Importância da anemia pré-operatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca

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1 Artigo Original 5 Importância da anemia pré-operatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca Importance of pre-operative anemia in patients undergoing cardiac surgery Denise Riva 1, Juliana Schneider 1, Angela Beerbaum Steinke Bronzatti 1, Matias Nunes Frizzo 2, Eliane Roseli Winkelmann 2 Resumo Fundamentos: A anemia é importante preditor na recuperação do pós-operatório de cirurgia cardíaca e influencia diretamente na mortalidade e nas complicações dos pacientes submetidos a essa intervenção. Objetivos: Analisar a presença da anemia e comparar as variáveis intra e pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Métodos: Estudo do tipo transversal, retrospectivo e analítico. Foram avaliados 79 indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio (CRM), ou troca valvar (TRV), de ambos os sexos, com anos. Considerou-se paciente anêmico, para o sexo feminino, quando a hemoglobina pré-cirúrgica se apresentava <12 g/dl, e <14 g/dl para o sexo masculino. Resultados: A média de idade foi 60,52±9,79 anos nos anêmicos e 58,15±10,81 anos nos não anêmicos. Da população amostral (n=79), 51,9 % realizaram CRM, 44,3 % realizaram TRV e 3,8 % pacientes realizaram os dois procedimentos. Os pacientes anêmicos apresentaram maior tempo de clampeamento da aorta e de ventilação mecânica. A média de tempo de internação na UTI foi similar em ambos os grupos, mas o tempo de internação no leito e, consequentemente, o tempo total de internação hospitalar foi maior no grupo anêmico. Houve cinco óbitos, todos pertenciam ao grupo dos pacientes anêmicos. Conclusão: A anemia pode influenciar na recuperação de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Palavras-chave: Anemia; Cirurgia cardíaca; Hemoglobina Abstract Background: Anemia is an important predictor of post-operative recovery after cardiac surgery, directly influencing mortality and complications among these patients. Objectives: To analyze the presence of anemia and compare intra- and post-operative variables in patients undergoing cardiac surgery. Methods: A cross-sectional, retrospective and analytical study assessed 79 male and female patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) or valve replacement surgery, between 30 and 77 years old. Female patients were rated as anemic with pre-surgical hemoglobin at less than 12 g/dl, and below 14 g/dl for men. Results: The mean age of anemic patients was 60.52±9.79 years and 58.15±10.81 for non-anemic patients. In the sample population (n=79), 51.9 % underwent CABG CRM, 44.3 % received valve replacements and 3.8 % underwent both procedures. Anemic patients required longer aortic clamping and mechanical ventilation. The average ICU stay was similar in both groups, but the length of time in bed and consequently the total duration spent in hospital was higher in the anemic group. There were five deaths, all in the anemic patient group. Conclusion: Anemia may influence the recovery of patients undergoing cardiac surgery. Keywords: Anemia; Cardiac surgery; Hemoglobin 1 Curso de Fisioterapia - Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) - Ijuí, RS - Brasil 2 Departamento de Ciências da Vida - Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) - Ijuí, RS - Brasil Correspondência: Eliane Roseli Winkelmann elianew@unijui.edu.br Rua do Comércio, Bairro Universitário Ijuí, RS - Brasil Recebido em: 13/03/2013 Aceito em: 12/04/

2 Rev Bras Cardiol. 2013;26(3): Introdução A cirurgia cardíaca é um procedimento complexo que tem importantes repercussões orgânicas, levando a um estado crítico pós-operatório que implica a necessidade de cuidados intensivos a fim de se estabelecer uma boa recuperação dos pacientes 1. A revascularização do miocárdio consiste em enxerto arterial coronariano usando a veia safena autógena, com o objetivo de isolar o vaso obstruído e assim restabelecer a perfusão da artéria coronária, preservando o miocárdio 2. A cirurgia de troca valvar é um dos temas mais pesquisados dentro da cirurgia cardíaca. Na posição aórtica, relata-se que os homoenxertos proporcionam melhores