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1 1º Ten Al Elaine Pina Werdan Torres CRITÉRIOS PARA O ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES COM DOENÇAS PERIODONTAIS DAS ORGANIZAÇÕES MILITARES PARA O HOSPITAL DE GUARNIÇÃO DA VILA MILITAR RIO DE JANEIRO 2009

2 1º Ten Al ELAINE PINA WERDAN TORRES CRITÉRIOS PARA O ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES COM DOENÇAS PERIODONTAIS DAS ORGANIZAÇÕES MILITARES PARA O HOSPITAL DE GUARNIÇÃO DA VILA MILITAR Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde de Exército com requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Orientador(a): Prof. Ivie Lessa RIO DE JANEIRO 2009

3 T693c Torres, Elaine Pina Werdan. Critérios para o encaminhamento de pacientes com doença periodontal das organizações militares para o Hospital de Guarnição da Vila Militar. /. Elaine Pina Werdan Torres. - Rio de Janeiro, f ; 30 cm Orientador: Ivie Lessa Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Referências: f Doença Periodontal. 2. Encaminhamento para Periodontista. 3. Hospital de Guarnição da Vila Militar. I. Título. CDD

4 1º Ten Al ELAINE PINA WERDAN TORRES CRITÉRIOS PARA O ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES COM DOENÇAS PERIODONTAIS DAS ORGANIZAÇÕES MILITARES PARA O HOSPITAL DE GUARNIÇÃO DA VILA MILITAR COMISSÃO DE AVALIAÇÃO 1 Ten IVIE LESSA EsSEx Orientadora HELENAIDE PAIVA PEREIRA Avaliadora MÔNICA DE OLIVEIRA BENARROZ Avaliador RIO DE JANEIRO 2009

5 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, à Deus a oportunidade de conquistar mais esta vitória e conceder a dádiva de uma vida repleta de felicidade. Aos meus pais pela educação e amor que me transmitiram e fizeram-me tornar a pessoa que sou hoje. Ao meu marido Leonardo, GRANDE COMPANHEIRO, pelos incentivos, orientações e críticas construtivas. Obrigada por você existir na minha vida e pelos nossos dois filhos maravilhosos, João Paulo e Maria Clara. À 1º Ten Ivie Lessa, minha orientadora, pelos conhecimentos e orientações transmitidos durante a confecção do trabalho. Aos instrutores e alunos do CFO 2009 pela amizade e grata convivência.

6 RESUMO O periodonto consiste de estruturas que circundam e suportam os dentes, incluindo gengiva e osso. A doença periodontal é um processo inflamatório que acomete o tecido periodontal e que, caso não seja contido, pode levar a perda do elemento dentário. Esta enfermidade afeta grande parcela da população em geral. A Odontoclínica do Hospital de Guarnição da Vila Militar (HGuVM) é responsável pelo atendimento dos militares e seus dependentes. A demanda por atendimento odontológico é muito elevada, como foi demonstrado pelas estatísticas dos meses de março, abril e maio de Algumas organizações militares da Vila Militar possuem gabinete odontológico e oficial dentista para prestar atendimento aos seus militares. Metodologia: Uma coleta de dados foi realizada em treze destas organizações da Vila Militar para verificar como o atendimento ao paciente com doença periodontal é realizado atualmente. Objetivo: Este trabalho apresenta a proposta de alguns critérios para o encaminhamento de pacientes com diagnóstico de doença periodontal para a Odontoclínica do HGuVM e uma proposta de Procedimento Operacional Padrão para o atendimento destes pacientes nas Organizações Militares. Conclusão: A padronização dos procedimentos em periodontia poderia melhorar a qualidade do atendimento dos pacientes nas unidades, o que, além de contribuir para a saúde bucal dos mesmos, também diminuiria a demanda por atendimento na Odontoclínica do HGuVM. Palavras-Chave: doença periodontal. encaminhamento ao periodontista. Hospital de Guarnição da Vila Militar.

