrgica para melhorar a AV nesses pacientes (10-18). Muitos autores têm comprovado a eficácia e a segurança de diferentes técnicas para correção cirúrgica de ectopia lentis (12,15,19-25). Embora a maioria dos cirurgiões seja unânime quanto à indicação de cirurgia precoce em casos de subluxação grave, nenhum deles estabeleceu claramente uma classificação da gravidade da subluxação do cristalino. MÉTODOS Amostra e critérios de seleção Este estudo prospectivo foi aprovado pelos Comitês de Ética das duas Instituições envolvidas (Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo e Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo), estando os procedimentos de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. Os pacientes foram admitidos no estudo entre março de 2000 e junho de 2002, com base na presença de subluxação do cristalino ao exame físico. Os critérios de exclusão incluíram luxação do cristalino para a câmara anterior ou posterior, antecedente de trauma ocular, opacidade corneana dificultando o exame do segmento anterior, glaucoma, uveíte, alterações retinianas comprometendo a recuperação visual ou levando ao risco de descolamento de retina, cirurgia ocular anterior, qualquer condição clínica que impedisse a realização de anestesia geral e recusa do paciente em participar do estudo. Todos os indivíduos foram submetidos a exame oftalmológico completo que incluiu refração, biomicroscopia, tonometria de aplanação, oftalmoscopia indireta, biometria e contagem de células endoteliais. Foram incluídos no estudo 51 olhos de 28 pacientes. Dezenove pacientes apresentavam ectopia lentis simples (ELS) e nove, ectopia lentis associada à síndrome de Marfan (SM). Dezesseis pacientes eram do sexo masculino e 12 do sexo feminino, com idade média entre 15,9 ± 8,5 anos (variando de 5,4 a 37,6 anos). Sistema de classificação de subluxação do cristalino (SCSC) A fim de avaliar a gravidade da subluxação, foi proposto um sistema de classificação baseado no deslocamento do cristalino em relação à pupila não-dilatada. Os olhos dos pacientes foram examinados em lâmpada de fenda com aumento de 10 vezes, com fenda larga para iluminação difusa, de modo a se obter visão panorâmica. Para localização do cristalino foi utilizada uma fenda estreita a 45 de iluminação, quando necessário. A avaliação era completada com o campo vermelho e o resultado foi apresentado com um dos quatro graus (Figura 1): grau 1, cristalino ocupando toda a área pupilar; grau 2, cristalino presente em 2/3 da área pupilar; grau 3, cristalino presente em metade da área pupilar; ou grau 4, cristalino ausente da área pupilar. OBJETIVO O objetivo do presente estudo é propor um sistema de classificação para graduar a subluxação do cristalino e avaliar seu valor preditivo para os resultados cirúrgicos. Técnica cirúrgica Foi indicada cirurgia quando a AV do paciente não permitisse a execução de atividades diárias como trabalho, estudo, tarefas domésticas, dirigir automóvel, lazer, etc.

3 Sistema de classificação de subluxação do cristalino: valor preditivo de resultados cirúrgicos em ectopia lentis 83 três e seis meses. Em cada retorno, o exame oftalmológico incluiu medida da AV, biomicroscopia, tonometria e oftalmoscopia. Foi avaliado se havia deslocamento da LIO, registrando-se conforme o SCSC. No sexto mês de pós-operatório foram realizadas contagem de células endoteliais e refração. Grau 1: cristalino ocupando toda a área pupilar Grau 3: cristalino presente em metade da área pupilar Figura 1. Classificação de subluxação do cristalino As cirurgias foram realizadas por apenas um cirurgião (MW). Vinte e três pacientes (82,1%) foram submetidos à cirurgia bilateral sequencial, sendo 24 olhos direitos (47,1%) e 27 esquerdos (52,9%). O procedimento inicia com a criação