AVALIAÇÃO DO OTOSILICATO COMO PRÓTESE DE ORELHA MÉDIA

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO AVALIAÇÃO DO OTOSILICATO COMO PRÓTESE DE ORELHA MÉDIA EDUARDO TANAKA MASSUDA Ribeirão Preto 2007

2 EDUARDO TANAKA MASSUDA AVALIAÇÃO DO OTOSILICATO COMO PRÓTESE DE ORELHA MÉDIA Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Doutor em Ciências Médicas. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos dos Sistemas Visual e Áudio- Vestibular. Orientador: Prof. Dr. José Antonio A. de Oliveira Ribeirão Preto 2007

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. FICHA CATALOGRÁFICA Massuda, Eduardo Tanaka Avaliação do otosilicato como prótese de orelha média. Ribeirão Preto, p.: il.; 30cm Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP Programa: Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Orientador: Oliveira, José Antonio Apparecido de 1. Ossiculoplastia 2. Biosilicato, 3. Ototoxicidade.

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Eduardo Tanaka Massuda Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Doutorado em Ciências Médicas. Área de Concentração: Mecanismos Fisiopatológicos dos Sistemas Visual e Áudio- Vestibular. Aprovado em: Banca Examinadora Prof. Dr. Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Instituição: Assinatura: Prof. Dr. Instituição: Assinatura:

5 DEDICATÓRIA À minha esposa Ana Cláudia e às minhas filhas Sofia e Gabriela, que me incentivam em todas as minhas conquistas e tiveram paciência e compreensão nos momentos que foram necessários para elaboração desta tese. Aos meus pais Sigueissa e Hiroé, pela minha educação e formação humana, a melhor herança.

6 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao Professor Doutor JOSÉ ANTÔNIO APPARECIDO DE OLIVEIRA, professor titular e chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMRP-USP. Por sua amizade e paciência durante a orientação desta Tese. Exemplo de Professor, Médico e Ser Humano e que sempre será meu orientador eterno. Ao Professor Doutor OSCAR PEITL, professor da Engenharia de Materiais da Universidade Federal de São Carlos, pelo seu profissionalismo, dinamismo e sua ajuda imprescindível nos design das próteses. À amiga MARIA ROSSATO, técnica de laboratório do Departamento de Otorrinolaringologia da FMRP-USP, por sua orientação técnica no preparo da microscopia eletrônica de varredura. Ao FRANCISCO HOLANDA, técnico de apoio á pesquisa e ensino do Departamento de Otorrinolaringologia da FMRP-USP, pela sua amizade e prontidão quanto ao preparo dos animais envolvidos nos experimentos.

7 AGRADECIMENTOS Gostaria de dizer obrigado e externar todo meu carinho às pessoas abaixo que com trabalho e dedicação participaram de diferentes momentos da minha vida resultando na conclusão desta Tese que representa um momento ímpar em minha vida. - Ao professores Miguel Ângelo Hippolyto, Myrian Lima Isaac e Wilma T. Anselmo-Lima. - Aos médicos residentes do Departamento de Otorrinolaringologia, principalmente aos Dr. Jessé Teixeira de Lima Júnior e Dr. Lucas Lisboa Maldonado. - Aos contratados Marcelo Junqueira Leite e Fabiana Pereira Valera. - Ao estatístico Geraldo Cássio dos Reis. - Ao Sr. Gabriel Maisonnave Arisi do laboratório de Neurofisiologia e Neurotologia Experimental. - À bióloga Flávia Salata. - À fonoaudióloga Juliana Hortêncio Romero Andrez. - Às secretárias do Departamento de Otorrinolaringologia: Rita, Amélia, Rogério e, principalmente à Cecília. - Aos meus amigos. - Aos meus familiares. - Aos meus pacientes. - Ao Laboratório de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental, onde foram realizadas as cirurgias nos animais. - Ao Laboratório de Microscopia Eletrônica do Departamento de Biologia Celular e Molecular e Bioagentes Patogênicos da FMRP-USP, onde foram realizadas as fotomicrografias desta Tese.

8 LISTA DE ABREVIATURAS

9 Lista de Abreviaturas C ANOVA- Ca 2 - CaO- FMRP-USP- H + - H 3 O + - HCA- MEV- Na + - Na 2 O- Grau centígrado Análise de variância Cálcio Óxido de cálcio Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Hidrogênio Íon hidroxila hidroxicarbonatoapatita Microscopia Eletrônica de Varredura Sódio Óxido de sódio O- Oxigênio OH- P 2 O 5 - PA- PORP- Si- Si(OH) 4 - SiO 2 TORP- Wt%- Radical hidroxila Pentóxido de fósforo acetona Partial Ossicular Replacement Prosthesis Sílica Ácido silícico Dióxido de silício Total Ossicular Replacement Prosthesis Weight%

10 LISTA DE FIGURAS

11 Lista de Figuras Figura 1: Emissões otoacústica produto de distorção no pré-operatório Figura 2: Emissões otoacústica produto de distorção no pós-operatório Figura 3: Cóclea de cobaia com otosilicato em pó, ao redor da cóclea e da janela redonda Figura 4: Esquema da prótese de otosilicato Figura 5- Prótese de otosilicato pronta para uso Figura 6- Protocolo da cirurgia de reconstrução de cadeia com otosilicato Figura 7- Figura 7: A) Osso de bigorna remodelada em Y; B) Osso de bigorna remodelada em T Figura 8- Bigorna em Y posicionada entre o martelo e o estribo Figura 9- PORP otosilicato sobre o estribo. Orelha direita Figura 10- Mesma imagem que a anterior, sem o PORP otosilicato, mostrando o estribo, sem bigorna e martelo Figura 11- Ausência de estribo, apenas com platina que está móvel. Orelha esquerda Figura 12- Mesma imagem anterior com TORP otosilicato e cartilagem sobre a prótese Figura 13- Fresagem do PORP otosilicato para adaptar ao estribo (pequeno orifício na porção mais inferior da prótese) Figura 14- Rampa basal da cóclea do grupo de otosilicato com 30 dias, onde observamos a presença de todas as células ciliadas externas e internas Figura 15- Rampa basal do grupo de otosilicato com 30 dias Figura 16- Rampa apical do grupo de otosilicato de 30 dias. Ausência de lesão de células ciliadas externas e internas, porém com certo desarranjo, que é normal na porção apical Figura 17- Rampa basal do grupo de otosilicato com 90 dias. Presença de células ciliadas externas e internas sem lesão... 35