7 ABSTRACT The periodontium consists of structures that surround and support the teeth, including gums and bones. The periodontal disease is an inflammatory process that affects the periodontal tissue and, if not refrained, it can lead to a dental element loss. This disease reaches the most part of the general population. The dental clinic of Military Village Hospital is the responsible unit for the attendance of military personnel and their families. In this hospital, the demand for dental attendance is very high, as showed by the statistics during the months March, April and May, Some military units on Military Village have dental rooms and also a dentist officer to provide dental assistance to the militaries. Methods: During the research, a data collect was made on thirteen military units to verify how the dental assistance to patients with periodontal disease is being provided nowadays. Objective: This research presents a proposition to Standard Operating Procedures (SOP) for referring the patients who have periodontal disease s diagnosis to the dental clinic of, after initial treatment by clinicians on military units. Conclusion: The establishment of SOP in periodontology would improve the quality of dental attendance to the military units patients, which also would contribute to themselves oral health and would reduce the demand for assistance in HGuVM s dental clinics. Key words: Periodontal Disease. Refer to Periodontist. Military Hospital.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 01 Quadro 02 Quadro 03 Versão abreviada da classificação de 1999 sobre Doenças e Condições Periodontais Diferenças nas características clínicas de GUN e GHA... Princípios para o encaminhamento de pacientes com doença periodontal para o tratamento com especialista... Figura 01 Estatística de atendimento do HGuVM Março de 2009 Fonte: Odontoclínica HGuVM Figura 02 Estatística de atendimento do HGuVM Abril de 2009 Fonte: Odontoclínica HGuVM Figura 03 Estatística de atendimento do HGuVM Maio de 2009 Quadro 04 Figura 04 Fonte: Odontoclínica HGuVM Quantidade de procedimentos realizados e pacientes com doença periodontal atendidos nos gabinetes odontológicos das OMs visitadas, nos meses de janeiro, fevereiro e março do ano de Proposta de Fluxograma para o atendimento do paciente com Doença Periodontal (DP)

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO METODOLOGIA TIPO DE PESQUISA POPULAÇÃO DO UNIVERSO E AMOSTRA MÉTODO UTILIZADO PARA COLETA DE DADOS E PARA ANÁLISE DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL MANIFESTAÇÕES GENGIVAIS DE DOENÇAS SISTÊMICAS PRINCÍPIOS PARA O ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES COM DOENÇA PERIODONTAL PARA TRATAMENTO ESPECIALIZADO RESULTADOS PROPOSTA DE PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃ DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO 1 FICHA DE COLETA DE DADOS... 39

10 1 INTRODUÇÃO A periodontia é uma especialidade da Odontologia que estuda os tecidos que suportam os dentes, o periodonto. A normalidade destas estruturas garante o apoio necessário para manutenção da função dos dentes. Fazem parte do periodonto os tecidos que circundam os dentes e os fixam na maxila e na mandíbula (lat.: peri = ao redor de; gr.: odus = dente). Os quatro componentes principais que o constituem são: gengiva, ligamento periodontal, cemento e osso alveolar (WOLF, RATEITSCHACK- PLÜSS, RATEITSCHACK; 2006 e NEWMAN et al, 2007). Doença periodontal é um processo inflamatório que ocorre nos tecidos que circundam o dente em resposta ao acúmulo bacteriano (placa dental). Raramente estes acúmulos causam infecções disseminadas, mas a resposta inflamatória que esses acúmulos incitam no tecido gengival é responsável, em última análise, pelas perdas progressivas da inserção conjuntiva do dente e do osso alveolar subjacente, a qual, caso não seja contida, pode causar a perda do dente. O sangramento gengival e a perda de inserção associada com este processo são usualmente indolores e ignorados pelo indivíduo. Algumas condições médicas que afetam os mecanismos de defesa antibacteriana do hospedeiro, tais como o vírus da imunodeficiêcia humana (HIV), diabetes, e desordens de neutrófilos predispõem o indivíduo à doença periodontal. Recentes achados indicaram que infecções crônicas poderiam servir como uma fonte de mediadores inflamatórios, lipopolissacarídeos (LPS), e outras moléculas bioativas que poderiam contribuir para o desenvolvimento de doença cardiovascular (LOESCHE e GROSSMAN, 2001; BROWN e LÖE, 2000; HARASZTHY et al, 2000). As doenças periodontais apresentam distribuição mundial, acometendo quase toda a população do planeta. A forma de evolução é muito lenta e, nos casos graves principalmente não-tratados pode levar à perda de estruturas dentais. Existem várias formas de doenças que afetam o periodonto. Dentre elas destacam-se as gengivites associadas à placa bacteriana (inflamações gengivais sem perda de inserção) e as periodontites (perda de tecido periodontal por inflamação) (WOLF, RATEITSCHACK-PLÜSS, RATEITSCHACK; 2006). O Hospital de Guarnição da Vila Militar (HGuVM) é a Organização Militar de Saúde (OMS) responsável por prestar assistência de saúde, em regime ambulatorial, emergencial e de hospitalização, aos militares da ativa, inativos, dependentes e ex-