de uma incisão escleral em forma de bocarra (5 mm) por meio de um bisturi de lâmina crescente (Alcon Surgical, Fort- Worth, Texas) e de uma incisão corneana temporal ou nasal (1 mm). A câmara anterior é preenchida com um componente viscoelástico e procede-se à capsulorrexe com pinça de Utrata. Insere-se, então, um anel endocapsular (CTR-10, Mediphacos, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil). O anel endocapsular não é implantado nos olhos em que a capsulorrexe não é ideal. A seguir, realiza-se hidrodissecção, removendo-se o material cristaliniano através de aspiração seca por meio de uma cânula e seringa, sendo usado um componente viscoelástico para aprofundar a câmara anterior conforme necessário. Implanta-se uma lente intraocular (LIO) de polimetilmetacrilato (PMMA) no saco capsular e sutura-se o anel escleral na esclera. Em olhos em que o anel endocapsular não é inserido, realiza-se fixação escleral da LIO PMMA através de sutura com polipropileno Sutura-se a incisão escleral com fio de náilon 10-0, sendo feita injeção subconjuntival de 1 ml de gentamicina e 1 ml de dexametasona no fórnix inferior. Cuidados pós-operatórios Grau 2: cristalino presente em 2/3 da área pupilar Grau 4: cristalino ausente da área pupilar No pós-operatório, todos os pacientes receberam colírio de acetato de prednisolona e tobramicina a cada três horas com redução gradual ao longo de seis semanas, a critério do cirurgião. Os pacientes foram avaliados no segundo e nono dias de pós-operatório e após um, dois, Análise estatística Foi usado o teste do χ 2 para comparar os graus de subluxação entre os olhos com ELS e SM. A melhora na AV a cada retorno foi avaliada através de ANOVA. Foram usados o teste t de Student não-pareado e o teste U de Mann-Whitney para comparar o comprimento axial entre olhos com ELS e SM, perda de células endoteliais no pré e pós-operatório entre as duas técnicas cirúrgicas, a AV pós-operatória (aos seis meses) e a duração da cirurgia entre olhos com e sem perda vítrea intraoperatória. A perda celular pré e pós-operatória dos 51 olhos foi comparada através do teste t de Student pareado. Foram usados ANOVA e teste de Kruskal-Wallis para comparar o comprimento axial e a perda de células endoteliais entre cada grupo do SCSC. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos. RESULTADOS A subluxação do cristalino pré-operatória foi classificada como grau 1 em 10 olhos (19,6%); grau 2 em 26 olhos (51%) e grau 3 em 15 olhos (29,4%), de acordo com o SCSC. Nenhum paciente apresentou grau 4. Esses números foram semelhantes para pacientes portadores de ELS e SM (χ 2 = 1,63; p = 0,443). A AV pré-operatória média não-corrigida não diferiu para cada grupo do SCSC (Tabela 1), embora para graus do SCSC menores a AV fosse melhor. Quanto à AV pós-operatória não-corrigida, olhos com grau 3 apresentaram AV mais baixa em cada momento no decorrer do seguimento, em comparação com os graus 1 e 2 (Figura 2). No entanto, no último retorno, os olhos com graus 1 e 2 no SCSC apresentaram melhor AV em comparação com o grau 3 (Tabela 2). O comprimento axial médio dos 51 olhos foi de 24,6 ± 2,0 mm, sendo que os olhos com SM apresentaram medidas maiores (25,5 mm) em comparação com aqueles com ELS (24,2 mm) (t = 2,09; p = 0,04; U = 202,5; p = 0,08). Não houve diferenças na análise do comprimento axial estratificado por graus do SCSC (F = 1,73; p = 0,188; H = 4,42; p = 0,109). A contagem de células endoteliais pré-operatória foi de 3.497,2 células/ mm 2 e a pós-operatória foi de 3.154,2 células/mm 2. Essa diferença (343 células/mm 2, 9,8%) foi estatisticamente significativa (t = 8,41; p < 0, ). A diferença entre ELS (10,3%) e SM (8,7%) não foi

