PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES EM PACIENTES VÍTIMA DE TRAUMA EM HOSPITAIS PÚBLICOS NO DISTRITO FEDERAL DE 2007 A 2013

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1 PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES EM PACIENTES VÍTIMA DE TRAUMA EM HOSPITAIS PÚBLICOS NO DISTRITO FEDERAL DE 2007 A 2013 Carolina Lopes Iwakami,¹ Hugo Coelho Carvalho Sousa,¹ Karlos Jennyson Sousa Soares,¹ Jaqueline Carvalho 2, Vanessa Carvalho 3, Liliana Ribeiro, 4 João Batista Tajra 5,Rosana Rossi 6 1. Graduando(a) em medicina, Faculdades Integradas da União Educacional do Planalto Central, Gama, Distrito Federal, Brasil. 2-Enfermeira especialista em Hemoterapia, Hospital Regional da Asa Norte. Distrito Federal. 3-Médica da Família e Comunidade especialista em Hemoterapia, Hospital Regional da Asa Norte. Distrito federal 4. Enfermeira especialista em Hemoterapia, Hospital Regional do Gama. Distrito Federal. 5. Cirurgião Geral, Mestre em Cirurgia. Distrito Federal, Brasil. 6. RESUMO Introdução: A imunologia sanguínea é complexa na sua rede de antígenos, sendo necessário compatibilidade mínima para o uso terapêutico do sangue. A cada evento transfusional o desenvolvimento de anticorpos que pode gerar complicações precoces e tardias é considerável. A quantidade de anticorpos presentes na população geral é desconhecida. O objetivo do trabalho foi analisar o índice de anticorpos irregulares na população vítima de trauma grave nos hospitais do Distrito Federal. Método: Trata-se de um trabalho observacional, descritivo, retrospectivo e não comparativo. Os arquivos analisados foram do Hemocentro de Brasília-DF no período de 2007 à Como critério de inclusão temos: paciente vítima de trauma, choque grau 3 e 4 que receberam transfusão. Resultados: A faixa etária com maior aloimunização foi acima dos 60 anos de idade, com predominância do sexo masculino. Nos tipos de trauma predominaram as fraturas. O tipo sanguíneo predominante foi O positivo. Foi observado uma grande quantidade de falsos positivos na pesquisa de anticorpos irregulares. As classes de anticorpos mais encontradas foram relacionados aos antígenos C, D e Kell. Discussão: A taxa de pacientes com anticorpos irregulares antieritrocitários na população geral vítima de trauma foi considerada pequena. As classes predominantes estão relacionados aos antígenos C,D e Kell. O perfil dos pacientes traumatizados com aloanticorpos na amostra revela o trauma ortopédico como principal. Nos pacientes considerados positivos houve uma taxa de 32,3% não confirmados pelo painel de hemácias. Conclusão: O índice de pacientes com trauma grave que necessitam de transfusão sanguínea e apresentam anticorpos irregulares na população geral é baixo. As reações ligadas a esta complicação possuem baixa probabilidade na população geral em sala de trauma. Palavras-chave: anticorpos irregulares, aloimunização, transfusão sanguínea

2 ABSTRACT Introduction: The blood system is complex mesh antigen, compatibility for the therapeutic use of blood is needed. Each event transfusion antibody development may generate early and late complications. Irregular erythrocyte antibodies in the general population are unknown. The aim of this study was to analyze the profile of patients with erythrocyte antibodies in the population victim of trauma hospitals in the Federal District from 2007 to Method: This is an observational, descriptive, retrospective and not comparative study. The files were analyzed from the Blood Center of Brasília-DF in the period 2007 to 2013 Inclusion criteria are: the trauma victim, shock grade 3 and 4 who received transfusion. Results: The age group with the highest alloimmunization was above 60 years of age (29.4%), predominantly male (56%). Types of trauma predominated in the fracture of the lower limb (50%). The predominant blood type was O positive (41.1%). A large number of false positives were observed in antibody screening (32.3%). The classes of the antibodies were found to antigens related C (11.7%), D (11.7%), E (14.7%) and Kell (11.7%). Discussion: The rate of patients with irregular erythrocyte antibodies in the general population victim of trauma was considered small. The predominant antigens are related to class C, D, E and Kell. The profile of trauma patients with alloantibodies in the sample reveals the orthopedic trauma as main. In patients considered positive rate was 32.3% unconfirmed by RBC panel. Conclusion: The proportion of patients with severe trauma and needed blood transfusions with irregular antibodies in the general population is low, predominance of the anti-c, D, E and Kell. The type of trauma that indicated more transfusions were fractures in men above 60 years. Keywords: irregular antibodies, alloimmunization, transfusion INTRODUÇÃO Os aloanticorpos irregulares têm sido relacionados à maioria das reações transfusionais hemolíticas fatais relatadas ao FDA (Food and Drug Administration) sendo a segunda principal causa de morte relacionada a transfusão. 16 Com o aumento do desenvolvimento tecnológico, expectativa de vida e eventos ligados ao trauma, cirurgias com maior complexidade estão cada vez mais comuns e a possibilidade do uso de transfusões sanguíneas se torna uma ferramenta cada vez mais necessária. A aloimunização eritrocitária é uma resposta imunológica a antígenos que diferem entre indivíduos da mesma espécie nas membranas das hemácias. Na prática médica esta reação está vinculada a transfusões prévias, gestações e transplantes de órgãos. 4 Embora a taxa de aloimunização detectada seja relativamente baixa para transfusões de hemácias (3%) uma transfusão de plaquetas pode chegar a 20 a 40%.