11 combatentes. Além disso, apoiar manobras e exercícios de campanha, visitas de comitivas nacionais e internacionais, bem como remover doentes (exceto psiquiátricos) em sua área de responsabilidade. A Odontoclínica da Guarnição da Vila Militar, situada no HGuVM, contém 26 gabinetes odontológicos e atende as diversas especialidades da odontologia, entre estas a Periodontia, que conta com 3 (três) consultórios. A demanda por atendimento odontológico na Odontoclínica, segundo as estatísticas realizadas mensalmente, é muito elevada devido ao grande número de organizações militares instaladas nesta área, sendo os militares destas OM e seus dependentes usuários dos serviços do HGuVM. Algumas organizações militares (OM) existentes na Guarnição da Vila Militar dispõem de gabinete odontológico, com oficial dentista para o atendimento de seus militares e dependentes. O objetivo geral deste estudo é, através de uma coleta dados nos Gabinetes Odontológicos das Organizações Militares Operacionais da Vila Militar do Rio de Janeiro sobre os seguintes itens: se existe Oficial dentista na OM; se existe cadeira para atendimento odontológico; quais periféricos existentes para auxiliar no atendimento; quais os instrumentais disponíveis para realizar os procedimentos; se são feitas estatísticas relacionando o número de pacientes atendidos por determinado período de tempo; se é adotado um Procedimento Operacional Padrão (POP) no atendimento dos pacientes; se o dentista encaminha pacientes para o Hospital de Guarnição da Vila Militar; quais tipos de procedimentos periodontais são realizados no gabinete odontológico da OM, formular critérios para o encaminhamento de pacientes com doença periodontal para o atendimento com especialista no HGuVM. A fim de viabilizar a consecução do objetivo geral de estudo, foram formulados objetivos específicos, de forma a esclarecer o raciocínio descritivo apresentado neste estudo. a. Descrever os principais conceitos relativos ao diagnóstico da doença periodontal. b. Discorrer sobre os princípios para o encaminhamento de pacientes com doença periodontal para tratamento especializado. c. Apresentar as estatísticas de atendimentos da Odontoclínica do Hospital de Guarnição da Vila Militar (HGuVM).

12 d. Coletar dados nas organizações militares (OM) da Vila Militar do Rio de Janeiro sobre os procedimentos, relacionados à periodontia, realizados pelos Oficiais dentistas, os equipamentos odontológicos e os instrumentais clínicos disponíveis. e. Propor um Procedimento Operacional Padrão a ser seguido pelos Oficiais Dentista das organizações militares situadas na Vila Militar para o diagnóstico, tratamento inicial e encaminhamento de pacientes com doença periodontal à Clinica de Periodontia da Odontoclínica do HGuVM. Esta pesquisa aborda o diagnóstico clínico básico da doença periodontal, as medidas terapêuticas iniciais e o encaminhamento dos pacientes para o especialista em periodontia. A condução do tratamento especializado não será enfatizada, apenas os critérios que determinam o encaminhamento para este atendimento.