12 Lista de Figuras Figura 18- Rampa basal da cóclea do grupo controle. Ausência de lesão de células ciliadas externas ou internas Figura 19- Crista da ampola do canal lateral sem alteração. Grupo de otosilicato 30 dias Figura 20- Mácula sacular do sáculo do grupo otosilicato 90 dias, sem lesão Figura 21- Ampola do canal superior normal do grupo de otosilicato 90 dias... 38

13 LISTA DE TABELAS

14 Lista de Tabelas Tabela 1: Composição Química do Biosilicato Tabela 2. Tratamento térmico empregado para cristalizar o biosilicato Tabela 3: Variável gap no pós-operatório Tabela 4: Presença de membrana normal ou não (Membrana perfurada, colesteatoma, atelectásica ou granulomatosa) Tabela 5: Ganho audiométrico na ausência de martelo Tabela 6: Ganho audiométrico na presença de martelo... 42

15 RESUMO

16 Resumo MASSUDA, E.T. Avaliação do otosilicato como prótese de orelha média. 62f. Tese (Doutorado em Ciências Médicas) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, A orelha média surgiu no desenvolvimento das espécies para amplificação sonora e isso se dá, principalmente através dos ossículos. Muitos processos infecciosos da orelha média podem causar destruição desses ossículos provocando perda auditiva de transmissão e várias próteses são utilizadas no intuito de restabelecer a audição (bigorna remodelada, osso da calota craniana moldada, titânio, plastipore, hidroxiapatita, cerâmica, cartilagem, cimento ósseo, vitrocerâmica bioativa). Hench (1974) definiu o material bioativo como aquele que produz uma resposta biológica específica na interface do receptor, provocando uma ligação entre ele e o receptor. Podendo ser de classe A, quando o material se liga ao tecido mole e ao osso, ou de classe B quando se liga apenas a tecido ósseo. O biosilicato é uma vitrocerâmica bioativa de classe A, desenvolvida na Universidade Federal de São Carlos no Departamento de Engenharia de Materiais e que foi utilizada neste trabalho como um novo material para substituição dos ossículos. Neste estudo tivemos duas etapas, sendo que na primeira foi testada a ototoxicidade e a vestibulotoxicidade em cobaias. Não ocorreram ototoxicidade e vestibulotoxicidade nas cobaias testadas após 30 e 90 dias de exposição do biosilicato na orelha média. Na segunda etapa foi feita a comparação entre ossiculoplastia de bigorna remodelada e biosilicato (prótese parcial e total) através de exame

17 Resumo audiométrico após três meses de pós-operatório. Foram realizadas 29 cirurgias no total, sendo 14 PORP (Partial Ossicular Replacement Prosthesis) otosilicato, 7 TORP (Total Ossicular Replacement Prosthesis) otosilicato e 8 PORP óssea. Nos resultados obtivemos melhora do gap aéreo-ósseo ( 20 decibéis) nos três grupos testados (50% no PORP otosilicato, 29% no TORP otosilicato e 50% no PORP óssea). Estatisticamente (ANOVA), foi significativa a variável gap no pré e no pós-operatório nos três grupos (p 0,001), porém entre eles não foi significativa, ou seja, a melhora do gap no pós-operatório entre eles foi estatisticamente igual. Ocorreu uma extrusão da prótese de PORP otosilicato (4,7%) em um caso que houve infecção no pós-operatório imediato com manutenção da perfuração da membrana timpânica. Concluímos que o design da prótese deve ser diferente de PORP otosilicato e TORP otosilicato, pois não conseguimos fechar em nenhum caso o gap no pós-operatório no TORP otosilicato e pela dificuldade cirúrgica nesses casos. A prótese de otosilicato é eficiente para substituir ossículos, porém é necessário aumentarmos o número de casos operados e termos maior tempo de pós-operatório para melhor avaliação.

18 SUMMARY

19 Summary MASSUDA, E.T. Evaluation of otosilicate as middle ear prothesis. 62f. Thesis (Doctoral) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, The middle ear originated during species evolution for amplification of the sound signal, which takes place through the ossicles. Many middle ear infections can lead to destruction of these ossicles, causing auditive transmission loss. A wide variety of prostheses are employed in order to reestablish hearing (remodeled anvil, molded skull cap bone, titanium, plastipore, hydroxyapatite, ceramics, cartilage, bone cement, bioactive glass ceramics). The definition for bioactive material (Hench, 1974) comprises materials that lead to a specific biological response in the receptor interface, thus establishing a connection between the material and the receptor. This link is designated either class A, when it connects to the soft tissue and bone, or class B, when it links to the bone tissue only. Biosilicate is a class a bioactive ceramics developed in the Materials Engineering Department of the Federal University of São Carlos, Brazil, and it has been used in this work as a new substitute for ossicles. This study comprised two stages. In the first stage, the ototoxicity and the vestibulotoxicity of the material were tested in guinea pig. No ototoxicity or vestibulotoxicity was found in animals whose middle ears were exposed to biosilicate for 30 or 90 days. In the second stage, we carried out a comparison between remodeled anvil ossiculoplasty and biosilicate (total and partial prosthesis) using audiometric tests three months after surgery. Twenty-nine surgeries were accomplished,

20 Summary being 14 with PORP otosilicate, 7 with TORP otosilicate and 8 with bone PORP. There was an improvement in the air-bone gap ( 20 decibels) in the three study groups (50% in PORP otosilicate, 29% in TORP otosilicate and 50% in bone PORP). The gap variable was statistically significant (ANOVA) pre- and postoperatively in the three study groups (p 0.001). However, there was no statistically significant difference among the three groups. In other words, the postsurgical gap improvement was statistically the same in all the groups. There was one prothesis extrusion in the case of PORP otosilicate (4.7%) due to immediate postsurgical infection, with maintanance of tympanic membrane perforation. We can conclude that prothesis design must be other than PORP otosilicate and TORP otosilicate because it was not possible to close the gap in any cases where TORP otosilicate was employed, not to mention the surgical difficulties. The otosilicate prothesis is an effective substituent for ossicles, but more operations must be carried out and patients must be followed longer postoperatively so that better evaluation of the technique can be achieved.