3 Os anticorpos que reagem a 37 o C possuem grande importância clínica por gerar hemólise no receptor de sangue, dentre os mais comuns estão os sistemas Rh, Kell, Duffy e Kidd. 1 Na maioria dos Hemocentros a fenotipagem é realizada apenas para pacientes portadores de hemopatias crônicas. Nos demais pacientes investigações para aloimunização são realizadas apenas antes de um novo evento transfusional. A grande dificuldade em relação a estes pacientes decorre da não descoberta de aloanticorpos com níveis pouco detectáveis que decaem como o tempo após uma aloimunização primária, 17 neste caso este sistema imune responderá com maior rapidez a um novo contato antigênico, podendo resultar em uma reação transfusional mais rápida e perigosa. 6,9,18 Em emergências cirúrgicas com choque, a necessidade de restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio é prioritária, e o tempo reduzido das unidades transfusionais para a pesquisa de anticorpos irregulares pode ser um problema. Tais fatos motivaram estudar o comportamento e a ocorrência de aloanticorpos eritrocitários na população geral atendidas em sala de trauma que necessitavam de uma transfusão de componentes sanguíneos. MÉTODO Trata-se de um trabalho observacional, descritivo, retrospectivo e não comparativo. Foi realizada uma busca nos arquivos do Hemocentro de Brasília que regula todo o fornecimento de hemoderivados para os hospitais públicos do Distrito Federal. Todos os pacientes adultos vítimas de trauma com choque hipovolêmico com solicitação de concentrado de hemácias foram analisados no período de 2007 à Como critério de inclusão temos: paciente vítima de trauma, choque grau 3 e 4 de acordo com a classificação usada pelo Advanced trauma life Support(ATLS) que receberam transfusão e estão catalogados no Hemocentro. Foram excluídas puérperas e pacientes com histórico de doenças hematológicas com múltiplas transfusões. Para análise de dados foram utilizadas avaliações percentuais, estatística simples, comparativas entre as variáveis de sexo, idade, tipo sanguíneo, tipo de trauma e todos os aloanticorpos que foram encontrados. O programa utilizado foi Microsoft Office Excel O método de pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) mais utilizado nos hospitais pesquisados foi a reação de aglutinação em tubos. Todos os casos positivos foram analisados no Hemocentro por mini-painel de hemácias. RESULTADOS A análise de dados coletados no Distrito Federal entre 2007 e 2013, indicaram a existência de 34 pacientes com anticorpos antieritrocitários na população geral atendidos em sala de trauma com indicação do uso de hemoderivados, excluindo hemopatias crônicas e puérperas. Nesta Amostra 56% eram do sexo masculino com predomínio na idade acima de 60 anos (29,4%). Entre os casos atendidos nas

4 emergências, a maior indicação para o uso de hemoderivados foram as fraturas de membros inferiores (50%), seguidas das fraturas pélvicas (17,6%). Em relação a tipagem sanguínea o mais encontrado foi O positivo (41,1%), seguido do A positivo (35,2%) e O negativo (11,76%). Não houve paciente com tipo sanguíneo AB negativo e B negativo. Dos anticorpos encontrados foi observado prevalência equivalente entre antikell, anti-d, anti-c com leve prevalência para anti-e representando 13,16% do total. Foi observado uma grande incidência de falso-positivo, pois o número de resultados negativos na confirmação foi aproximadamente 30%. Distribuição por Sexo 44% Feminino 56% Masculino Gráfico 1. Representa a distribuição por sexos de toda amostra. Distribuição por Tipo Sanguíneo Quantitativo A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- n Gráfico 2. Distribuição por tipo sanguíneo.