13 2 METODOLOGIA 2.1 TIPO DE PESQUISA Quanto à natureza, o presente estudo caracteriza-se por ser uma pesquisa do tipo aplicada, tendo por objetivo propor critérios a serem utilizados pelos oficiais dentistas de OM sobre o encaminhamento de pacientes com doença periodontal para o tratamento com especialistas na Odontoclínica do HGuVM, na área de periodontia. Para tanto, uma pesquisa exploratória de campo com levantamento de dados nas OM e no HGuVM se fez necessária e foi viabilizada durante a presente pesquisa. 2.2 POPULAÇÃO DO UNIVERSO E AMOSTRA Inicialmente, a pesquisa selecionou o universo de todas as OM da Vila Militar do Rio de Janeiro, num total de vinte e oito. Posteriormente, verificou-se que deste total, havia OMs que não possuíam em seus Quadros de Cargos Previstos (QCP) o claro para preenchimento por oficiais dentistas. Devido a este motivo, estas OM foram excluídas do universo. Posteriormente, durante o período destinado à pesquisa de campo, constatou-se que, em algumas OMs, os dentistas encontravam-se ausentes, para a distribuição e a resposta às fichas de coleta de dados, devido a vários motivos, tais como férias, serviço de escala, missões recebidas de seus comandantes, entre outros, o que, ao final da fase, restringiu o universo das OMs pesquisadas ao número de treze: Batalhão de Dobragem, Manutenção de Paraquedas e Suprimentos pelo Ar (BDOMPSA), Batalhão Escola de Comunicações (BEsCom), Centro de Instrução Paraquedista General Penha Brasil (CIPqdtGPB), Destacamento de Saúde Paraquedista (DestSauPqdt), Escola de Artilharia de Costa e Antiaérea (EsACosAAe), Escola de Aperfeiçoamento de Oficiais (EsAO), Escola de Material Bélico (EsMB), 1º Grupo de Artilharia Antiaérea (1º GAAAe), 2º Regimento de Cavalaria de Guarda (2º RCG), 25º Batalhão de Infantaria Paraquedista (25º BIPqdt), 27º Batalhão de Infantaria Paraquedista (27º BIPqdt), 8º Grupo de Artilharia de Campanha Paraquedista (8º GACPqdt) e 57º Batalhão de Infantaria Motorizada Escola (57º BIMtz).

14 2.3 MÉTODO UTILIZADO PARA COLETA DE DADOS E PARA ANÁLISE Para que o objetivo do estudo pudesse ser atingido, uma pesquisa bibliográfica descreveu os principais conceitos relativos à doença periodontal. Além disso, as estatísticas mensais de atendimento na Odontoclínica do Hospital de Guarnição da Vila Militar foram apresentadas e, ainda, foram buscados dados nas organizações militares em relação ao atendimento odontológico. A seleção das fontes de pesquisa para o levantamento bibliográfico foi baseada em publicações de diversos autores versados no assunto diagnóstico clínico das doenças periodontais realizada através da literatura publicada ou informatizada, de publicações nacionais e estrangeiras do site (Biblioteca Virtual em Saúde). Verificou-se que, apesar da importância do assunto, poucas publicações acerca do tema foram editadas nos últimos cinco anos. Este fato, ao contrário de diminuir a importância do tema, confirma a necessidade de propor critérios para orientar o cirurgião-dentista clínico-geral a encaminhar os pacientes com doença periodontal ao especialista. A pesquisa de campo foi realizada através de Ficha de Coleta de Dados (Anexo 1) com os oficiais dentistas das OMs selecionadas. As visitas às organizações militares da Vila Militar foram realizadas no período de 15 a 19 de junho de O exemplo da Ficha de Coleta de Dados utilizada nesta pesquisa encontra-se no Anexo 1 deste trabalho. A coleta de dados obteve informações sobre a rotina de atendimento, equipamentos e instrumentais disponíveis nos gabinetes odontológicos. A partir dessas informações, o tratamento inicial de pacientes com doença periodontal e o momento de encaminhá-los ao especialista foi propostos. Os dados coletados foram organizados em quadros e figuras, para possibilitar a análise crítica dos dados e discussão dos resultados relacionando com o objetivo do estudo.

15 3 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL Um novo sistema de classificação da doença periodontal (DP) foi recomendado pelo Workshop Internacional para a Classificação as Condições e Doenças Periodontais em 1999 e foi aceito pela Academia Americana de Periodontia (AAP). Wiebe e Putnins (2000) propuseram uma versão abreviada deste sistema de classificação, conforme pode ser verificado no Quadro 1. Quadro 1. Versão abreviada da classificação de 1999 sobre Doenças e Condições Periodontais I. Doenças Gengivais A. Doenças Gengivais Induzida por Placa Dental B. Lesões Gengivais Não Induzidas por Placa II. III. IV. Periodontite Crônica (leve: 1-2 mm de perda de inserção clínica; moderada: 3-4 mm de perda de inserção clínica; severa: > 5 mm de perda de inserção) A. Localizada Generalizada (> 30% dos sítios são envolvidos) Periodontite Agressiva (leve: 1-2 mm de perda de inserção clínica; moderada: 3-4 mm de perda de inserção clínica; severa: > 5 mm de perda de inserção) A. Localizada Generalizada (> 30% dos sítios são envolvidos) Periodontite como Manifestação de Doenças Sistêmicas A. Associada aos Distúrbios Hematológicos B. Associada aos Distúrbios Hereditários Inespecífica V. Doenças Periodontais Necrosantes A. Gengivite Ulcerativa Necrosante (GUN) Periodontite Ulcerativa Necrosante (PUN) VI. VII. VIII. Abscessos do Periodonto A. Abscessos gengivais B. Abscessos periodontais Abscessos pericoronários Periodontite Associada a Lesões Endodônticas A. Lesões endoperiodontais combinadas Condições e Deformidades de Desenvolvimento ou Adquiridas A. Fatores dentais localizados que modificam ou predispõem às doenças gengivais/periodontite induzidas por placa B. Condições e deformidades mucogengivais e anomalias ao redor dos dentes C. Condições e deformidades mucogengivais e anomalias em rebordos alveolares desdentados D. Trauma oclusal Fonte: WIEBE e PUTNINS, 2000 Segundo alguns estudos, a doença periodontal aflige comumente os adultos com 50% apresentando gengivite e 30% tendo periodontite. A maioria das formas reflete uma resposta inflamatória ao acúmulo bacteriano sobre o dente. Marcadores inflamatórios, tais como o número de células brancas do sangue (CBSs) em amostras