4 84 Waiswol M, Kasahara N Tabela 1. Médias de acuidade visual (AV) não corrigida de acordo com diferentes graus de subluxação do cristalino antes da cirurgia e no seguimento pós-operatório Graus de subluxação do cristalino ANOVA Kruskal-Wallis Avaliação Grupo geral F Valor de p H Valor de p Médias pré-operatórias 0,0991 0,0566 0,0493 0,0628 2,45 0, ,70 0, o dia pós-operatório 0,2050 0,0985 0,0853 0,1155 6,08 0,004441* 9,74 0,0077* 9 o dia pós-operatório 0,3050 0,1654 0,1325 0,1831 5,60 0,006538* 11,62 0,0030* 30 o dia pós-operatório 0,4200 0,2481 0,1708 0,2591 8,55 0,000668* 14,64 0,0007* 60 o dia pós-operatório 0,5100 0,3269 0,1933 0, ,18 0,000015* 18,59 0,0001* 90 o dia pós-operatório 0,5500 0,3962 0,2305 0, ,87 0,000127* 15,40 0,0005* 180 o dia pós-operatório 0,5400 0,4346 0,2624 0,4046 7,51 0,001457* 11,59 0,0031* *Significativo Tabela 2. Médias de acuidade visual (AV) não corrigida de acordo com diferentes graus de subluxação do cristalino antes e 180 dias após a cirurgia Avaliação Graus de subluxação do cristalino ANOVA Kruskal-Wallis Grupo geral F Valor de p H Valor de p Antes da cirurgia 0,2350 0,1822 0,1377 0,1795 2,16 0, ,01 0, dias após a cirurgia 0,7500 0,6788 0,4508 0,6257 5,77 0,005667* 5,57 0,0618 *Significativo A cu i d a d e V is u al 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Gr au 1 G r a u 2 G rau 3 T o ta l Dias de seguimento no pós-operatório Figura 2. Médias de acuidade visual (AV) não-corrigida de acordo com diferentes graus de subluxação do cristalino antes da cirurgia e no seguimento pósoperatório significativa. A perda de células endoteliais aumentou proporcionalmente ao grau do SCSC (grau 1, perda de 6,7%; grau 2, perda de 9,5% e grau 3, perda de 12,3%), sendo que essas diferenças, no entanto, não atingiram significância estatística (F = 1,47; p = 0,240; H = 2,59; p = 0,247). Quando comparada em relação à técnica cirúrgica, a perda de células endoteliais foi de 12,8% em olhos submetidos à facectomia com fixação escleral da LIO e de 7,6% em olhos facectomizados com anel endocapsular e implantação da LIO no saco capsular (t = 2,29; p = 0,02; U = 224; p = 0,08). Foi registrada perda vítrea intraoperatória em cinco olhos (9,8%), sendo em um olho com grau 2 do SCSC e em quatro olhos com grau 3 do SCSC. A AV não-corrigida verificada no último retorno foi de 0,21 para olhos com perda vítrea em comparação com 0,42 para os demais 46 olhos (t = 2.24; p = 0.02; U = 55; p = 0.05). A melhor AV corrigida foi de 0,37 para olhos com perda vítrea e de 0,65 para os demais 46 olhos (t = 2,36; p = 0,02; U = 53, p = 0,04). O tempo médio de cirurgia foi de 93 minutos para os cinco olhos com perda vítrea, 34,1% maior que os 69,3 minutos para os 46 olhos sem perda vítrea (t = 3,47; p = 0,001; U = 48; p = 0,03). Foram registradas complicações em três olhos (5,9%), incluindo glaucoma secundário em dois olhos (3,9%), o qual foi bem controlado com o uso de medicação tópica antiglaucomatosa. Houve deslocamento pós-operatório da LIO em um olho (2,0%), sendo posteriormente reposicionada com sucesso. DISCUSSÃO A recuperação rápida e a correção ótica adequada de erros de refração em pacientes com ectopia lentis são essenciais para a prevenção de ambliopia em crianças. Quando a subluxação é pequena e estável, o erro refrativo pode ser pequeno e facilmente corrigido com óculos ou lentes de contato. Quando não há complicações evidentes, os pacientes não devem ser submetidos à cirurgia (1,4,6,9,19,26-27). Por outro lado, o deslocamento do cristalino pode causar defeitos óticos, cuja correção com óculos ou lentes de contato pode ser difícil. Pode haver elevado grau de astigmatismo induzido pelo equador do cristalino posicionado na porção pupilar média ou devido ao formato irregular e rotação sobre seu eixo em decorrência de ruptura parcial das zônulas, o que pode resultar em miopia lenticular grave (28).