5 Distribuição por Idade Quantitativo a 21 a 31 a 41 a 51 a > n Gráfico 3. Distribuição por faixa etária dos pacientes com PAI positivos. Tipo de corpos Irregulares Quantitativo C Lea - P1 - Fya Nega tivo Kell D E Auto Ines pecíf ico Quantidade Gráfico 4. Distribuição dos anticorpos encontrados. Gráfico 5. Quantidade de trauma com PAI positivo em cada hospital.

6 HBDF = Hospital de Base do Distrito Federal; HRT = Hospital Regional de Taguatinga; HRG = Hospital Regional do Gama; HRPa = Hospital Regional de Planaltina; HRSM = Hospital Regional de Santa Maria; HRC = Hospital Regional de Ceilândia; HRAN = Hospital Regional da Asa Norte; HRS = Hospital Regional de Sobradinho DISCUSSÃO A evolução no atendimento ao paciente politraumatizado é responsável pela complexidade crescente das enfermidades em centros especializados de trauma. O choque com exsanguinação é considerado a segunda causa de morte nestes pacientes, superada apenas pelo trauma craniencefálico. 13 O objetivo principal do uso da transfusão sanguínea no trauma é restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular. Na maioria dos bancos de sangue o sangue fornecido é compatível com o do doente nos sistemas ABO e Rh. Incompatibilidades devido a anticorpos menores podem existir, caso o tempo para a determinação tipo específico não seja possível. 14 A pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) é um teste pré-transfusional de triagem, onde se coloca em contato o plasma ou soro do indivíduo e os reagentes de glóbulos vermelhos. Sua importância é detectar aloimunização e evitar transfusão incompatível. Neste estudo, ao pesquisarmos a incidência de anticorpos irregulares nos dados do Hemocentro de Brasília de 2007 à 2013, encontramos 34 pacientes vítimas de trauma que possuíam esse anticorpos. Destes 34 pacientes, houve uma discreta predominância no sexo masculino, 56%. Atingindo o mesmo índice do estudo de Alves et. al (2010). 15 Entretanto, no estudo de Martins et. al (2008) a análise mostrou maior incidência no sexo feminino. 7 Os anticorpos irregulares mais encontrados foram anti-e (14,7%), seguido por anti-c, anti-d e anti-kell. Santos et. al (2007) e Redman, Regan e Contreras (1996), também encontraram anti-e como o mais frequente e a presença de anti-kell em cerca de 10% dos pacientes. 9,10 Thakral et. al (2008) também obteve como mais prevalentes os anticorpos e, D e C, nesta ordem de prevalência. 6 O estudo de Martins et. al (2008) demonstrou que os anticorpos mais comuns (57,66%) eram os voltados contra o sistema Rh. 7 A porcentagem de falsos-positivos chamou a atenção, uma vez que, dos 34 pacientes que foram submetidos à procura de anticorpos nos hospitais, quando enviados para a análise no hemocentro, 11 (32,3%) dos pacientes na verdade eram falsos positivos, não contendo anticorpos irregulares como afirmado anteriormente. Nesse estudo 6 pacientes (17,4%) desenvolveram mais de um anticorpo irregular, sendo que 1 (2,9%) desenvolveu 3 aloanticorpos. Essa porcentagem foi menor do que a encontrada nos estudos de Redman, Regan e Contreras (1996) com 26,31% e Tormey, Fiske Stack (2008) com 21,1%. 10,11 Enquanto que Santos et. al e Natukunda et. al (2010) a ocorrência foi de apenas 10,83% e 9,1% respectivamente. 9