16 de placa, ou marcadores microbiológicos, tais como a contagem microscópica do teste BANA (Benzoil-DL-arginina naftalanamida) são usados como índices para medir a prevalência da DP. A comparação da prevalência da doença periodontal em pacientes examinados em uma clínica privada, usando medidas de profundidade de sondagem e aqueles marcadores supracitados, demonstrou uma grande vantagem do uso de medidas de profundidade de sondagem, devido à rapidez de execução e a interpretação imediata. Os resultados indicam que a doença periodontal pode ser diagnosticada pela presença de células branca sanguíneas em amostras de placa, um achado que reflete a natureza inflamatória do processo de doença (APSEY, KACIROTI e LOESCHE; 2006; LOESCHE e GROSSMAN; 2001; TAKAISHI, MORII e MIKI; 2003). Maupomé e Pretty (2004) estudaram uma variedade de índices e escalas não radiográficas usadas na detecção, monitoramento e avaliação do tratamento da doença periodontal. Eles constataram que a sondagem de bolsas periodontais para obter o nível de inserção é o passo principal na prática periodontal. Um teste comum de saúde gengival a observação de sangramento à sondagem - constitui uma parte importante de muitos exames periodontais. A ausência de sangramento é um bom indicador de saúde gengival. O envolvimento periodontal das furcas dentais é usado como um marcador de doença mais avançada e é frequentemente considerado um indicador confiável de que terapias mais agressivas são apropriadas e que o prognóstico para o sítio afetado é pobre. A confiabilidade destes procedimentos diagnósticos afeta diretamente o sucesso do tratamento, decisões para iniciar intervenções clínicas mais agressivas, e a capacidade de fazer um prognóstico sobre o curso da doença. Gomes Filho et al. (2006) compararam oito critérios de diagnóstico da doença periodontal baseados no número de sítios ou dentes comprometidos: - CRITÉRIO 01 pelo menos 1 sítio com perda de inserção clínica maior ou igual a 3 mm e profundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm; - CRITÉRIO 02 pelo menos 2 sítios com perda de inserção clínica maior ou igual a 3 mm e profundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm; - CRITÉRIO 03 pelo menos 3 sítios com perda de inserção maior ou igual a 3 mm e profundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm ; - CRITÉRIO 04 pelo menos 4 sítios com perda de inserção maior ou igual a 3 mm e profundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm; - CRITÉRIO 05 pelo menos 1 dente, com um ou mais sítios com profundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm, com perda de inserção clínica maior ou igual a 3 mm mo mesmo sítio e presença de sangramento à sondagem;