21 ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO Tipos de Reconstrução Próteses de Cerâmica Materiais Bioativos Biosilicato Avaliação Otoneurológica Afecções Otoneurológicas Ressonância Magnética Nuclear Funcional OBJETIVOS MATERIAL E MÉTODOS Primeira Fase (Animais) Seleção dos animais Procedimento cirúrgico e grupos Microscopia eletrônica de varredura Segunda Fase (Seres Humanos) Projeto da prótese Metodologia de produção da prótese. (realizada na Universidade Federal de São Carlos no Departamento de Engenharia de Materiais no LAMAVE) Cirurgias RESULTADOS Primeira Fase (Animais) Segunda Fase (Seres Humanos) DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

22 1. INTRODUÇÃO

23 Introdução 2 A orelha média desenvolveu-se graças a mutações subseqüentes do desenvolvimento das espécies. A saída do meio aquático fez com que houvesse a formação de um sistema no qual não ocorresse perda sonora da transmissão do ar (orelha externa) para a água (orelha interna). Assim, a membrana timpânica e os ossículos, junto às janelas oval e redonda, se formaram para a otimização dessa perda de energia sonora. Existem três mecanismos (PORTMANN, 1994) na orelha média que são importantes para não haver dissipação sonora: a- Hidráulico: a simples comunicação da membrana timpânica com a janela oval, através dos ossículos, provoca uma amplificação sonora. A membrana timpânica é 20 vezes maior que a janela oval havendo, portanto, amplificação da energia sonora; b- Alavanca: o cabo do martelo fica mais anteriorizado e inferior (aproximadamente 1,4mm) à apófise longa da bigorna, ocorrendo o mecanismo de alavanca; c- Jogo de janelas: quando a platina da janela oval empurra a perilinfa do ouvido interno (devido ao estribo), a janela redonda faz o trajeto oposto, liberando sua energia em direção à orelha média. As alterações, destruições e interrupções da arquitetura da cadeia ossicular na orelha média de seres humanos podem ser de origem infecciosa, traumática, tumoral, congênita ou por cirurgias prévias. Entretanto, os

24 Introdução 3 processos inflamatórios infecciosos (RECK, 1984), focais ou generalizados que acometem a orelha média são os mais prevalentes. Essa patologia é definida como otite média. As otites médias afetam 2% da população, sendo que 8% em criança em idade escolar. Acometem milhões de pessoas todos os anos. Muitos desses casos cronificam e evoluem com destruição parcial ou total da cadeia ossicular (38%) e, conseqüentemente, dos mecanismos que conduzem o som da membrana timpânica até a orelha interna. Desse modo, se analisarmos somente o número de otites médias crônicas e suas muitas variantes: colesteatoma, granuloma de colesterol, otites adesivas e otite granulomatosa; a porcentagem de pessoas que podem precisar de intervenção cirúrgica para correção de defeitos nos ossículos é enorme. As cirurgias para reconstrução da cadeia ossicular são denominadas ossiculoplastias. As primeiras reconstruções foram feitas por Wullstein, em Nas ossiculoplastias são utilizados diferentes materiais que, segundo a sua natureza e origem, são denominados auto-enxertos, homo-enxertos e próteses sintéticas. Os autos enxertos (DESAULTY; SHAHSAVARI; PASQUESOONE, 2005) são os remanescentes dos ossículos ou os ossos da cortical craniana do próprio paciente (ROMANET; DUVILLARD; DELOUANE, 2000). Os enxertos homólogos são ossículos obtidos em bancos de doações de órgãos, porém após a AIDS, estão praticamente extintos. Os materiais sintéticos são os mais utilizados. Dentre eles, temos: as próteses de titânio, (STUPP, STUPP; GRUN, 1996; NGUYEN; LAVIEILLE;

25 Introdução 4 SCHMERBER, 2004; HO; BATTISTA; WIET, 2003), cerâmica (RECK; HELMS, 1985; NIPARKO et al., 1988), hidroxiapatita (FOLIA et al., 2006; TRUY, et al., 2007), plastipore (SHEA; EMMETT, 1978), cartilagem (NEUMANN, SCHULTZ- COULON; JAHNKE, 2003) e cimento ósseo (HOFFMANN; KUHN; STRASNICK, 2003) TIPOS DE RECONSTRUÇÃO Existem várias combinações de desarticulações possíveis (AUSTIN, 1971): Martelo e estribo presentes, ausência de bigorna ou corrosão do ramo longo da bigorna, correspondem a 40% dos casos; Martelo presente, estribo e bigorna ausentes e platina móvel, correspondem a 20% dos casos; Martelo e bigorna ausentes, estribo presente e platina móvel, correspondem a 30% dos casos; Martelo e estribo ausentes e bigorna presente, menos de 1% dos casos; Martelo, bigorna e estribo ausentes e platina móvel, correspondem de 8 a 2% dos casos; Martelo, bigorna e estribo ausentes e com platina fixa, correspondem a 1% dos casos.

26 Introdução 5 Assim, quando temos a presença do estribo é descrito como PORP (Partial Ossicular Replacement Prosthesis) e quando este está ausente temos as TORP (Total Ossicular Replacement Prosthesis) PRÓTESES DE CERÂMICA As cerâmicas são materiais inorgânicos. Podem ser classificadas em inertes ou bioativas, dependendo de sua interação com os tecidos vivos. As bioativas provocam reações químicas com a interface dos tecidos do receptor. Essa propriedade confere melhor estabilidade com diminuição das extrusões, problema comum nessas cirurgias. Essa bioatividade varia de um produto para outro, principalmente em função de sua natureza química e de seu grau de cristalização. Apesar de existir uma enorme quantidade de implantes comercializados no mundo para ouvido médio, apenas quatro deles são materiais bioativos: o vidro BIOGLASS (DUEK), as vitro-cerâmicas BIOVERIT, CERAVITAL e a cerâmica Hidroxiapatita. Devido à sua excepcional bioatividade, o BIOGLASS é o único que permite a ligação, inclusive com os tecidos macios (cartilagem), por isso denominado de classe A, enquanto os demais são classe B (ligação somente com tecidos rígidos). Nosso trabalho visa a desenvolver uma prótese sintética de vitrocerâmica bioativa denominada otosilicato (biosilicato ) com propriedades similares ao BIOGLASS, portanto da classe A.

27 Introdução MATERIAIS BIOATIVOS O conceito de materiais bioativos foi introduzido em 1969 por Hench (apud HENCH et al., 1977), que o definiu como: Um material bioativo é aquele que produz uma resposta biológica específica na interface do tecido do receptor resultando em uma ligação entre o mesmo e o material sintético. A primeira geração de biomateriais foi baseada na busca de materiais inertes, ou seja, que seriam teoricamente ignorados pelos tecidos vizinhos, sem provocar reações inflamatórias ou infecciosas no local da implantação. A alumina foi uma substância pioneira empregada no início da década de setenta. Mais tarde, pesquisadores introduziram o princípio da bioatividade, ou a capacidade que alguns materiais possuem de provocar a ligação com tecidos vivos, sem formar a camada fibrosa que os separam do tecido. Esse novo conceito deu origem a mais uma classe de biomateriais: os materiais bioativos. Os materiais bioativos são capazes de se ligarem quimicamente aos tecidos ósseos pela formação de uma camada de hidroxicarbonatoapatita (HCA) quando em contato com os fluídos corpóreos. Em todos os estudos não é relatada reação adversa quando esses materiais são implantados no corpo humano e, são hoje, uma proposta de tratamento em diversos setores da medicina e da odontologia. Surgiram, com o passar dos anos, algumas cerâmicas e vitrocerâmicas que apresentam níveis variados de bioatividade. Os vidros bioativos e seus congêneres induzem ou permitem osteogênese em sistemas fisiológicos (HENCH et al., 1977), o que permite que o uso no campo da regeneração óssea seja largamente estudado.