resultados hemodinâmicos quando comparados às válvulas mecânicas e biopróteses convencionais 3, já que não possuem anéis rígidos de sustentação ou de sutura e, portando, menor resistência ao fluxo anterógrado 4. Os principais fatores de risco para alterações orgânicas no período pós-operatório de cirurgias cardíacas associam-se a: idade, sexo, história médica, tipo de medicação utilizada no pré-operatório e fatores de risco intraoperatório (tipo de cirurgia, tempo de permanência em circulação extracorpórea, tempo de permanência em internação e uso de medicação específica) 5. A anemia é definida pela Organização Mundial da Saúde 6 como o estado em que a concentração de hemoglobina do sangue é anormalmente baixa em consequência da carência de um ou mais nutrientes essenciais. Ela ocorre quando existe deficiência na produção de eritrócitos novos em relação à taxa de remoção de eritrócitos envelhecidos. Eritropoietina, uma 30,4-kDa fator de crescimento glicoproteína, produzida principalmente pelo rim, é o componentechave do sistema homeostático para regulação da massa de glóbulos vermelhos e entrega de oxigênio aos tecidos 7. Anemia na cirurgia tem sido associada a maior risco de infecção, maior necessidade de ventilação mecânica e maiores taxas de mortalidade do que o observado em indivíduos que não têm anemia no pré-operatório 8. A fisioterapia em pacientes anêmicos torna-se mais relevante pelas condições clínicas desses pacientes. Nos casos de pós-cirurgia cardíaca que afeta sistematicamente o organismo, a fisioterapia é muito importante para a sua recuperação; no entanto deverão ser respeitados seus limites, pois a fadiga poderá se fazer presente nesses casos. Este estudo tem por objetivo analisar a presença da anemia e comparar com as complicações intra e pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Métodos Estudo do tipo transversal, retrospectivo e analítico, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) sob o nº 02/2011. Realizou-se a coleta de dados nos prontuários, não se prevendo qualquer risco de dano, sendo observado o caráter sigiloso do manuseio das informações. Por apresentar maior frequência e dessa forma maior potencial amostral, foram avaliados inicialmente 102 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca de CRM e TRV no período de junho 2010 a junho 2012 em Hospital Geral Porte IV do interior do estado do Rio Grande do Sul. Destes pacientes, 23 foram excluídos por falta de dados nos prontuários; assim, a população amostral foi constituída por 79 indivíduos, de ambos os sexos, e idade entre anos. Foram coletadas informações nos prontuários quanto ao nível de hemoglobina no pré-operatório, dados intraoperatórios e pós-operatórios. Dados intraoperatórios Os pacientes foram avaliados quanto à evolução e possíveis complicações intraoperatórias como: tipo de procedimento cirúrgico, tempo de circulação extracorpórea, clampeamento da aorta, tempo cirúrgico, fração de ejeção, recuperação dos batimentos, tempo sob ventilação mecânica, possíveis intercorrências e hemotransfusão. Dados pós-operatórios Os pacientes foram avaliados quanto às complicações que apresentaram em cada dia do pós-operatório (PO), dentre elas: a) complicações neurológicas: agitação psicomotora, confusão mental e síncope; b) complicações cardiovasculares: hipotensão; c) complicações respiratórias: hemoptise, ventilação não invasiva (VNI), derrame pleural, fístula pleural, pneumotórax, oxigenoterapia e reentubação; d) complicações vasculares: isquemia, sangramento; e) complicações hemodinâmicas: concentrado de hemácias no adulto (CHAD), plasma e plaquetopenia. Os pacientes ainda foram avaliados quanto ao tempo de internação na unidade coronariana (UCOR) e no leito, e óbito. 187