17 - CRITÉRIO 06 pelo menos 2 dentes, com um ou mais sítios com profundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm, com perda de inserção clínica maior ou igual a 3 mm no mesmo sítio e presença de sangramento à sondagem; - CRITÉRIO 07 - pelo menos 3 dentes, com um ou mais sítios com profundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm, com perda de inserção clínica maior ou igual a 3 mm no mesmo sítio e presença de sangramento à sondagem; - CRITÉRIO 08 quatro ou mais dentes, os quais apresentam um ou mais sítios com profundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm, com perda de inserção clínica maior ou igual a 3 mm no mesmo sítio e presença de sangramento à sondagem (GOMES FILHO et al, 2006). A prevalência da doença periodontal foi calculada de acordo com cada um dos critérios analisados. Observou-se que a prevalência era, aproximadamente, duas vezes menor quando o critério 08 foi utilizado do que a detectada pelo critério 05, critério de maior ocorrência da doença (CRITÉRIO 08 20,1%, e CRITÉRIO 05 47,2%), uma variação expressiva ao considerar uma mesma população. O critério 08 foi eleito como padrão-ouro para a presente investigação, com isto a possibilidade de resultado falso-positivo foi reduzida, devido à alta especificidade deste critério (GOMES FILHO et al, 2006). A periodontite crônica poderia ser caracterizada adicionalmente pela extensão e severidade dos sítios doentes. Pode ser diferenciada em baixa (1 a 10 sítios), média (11 a 20 sítios) ou alta (acima de 20 sítios), pela extensão dos sítios doentes. Pela severidade, pode ser diferenciada em leve (1 a 2 mm), moderada (3 a 4mm) ou severa ( 5 mm) de perda de inserção. Tanto para a extensão quanto para a severidade dos sítios doentes foram encontradas correlações positivas com a futura progressão e em relação com a idade dos pacientes podem ser importantes na determinação do prognóstico da periodontite (FLEMMING, 1999). As doenças periodontais necrosantes, assim como a Gengivite Necrosante (GN) ou GUN é considerada com uma infecção gengival oportunista aguda por placa bacteriana. Ocorre mais frequentemente em adultos jovens, entre 18 e 30 anos, em crianças desnutridas, assim como sujeitos imunodeprimidos. Sua patogênese implica de um lado fatores dependentes da microbiota com fenômeno de invasão e por outro, fatores relacionados com o hospedeiro (alteração capilar e imunológica, condições de estresse e desnutrição). A GUN foi descrita como lesão dolorosa, caracterizada por ulceração da gengiva marginal e da papila interdental, com sangramento espontâneo, pseudomenbrana, foetor ex ore, febre, mal-estar, linfoadenopatia. O diagnóstico se realiza clinicamente, e os exames complementares devem descartar a possível

18 existência de doença sistêmica subjacente à imunodeficiência. O tratamento deve ser precoce e mantido. Podem permanecer lesões residuais na gengiva (crateras nas papilas) ou perda de tecido de inserção em caso de evolução para periodontite necrosante (PN) ou periodontite ulcerativa necrosante (PUN) (FENOLL e PÉREZ, 2004; CALIFANO, 2003; NOVAK, 1999). A PUN caracteriza-se pela necrose e ulceração, começando na papila interdental e resultando em defeitos tipo crateras interproximais profundos, com formação de peças de seqüestro ósseo. As lesões de PUN são comumente observadas em indivíduos com condições sistêmicas incluindo, mas não limitado a, infecção por HIV, desnutrição severa e imunossupressão. A GUN pode ser o primeiro sinal clínico de infecção por HIV (CORBET, 2004; ARMITAGE, 2004; ROWLAND, 1999). Para doenças periodontais necrosantes o tratamento envolve um debridamento imediato (usualmente com ultra-som) que inclui irrigação com agentes antimicrobianos associados com antibióticos (penicilina ou metronidazol). Instruções de higiene oral, soluções antimicrobianas orais, controle da dor, e controle das manifestações sistêmicas devem ser seguidos. Após a resolução da fase aguda inicial, uma avaliação periodontal compreensiva e eliminação das crateras de tecidos moles residuais são importantes para minimizar a recorrência da doença (MINSK, 2006). A gengivoestomatite herpética é uma condição auto-limitante e se resolve dentro de 10 a 15 dias. O tratamento deve ser direcionado para estabelecer o conforto do paciente e facilitar a nutrição, hidratação, e a higiene oral básica. Pode incluir o debridamento leve e o alívio da dor através de soluções anestésicas tópicas. Para acelerar o tempo de cicatrização, o uso de medicação antiviral também pode ser considerado (MINSK, 2006). A diferenciação entre GUN e gengivoestomatite herpética (aguda) (GHA) também é abordada no Quadro 02 (CORBET, 2004). Outras condições que podem incluir a ulceração gengival como uma característica clínica, mas não são GUN/PUN, como por exemplo: infecções virais herpes intra-oral recorrente, varicela, herpes Zoster, mononucleose infecciosa ; infecções bacterianas gengivite estreptocóccica, gengivite gonocóccica, sífilis, tuberculose, hanseníase ; condições mucocutâneas gengivite descamativa, penfigóide benigno de mucosa, eritema multiforme, líquen plano oral, pênfigo vulgar,