28 Introdução 7 O biosilicato e outros vidros bioativos são materiais vítreos com atividade biológica, isto é, em presença de um meio aquoso, sofrem um processo de lixiviação de íons na sua superfície, seguido da formação de uma camada de sílica-gel nanoporosa que serve como um suporte para, por fim, haver formação de HCA no interior desses nanoporos e na superfície, através da difusão de íons cálcio e fósforo do interior do vidro ou do meio aquoso para a superfície. Dessa forma, os vidros bioativos têm a capacidade de se ligar à superfície de tecidos calcificados, estabelecendo uma forte e duradoura ligação química, semelhante os processos naturais de reconstrução dos tecidos e é química e estruturalmente equivalente à fase mineral do osso (OHTSUKI et al., 1991). Quando um vidro bioativo entra em contato com os fluídos corpóreos, por exemplo, plasma sangüíneo, ocorre inicialmente a lixiviação dos cátions Na + e a substituição dos mesmos na estrutura do vidro por cátions H + ou H 3 O + do fluido (estágio I). Isso causa um aumento do ph local provocando a ruptura das ligações Si-O-Si e o silício é liberado na solução, na forma de Si(OH) 4 (estágio II). Se o ph local for menor que 9,5 ocorre condensação do Si(OH) 4 e a sílica (SiO 2 ) se repolimeriza na superfície do vidro, formando uma camada de sílica-gel (estágio III). A estrutura aberta da sílica-gel permite que a troca iônica entre o vidro e a solução continue ocorrendo. Íons cálcio e fósforo se difundem a partir do vidro pela camada de sílica-gel, que somados aos íons cálcio e aos fosfatos presentes na solução, formam sobre a superfície do vidro uma camada de fosfato de cálcio amorfa (estágio IV).

29 Introdução 8 Dependendo da bioatividade, estas reações se iniciam em poucos minutos após o vidro entrar em contato com o fluído. Após o aumento da espessura das camadas de sílica-gel e fosfato de cálcio amorfa, essa última passa a incorporar íons hidroxila, carbonato e flúor e inicia a cristalização em apatita (estágio V) (WILSON; CLARK; HENCH, 1993). As características dos vidros bioativos (HENCH, 1991) são: a) Ligam-se rapidamente aos tecidos, o que diminui o tempo para recuperação de lesões e restabelecimento da saúde dos pacientes; b) São sintéticos, o que elimina o risco de contaminação viral e transmissão de doenças, como pode ocorrer com os materiais derivados de osso bovino ou humano; c) Produzem um ambiente adverso ao crescimento de bactérias devido ao aumento do ph e da pressão osmótica provocado pela liberação de íons Na + e Ca 2+ no local, evitando infecções; d) Possuem composições contendo elementos naturalmente presentes no organismo humano; e) Possuem possibilidade de rejeição praticamente nula. Devido a essas características, os vidros bioativos são utilizados há cerca de 30 anos na forma de implantes em cirurgias cranio-maxilo-faciais e ortopédicas e como enxertos ósseos e implantes de ouvido médio.

30 Introdução BIOSILICATO O biosilicato é uma vitrocerâmica, desenvolvida pelo Departamento de Engenharia de Materiais da Universidade Federal de São Carlos (PEITL; ZANOTTO; HENCH, 2001), totalmente cristalina obtida a partir da cristalização controlada de um vidro do sistema SiO 2.Na 2 O.CaO.P 2 O 5. A fase cristalina presente no biosilicato é altamente bioativa, apresentando formação de HCA em 24 horas quando imersa em plasma sangüíneo artificial a 37 o C (MOURA et al., 2007), estabelecendo uma ligação química extremamente forte com o tecido ósseo. O processo todo ocorre em cinco etapas, através da seguinte seqüência de reações: I) Lixiviação dos íons Na + da superfície do material e sua substituição na estrutura do material por íons H + ou H 3 O + ; II) As reações que ocorrem na etapa I promovem a elevação do ph na proximidade das partículas devido ao aumento da concentração de OH -, que provoca a ruptura das ligações Si O Si e sílica é liberada na solução na forma de Si(OH) 4 ; III) Se o ph local for menor que 9,5 ocorre condensação do Si(OH) 4 e a sílica se repolimeriza na superfície do biosilicato, formando uma camada de sílica-gel; IV) A estrutura aberta da sílica-gel (nanoporosa) permite que a troca iônica entre o biosilicato e a solução continue ocorrendo. Íons cálcio e fósforo se difundem a partir do biosilicato pela camada de sílica-gel

31 Introdução 10 e, somando-se aos íons cálcio e fosfato da solução, formam sobre a superfície do material uma camada de fosfato de cálcio amorfa; V) Após o aumento da espessura das camadas de sílica-gel e fosfato de cálcio amorfas; essa última passa a incorporar íons hidroxila e carbonato e inicia a sua cristalização em HCA.

32 2. OBJETIVOS

33 Objetivos 12 O presente estudo teve como objetivos: 1- Testar a ototoxicidade e vestibulotoxicidade do otosilicato em orelhas de cobaias. 2- Desenvolver o design das próteses de otosilicato. 3- Avaliar a eficácia da prótese sintética de biosilicato na reconstrução da cadeia ossicular de orelhas humanas.

34 3. MATERIAL E MÉTODOS

35 Material e Métodos 14 Este estudo foi realizado em duas etapas, sendo a primeira em animais e após a conclusão da primeira fase, iniciou-se a colocação das próteses em seres humanos PRIMEIRA FASE (ANIMAIS) Seleção dos Animais Utilizamos 15 cobaias albinas macho pesando 400g a 600g com reflexo de Preyer presente e Emissões Otoacústica Produto de Distorção (equipamento: ILO 92 CAE System otodynamics LTD) normal bilateralmente. Essas otoemissões (Figuras 1 e 2) eram feitas no pré e no pós-operatório (antes das cobaias serem sacrificadas) sem sedação, divididos em três grupos de cinco cobaias cada.

