TAIS GISELI GUAITANELE. A EFICÁCIA DA APLICAÇÃO DE LASER AsAlGa 830NM EM PACIENTES PORTADORES DE OSTEOARTRITE DE JOELHO

Transcrição

1 TAIS GISELI GUAITANELE A EFICÁCIA DA APLICAÇÃO DE LASER AsAlGa 830NM EM PACIENTES PORTADORES DE OSTEOARTRITE DE JOELHO CASCAVEL, 2004

2 i TAIS GISELI GUAITANELE A EFICÁCIA DA APLICAÇÃO DE LASER AsAlGa 830NM EM PACIENTES PORTADORES DE OSTEOARTRITE DE JOELHO Monografia apresentada ao corpo docente da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, como requisito parcial à obtenção do título de fisioterapeuta. Orientador: Rodrigo Daniel Genske Co-Orientadores: Juliana Hering Genske Deborah Sandra Leal Guimarães Schneider. CASCAVEL, 2004

3 ii TERMO DE APROVAÇÃO TAIS GISELI GUAITANELE A EFICÁCIA DA APLICAÇÃO DE LASER AsAlGa 830NM EM PACIENTES PORTADORES DE OSTEOARTRITE DE JOELHO Trabalho de conclusão de curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná- Campus Cascavel- como pré requisito parcial para obtenção do título de graduado em Fisioterapia. Prof. Rodrigo Daniel Genske ORIENTADOR Prof. Mario José de Rezende Prof Cleverson PillatI

4 iii DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a todos que me apoiaram neste ano, em especial,colegas, professores, minha família e meu namorado.

5 iv AGRADECIMENTO A Deus, acima de tudo, pelas oportunidades e pela fonte de inesgotável força. À minha família que sempre estiveram ao meu lado apoiando-me e confortando-me nos momentos difíceis, e em especial à minha irmã Mery pela sua paciência e companheirismo. Em especial ao meu orientador Rodrigo Daniel Genske e sua esposa, minha co-orientadora, Juliana Hering Genske, por terem compartilhado seus conhecimentos e experiências e ter oferecido em primeiro lugar sua amizade. Ao professor Doutor Marcelo Guerino e ao professor Eduardo Alexandre Loth por suas colaborações no acervo cedido. Ao professor Gustavo Nakayama pelas horas dedicadas à nossa introdução à iniciação científica. Ao corpo docente pela disponibilidade e apoio quando necessário, em especial às professoras Celeide Pinto Aguiar Peres, Maria Goreti Bertoldo, Cristina Diamante, Josiane Rodrigues, Carlos Eduardo de Albuquerque. Aos meus colegas em especial a Simone Aparecida Fonseca pelos momentos que passamos juntas nestes quatro anos e que deixarão muita saudade. À professora Deborah Sandra Leal Guimarães Schneider por sua paciência e tentativa de me introduzir à estatística. Ao meu namorado Cristiano de Souza por seu carinho, paciência e dedicação. Ao Dr Wilson Dalmina e à Clínica São Paulo o qual teve participação fundamental encaminhando os pacientes os quais fizeram parte da pesquisa.

6 v Aos meus colegas e parceiros de projeto João Flavio Guimarães e Denise Magalhães Machado por seus esforços e dedicação ao estudo realizado. E aos pontos chaves deste trabalho, os pacientes participantes por sua paciência, dedicação e confiança em mim depositada.

7 vi SUMÁRIO CAPÍTULO I...XIII 1.1 INTRODUÇÃO FORMULAÇÃO DO PROBLEMA OBJETIVO GERAL Objetivos Específicos JUSTIFICATIVA...5 CAPÍTULO II ARTICULAÇÃO DO JOELHO ANATOMIA DO JOELHO Ossos Meniscos Cápsula Articular Ligamento Adiposo Ligamentos Colaterais do Joelho Ligamentos Cruzados do Joelho Bursas Inervação do Joelho Músculos Músculos flexores do joelho Músculos extensores do joelho Músculos rotadores do joelho BIOMECÂNICA DO JOELHO Articulação Tibiofemoral Articulação Femoropatelar Articulação Tibiofibular Proximal Movimentos do Joelho Flexão-extensão Rotação axial CARTILAGEM ARTICULAR OSTEOARTRITE Definição Incidência Classificação Quadro Clínico Radiologia LASER Princípios do Laser Características Gerais de um Laser Classificação dos Laseres Laser de Baixa Potência Contra indicações do laser de baixa potência Interação do Laser com o Tecido Biológico... 55

8 vii Laser e inflamação METODOLOGIA Caracterização Da Amostra Aparelho Laser Escala Análoga Visual Short Form 36 (Sf36) - Questionário Para Avaliação Da Qualidade De Vida Lower Extremity Functional Scale (Lefs)/Escala Funcional De Extremidade Inferior (Efei) Relação Entre Sf- 36 E A Lefs Goniometria Análise Estatística Índice de Base Móvel RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...99 REFERÊNCIAS ANEXOS...106

9 viii LEGENDA OA ADM GaAlAs GaAs HeNe SIC LCA IBM Nm mw Hz Cm J/cm 2 G1 G2 - Osteoartrite - Amplitude de Movimento Articular - Arsenieto Aluminizado de Gálio - Arsenieto de Gálio - Hélio Neônio - Segundo Informações Colhidas - Ligamento Cruzado Anterior - Índice de Base Móvel - Nanômetro - Miliwatts - Hertz - centímetros - Joules por centímetros quadrados - Grupo Tratamento - Grupo Controle.

10 ix LISTA DE FIGURAS FIGURA 01 - Figura de uma articulação sadia FIGURA 02 - Figura de uma articulação acometida pela osteoartrose FIGURA 03 - Raio X de uma articulação normal sem acometimento de osteoartrite FIGURA 04 - Raio X de uma articulação afetada pela osteoartrite, apresentando osteófitos e pinçamento articular FIGURA 05 - Aparelho de laser pulse IBRAMED, utilizado nas aplicações. dos joelhos afetados pela osteoartrite dos pacientes tratados... 65