7 Quanto à faixa etária dos indivíduos com PAI positivo, encontramos uma maior incidência e aloimunizados nos maiores de 61 anos (29,41%). Compatível com os estudos de Thakral et. al (2008) e Redman, Regan e Contreras (1996), onde no primeiro, mais de dois terços dos aloimunizados tinham mais de 49 anos, e no segundo apenas 10% tinham menos de 50 anos. 6,10 Esses dados contrariam o conceito de que pacientes mais jovens são melhores respondedores, ou seja, produzem aloanticorpos com mais facilidade em comparação aos mais velhos. 15 Quanto ao grupo sanguíneo ABO, os tipos mais comuns foram O positivo (41,17%) e A positivo (35,29%), coincidindo com os tipos sanguíneos mais prevalentes na população geral, mostrados em estudos populacionais como o de Fontana et. al (2006). 12 A análise dos dados revela um perfil populacional com baixa quantidade de aloanticorpos circulantes. Este fato reflete uma menor probabilidade de complicações hemolíticas por uso de transfusões na amostra analisada. Antígenos de baixa frequência que estejam ausentes nas hemácias de triagem não podem ser descartados. CONCLUSÃO Após a análise destes dados, verifica-se que a porcentagem da população que desenvolve aloanticorpos após transfusões é baixo, traduzindo um risco muito pequeno de um paciente vítima de trauma em uma emergência que receba transfusão, de desenvolver reações adversas por aloimunização aguda pós transfusionais. Estes dados transmitem certa segurança, em comparação com o risco de vida que o paciente corre se não receber os hemoderivados. REFERÊNCIAS 1. ALVES, VM; MARTINS, PPF; SOARES, S; et al. Pesquisa de aloimunização após transfusão de concentrados de hemácias em um estudo prospectivo. Rev Bra Hematol. 2012;34(3): BAIOCHI, E; NARDOZZA, LMM. Aloimunização. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2009, vol.31, n.6, pp ISSN CARRAZZONE, CFV; BRITO, AM; GOMES, YM. Importância da avaliação sorológica pré-transfusional em receptores de sangue. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2004, vol.26, n.2, pp ISSN HELMAN, R; CANÇADO, RD; OLIVATTO, C. Incidência de aloimunização eritrocitária em pacientes com doença falciforme: experiência de um centro em São Paulo / Incidence of alloimunization in sickle cell disease: experience of a center in São Paulo. Einstein (São Paulo); 9(2)abr.-jun QUEIROZ, MA. O uso da genotipagem de grupos sanguíneos na prática transfusional

8 6. THAKRAL, B. ET AL. Red cell alloimmunization in a transfused patient population: a study from a tertiary care hospital in north India. Hematology, v. 13, n. 5, p , MARTINS, PAULO ROBERTO J. ET AL. Frequência de anticorpos irregulares em politransfundidos no Hemocentro Regional de Uberaba-MG, de 1997 a Rev. Bras. Hematol. Hemoter., Ago 2008, vol.30, no.4, p ISSN BORDIN, J O. Aloimunização após transfusão de concentrado de hemácias em pacientes atendidos em um serviço de emergência. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2007, vol.29, n.4 ISSN Similarity: SANTOS FWR. MAGALHÃES SMM, MOTA RMS, PITOMBEIRA MH. Posttransfusion red cell alloimmunization in patients with acute disorders and medical emergencies. Rev Bras Hematol Hemoter. 2007;29(4): REDMAN, M; REGAN, F; CONTRERAS, M. A prospective study of the incidence of redcell alloimmunization following transfusion. Vox Sang, v. 71, p , TORMEY CA; FISK, J; STACK, G. Red blood cell alloantibody frequency, specificity,and properties in a population of male military veterans. Transfusion, v. 48, p , FONTANA, B; MARRO,CP; BRIDI, AT; MELERE, R. Prevalência da distribuição do Sistema ABO entre doadores de sangue de um Hospital Universitário Prevalence of ABO System between blood. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 50 (4): , out.-dez SHACKFORD, S; MACKERSIE, RC; HOLBROOK, TL; ET AL. The epidemiology of traumatic death. Arch Surg, 1993, 128: American College of surgeons. Advanced trauma life support ALVES, VM. Frequência de Aloanticorpos Irregulares eritrocitários em Receptores de Concentrados de Hemácias Atendidos com Emergências Médicas e/ou com Doenças Agudas no Hospital de Clínicas da UFTM. Uberaba-MG, POWERS A, CHANDRASHEKAR S, MOHAMMED M, UHL L. Identification and evaluation of false-negative antibody screens. Transfusion. 2010;50(3): ( 17. SCHONEWILLE H, VAN DE WATERING LM, LOOMANS DS, BRAND A. Red blood cell alloantibodies after transfusion: factors influencing incidence and specificity. Transfusion. 2006;46(2): LANGHI JÚNIOR DM, PEREIRA JPM, PEREIRA CM. Reações transfusionais hemolíticas. In: Bordin JO, Langhi Júnior DM, Covas DT. Hemoterapia: fundamentos e prática. São Paulo: Atheneu; p