36 Material e Métodos 15 Figura 1: Emissões otoacústica produto de distorção no pré-operatório. Figura 2: Emissões otoacústica produto de distorção no pós-operatório.

37 Material e Métodos Procedimento Cirúrgico e Grupos As cobaias eram anestesiadas com pentobarbital intraperitoneal 40mg/kg e injetada penicilina; logo em seguida, infiltramos xilocaína 1: retroauricular bilateralmente. Fazíamos uma incisão retroauricular de aproximadamente 1cm até a bula das cobaias, bilateralmente, e abríamos uma janela óssea nessas bulas sob visão do microscópio DF Vasconcelos para termos acesso à orelha média. Nos grupos 1 e 2 foi colocado Biosilicato em pó na bula (Figura 3) e após fechada com cimento ósseo, no total de 10 cobaias. No grupo 3 (controle), apenas abríamos a bula e a fechávamos em seguida com cimento. Os animais foram mantidos no Biotério do Laboratório de Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto- USP. otosilicato cóclea Figura 3: Cóclea de cobaia com otosilicato em pó, ao redor da cóclea e da janela redonda.

38 Material e Métodos 17 No grupo 1, as cobaias foram sacrificadas em 30 dias e nos grupos 2 e 3, em 90 dias após o procedimento cirúrgico e suas cócleas e ampolas vestibulares foram retiradas para estudo de Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV). Antes do início dos testes em cobaias, este projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa Animal da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), sob Processo nº (Anexo 1) Microscopia Eletrônica de Varredura As cobaias foram sacrificadas em tempo programado sob anestesia com éter, decapitadas e suas cócleas removidas da bula. Com dissecção microscópica, as cócleas foram perfundidas com solução de fixação com glutaraldeído 3% a 4ºCelsius e mantidas na solução por 24 horas para fixação. Os passos seguintes foram realizados no Laboratório de Microscopia Eletrônica do Departamento de Biologia Celular e Molecular e Bioagentes Patogênicos da FMRP-USP. A solução de glutaraldeído a 3% em tampão fosfato 0,1M, ph = 7,4 foi injetada nas cócleas das cobaias através da janela redonda por 4 horas a 4ºCelsius, lavadas três vezes por 5 minutos com o mesmo tampão, após foram fixadas com tetróxido de ósmio 1% por 2 horas a 4ºCelsius e submetidas a uma desidratação à temperatura ambiente em uma bateria crescente de etanol (50%, 70%, 90%e 95% - uma vez por 10 minutos em cada concentração) e etanol absoluto três vezes por 15 minutos. Terminada a desidratação, foi realizada a secagem pelo método do ponto crítico em CO 2, em que o material

39 Material e Métodos 18 fica desprovido de água. Após ser fixado em porta espécime adequado, o material foi revestido em câmara de vácuo com vapores de ouro e examinado em MEV (OLIVEIRA et al., 2004). Os resultados obtidos da MEV, depois de fotografados, foram analisados através de cocleogramas. Foram utilizadas as contagens do número de células ciliadas externas da espira basal da cóclea em determinado campo fotográfico, sendo contadas dez células, presentes ou ausentes. As máculas sacular e utricular, assim como as ampolas dos canais semicirculares, foram preparadas da mesma forma que a cóclea e montadas em porta espécime separado. Determinou-se que o dano ao neuroepitélio vestibular seria baseado no desaparecimento ou rarefação dos feixes de estereocílios das células ciliadas em análise pela microscopia eletrônica de varredura SEGUNDA FASE (SERES HUMANOS) Projeto da Prótese Fizemos um projeto do desenho das próteses de biosilicato (Figuras 4 e 5) para que elas fossem utilizadas como prótese parcial (PORP) e total (TORP) dependendo da necessidade cirúrgica. Assim, a mesma prótese pode ser utilizada como PORP e TORP.

40 Material e Métodos 19 Figura 4: Esquema da prótese de otosilicato. Figura 5: Prótese de otosilicato pronta para uso.

41 Material e Métodos Metodologia de produção da prótese. (realizada na Universidade Federal de São Carlos no Departamento de Engenharia de Materiais no LAMAV) As matérias primas foram pesadas na proporção para obter a formulação desejada (Tabela 1) em balança com precisão mínima de 0,01g e colocadas em um recipiente cilíndrico de polietileno de alta densidade hermeticamente vedado. Para garantir a homogeneidade da mistura dos pós, o recipiente com a mistura foi colocado a girar na velocidade crítica de efeito cascata em um moinho de jarros por 2 horas. Tabela 1. Composição Química do Biosilicato. Componente SiO 2 Na 2 O K 2 O CaO P 2 O 5 Faixa de Composição 45,0 15,0 0-7,0 15, (wt%) 55,0 25,0-35,0 - Após a mistura ser homogeneizada, foi conduzida ao forno de fusão. O forno empregado para a fusão foi o elétrico tipo botton load com resistência capaz de atingir até 1800 o C de temperatura. A opção pelo aquecimento elétrico deveu-se por ser o sistema que anula toda contaminação proveniente da queima de combustível como nos fornos aquecidos por gás natural ou petróleo. O cadinho empregado para a fusão foi confeccionado em platina pura (Pt 99,999%) por ser um metal que não sofre nenhum ataque químico a elevadas temperaturas (até 1650 o C) proveniente do contato com o líquido do vidro

42 Material e Métodos 21 fundido. Apesar de ser extremamente oneroso, o cadinho de platina é o material mais inerte conhecido, ao contrário dos cadinhos cerâmicos (Al 2 O 3, ZrO 2, Mulita, etc.), normalmente empregados pela indústria de vidros, os quais são fortemente atacados pelos elementos alcalinos (sódio). O ataque químico do vidro em estado líquido nos cadinhos cerâmicos leva a dissolver parte dele que é incorporada à composição do vidro e se torna uma fonte de contaminação para os vidros fundidos nesses cadinhos. Por esse fato, fica inviável proceder à fusão em cadinhos cerâmicos. O processo completo de fusão e eliminação das heterogeneidades (bolhas, estrias, infundidos) e obtenção de vidro homogêneo para a composição escolhida é de 4h na faixa de 1250 a 1450 o C. Com o vidro fundido se procede o seu vertimento em molde de grafite de alta densidade. Por ser um vidro que possui uma estreita faixa de temperatura onde pode ser moldado, o tempo de moldagem da prótese (com dimensões muito pequenas) é extremamente curto (aproximadamente 1 segundo). Para viabilizar o preenchimento completo do molde nesse curto espaço de tempo é necessário se proceder o vertimento em vácuo ou sob pressão. Após a moldagem, a temperatura decai rapidamente e em aproximadamente 15 seg. atinge 100 o C. Esse rápido resfriamento leva ao aparecimento de tensões internas no vidro que são indesejadas, pois conduzem à fratura completa da peça recém formada. Para eliminar as tensões da moldagem se faz o recozimento. O recozimento consiste em elevar a temperatura da peça acima da Temperatura de Transição Vítrea (Tg) por 15 min. e resfriar lentamente até à temperatura ambiente, a uma taxa aproximada