11 x LISTA DE TABELAS TABELA CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA DE ACORDO COM A ARTICULAÇÃO AFETADA TABELA RELAÇÃO ENTRE A PROFISSÃO E OS SINAIS E SINTOMAS DO GRUPO TRATAMENTO TABELA RELAÇÃO ENTRE A PROFISSÃO E OS SINAIS E SINTOMAS DO GRUPO CONTROLE TABELA CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA QUANTO AO SEXO, IDADE E OCUPAÇÃO-GRUPO TRATAMENTO TABELA RELAÇÃO ENTRE IDADE, SEXO E OCUPAÇÃO DO GRUPO CONTROLE TABELA RELAÇÃO ENTRE HISTORIA FAMILIAR, HISTÓRIA DE PATOLOGIAS PREGRESSAS E SINAIS CLÍNICOS DO GRUPO TRATAMENTO TABELA RELAÇÃO ENTRE HISTORIA FAMILIAR, HISTÓRIA DE PATOLOGIAS PREGRESSAS E SINAIS CLÍNICOS DO GRUPO CONTROLE TABELA EVOLUÇÃO SEMANAL DA INTENSIDADE DA DOR DO GRUPO TRATAMENTO (1-7) E CONTROLE (8-14) TABELA MÉDIA DE DOR OBTIDA A PARTIR DA EVOLUÇÃO DO QUADRO DOLOROSO DURANTE O PERÍDO DE TRATAMENTO TABELA FUNCIONALIDADE DOS MEMBROS INFERIORES DO GRUPO TRATAMENTO (1-7) E GRUPO CONTROLE (8-14) TABELA ANÁLISE DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36 DO GRUPO TRATAMENTO (1-7) E CONTROLE (8-14) NO ÍNICIO DA PESQUISA TABELA ANÁLISE DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36 DO GRUPO TRATAMENTO (1-7) E GRUPO CONTROLE (8-14) TÉRMINO DA PESQUISA TABELA ANÁLISE DO ÍNDICE DE BASE MÓVEL APARTIR DO QUESTIONÁRIO SF-36 DO GRUPO TRATAMENTO (1-7) E GRUPO CONTROLE (8-14)

12 xi TABELA PERIMETRIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO DO GRUPO TRATAMENTO E DO CONTROLE BASEADO EM PONTOS ESPECÍFICOS DA BORDA SUPERIOR DA PATELA TABELA PERIMETRIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO DO GRUPO TRATAMENTO E DO CONTROLE DE ACORDO COM OS PONTOS ESPECÍFICOS DA BORDA INFERIOR DA PATELA TABELA ANÁLISE DO ÍNDICE DE BASE MÓVEL NOS PONTOS ESPECÍFICOS DA BORDA INFERIOR JOELHO TABELA ANÁLISE DO ÍNDICE DE BASE MÓVEL NOS PONTOS ESPECÍFICOS DA BORDA SUPERIOR DO JOELHO TABELA GONIOMETRIA DA ARTICULAÇÃO DOS JOELHOS DO GRUPO TRATAMENTO (1-7) E DO GRUPO CONTROLE (8-14) TABELA ANÁLISE DO ÍNDICE DE BASE MÓVEL A PARTIR DA AVALIAÇÃO DA GONIOMETRIA

13 xii LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 4.1-RELAÇÃO ENTRE A MÉDIA DE DOR DO GRUPO TRATAMENTO (G1) E CONTROLE (G2) GRÁFICO 4.2-COMPARATIVO ENTRE A CAPACIDADE FUNCIONAL NO INÍCIO E NO TÉRMINO DA PESQUISA DOS PACIENTES TRATADOS (SF-36) GRÁFICO 4.3-COMPARATIVO ENTRE A CAPACIDADE FUNCIONAL NO INÍCIO E NO TÉRMINO DA PESQUISA DOS PACIENTES DO CONTROLE GRÁFICO 4.4-COMPARATIVO ENTRE A DIFERENÇA DO INÍCIO É TÉRMINO DO ESTUDO ATRAVÉS DO ÍNDICE DE BASE MÓVEL DA CAPACIDADE FUNCIONAL GRÁFICO 4.5-FUNCIONALIDADE DOS MEMBROS INFERIORES COMPARATIVO INÍCIO E FINAL (1-7) TRATADOS, (8-14) CONTROLE GRÁFICO 4.6-FUNCIONALIDADE DOS MEMBROS INFERIORES ÍNDICE DE BASE MÓVEL (1-7) TRATADOS, (8-14) CONTROLE GRÁFICO 4.7-GONIOMETRIA DE EXTENSÃO DO JOELHO DIREITO- INÍCIO X FIM- ÍNDICE DE BASE MÓVEL GRÁFICO 4.8-GONIOMETRIA DE EXTENSÃO DO JOELHO ESQUERDO-INÍCIO X FIM - ÍNDICE DE BASE MÓVEL GRÁFICO 4.9-GONIOMETRIA DE FLEXÃO DO JOELHO DIREITO-INÍCIO X FIM- ÍNDICE DE BASE MÓVEL GRÁFICO 4.10-GONIOMETRIA DE FLEXÃO DO JOELHO ESQUERDO- INÍCIO X FIM- ÍNDICE DE BASE MÓVEL GRÁFICO 4.11-GONIOMETRIA DE EXTENSÃO DO JOELHO DIREITO INÍCIO X FIM- ÍNDICE DE BASE MÓVEL

14 xiii RESUMO A osteoartrite é a doença mais comum no âmbito reumatológico e pode ser definida como uma condição degenerativa que afeta articulações sinoviais. As dores periarticulares e articulares são possivelmente a causa mais freqüente de incapacidade funcional em pacientes adultos, com conseqüente afastamento das atividades laborativas. É neste contexto que este trabalho vem relatar um tratamento para amenizar os sintomas da osteoartrite de joelho. O estudo consistiu na intervenção de 14 pacientes portadores de osteoartrite de joelho, divididos em 2 grupos iguais de 7 pessoas cada, os quais um grupo foi tratado e o outro participou como controle sem intervenção fisioterapêutica. Utilizou-se o aparelho de Laser GaAlAs 830nm, um recurso fisioterapêutico, em especial propôs-se um protocolo de tratamento na dose de 4j/cm 2 em aplicações pontuais sobre a articulação durante trinta sessões. Os resultados mostraram que os pacientes tratados se beneficiaram com a técnica em relação ao grupo controle. A melhora observada variou desde remissão completa do quadro dos pacientes tratados, assim como melhora da amplitude de movimento, da qualidade de vida, da funcionalidade dos membros inferiores e redução do edema. PALAVRAS-CHAVE: Joelho; Osteoartrite; laser ABSTRACT The osteoartrite is the most common disease in the extent reumatológico and it can be defined as a degenerative condition that it affects sinovial articulations. The pains articulate are possibly the most frequent cause of functional incapacity in adult patients, with consequent removal of the work activities. It is in this context that this work comes to tell a treatment to soften the symptoms of the knee osteoarthritis. The study consisted of the intervention of 14 patient bearers of knee osteoarthritis, divided in 2 groups similar of 7 people each, which a group was treated and the other participated as control without physiotherapy intervention. The apparel of Laser was used GaAlAs 830nm, a physiotherapy resource, especially intended a treatment protocol in the dose of 4j/cm2 in punctual applications about the articulation during thirty sessions. The results showed that the patients treaties if they benefitted with the technique in relation to the group controls. The observed improvement varied from redemption completes of the picture of the patients treaties, as well as improvement of the movement width, of the life quality, of the functionality of the inferior members and reduction of the edema.