3 Avaliação da anemia O paciente foi considerado anêmico, conforme os valores de referência da Organização Mundial da Saúde 9. Assim, considerou-se paciente anêmico, para o sexo feminino, quando no hemograma pré-cirúrgico a hemoglobina <12 g/dl, e <14 g/dl, para o sexo masculino. Análise Estatística Os dados foram processados no pacote estatístico PASW Statistics Data Editor (versão 18.0, Chicago, IL, EUA). A análise descritiva está apresentada como média e desvio-padrão, frequência relativa e absoluta. Para variáveis quantitativas realizou-se o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov, sendo que, para as paramétricas, utilizou-se o teste t de Student, e, para as não paramétricas, o teste U de Mann-Whitney para comparação entre as médias. Nas variáveis qualitativas, utilizou-se o teste do qui-quadrado de Pearson e exato de Fischer. Considerou-se significativo p 0,05. Resultados Da população amostral (n=79), 41 (51,9 %) realizaram CRM, 35 (44,3 %) realizaram TRV, e 3 (3,8 %) pacientes realizaram os dois procedimentos. A amostra foi estratificada em dois grupos: anêmicos e não anêmicos (na pré-cirurgia). As variáveis clínicas e valores basais estão apresentados na Tabela 1. Em ambos os grupos o sexo masculino prevaleceu e a idade foi similar. Em relação aos fatores de risco, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos e, na análise geral da amostra, observou-se prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS), seguida de sedentarismo e estresse. Em relação às intercorrências intraoperatórias (Tabela 2), os pacientes não anêmicos apresentaram maior fração de ejeção e tempo de recuperação dos batimentos de maneira espontânea, quando comparados aos anêmicos, porém sem significado estatístico. Já os pacientes anêmicos apresentaram maior tempo de clampeamento da aorta, tempo de ventilação mecânica e, ainda, prevalecendo a CRM em relação à CEC observa-se um tempo similar em ambos os grupos. Não se observou diferença estatisticamente significativa quanto às complicações pós-operatórias em ambos os grupos. A maioria dos pacientes não apresentou complicações no pós-operatório imediato; quando ocorreram, foram complicações respiratórias e hemodinâmicas. Nos primeiro e segundo dias de PO a maioria não apresentou intercorrências; quando ocorreram foram as hemodinâmicas. Nos terceiro e quarto dias a maioria não teve complicações; quando ocorreram foram heterogêneas, sem predomínio de uma sobre a outra. Nos quinto e sexto dias a maioria já apresentava alta hospitalar em ambos os grupos, sendo que esta alta mostra aumento no sétimo dia, embora com maior frequência de alta hospitalar nos não anêmicos (Tabelas 3 e 4). 188

4 Rev Bras Cardiol. 2013;26(3):

5 A média de tempo de internação na UTI foi similar em ambos os grupos, mas o tempo de internação no leito e, consequentemente, o tempo total de internação hospitalar foi maior no grupo anêmico, embora sem significado estatístico. Observou-se que, dos 79 pacientes da população amostral, cinco pacientes foram a óbito e todos pertenciam ao grupo dos pacientes anêmicos. Em relação à mortalidade dos pacientes no intraoperatório de cirurgia cardíaca, observou-se que o tempo de CEC e clampeamento da aorta foi maior em pacientes anêmicos, com significância estatística. O nível de hemoglobina <9 g/dl mostra uma taxa de óbitos maior do que aqueles com hemoglobina >12 g/dl, reafirmando a mortalidade no grupo de pacientes anêmicos, sendo este dado significativo estatisticamente. 190 Discussão Nos pacientes anêmicos do presente estudo prevaleceu a CRM, e estes apresentaram maior tempo de clampeamento da aorta e ventilação mecânica. No estudo de Lobo et al. 10, os pacientes anêmicos ficaram mais tempo em ventilação mecânica (10,7±8,2 dias). Esses pacientes, devido à função da redução de hemoglobina circulante, apresentam menor capacidade de oxigenação sanguínea, o que contribui para maior tempo de ventilação mecânica. Observou-se que um paciente que se submete à cirurgia com esse nível de hemoglobina (10 g/dl), embora sendo anêmico, não acarreta maior número de dias de internação hospitalar e nem de complicações pós-operatórias. Bracey et al. 11, em estudo randomizado com 428 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, demonstraram que a redução do