43 Material e Métodos 22 de 4 o C/min. Este processamento é executado em forno mufla convencional (capacidade até 1200 o C) com aquecimento elétrico. Após o resfriamento, é possível cortar o excesso de vidro acumulado devido à moldagem, assim obtendo a geometria praticamente definitiva da prótese. A peça de vidro é submetida a dois tratamentos térmicos para promover a sua cristalização. Inicialmente se faz o tratamento para surgir núcleos de cristais no volume do vidro. Após esse processo de nucleação, se faz o crescimento dos cristais conduzindo a prótese vítrea a uma vitrocerâmica. A Tabela 2 apresenta a faixa de temperatura dos tratamentos térmicos de nucleação e crescimento. Tabela 2. Tratamento térmico empregado para cristalizar o biosilicato. TRATAMENTO TÉRMICO Nucleação Crescimento Temp. Tempo Temp. Tempo C minutos C minutos Para concluir a prótese com sua dimensão final se procedeu a um desbaste e polimento da cabeça do stem, assim era garantido que todas as peças possuíssem as mesmas dimensões. Após o acerto dimensional da prótese era efetuada sua limpeza imergindo em um banho de acetona (PA) dentro de um equipamento de ultra-som por no mínimo 10 minutos. Após o banho em ultra-som as próteses eram devidamente acondicionadas em

44 Material e Métodos 23 recipientes de PET lacrados e encaminhadas ao Centro de Esterilização do Centro Cirúrgico do Hospital das Clínicas da FMRP-USP para proceder a sua esterilização, que era realizada com óxido de etileno. Fluxograma geral para produção da prótese de otosilicato. MatériasPrimas Grau PA SiO 2 CaCO 3 Na 2 CO 3 K 2 CO 3 P 2 O 5 Descarte Pesagem Mistura em Moinho de Fusão em Pt Moldagem em Grafite Recozimento Corte Tratamento Térmico Nucleação Crescimento Descarte Desbaste Polimento Limpeza Armazenamento Esterilização

45 Material e Métodos Cirurgias Antes de iniciarmos as cirurgias, solicitamos a aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital das Clínicas da FMRP- USP, sob Processo nº 6645/2006 (Anexo 2), porém por se tratar de um novo material, este projeto teve que ser levado ao CONEP (Comissão Nacional em Pesquisa) em Brasília, Processo nº / (Anexo 3). Houve demora de 15 meses para sua aprovação, o que atrasou nosso projeto. Assim as cirurgias foram realizadas no período de dezembro de 2006 a junho de Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento (Anexo 4), previamente à cirurgia, e tínhamos um protocolo (Figura 6) que também era preenchido antes do ato cirúrgico.

46 Material e Métodos 25 Figura 6: Protocolo da cirurgia de reconstrução de cadeia com otosilicato.

47 Material e Métodos 26 Foram realizados dois tipos de cirurgia: timpanoplastia e mastoidectomia com conservação da parede do conduto auditivo externo. As mastoidectomias com rebaixamento da parede do conduto auditivo externo foram excluídas do nosso estudo. Utilizamos fáscia temporal para refazer o enxerto da membrana timpânica, caso fosse necessário. Foram usados três tipos de ossiculoplastia: bigorna remodelada e prótese de otosilicato TORP e PORP. Foram selecionados pacientes de ambos os sexos que apresentavam perda auditiva condutiva, identificada por audiometria tonal liminar, que era realizada em audiômetro de 2 canais Marca Madsen, Midimate 622 por três fonoaudiólogas diferentes, e que no ato cirúrgico apresentavam desarticulação da cadeia ossicular ou ausência dos mesmos. Fazíamos à cirurgia da bigorna remodelada quando havia desarticulação da bigorna ao estribo e com estribo sempre presente e móvel, martelo presente ou ausente. Quando o martelo estava presente, a bigorna era modelada em forma de Y (Figura 7A) e as duas hastes colocadas no martelo e a perna que sobrava no estribo (Figura 8). Quando não havia martelo, a bigorna era moldada em forma de T (Figura 7B) e posicionávamos a prótese óssea diretamente na membrana timpânica.

48 Material e Métodos 27 A B Figura 7: A) Osso de bigorna remodelada em Y; B) Osso de bigorna remodelada em T. bigorna em Y martelo estribo Figura 8: Bigorna em Y posicionada entre o martelo e o estribo.

49 Material e Métodos 28 Usávamos o PORP otosilicato (Figura 9), quando ocorria ausência de bigorna ou erosão da mesma (Figura 10), e com estribo e platina móvel. Quando havia ausência de bigorna e estribo (Figura11), com platina móvel, se colocava prótese total de otosilicato (Figura 12). Quando não havia bigorna, estribo e platina fixa, não fazíamos a ossiculoplastia. Nesses casos é melhor fazer no segundo tempo operatório. A prótese de otosilicato era fresada até a altura necessária para seu melhor posicionamento com rotação de por segundo e fazíamos um pequeno orifício na extremidade inferior nos casos de PORP otosilicato para que ela ficasse melhor adaptada à cabeça do estribo (Figura 13). A presença ou não do martelo não alterava a nossa conduta. PORP OTOSILICATO Figura 9: PORP otosilicato sobre o estribo. Orelha direita..

50 Material e Métodos 29 estribo Figura 10: Mesma imagem que a anterior, sem o PORP otosilicato, mostrando o estribo, sem bigorna e martelo. janela oval sem estribo Figura 11: Ausência de estribo, apenas com platina que está móvel. Orelha esquerda.

51 Material e Métodos 30 TORP otosilicato com cartilagem Figura 12: Mesma imagem anterior com TORP otosilicato e cartilagem sobre a prótese. Figura 13: Fresagem do PORP otosilicato para adaptar ao estribo (pequeno orifício na porção mais inferior da prótese).

52 Material e Métodos 31 Depois de posicionarmos a prótese de otosilicato, colocávamos uma cartilagem, com espessura de 0,5mm, retirada da concha da orelha externa, entre a prótese e a membrana timpânica. Todas essas cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião. Após três meses de pós-operatório era realizada a audiometria tonal liminar controle por três fonoaudiólogas diferentes.