15 CAPÍTULO I 1.1 INTRODUÇÃO Através de observações, contatos informais, atendimentos fisioterapêuticos pode-se notar o quanto os sintomas da osteoartrite interferem na vida diária de pessoas acometidas por esta patologia. Osteoartrite, ou doença articular degenerativa é a doença reumática mais comum, que se caracteriza pela perda progressiva da cartilagem articular e alterações reativas às margens das articulações e do osso subcondral (JOHN, 2001). É uma das doenças que acarretam maior morbidade da espécie humana e está presente em 35% dos joelhos de pessoas com trinta anos de idade ou mais e chega a afetar quase todos os indivíduos a partir dos cinqüenta anos (SKARE, 1999). A sobrecarga é o fator mais comum, que por alguma razão parece impor um estresse maior sobre o joelho que ao quadril ou ao tornozelo. Outros fatores predisponentes importantes são fratura anterior que tenha causado irregularidade das superfícies articulares, moléstia anterior com dano à cartilagem articular (especialmente artrite reumatóide antiga, ou artrite infecciosa), dano mecânico intraarticular anterior, como ruptura de menisco ou osteocondrite dissecante, e mau alinhamento da tíbia e do fêmur (ADAMS, 1994).

16 2 Quanto aos fatores etiológicos pode-se citar idade, peso corporal, patologia articular presente, traumas e fatores climáticos (HEBERT et al 2003; GOLDING, 2001). Há um amolecimento na cartilagem devido à perda da substância fundamental, com perda do aspecto brilhante, tornando-a áspera. Há um desgaste e com isso um aumento na vascularização do osso, formação de osteófitos e de um novo osso subcondral na periferia, principalmente nas áreas que suportam peso. As vilosidades apresentam-se hipertrofiadas devido a possíveis reabsorções de camadas da cartilagem degenerada pela membrana sinovial (GOLDING, 2001). Os pacientes com acometimento precoce apresentam rigidez articular com destruição progressiva da cartilagem e dor quando sobrecarregam a articulação afetada. Ocorrem contraturas secundárias em torno da articulação envolvida e das articulações contíguas e também o desconforto pode limitar atividades funcionais como dificuldades de transferência, permanência em pé e caminhada (FRONTEIRA et al, 2001). Por se tratar de uma patologia crônica preconiza-se uma correção da obesidade quando necessário para diminuir a sobrecarga articular e tratamento convencional e não convencional com meios que reduzam o processo inflamatório e o quadro álgico. Alguns efeitos benéficos foram observados com o uso terapêutico de laseres de baixa intensidade (JOHN, 2001). A laserterapia é usada para alívio da dor em muitas condições, tanto agudas quanto a longo prazo. Observou-se que a artrite reumatóide, osteoartrite, bursite e vários aspectos da dor lombar se beneficiam com o tratamento laser (JOHN, 2001).

17 3 Diante disso, percebeu-se a possibilidade de oferecer um tratamento fisioterapêutico que amenizasse os sintomas provenientes da osteoartrite de joelho, propiciando assim uma melhoria na qualidade de vida desses indivíduos. As aplicações terapêuticas propostas pelo uso do laser na medicina física incluem aceleração da síntese de colágeno, diminuição de microorganismos, aumento da vascularização, redução da dor e da inflamação (PRENTICE, 2002). Dessa maneira o presente estudo tem por objetivo avaliar os efeitos do tratamento com o laser GaAlAs 830nm, na forma pulsada, na dose de 4j/cm 2 e mostrar se dentro desses parâmetros utilizados há melhora do quadro álgico, da qualidade de vida, da funcionalidade dos membros inferiores, da amplitude de movimento articular e se há redução do edema.

18 4 1.2 FORMULAÇÃO DO PROBLEMA O laser GaAlAs 830nm reduz a os sintomas na articulação do joelho proveniente da patologia osteoartrite? 1.3 OBJETIVO GERAL Estudar a eficácia da laserterapia de baixa potência no tratamento da osteoartrite de joelho Objetivos Específicos Constatar se há redução no quadro álgico; Verificar se há redução do edema; Analisar se há melhora na qualidade de vida; Observar se há melhora na funcionalidade dos membros inferiores; Pesquisar se há aumento na amplitude articular do joelho;

19 5 1.4 JUSTIFICATIVA Através de consultas a pesquisas realizadas a respeito da osteoartrite de joelho nota-se a alta incidência desta patologia em indivíduos acima de 35 anos. Perante tal fato e observando e conversando com pessoas portadoras desta patologia, pôde-se perceber o quanto os sintomas interferiam na vida diária destes indivíduos. E diante de minhas inquietações acadêmicas perante tal realidade e analisando os benefícios da terapia com laser de baixa potência, julguei ser de suma importância realizar um estudo sobre a eficácia do laser GaAlAs 830 nm em portadores de osteoartrite de joelho com objetivo de amenizar seus sintomas.

20 6 CAPÍTULO II 2 ARTICULAÇÃO DO JOELHO 2.1 ANATOMIA DO JOELHO O joelho é uma articulação de carga, de grande amplitude de movimento, situada na porção central do membro inferior (HEBERT et al, 2003). A articulação do joelho é sinovial do tipo gínglimo e que permite alguma rotação axial. É, principalmente, uma articulação com um só grau de liberdade com os movimentos de flexão-extensão. De forma acessória, a articulação do joelho possui um segundo grau de liberdade, que trata-se do movimento de rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só aparece quando o joelho está flexionado (KAPANDJI, 2000). O joelho trabalha, essencialmente em compressão, pela ação da gravidade (KAPANDJI, 2000). A articulação do joelho é relativamente fraca, do ponto de vista mecânico, devido às configurações de suas superfícies articulares. Sua resistência depende dos ligamentos que unem o fêmur e a tíbia. Na face superior de cada côndilo da tíbia há uma área articular para o côndilo femoral correspondente, estas áreas são denominados platôs tibial medial e lateral e são separadas por uma eminência intercondilar (SANTOS, 2002).