6 Rev Bras Cardiol. 2013;26(3): gatilho transfusional da hemoglobina no pós-operatório de 9 g/dl para 8 g/dl não repercute em piores desfechos. A anemia deve ser vista como condição clínica significativa, em vez de simplesmente um valor laboratorial anormal 12. Em pacientes cirúrgicos, a anemia tem sido associada ao aumento da morbidade e mortalidade no pós-operatório 13. Todo paciente anêmico tem menor qualidade e expectativa de vida; considerando-se um paciente cardiopata em recuperação, a anemia se torna um agravante na recuperação do paciente. Na reabilitação cardíaca de pacientes anêmicos, além de o paciente se apresentar em condições pósoperatórias, sintomas como irritabilidade, falta de ar e fadiga poderão estar presentes e são agravantes que interferem no sucesso da fisioterapia. A fisioterapia não deve deixar de ser realizada, pois proporciona resultados positivos na total recuperação do paciente. Em pacientes pós-cirúrgicos e em especial anêmicos, deve-se respeitar ao máximo o limite por eles imposto, evitando complicações. Exercícios respiratórios devem ser realizados a fim de preservar e melhorar a função respiratória; mobilização passiva e ativa são importantes de serem realizadas, pois estimulam o retorno venoso e evitam atrofias musculares e, ainda, atividades aeróbias, como caminhada, que melhoram a capacidade cardiorrespiratória e a oxigenação dos tecidos. O respeito à tolerância do paciente é muito importante, já que pacientes anêmicos alcançam a fadiga com mais facilidade. Os resultados encontrados no presente estudo mostram mortalidade maior em pacientes anêmicos pré-cirurgia cardíaca. Esse dado é confirmado no estudo de Habib et al. 14 no qual observaram que pacientes anêmicos submetidos a intervenção coronariana percutânea (n=3800) tiveram maior taxa de mortalidade intrahospitalar e infarto do miocárdio após angioplastia coronariana quando comparados com sua coorte de não anêmicos. Este dado merece destaque, pois mesmo sendo pequena a amostra deste estudo, ela alerta para a necessidade de atenção e melhor investigação em estudos com maior número de indivíduos e análise de demais procedimentos. Com níveis de hemoglobina entre 9-11 g/dl podem aparecer sintomas como irritabilidade, indisposição e dor de cabeça; com níveis entre 6-9 g/dl é comum observar-se taquicardia, dispneia e cansaço aos mínimos esforços; e quando a concentração de hemoglobina chega a valores abaixo de 6 g/dl ocorrem os sintomas ainda mais graves do que aqueles aqui relatados, mesmo estando o indivíduo em repouso. A anemia provoca um acometimento sistêmico com repercussões na imunidade e resistência a infecções, na capacidade para o trabalho e no desenvolvimento neuropsicomotor 15. O nível mínimo de hemoglobina tolerado em indivíduos saudáveis ou doentes sem efeitos adversos é desconhecido 16. Estudo mostrou que um nível de hemoglobina de 7 g/dl pode ser adequado para a maioria dos pacientes 17. No presente estudo, o nível médio de hemoglobina nos pacientes anêmicos foi de 10 g/dl. Embora a presença de anemia tenha sido relacionada com maior probabilidade de óbito, a correção da anemia por meio de transfusão parece não determinar a diminuição do risco. Ao contrário, a administração de concentrado de hemácias é fator independente para morbidade e mortalidade em pacientes internados nas UTI 18. Além disso, todas as transfusões apresentam risco ao paciente em função de reações pós-transfusionais, que, na maioria dos casos, são letais. Em procedimentos cirúrgicos, a anemia está associada a piores desfechos clínicos. Pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca que apresentam no pré-operatório nível baixo de hemoglobina (HB) associado a doenças cardiovasculares têm maior taxa de mortalidade após a cirurgia comparados a pacientes com nível baixo de HB e sem doença cardiovascular 13. O presente estudo verificou que os pacientes com doença cardiovascular submetidos à cirurgia cardíaca tiveram maior mortalidade com nível baixo de HB no pós-operatório. Em estudo de Zindrou et al. 19, pacientes no pré-operatório com HB 10 g/dl submetidos a revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea (CEC) mostraram um risco cinco vezes maior na taxa de mortalidade hospitalar após a cirurgia do que pacientes em que a HB era maior no pré-operatório. No presente estudo foi observado mortalidade intrahospitalar nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca independente do tipo cirúrgico. A cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea acarreta anemia por várias razões (hemodiluição, perda de sangue, hemólise, etc.), o que é quase instantânea no início da CEC. Relatórios mostram que o valor de hematócrito <22 % durante CEC aumenta significativamente e sistematicamente a taxa de morbidade e mortalidade após cirurgia coronariana 20. Conclusão Conclui-se que a anemia influencia na recuperação de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, pois os dados mostraram que os pacientes anêmicos retardaram a alta hospitalar e houve maior número de óbitos. 191