5 Sistema de classificação de subluxação do cristalino: valor preditivo de resultados cirúrgicos em ectopia lentis 85 A causa mais comum de indicação cirúrgica para correção de ectopia lentis é a bissecção da pupila pelo equador do cristalino no eixo visual. Embora seja possível a correção visual tanto para pupilas fácicas quanto afácicas, a visão resultante pode não ser adequada (6). Além disso, o cristalino pode ficar tão instável que os erros refrativos se alteram continuamente, eventualmente ocorrendo luxação completa. Quando não é possível alcançar uma AV aceitável para a realização de atividades cotidianas por meio de correção refracional cuidadosa, ou quando surgem sinais iminentes de complicações, o tratamento cirúrgico deverá ser considerado. Neste estudo, foi indicada cirurgia quando a melhor AV corrigida era menor ou igual a 20/50 ou quando a qualidade de visão do paciente não era adequada para a realização de atividades cotidianas (10-18,29-36). Optou-se pela inclusão de ambos os olhos do mesmo paciente sempre que havia absoluta necessidade de intervenção cirúrgica em ambos. Essa conduta foi adotada tendo em vista que a subluxação do cristalino é uma afecção relativamente rara e, utilizando-se apenas um olho por paciente, daí o tamanho da amostra ficaria reduzido. Não foi realizada subanálise por grupo (entre ELS e SM), uma vez que o reduzido número de pacientes em cada grupo deixaria de atingir um alto poder estatístico que permitisse chegar a conclusões definitivas. Além disso, independentemente da causa da subluxação do cristalino, o quadro clínico e o prognóstico, bem como o tratamento, são os mesmos para qualquer uma delas. A escolha da técnica cirúrgica baseou-se na segurança do procedimento, na curva de aprendizado curta, na adequação para a complexidade da doença e dispensabilidade de tecnologia e equipamentos caros. Nesse aspecto, a técnica cirúrgica utilizada nesses grupos de pacientes pareceu ser uma boa escolha. Em alguns olhos, a capsulorrexe não foi ideal, sendo a remoção do material cristaliniano por aspiração seca e fixação escleral da LIO na câmara posterior uma abordagem alternativa (37). Estudos anteriores mostraram a eficácia do implante de LIO através de anel endocapsular para fixação escleral no manejo da diálise zonular em cirurgia de catarata (11-13,38-39). O implante de anel endocapsular foi factível em olhos com subluxação do cristalino menos graves (graus 1 e 2 do SCSC), nos quais a capsulorrexe foi realizada de maneira ideal. Esses pacientes foram, de fato, os que tinham melhor AV pré-operatória e menos ambliopia. A distribuição dos pacientes foi homogênea em termos de idade, gênero, etnia, olho a ser operado, diagnóstico e graus do SCSC. Assim, os resultados cirúrgicos do estudo são confiáveis e livres de possível viés de seleção. Houve melhora contínua da AV após a cirurgia, especialmente do dia 9 de pós-operatório até o dia 90 (três meses). Nos primeiros dias de pós-operatório, há comprometimento da AV devido a um leve edema corneano e, eventualmente, edema macular cistoide, que podem remitir espontaneamente (28). A melhora da AV correlacionou-se com o grau do SCSC. Nossos resultados mostraram que a AV final foi melhor em olhos com grau 1 do que naqueles com graus 2 e 3. Olhos com maior grau de subluxação demandam correção ótica mais complexa e têm mais chance de desenvolver ambliopia. A AV não-corrigida correlacionou-se com a técnica cirúrgica. Os olhos submetidos à facectomia e anel endocapsular apresentaram melhor AV final do que os submetidos à facectomia e fixação escleral. Por outro lado, a causa da ectopia lentis (ELS ou SM) correlacionou-se com a melhor AV corrigida no pós-operatório. A ectopia lentis pode evoluir com piora, de forma que os graus de subluxação podem aumentar (1,12,19). Este estudo mostrou o valor preditivo do SCSC nos resultados cirúrgicos. Se houver piora da subluxação do cristalino, acredita-se que a intervenção cirúrgica precoce pode proporcionar melhores resultados visuais, diminuindo assim as chances de ambliopia em crianças pequenas (28). A AV média não-corrigida e a melhor AV corrigida foram 50% menores em olhos com perda vítrea. Esses olhos (9,8%) apresentaram graus 2 (3,9%) e 3 (26,7%) do SCSC, uma indicação de que a perda vítrea é mais frequente nos casos de subluxação do cristalino mais avançados. Foi o que encontramos nesses olhos. Olhos com graus 2 e 3 do SCSC têm maior probabilidade de apresentar perda vítrea intraoperatória; olhos com perda vítrea apresentam pouca melhora da AV; finalmente, olhos com pouca melhora da AV são os que têm os maiores graus de subluxação do cristalino desde o início. Além disso, os olhos com subluxação mais intensa do cristalino são predispostos a apresentar mais complicações intraoperatórias e perda vítrea, demandando mais tempo de cirurgia (como relatado em nossos casos). A contagem de células endoteliais diminuiu 9,8%, em média, sendo que os olhos submetidos à facectomia e fixação escleral da LIO apresentaram maiores perdas. Essa técnica foi empregada em olhos com graus do SCSC mais altos, uma vez que não se obteve capsulorrexe ideal. Foi necessário proceder à aspiração do material cristaliniano sem o anel endocapsular mais vezes, e a sutura da LIO fez com que o procedimento fosse mais traumático, o que acarretou em perda de células endoteliais ainda maior.