21 Ossos As partes ósseas da articulação do joelho incluem o fêmur distal, a tíbia proximal e a patela. Sua estrutura é complexa, pois consiste em três articulações: uma intermediária entre a patela e o fêmur, outra lateral e a terceira medial entre os côndilos femorais e tibiais. As faces articulares são os grandes côndilos curvos do fêmur, os côndilos achatados da tíbia e as facetas da patela (SANTOS, 2002).Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, a femoropatelar e a tibiofemoral. Mas HAMIL e KNUTZEN (1999) consideram ainda a existência de uma terceira articulação no joelho, a articulação tibiofibular superior. A articulação tibiofemoral é a articulação entre os dois ossos mais longos do corpo, o fêmur e a tíbia. Na face anterior da porção distal do fêmur situa-se a tróclea que projeta-se à frente para formar os côndilos femorais, os quais são separados pelo sulco intertroclear condilar (HAMILL; KNUTZEN, 1999; HEBERT et al, 2003). A tíbia é o maior osso da perna possui um corpo e duas extremidades (HAMILTON, 1982) e está situada no lado medial da perna e é o segundo osso mais longo do esqueleto. Expande-se proximalmente, onde entra na articulação do joelho, e de novo aumenta, mas numa extensão menor, na sua extremidade distal (GOSS, 1977). Essas expansões proximais são os côndilos medial e lateral da tíbia (tuberosidade interna e externa) (CASTRO, 1989). A superfície superior de cada côndilo é lisa e se articula com o côndilo correspondente do fêmur e com uma fibrocartilagem, o menisco (HAMILTON, 1982). Essas articulações funcionam juntas principalmente como uma junta tipo dobradiça

22 8 modificada, por causa dos ligamentos restritivos, que tornam possíveis apenas alguns movimentos (HALL, 2000). Os principais movimentos da articulação do joelho são os de flexão e extensão da perna, mas também ocorre alguma rotação na posição fletida. A flexão e extensão do joelho são movimentos muito livres. A flexão normalmente quando a panturrilha entra em contato com a coxa. A extensão é interrompida pelos ligamentos do joelho (SANTOS, 2002). Quando a perna está totalmente estendida, a articulação do joelho está em posição de ajuste máximo, também denominado joelho trancado devido à rotação externa da tíbia. Esse fenômeno, conhecido como mecanismo de "parafuso" coloca o joelho na posição trancada (de coaptação fechada) de extensão plena (HAMILL; KNUTZEN, 1999; HALL, 2000). Na posição fletida, a articulação do joelho está em posição de ajuste frouxo, também denominado joelho destrancado onde o músculo poplíteo se contrai produzindo uma rotação interna da tíbia (SANTOS, 2002). Acima dos côndilos, nos dois lados, acham-se os epicôndilos, que são locais de inserção da cápsula, ligamentos e músculos (HAMILL; KNUTZEN, 1999). O fêmur é classificado como osso longo, apresentando, portanto, duas epífises, proximal e distal e um corpo ou diáfise (HAMILTON, 1982). A articulação patelofemoral é formada pela superfície anterior do fêmur, cavidade troclear, e as facetas posteriores da patela (GOULD, 1993). A patela é um osso triangular que se interpõe às fibras tendíneas de inserção inferior do músculo quadríceps (CASTRO, 1989), é um osso sesamóide, achatado e de contorno quase triangular (HAMILTON, 1982) é visto como osso sesamóide por (1) desenvolver se em um tendão, (2) apresentar em seu centro de ossificação uma delimitação nodular ou tuberculada, (3) compor-se principalmente de tecido

23 9 esponjoso denso. Serve para proteger a frente da articulação e aumenta a alavanca do quadríceps femoral, fazendo-o agir em um ângulo maior (GOSS, 1977). No nascimento a patela é cartilaginosa, mas entre o terceiro e quarto ano surge um centro de ossificação e, na puberdade, o osso está completamente ossificado (HAMILTON, 1982). A patela ossifica-se de um único centro que em geral aparece aos dois ou três anos, mas pode atrasar-se até os seis anos. Mais raramente o osso desenvolve-se a partir de dois centros situados lado a lado (GOSS, 1977). A vascularização arterial da patela provém das artérias geniculares superiores e inferiores que formam o círculo peripatelar e que, através de ramos centrípetos, formam uma rede pré-patelar densa e de ramos que se dirigem à face posterior extra-articular (HEBERT et al, 2003). A terceira articulação consiste na articulação entre a cabeça da fíbula e a face póstero-lateral e inferior do côndilo tibial. É uma articulação deslizante que se move ântero-posteriormente, para cima e para baixo, e com rotação em resposta à rotação da tíbia e do pé. A fíbula gira externamente e move-se para cima e para baixo com a dorsiflexão do pé, e aceita aproximadamente 16% da carga estática aplicada à perna (HAMILL; KNUTZEN, 1999) Meniscos Em cada cavidade glenóide da tíbia, há uma fibrocartilagem intra articular que aumenta muito a área articular, além de torná-la mais profunda, que são os

24 10 meniscos, são mais espessos nas suas bordas periféricas. Os meniscos aumentam a concavidade das faces articulares dos côndilos da tíbia que se articulam com os côndilos do fêmur e têm importante função tornando mais congruentes as superfícies ósseas que se articulam (CASTRO, 1989). O menisco medial é de forma quase semicircular, um pouco alongado e, mais largo posteriormente, sua extremidade anterior, fina e pontiaguda, está inserida na fossa intercondilar anterior da tíbia, em frente ao ligamento cruzado anterior, sua extremidade posterior insere-se na fossa intercondilar posterior da tíbia, entre as inserções do menisco lateral e do ligamento cruzado posterior (GOSS, 1977). O corno posterior do menisco lateral dá um prolongamento que é contínuo com o ligamento cruzado posterior e insere-se no tendão do músculo poplíteo, é mais largo do que o medial e, suas extremidades são mais aproximadas do que as do medial apresentando-se por isso quase circular (HAMILTON, 1982). Cada menisco possui três faces, sendo superior, periférica e inferior. A face superior é côncava e está em contato com os côndilos. A face periférica é cilíndrica, e sobre ela se fixa à cápsula articular. A face inferior é quase plana e está situada na periferia da glenóide interna e glenóide externa (KAPANDJI, 2000). Os meniscos também possuem inserções dos ligamentos do joelho. O ligamento colateral medial fixa suas fibras mais posteriores na margem interna do menisco medial. Já o ligamento colateral lateral está separado do seu menisco pelo tendão do músculo poplíteo, que envia uma expansão fibrosa à margem posterior do menisco lateral; formando o que alguns denominam o ponto do ângulo pósteroexterno.