7 Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo representa parte do Trabalho de Conclusão de Curso de Denise Riva pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. Referências 1. Tainiguchi FP, Souza AR, Martins AS. Tempo de circulação extracorpórea como fator risco para insuficiência renal aguda. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(2): Galdeano LE, Rossi LA, Nobre LF, Ignácio DS. Diagnóstico de enfermagem de pacientes no período transoperatório de cirurgia cardíaca. Rev Latino-am Enfermagem. 2003;11(2): Jin XY, Gibson DG, Yacoub MH, Pepper JR. Perioperative assessment of aortic homograft, Toronto stentless valve, and stented valve in the aortic position. Ann Thorac Surg. 1995;60(2 Suppl):S Jin XY, Zhang ZM, Gibson DG, Yacoub MH, Pepper JR. Effects of valve substitute on changes in left ventricular function and hypertrophy after aortic valve replacement. Ann Thorac Surg. 1996;62(3): Oliveira TM, Oliveira GM, Klein CH, Souza e Silva NA, Godoy PH. Letalidade e complicações da cirurgia de revascularização miocárdica no Rio de Janeiro, de 1999 a Arq Bras Cardiol. 2010;95(3): World Health Organization; International Atomic Energy Agency; United States. Lucha contra la anemia nutricional, especialmente contra la carencia de hierro: informe de una Reunión Mixta ADI/OIEA/OMS [Ginebra, 20 de octubre al 1 de noviembre de 1974]. Série de Informes Técnicos, 580. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; Cardoso J, Brito MI, Ochiai ME, Novaes M, Berganin F, Thicon T, et al. [Anemia in patients with advanced heart failure]. Arq Bras Cardiol. 2010;95(4): Sales ALF, Villacorta H, Reis L, Mesquita ET. Anemia como fator prognóstico em uma população hospitalizada por insuficiência cardíaca descompensada. Arq Bras Cardiol. 2005:84(3): World Health Organization (WHO), United Nations Children's Fund (UNICEF). Focusing on anaemia. Towards an integrated approach for effective anaemia control. Geneve, [cited 2012 Nov 29]. Available from: < publications/micronutrients/ WHOandUNICEF_statement_anaemia/en> 10. Lobo SM, Vieira SR, Knibel MF, Grion CMC, Friedman G, Valiatti JL, et al. Anemia e transfusões de concentrados de hemácias em pacientes graves nas UTI brasileiras (pelo FUNDO-AMIB). Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(3) Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, et al. Lowering the hemoglobin threshold for transfusion in coronary artery bypass procedures: effect on patient outcome. Transfusion. 1999;39(10): Nissenson AR, Goodnough LT, Dubois RW. Anemia: not just an innocent bystander? Arch Intern Med. 2003;163(12): Erratum in: Arch Intern Med. 2003;163(15): Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet. 1996;348(9034): Habib RH, Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah A. Adverse effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult: should current practice be changed? J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125(6): Panebianco RA, Stachenfeld N, Coplan NL, Gleim GW. Effects of blood donation on exercise performance in competitive cyclists. Am Heart J. 1995;130(4): Weiskopf RB. Do we know when to transfuse red cells to treat acute anemia? Transfusion. 1998;38(6): Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999;340(6): Erratum in: N Engl J Med. 1999;340(13): Vamvakas EC, Blajchman MA. Deleterious clinical effects of transfusion-associated immunomodulation: fact or fiction? Blood. 2001;97(5): Zindrou D, Taylor KM, Bagger JP. Preoperative haemoglobin concentration and mortality rate after coronary artery bypass surgery. Lancet. 2002;359(9319): Fang WC, Helm RE, Krieger KH, Rosengart TK, DuBois WJ, Sason C, et al. Impact of minimum hematocrit during cardiopulmonary bypass on mortality in patients undergoing coronary artery surgery. Circulation. 1997;96(9 Suppl):II