53 4. RESULTADOS

54 Resultados PRIMEIRA FASE (ANIMAIS) a) Todas as cinco cobaias, ou seja, 10 orelhas, que foram sacrificadas com 30 dias tinham as células ciliadas externas e internas preservadas sem nenhum sinal de ototoxicidade (Figuras 14, 15 e 16), avaliado pela MEV. Realizado teste exato de Fisher (nível de significância de p 0,05) com p=1 com ausência de ototoxicidade no grupo do otosilicato. b) Havia dois grupos de cobaias que foram sacrificadas com 90 dias: o primeiro com otosilicato e o segundo apenas com abertura bular, sendo cinco cobaias em cada grupo, totalizando 20 orelhas. Todas foram avaliadas com MEV, sendo que também não houve ototoxicidade em nenhum dos grupos (Figuras 17 e 18). Realizamos teste exato de Fisher, p=1 e não ocorreu ototoxicidade em nenhum dos grupos, controle ou com otosilicato de 90 dias.

55 Resultados 34 Figura 14: Rampa basal da cóclea do grupo de otosilicato com 30 dias, onde observamos a presença de todas as células ciliadas externas e internas. Figura 15: Rampa basal do grupo de otosilicato com 30 dias.

56 Resultados 35 Figura 16: Rampa apical do grupo de otosilicato de 30 dias. Ausência de lesão de células ciliadas externas e internas, porém com certo desarranjo, que é normal na porção apical. Figura 17: Rampa basal do grupo de otosilicato com 90 dias. Presença de células ciliadas externas e internas sem lesão.

57 Resultados 36 Figura 18: Rampa basal da cóclea do grupo controle. Ausência de lesão de células ciliadas externas ou internas. c) Não ocorreu vestibulotoxicidade nas cobaias testadas, com 30 ou 90 dias de exposição ao otosilicato (Figuras 19, 20 e 21).

58 Resultados 37 Figura19: Crista da ampola do canal lateral sem alteração. Grupo de otosilicato 30 dias. Figura 20: Mácula sacular do sáculo do grupo otosilicato 90 dias, sem lesão.

59 38 Resultados Figura 21: Ampola do canal superior normal do grupo de otosilicato 90 dias SEGUNDA FASE (SERES HUMANOS) Foram realizadas 29 cirurgias, sendo 14 PORP otosilicato, 7 TORP otosilicato e 8 PORP óssea. Ocorreu apenas uma extrusão (4,7%) com dois meses de pós-operatório no grupo do PORP otosilicato. Nesse mesmo caso, ocorreu a perfuração da membrana timpânica e também houve infecção imediata no pós-operatório. Os pacientes tinham de 9 a 53 anos de idade, média de 29,9 anos. a) Variável gap pré e pós-operatório: Foi feita a média das freqüências em 500dB, 1000dB, 2000dB e 4000dB no pré e no pós-operatório de todos os pacientes e feitas as comparações estatísticas.

60 Resultados 39 A tabela 3 mostra os resultados. Tabela 3: Variável gap no pós-operatório. Gap no pós-operatório (número de casos) Gap no pós operatório (em porcentagem) Prótese <10dB <20dB <30dB >30dB Total <10dB <20dB 30dB 30dB PORP Otosilicato % 21% 29% 21% TORP Otosilicato % 29% 57% 14% PORP Óssea % 25% 37,5% 12,50% Avaliamos a melhora do Gap aéreo-ósseo do pré e do pós-operatório nos grupos PORP óssea, PORP otosilicato e TORP otosilicato para testar a normalidade. Usamos o teste de Shapiro-Wilkins e obtivemos S=0,94 e p=0,16. Concluímos que existe normalidade nessa variável gap, ou seja, se aumentarmos a amostra, provavelmente manteremos os mesmos resultados. Usamos o teste da Análise de variância (ANOVA) para medidas. Avaliamos o gap pré e pós-operatório nos grupos testados e observamos diferença estatística, onde p<0,001. (Pré 37,10 ± 8,80 e pós 23,75 ± 13,75). Adotamos como nível de significância p 0,05 em todas as nossas análises. Quando comparamos a média dos gap pré e pós-operatório do grupo PORP óssea (pré 33,39 ± 6,35 e pós 19,69 ±10,30), PORP otosilicato e TORP (pré 38,96 ± 9,43 e pós 25,78 ± 15,07), a interação não foi significativa entre os grupos (p=0,94).

61 Resultados 40 A interação entre PORP óssea (pré 33,39 ± 6,35 e pós 19,69 ± 10,30) e PORP otosilicato (pré 38,96 ± 5,93 e pós 25,63 ± 18,74) deu p=0,8116 (ANOVA), não houve diferença estatística entre eles, ou seja, apresentaram ganho de audição igual, as próteses foram iguais para ganho auditivo. Entre PORP otosilicato (pré 38,96 ± 5,93 e pós 25,63 ± 18,74) e TORP otosilicato (pré 38,96± 14,26 e pós 26,04 ± 7,05), a interação estatística (ANOVA) da queda do gap pré e pós-operatório também foi semelhante (p=0,96) sem diferença estatística. Não houve diferença entre os grupos testados quanto à variável gap, ou seja, a prótese óssea foi igual à prótese otosilicato, fosse ela PORP ou TORP. b) Variável membrana timpânica: (Tabela 4). Tabela 4: Presença de membrana normal ou não (Membrana perfurada, colesteatoma, atelectásica ou granulomatosa). otoscopia pré-operatória normal anormal total PORP óssea otosilicato PORP e TORP Total Usando Teste Exato de Fisher com p=1, não houve diferença estatística entre os grupos PORP óssea e otosilicato PORP e TORP com nível de significância p 0,05. (foram grupos semelhantes).

62 Resultados 41 Não foi possível avaliar a diferença quanto à doença que estava acometendo essas orelhas e o gap no pós-operatório, pois o número de casos de cada tipo de doença do grupo PORP óssea e TORP otosilicato foram muito baixos. c) Variável martelo Na Tabela 5 avaliamos a prótese PORP óssea com o grupo otosilicato quanto ao ganho auditivo na ausência de martelo. Tabela 5: Ganho audiométrico na ausência de martelo. amostras Média de ganho audiométrico DP Óssea PORP Otosilicato PORP + TORP otosilicato Usando teste de ANOVA: Óssea x TORP + PORP: p = 0,6025 Óssea x PORP: p = 0,8751 Não houve diferença estatística entre eles. Na Tabela 6 avaliamos a prótese PORP óssea com o grupo otosilicato quanto ao ganho auditivo na presença de martelo.