25 11 O ligamento cruzado posterior fixa diferentes fibras no corno posterior do menisco lateral para formar o ligamento menisco-femoral, e finalmente algumas fibras do ligamento cruzado anterior se fixam ao corno anterior do menisco medial (KAPANDJI, 2000). Os meniscos têm funções na articulação do joelho como auxiliar na lubrificação e nutrição da articulação e atuar como amortecedores, distribuindo o estresse sobre a cartilagem articular e diminuindo assim, o desgaste sobre a mesma. Eles tornam as superfícies articulares mais congruentes e melhoram a distribuição de peso ao aumentarem a área de contato entre os côndilos. Eles reduzem o atrito durante o movimento e ajudam os ligamentos e cápsulas a prevenirem a hiperextensão (MAGEE, 2002). Os meniscos impedem a cápsula articular de entrar na articulação e tem participação no mecanismo de travamento da articulação, ao dirigirem o movimento dos côndilos articulares femorais (MAGEE, 2002). Como os meniscos possuem mínima inervação, há mínima ou nenhuma dor quando são danificados, a não ser que os ligamentos coronários tenham sido danificados também (MAGEE, 2002). Uma vez que os meniscos são predominantemente avasculares, especialmente 2/3 internos, raramente há derrame sangüíneo na lesão; entretanto, pode haver derrame sinovial. O seu pobre suprimento sangüíneo, especialmente nos 2/3 internos, é responsável pelo baixo potencial de regeneração (MAGEE, 2002).

26 Cápsula Articular A cápsula articular é uma bainha fibrosa que contorna a extremidade inferior do fêmur e a extremidade superior da tíbia, mantendo-as em contato entre si e formando as paredes não ósseas da cavidade articular. Na sua camada mais profunda está recoberta pelo líquido sinovial (KAPANDJI, 2000). A cápsula é delgada e membranosa posteriormente, enquanto que, anteriormente, é substituída em grande parte pelo tendão do músculo quadríceps, patela e o ligamento patelar, de cada lado da patela a cápsula consiste de um retináculo medial e um lateral, que são prolongamentos dos músculos vastos medial e lateral (CASTRO, 1989). A cápsula articular do joelho é forte, principalmente onde seus espessamentos locais formam ligamentos. Os ligamentos contínuos com a cápsula são denominados ligamentos intrínsecos, estes que reforçam a cápsula são: ligamento patelar, ligamento colateral fibular, ligamento colateral tibial, ligamento poplíteo oblíquo e ligamento poplíteo arqueado. Estes também são chamados de ligamentos externos para diferenciá-los do cruzados que são internos à cápsula (SANTOS, 2002).

27 Ligamento Adiposo Entre a superfície pré-espinhal do platô tibial, a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da tróclea femoral existe um espaço morto, ocupado pelo corpo adiposo do joelho, equivalente a uma faixa volumosa de gordura. Este corpo adiposo tem a forma de uma pirâmide quadrangular, cuja base repousa na face posterior do ligamento menisco-patelar e sobressai da parte anterior da superfície pré-espinhal. Sua face superior é reforçada por um cordão celular adiposo que se estende do ápice da patela ao fundo da incisura intercondiliana, sendo esse o ligamento adiposo. Durante a flexão do joelho, o ligamento adiposo fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da patela (KAPANDJI, 2000) Ligamentos Colaterais do Joelho O ligamento patelar é a porção central do tendão comum do quadríceps femoral que se continua a partir da patela até a tuberosidade da tíbia. As porções lateral e medial do tendão do quadríceps dirigem-se para baixo, passando de um e outro lado da patela para se inserirem na extremidade proximal da tíbia em ambos os lados da tuberosidade, essas porções fundem-se com a cápsula formando os retináculos medial e lateral da patela (GOSS, 1977), é um ligamento de reforço anterior que fixa a patela à tuberosidade (anterior) da tíbia (CASTRO, 1989).

28 14 Os ligamentos colaterais reforçam a cápsula articular pelos seus lados interno e externo. Eles asseguram a estabilidade lateral do joelho em extensão (KAPANDJI, 2000). Os ligamentos colaterais são considerados extra-capsulares, isto é, estão isolados da cápsula articular. A disposição diferente dos dois ligamentos tem importância nos movimentos de rotação da articulação do joelho, o ligamento colateral lateral diferentemente do ligamento colateral medial é separado da cápsula. Ele é uma corda arredondada e dirige-se do epicôndilo lateral para o lado lateral da cabeça da fíbula (HAMILTON, 1982). O ligamento colateral medial é um feixe achatado na parte medial da cápsula. Este ligamento insere-se no epicôndilo medial do fêmur e abaixo, alarga-se e inserese no côndilo medial da tíbia e na parte superior de seu corpo (HAMILTON, 1982). Os ligamentos colaterais distendem-se na flexão e se contraem durante a extensão. A flexão de 30º que distende os ligamentos colaterais é a posição de imobilização após a sutura dos ligamentos colaterais (KAPANDJI, 2000) Ligamentos Cruzados do Joelho Os ligamentos cruzados do joelho estão situados em pleno centro da articulação, alojando-se principalmente na incisura intercondiliana (KAPANDJI, 2000). Os ligamentos cruzados são dois ligamentos intra-articulares que não só se cruzam como, poder-se-ia dizer que se abraçam. Além de cruzarem-se no sentido

29 15 ântero-posterior, cruzam-se ainda no látero-medial. São chamados anterior e posterior em decorrência de suas inserções na tíbia (CASTRO, 1989). O ligamento cruzado anterior insere-se na depressão situada, unindo-se com a extremidade anterior do menisco lateral, dirigindo-se para trás e lateralmente, vai se fixar, na parte posterior da face medial do côndilo lateral do fêmur (GOSS, 1977). O ligamento cruzado posterior insere-se na área intercondilar posterior da tíbia (atrás da eminência intercondilar) dirigindo-se em seguida para cima e medialmente, indo a depressão que há lateralmente no côndilo medial do fêmur (CASTRO, 1989). O ligamento cruzado anterior impede o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia, enquanto que o posterior bloqueia o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia (CASTRO, 1989). O comprimento médio das fibras do LCA varia entre 1,85 e 3,35 cm; assim sendo, existe uma grande diferença dependendo da localização das fibras (KAPANDJI, 2000) Bursas Existem muitas bursas localizadas na área do joelho humano. Cada uma dessas funciona para reduzir a fricção entre músculos e tendão, entre tendões, ou tendão e osso. As bursas suprapatelar, infrapatelar, pré-patelar e da pata anserina são rotineiramente envolvidas em processos inflamatórios, e geralmente lesadas

30 16 como resultado de trauma direto, exceto a da pata anserina, que por sua vez é lesada como resultado de trauma repetitivo (GOULD, 1993) Suprimento Sangüíneo O suprimento sanguíneo da articulação do joelho é feito pelas artérias articulares que são ramos dos vasos que formam as anastomoses geniculares ao redor do joelho. A artéria genicular do joelho (um ramo da artéria poplítea) penetra na cápsula fibrosa e supre os ligamentos cruzados, cápsula sinovial e as bordas periféricas (espessas) dos meniscos (SANTOS, 2002) Inervação do Joelho A inervação da articulação é feita por ramos dos nervos obturatório, tibial, femoral e fibular comum (SANTOS, 2002) Músculos A estabilidade da articulação do joelho depende da força dos músculos e ligamentos e, neste aspecto, os músculos são os mais importantes.