19 lúpus eritematoso ; condições traumáticas lesões gengivais ulcerativas traumáticas, trauma por escovação, trauma por uso incorreto de fio dental e palito dental, ulceração gengival factível (CORBET, 2004). Quadro 2. Diferenças nas características clínicas de GUN e GHA GUN GHA Locais de ocorrência das Papila interdental Gengiva, sem predileção por úlceras Gengiva marginal papila interdental; Mucosa oral Características das úlceras Em forma de cratera, inversão Múltiplas vesículas que das papilas; coalescem e formam úlceras Coberta por membrana amarela/ rasas, recobertas por fibrina; branca/ cinza; Sem tendência marcante ao Sangramento espontâneo ou sangramento; prontamente; Não é especialmente dolorosa; Dolorosa sob estímulo; Febre Duvidosa ou apenas leve; 38 o C (ou mais) Sintomas Gengivas doloridas, odor fétido; Boca dolorosa Duração das úlceras e Curto período, (1-3 dias) com a Mais de uma semana mesmo desconforto terapia apropriada; com a terapia; Fonte: CORBET, 2004 Abscessos do periodonto foram recentemente classificados com abscessos gengivais, abscessos periodontais e abscessos pericoronários (CORBET, E. F.; 2004). O abscesso gengival foi definido como uma infecção purulenta localizada que envolve a gengiva marginal e a papila interdental, é frequentemente uma resposta inflamatória aguda a impacção de um corpo estranho dentro da gengiva ou do sulco gengival. (CORBET, 2004). O tratamento do abscesso gengival envolve incisão e drenagem da massa purulenta. Para o conforto do paciente, a área é anestesiada e o abscesso é drenado através da bolsa periodontal ou por incisão direta na superfície flutuante do abscesso. Raspagem e alisamento radicular são, então, requeridos para um debridamento minucioso. A irrigação com substâncias antibacterianas pode ser utilizada para ajudar na eliminação das bactérias. Se tratado a tempo, o abscesso gengival não deve deixar nenhuma cicatriz ou complicações por longo período (MINSK, 2006). O abscesso periodontal foi definido como uma infecção purulenta localizada dentro dos tecidos adjacentes à bolsa periodontal que podem levar à destruição do

20 ligamento periodontal e do osso alveolar (CORBET, 2004). O tratamento inicial para o abscesso periodontal é similar ao tratamento do abscesso gengival. O rebatimento de retalho pode ser requerido para o tratamento e debridamento definitivo da raiz. Ajuste oclusal seletivo pode ser indicado quando há interferências oclusais ou o dente é sensível à percussão. Além disso, se o paciente estiver sofrendo com linfoadenopatia e/ou febre, antibióticos sistêmicos devem ser considerados (MINSK, 2006). O abscesso pericoronário foi definido como uma infecção purulenta localizada nos tecidos que circundam um dente parcialmente irrompido (CORBET, 2004). O tratamento de abscessos pericoronários (pericoronarite) inclui um minucioso debridamento e irrigação sob o capuz de tecido pericoronal. Soluções antimicrobianas, antibióticos (de uso local ou sistêmico), e o recontorno do tecido também podem ser indicados. Em razão do trauma do dente oposto poder ser um fator agravante, a extração do dente envolvido e/ou dente oposto deve ser considerada quando os sintomas não se resolvem ou recorrem persistentemente (MINSK, 2006). Uma fratura dental estendendo-se do ambiente oral surpagengival em uma direção apical subgengivalmente pode ocasionar uma infecção periodontal que não responderá ao tratamento periodontal convencional (CORBET, 2004). Lesões endodôntica-periodontais combinadas são causadas por uma infecção periodontal comunicando através de canal acessório ou do ápice do dente e infectando secundariamente a polpa, ou por uma infecção pulpar expressada através do ligamento periodontal ou do osso alveolar para a cavidade bucal. Lesões combinadas podem ser também resultado de uma fratura dental. O tratamento destas lesões agudas envolve o estabelecimento de drenagem por debridamento da bolsa e ou por incisão do abscesso. Terapia endodôntica, irrigação da bolsa, ajuste oclusal limitado, e administração de analgésicos e antibióticos podem ser necessários (MINSK, 2006). 4 MANIFESTAÇÕES GENGIVAIS DE DOENÇAS SISTÊMICAS

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