63 Resultados 42 Tabela 6: Ganho audiométrico na presença de martelo. amostras Média de ganho audiométrico DP Óssea PORP Oto PORP + TORP oto Usando teste ANOVA: Óssea X TORP + PORP otosilicato, p=0,7973 Óssea X PORP otosilicato, p=0,8568 Não houve diferença estatística entre os grupos. d) Quanto ao tipo de cirurgia: Foram realizadas 14 mastoidectomias com conservação da parede do conduto, sendo oito no primeiro tempo de cirurgia e seis no segundo tempo operatório, porém dessas, em quatro havia colesteatoma residual (considerado como primeiro tempo operatório) e 15 timpanoplastias. Assim, não foi possível realizar levantamento estatístico quanto ao 1 e 2 tempo nas mastoidectomias (amostra pequena no 2 tempo, apenas 2 casos). Nas mastoidectomias com conservação de parede (primeiro e segundo tempo) tivemos no pré-operatório a média de gap de 34,71± 9,76 e no pós-operatório 24,04 ± 8.09 e nas timpanoplastia tivemos no pré-operatório, média de gap de 39,92 ± 6,9 e no pós-operatório gap de 23,41 ± 18,88. Usando teste de Between tivemos p=0,34, assim não houve diferença estatística entre as cirurgias realizadas.

64 5. DISCUSSÃO

65 Discussão 44 Vários animais já foram testados para avaliar a ototoxicidade de materiais biocompatíveis para uso de prótese em orelha média como: rato (PINILLA et al., 2001), camundongo (KAWANABE et al., 1991), cobaias (ZIKK et al., 1990), coelhos (RECK, 1984) e gato (MISCHKE et al., 1977). Zikk et al. (1990) utilizaram grânulos de ceravital, deixando 20 dias em orelha média e após realizavam potencial auditivo de tronco cerebral para avaliar se houve perda auditiva. Não houve alteração em nenhuma cobaia. O otosilicato comprovou não ser ototóxico e nem vestíbulo tóxico nas cobaias testadas, sendo que não houve nenhuma destruição de células ciliadas externas ou internas nas cócleas das cobaias com 30 ou 90 dias de exposição; comprovando ser um material de boa tolerabilidade e compatibilidade já demonstradas em outros estudos (MOURA et al., 2007). No estudo de Moura et al. (2007), também foi demonstrado que ocorreu formação de HCA na superfície do otosilicato após 24 horas em líquido de cultura de células, mostrando sua alta bioatividade (classe A). Com essa osteogênesis in vitro, existe teoricamente menos extrusão. O estudo randomizado prospectivo é o melhor método para comparar duas propostas terapêuticas, porém devido ao nosso tempo ser escasso não foi possível realizar esse método. Nenhuma diferença estatística foi encontrada entre os três grupos quanto à presença de martelo, patogênese ou melhora auditiva no pós-operatório.

66 Discussão 45 Na avaliação do gap aéreo ósseo no pré e no pós-operatório houve melhora estatística nos três grupos testados comprovando que a prótese de biosilicato é semelhante à bigorna remodelada com relação à melhora auditiva. Consideramos sucesso na ossículoplastia quando o gap ficava abaixo de 20dB. Assim houve sucesso em 50%, tanto no PORP otosilicato como na bigorna remodelada. No TORP otosilicato ocorreu melhora em 29% dos casos. Não houve diferença estatística entre as próteses testadas. Comparando com outras próteses, na hidroxiapatita tiveram sucesso de 56,6% a 83,3% no PORP (RONDINI-GILLI, et al., 2003; HOUSE; TEUFERT 2001; GROTE, 1990) e de 38,5% a 75,7% no TORP (HOUSE; TEUFERT, 2001; GROTE, 1990). Já na prótese de titânio, ocorre melhora de 64% a 72% no PORP (HO; BATTISTA; WIET, 2003; TRUY et al., 2007) e de 45% a 51,4% no TORP (HO; BATTISTA; WIET, 2003; TRUY et al., 2007).Com plastipore, ocorre melhora no PORP 69,3% e no TORP 70,7% (HOUSE; TEUFERT, 2001). Com ceravital, melhora de 63% a 69% no PORP e de 48 a 63% no TORP (NIPARKO et al., 1988; RECK, 1983). Quando comparamos nossos resultados com as outras próteses observamos que não tivemos bons resultados (gap<10db) no TORP, e isso deveu-se ao seu design, em forma triangular, o que dificultou sua entrada na platina, que muitas vezes é muito estreita. O PORP otosilicato apresentou bom desempenho, porém igual ao PORP ósseo. Tivemos muita dificuldade de visualização do estribo nos casos de PORP otosilicato, pois a parte que fica em contato com a membrana tem

67 Discussão 46 diâmetro muito grande (4mm), mesmo com as aberturas laterais que foram realizadas não foi possível boa visualização da porção mais medial. Bance et al. (2007) realizaram um estudo em que comprovaram que o tamanho da cabeça da prótese que fica em contato com a membrana timpânica não afeta a vibração da transmissão nas ossiculoplastia. Assim, tentaremos mudar o tamanho da cabeça das próteses de otosilicato. Usamos a cartilagem entre a membrana timpânica e a prótese de otosilicato para diminuir a extrusão. Muitos autores comprovam que diminuem sensivelmente a extrusão (RONDINI-GILLI et al., 2003; VRABEC; STIERMAN; GRADY, 2002; HOUSE; TEUFERT, 2001). Morris; Bance e Van Wijhe (2004) utilizando osso temporal de cadáver mensuraram a vibração do estribo quando colocaram cartilagem de várias espessuras sobre a membrana timpânica e verificaram que cartilagem com 0,5mm não tem impacto sobre o resultado acústico. Tivemos um caso de extrusão de PORP otosilicato (4,7%), mas foi devido à infecção no pós-operatório que manteve a perfuração da membrana timpânica. O tipo de prótese constituiu outro fator de extrusão, variando de 4 a 21,6% na hidroxiapatita, 0 a 4,4% no titânio (TRUY et al., 2007), plastipore 2,2% (SHEA; EMMETT, 1978) a 3,8% (HOUSE; TEUFERT, 2001), ceravital 3% (BLAYNEY et al., 1986), (NIPARKO et al., 1988) a 16% (BREWIS, ORRELL; YUNG, 2003), osso autógeno 0% (DESAULTY; SHAHSAVARI; PASQUESOONE, 2005; ROMANET; DUVILLARD; DELOUANE 2000). Porém, houve um caso de cofose quando usado TORP ósseo numa série de 82 pacientes (DESAULTY; SHAHSAVARI; PASQUESOONE, 2005).