31 Músculos flexores do joelho Os músculos flexores do joelho formam parte do compartimento posterior da coxa. Tratam-se dos músculos isquiotibiais, formados pelo bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso; os músculos da "pata de ganso", sendo estes o sartório, o grácil e o semitendinoso; também pelo poplíteo e os gêmeos (KAPANDJI, 2000). Os gêmeos não são realmente flexores do joelho mas desempenham um papel importante na estabilização do joelho. Eles se inserem por cima dos côndilos, e ao se contraírem, durante a fase do passo, isto é, quando o joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tempo, deslocam os côndilos para frente (KAPANDJI, 2000). Todos esses músculos são biarticulares, exceto a porção curta do bíceps e o poplíteo. Portanto, os flexores biarticulares possuem uma ação simultânea de extensão do quadril e sua ação sobre o joelho depende da posição do quadril (KAPANDJI, 2000). Os isquiotibiais são tanto extensores do quadril quanto flexores do joelho, e sua ação no joelho está condicionada pela posição do quadril. Desse modo, quanto mais se flexiona o quadril, maior é o encurtamento relativo dos isquiotibiais e mais se contraem, aumentando sua eficácia como flexores do joelho. Por outro lado, a extensão do joelho favorece a ação dos isquiotibias como extensores do quadril (KAPANDJI, 2000).

32 Músculos extensores do joelho O quadríceps é o músculo extensor do joelho. Ele é três vezes mais potente do que os flexores; o fato da sua luta contra a gravidade o explica. Entretanto, quando o joelho está em hiperextensão à ação do quadríceps não é necessária para manter a posição de pé; porém quando se inicia uma mínima flexão, uma intervenção enérgica do quadríceps é necessária para evitar a queda por flexão do joelho (KAPANDJI, 2000). O quadríceps é constituído por quatro corpos musculares, que são inervados pelo nervo femoral e se inserem através das expansões fibrosas do retináculo patelar e tendão patelar na tuberosidade anterior da tíbia (KAPANDJI, 2000). Tratam-se de três músculos monoarticulares, os vastos mediais, laterais e intermédios; e um músculo biarticular, o reto anterior. Atualmente, considera-se uma quinta estrutura muscular participante do conjunto, o vasto medial oblíquo. Além disso, outras estruturas que participam ativamente da função sendo de capital importância ao mecanismo extensor (HEBERT et al, 2003). O vasto intermédio origina-se nos três quartos superiores da face ânteroexterna do fêmur e tem sua inserção na base do pólo superior da patela, constituindo o plano mais posterior do tendão quadricipital (HEBERT et al, 2003). O reto anterior tem origem, no nível da espinha ilíaca ântero-inferior, pelo tendão direito, e pelo tendão reflexo, ao nível do lábio cotilóideo. Sua inserção ocorre ao nível do bordo superior da patela, principalmente, mas também no nível da tuberosidade anterior da tíbia por algumas fibras. Tem relação à propriocepção e à

33 19 coordenação muscular do conjunto. Se origina na pelve, cruzando as articulações coxofemoral e do joelho (HEBERT et al, 2003). O vasto lateral tem origem nos três quartos superiores da face externa do fêmur e sua inserção é formada por três fascículos distintos, sendo um sobre a borda externa da patela, outro sobre a borda lateral do tensão patelar e o último sobre a face interna da patela, após cruzar sua face anterior. Suas fibras musculares apresentam um ângulo de 30º a 45º em relação ao tendão do quadríceps (HEBERT et al, 2003). O vasto medial foi dividido em superior e inferior. Hoje é aceita a divisão em vasto medial e vasto medial oblíquo (HEBERT et al, 2003). O vasto medial origina-se sobre a linha áspera nos três quartos superiores do fêmur e participa do tendão quadricipital, sendo que, nesse sítio, suas fibras têm inclinação de aproximadamente 50º em relação ao eixo do fêmur (HEBERT et al, 2003). O vasto medial oblíquo tem sua origem na parte inferior da linha áspera, no terço distal do fêmur, passando pelo tubérculo dos adutores e inserindo-se na borda interna e superior da patela, formando uma angulação de aproximadamente 65º de suas fibras com o eixo do tendão do quadríceps. Sua inserção fibrosa apresenta semelhança à do vasto externo, com diferentes fascículos direcionados para a borda interna da patela, para a borda interna do tendão patelar e para a face externa da patela após cruzar seu aspecto anterior (HEBERT et al, 2003). O músculo genoarticular origina-se na face anterior do terço distal do fêmur e insere-se no fundo de saco subquadricipital, mantendo-se adequadamente posicionado durante os movimentos de flexão e extensão do joelho.

34 20 A banda iliotibial origina-se com o músculo tensor da fáscia lata e insere-se na tíbia, no tubérculo de Gerdy e na face lateral da patela. Acredita-se que seja um importante estabilizador dinâmico da patela e que ainda contribua para a extensão do joelho (HEBERT et al, 2003) Músculos rotadores do joelho Os músculos flexores do joelho são, ao mesmo tempo, os seus rotadores. Se dividem em rotadores externos e rotadores internos (KAPANDJI, 2000). Os rotadores internos são representados pelo sartório, semitendinoso, semimembranoso, vasto medial e o poplíteo. Quando deslocam para trás a parte interna do platô tibial, o joelho gira de tal forma que a ponta do pé se dirija para dentro. Agem como freios da rotação externa com o joelho flexioando, de forma que protegem os elementos cápsulo-ligamentares quando estes são requeridos violentamente durante um giro inesperado para o lado oposto ao da perna que suporta o peso (KAPANDJI, 2000). Os rotadores externos são representados pelo bíceps femoral e o tensor da fáscia lata. Quando deslocam a parte externa do platô tibial para trás, fazem o joelho girar de tal forma que a ponta do pé se dirija diretamente para fora. Mas o tensor da fáscia lata só age como flexor-rotador quando o joelho está flexionado; pois quando o joelho está totalmente estendido perde sua ação de rotação para transformar-se em extensor (KAPANDJI, 2000).