6 86 Waiswol M, Kasahara N Quando se compara a AV pós-operatória com o comprimento axial, nossos resultados mostraram que os olhos com maior comprimento axial apresentaram pior AV, possivelmente devido a ambliopia pré-operatória. Ainda, os olhos com maior comprimento axial apresentaram graus maiores de subluxação do cristalino. Acredita-se que se trata de uma relação causal, ou seja, a subluxação aumenta proporcionalmente ao aumento do comprimento axial. A cirurgia é mais difícil em olhos com maior comprimento axial em decorrência de graus maiores de subluxação. Registramos poucas complicações, especificamente glaucoma em dois olhos (sendo um com grau do SCSC 2 e um com grau 3) e subluxação da LIO em outro. As possíveis causas de glaucoma nesses olhos incluem inflamação trabecular, obstrução da via de drenagem convencional por hemácias, componentes viscoelásticos ou debris corticais e distorção do ângulo da câmara anterior (1). Os dois olhos com glaucoma foram controlados satisfatoriamente com tratamento clínico. O implante adequado da LIO é imprescindível para que se obtenha AV satisfatória. Em olhos com subluxação do cristalino é excepcional haver suporte capsular ideal para uma colocação adequada da LIO. Em nossa casuística, sempre que possível utilizamos o anel endocapsular antes de implantar a LIO, ou a LIO era suturada na esclera para que o implante ficasse bem posicionado. Entretanto, ocorreu pequeno deslocamento da zona ótica da LIO em quatro olhos, o que comprometeu a AV ou a satisfação do paciente. Um olho em que foi realizada fixação escleral da LIO foi submetido a um segundo procedimento para uma nova sutura da LIO. Esse paciente negou trauma e a causa do deslocamento da LIO permaneceu desconhecida. A excentricidade da LIO no pós-operatório foi proporcional à subluxação do cristalino pré-operatória. Nenhum olho com grau 1 do SCSC apresentou deslocamento pós-operatório da LIO, ao passo que dois olhos com grau 2 do SCSC e dois olhos com grau 3 do SCSC apresentaram ligeiro deslocamento da LIO. A maioria dos olhos com grau 1 do SCSC foi submetida a implante de anel endocapsular e acreditamos que essa técnica aumente as chances de se ter uma LIO bem posicionada no período pós-operatório. CONCLUSÕES Uma classificação adequada da subluxação do cristalino, como a proposta no presente estudo (SCSC), é útil para prever os resultados pós-operatórios. Quanto menor o grau de subluxação (graus 1 e 2 do SCSC), melhores os resultados visuais e maior a satisfação do paciente, além de o procedimento cirúrgico transcorrer de forma mais segura. REFERÊNCIAS 1. Nelson LB, Maumenee IH. Ectopia lentis. Surv Ophthalmol. 1982;27(3): Wessely K. Üeber das verhalten der zonula bei spontanluxation der linse in die vorderkammer. Arch f Augenh. 1919; 7(3): Maggiore L. 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