35 BIOMECÂNICA DO JOELHO Os movimentos complexos das articulações tibiofemoral e femoropatelar são coordenados e direcionados pela ação da musculatura e das estruturas ligamentares (GOULD, 1993), os principais movimentos que se realizam no joelho são a flexão e a extensão da perna sobre a coxa ou da coxa sobre a perna (HAMILTON, 1982). A articulação do joelho fornece movimento sem sacrificar a estabilidade durante atividades mais dinâmicas como caminhada, corrida, subir e descer escadas. Isso é obtido pela interação da anatomia óssea, superfícies articulares, ligamentos, meniscos, e musculatura ao redor do joelho. Alteração de um desses componentes pode mudar a biomecânica do joelho, aumentando a demanda de carga e força sobre as estruturas (HALL, 2000) Articulação Tibiofemoral A articulação tíbio-femural é mais bem descrita como uma articulação em dobradiça rodando, deslizando e rolando. A contribuição de cada uma destas ações é requerida para a articulação funcionar em seu estado normal, seu movimento é descrito como helicoidal ou espiral. Esta descrição nos permite visualizar a tíbia rotacionando sobre o côndilo medial do fêmur durante a flexão e extensão, estudos do movimento da tíbia indicam que ela é o ponto do eixo para os movimentos

36 22 durante a flexão e a extensão. Isso distribui a tensão de superfície, permitindo um desgaste normal das superfícies articulares. (SANTOS, 2002). A articulação tibiofemoral sustenta tanto cargas de compressão quanto de cisalhamento durante as atividades diárias. A sustentação do peso e a elaboração de tensão nos músculos que cruzam o joelho contribuem para essas forças, com a compressão dominando quando o joelho encontra-se plenamente estendido (HALL, 2000). Quando ocorre flexão do joelho o ângulo na articulação aumenta para 90º, o componente de cisalhamento da força articular produzida pela sustentação do peso aumenta. O cisalhamento ao nível do joelho, que causa uma tendência para o deslocamento anterior do fêmur sobre os platôs tibiais, deve ser resistido pelos ligamentos e outras estruturas de apoio que cruzam o joelho (HALL, 2000). Anormalidades que alterem o torque do peso ou o trato iliotibial causam movimento da força articular central medial ou lateralmente com distribuição desigual das forças de compressão. As áreas recebendo excessiva pressão fisiológica ao longo de muitos anos podem desenvolver dor, destruição da cartilagem e osteoartrite (GOULD, 1993) Articulação Femoropatelar A mecânica desta articulação é significantemente influenciada pelo músculo quadríceps, a forma do suco troclear, a forma patelar, restrições do tecido mole e biomecânicas do quadril e pé (GOULD, 1993).

37 23 A função da patela consiste em manter o tendão do quadríceps a uma distância máxima do centro de rotação da articulação, sendo importante a nível em que se encontra a sua localização em relação aos côndilos femorais, a função da patela é de aumentar a distância dos eixos articulares, para prover uma superfície articular plana (preferivelmente permitir que o tendão do quadríceps possa se articular) e proteger o joelho anterior. A função normal da patela é deslizar na cavidade troclear em um padrão rítmico, melhorar o sistema de alavanca do músculo quadríceps, deve resistir ao cisalhamento e, forças compressivas localizadas sobre as superfícies articulares (GOULD, 1993). O alinhamento da patela normal é definido como um ângulo Q de 15 graus e formado por duas linhas que interceptando-se à espinha ilíaca ântero superior até o meio da patela; a outra do tubérculo tibial passando pelo meio da patela. O ângulo Q descreve o efeito de desvio de encurvamento lateral que os músculos quadríceps e o tendão patelar exercem sobre a patela. A força compressiva na articulação femoropatelar corresponde à metade do peso corporal durante a marcha normal, aumentando para mais de três vezes o peso corporal durante a subida em escadas. A compressão femoropatelar aumenta com a flexão por dois motivos. O primeiro é que o aumento da flexão do joelho faz aumentar o componente compressivo da força que atua na articulação. O segundo é que à medida que a flexão aumenta, será necessária uma maior quantidade de tensão no quadríceps para evitar que o joelho venha a dobrar sob a ação da gravidade (HALL, 2000). Na posição de extensão, a patela situa-se acima da cavidade troclear, repousando sobre o coxim adiposo e a membrana sinovial suprapatelares. Essa posição é levemente lateral porque no ponto extremo de extensão a tíbia rodou

38 24 externamente graças ao valgo fisiológico do joelho. Mesmo na posição de extensão, pode-se sentir a patela deslizando superiormente em aproximadamente um cm com a contração do quadríceps. A patela é tensionada distalmente durante a flexão na cavidade troclear. Esse movimento distal permite à patela passar sobre o côndilo femoral medial em virtude do destravamento da articulação tíbio-femural enquanto esta roda internamente (SANTOS, 2002) Articulação Tibiofibular Proximal As funções primárias da articulação tibiofibular superior são dissipar as sobrecargas de torção aplicadas pelos movimentos do pé, e dissipar o curvamento lateral da tíbia (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Tanto a articulação tibiofibular quanto à fíbula absorvem e controlam cargas tensivas mais do que compressivas aplicadas ao membro inferior. A parte média da fíbula tem mais habilidade para suportar forças tensivas que qualquer outra parte do esqueleto (HAMILL; KNUTZEN, 1999).

39 Movimentos do Joelho Flexão-extensão A flexão-extensão é o principal movimento do joelho. A sua amplitude é medida a partir da posição de referência definida pelo eixo da perna, que situa-se no prolongamento do eixo da coxa. De perfil, o eixo do fêmur segue sem nenhuma angulação com o eixo do esqueleto da perna (KAPANDJI, 2000). A extensão é definida como o movimento que afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. É possível realizar, principalmente passivamente, um movimento de extensão de 5º a 10º a partir da posição de referência. Este movimento recebe o nome de hiperextensão. Em alguns indivíduos, esta hiperextensão está mais marcada por razões patológicas, provocando um genu recurvatum (KAPANDJI, 2000). A extensão relativa é o movimento que completa a extensão do joelho, a partir de qualquer posição de flexão. Trata-se de um movimento que se realiza normalmente durante a marcha, quando o membro oscilante se desloca para frente para entrar em contato com o chão (KAPANDJI, 2000). A flexão é um movimento que aproxima a face posterior da perna à face posterior da coxa (KAPANDJI, 2000). A flexão ativa atinge os 140º se o quadril estiver previamente flexionado, e somente chega aos 120º se o quadril estiver em extensão. Esta diferença de

40 26 amplitude se deve à diminuição da eficácia dos isquiotibiais quando o quadril está estendido (KAPANDJI, 2000). A flexão passiva do joelho atinge uma amplitude de 160º e permite que o calcanhar entre em contato com a nádega. Este movimento é uma prova muito importante para comprovar a liberdade de flexão do joelho (KAPANDJI, 2000). O déficit de flexão é obtido pela diferença entre o grau de flexão atingido e a amplitude de flexão máxima. Já o déficit de extensão determina-se por um ângulo negativo, ou seja, se mede entre a posição de extensão passiva máxima e a retitude(kapandji, 2000) Rotação axial Existe uma rotação axial denominada automática, visto que está inevitável e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexão-extensão. Ocorre, principalmente, nos últimos graus de extensão ou no início da flexão. Quando o joelho se estende, o pé é levado em rotação externa e, de maneira inversa, quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (KAPANDJI, 2000).

41 CARTILAGEM ARTICULAR O tecido conjuntivo periarticular inclui os ligamentos, a cápsula articular associada, as aponeuroses, os tendões, o tecido conjuntivo intramuscular e a pele. Todos esses tecidos estão fisicamente vinculados às articulações e, portanto, a sua extensibilidade influencia a amplitude de movimento de uma articulação (NEUMANN, 1989). Uma das funções do tecido conjuntivo é revestir extremidades articulares e para isso é necessário que apresente uma consistência rígida, no entanto, menos rígida que o tecido ósseo. Para facilitar os deslizamentos sua superfície é ligeiramente elástica e muito lisa. A cartilagem contribui também de maneira significante para a formação e o crescimento dos ossos longos (MOW; RATCHLIFFE; POOLE; 1 GANEY 2 et al. apud GUERINO, 2001). Na vida pós-natal, essas cartilagens são necessárias para manterem o crescimento, até que as epífises atinjam o seu tamanho adulto. O crescimento destas células é intersticial, pois não apresentam pericôndrio e dependem da proliferação dos condrócitos que localizam-se abaixo da superfície articular (CORMACK, 1991). 1 MOW, V.C., RATCLIFFE, A., POOPLE, A.R., Cartilage and diartrodial joint as paradigms for hierarchical materials and structures, Biomaterails, v. 13 (2), p.67-97, GANEY, T.M., OGDEN, J.A., SASSE, J., NEAME, PJ., HILBELINK, D.R., Basement membrane composition of cartilage canals during development and ossification of the epiphysis, The anatomical Record, v.241, p , 1995.

42 28 A cartilagem hialina consiste em uma pequena população de condrócitos amplamente dispersos em uma matriz extracelular relativamente densa que cobre as extremidades articulares do osso e protege a articulação de lesões decorrentes de forças transarticulares. Sem essa função de absorção de choques e de lubrificação, as forças normais de todo dia excederiam os limites de compressão do osso subcondral, causando fraturas. A qualidade elástica da cartilagem articular dissipa as altas sobrecargas, assim como diminui a taxa de compressão das superfícies articulares (NEUMANN, 1989). Segundo COMARCK (1991), os condrócitos da cartilagem articular permanecem capazes de secretar quantidades adicionais de componentes da matriz durante toda a vida, mas normalmente não se dividem. Portanto, a produção renovada de matriz parece ser o único mecanismo pelo qual a cartilagem articular pode compensar-se pelo uso e lesão diárias e o número relativo de condrócitos na matriz diminui com a idade. Na cartilagem profunda, os condrócitos estão dispostos em colunas longitudinais orientadas perpendicularmente à superfície e na maior parte, estão dispostos longitudinalmente os ninhos celulares. Eles assumem este arranjo porque a maioria das fibrilas colágenas na parte mais profunda da matriz cartilaginosa apresenta uma orientação perpendicular em relação à superfície articular. Porém, próximo à superfície, as fibrilas tornam-se arqueadas e correm paralelamente à superfície (CORMACK, 1991). Os componentes histológicos do tecido conjuntivo periarticular são os fibroblastos e as proteínas fibrosas, propriamente, o colágeno e a elastina, a matriz básica extracelular e a água. A matriz extracelular assemelha-se a um gel viscoso que consiste em moléculas de proteoglicanos grandes e ramificados. Estes

43 29 consistem em dissacarídeos repetidos, cada um ligado a um carboxilato carregado negativamente e/ou ésteres de sulfato. Esse material e a água interagem como uma substância de preenchimento e cimentante para as proteínas fibrosas banhadas por ele (NEUMANN, 1989). Segundo Harab e Mourão, 3 citado por GUERINO (2001), em torno dos condrócitos existem zonas ricas em proteoglicanos e pobres em colágeno. Os proteoglicanos ligam-se quimicamente ao colágeno e esta associação é responsável pela resistência da cartilagem às pressões, que dependem principalmente da interação entre o colágeno e os proteoglicanos, através das ligações entre os grupos sulfato dos glicosaminoglicanos e os grupos básicos de colágeno, além de intensa hidrofilia do glicosaminoglicanos. O alto teor de água ligada nos grupamentos negativos dos glicosaminoglicanos atua como uma mola biomecânica, amortecendo choques, o que é de grande importância funcional, especialmente em cartilagens articulares. A associação de colágeno ou colágeno mais elastina com macromoléculas de proteoglicanos constituem a estrutura da matriz do tecido cartilaginoso. É necessário que a matriz seja mantida em estado normal e que haja uma renovação constante desta pelas células que a compõem, mesmo que de forma lenta, pois se houver uma morte muito rápida das células pode levar à degeneração da matriz (MOW; RATCHLIFFE; POOLE; 4 NARMONEVA; WANG; SETTON 5 apud GUERINO, 2001). 3 HARAB, R.C., MOURÃO, P.A.S, Increase of chondroitin 4-sulfate concentration in the endochondral ossification cartilage of normal dogs, Biochimica et Biophisica Acta, v.992, p , MOW, op. Cit, pág 38 5 NARMONEVA, D.A., WANG, J.Y., SETTON, L.A., Nonuniform swelling-induced residual strains in articular cartilage, Journal of Biomechanics, v.32, p m 1999.