CARCINOMA HEPATOCELULAR EM CÃO RELATO DE CASO

Transcrição

1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA - CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS CARCINOMA HEPATOCELULAR EM CÃO RELATO DE CASO Karolina Botelho Batista Rosemere Rossoni Batista Domingos Vitória-ES

2 Karolina Botelho Batista Rosemere Rossoni Batista Domingos CARCINOMA HEPATOCELULAR EM CÃO RELATO DE CASO Monografia apresentada para a Conclusão do curso de Especialização Lato Sensu em Clínica Médica de Pequenos Animais - CMPA, Vitória / ES Orientador: M.V. Msc. Gustavo Cancian Baiotto Vitória,ES

3 SUMÁRIO ANEXO INTRODUÇÃO ASPECTOS ANATÔMICOS E FUNCIONAIS DO FÍGADO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EVOLUÇÃO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS TRATAMENTO RELATO DE CASO RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS

4 ANEXO FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA FIGURA

5 1. INTRODUÇÃO O Carcinoma Hepatocelular (CHC) é um dos poucos tumores primários de fígado, sendo incomum a ocorrência em cães, raro em gatos, ocorrendo com maior freqüência em ovinos. O que corresponde a 0,6% de todas as neoplasias caninas e apresenta metástases em 61% dos casos. (MOULTON, 1990). O CHC é um tumor primário de fígado mais comum, seguido de colangiocarcinoma e pelos sarcomas (Ponomarkoo e Mackey, 1976). A grande maioria dos tumores hepáticos em cães e outras espécies são secundárias, ou seja, metástases de tumores em outros órgãos. (INFOMED, 2008). Em seres humanos o CHC é o tumor maligno primário mais comum do fígado, repetindo o padrão dos animais, e uma das neoplasias de maior incidência mundial. Ocupa a sétima forma de câncer mais freqüente nos homens e a nona em mulheres. Acredita-se que a incidência de CHC no mundo venha crescendo a cada ano, constituindo cerca de 41% de todos os casos de câncer em humanos, relacionado ao aumento da incidência de infecções pelo vírus da Hepatite C, e ao aumento do tempo de sobrevida dos pacientes cirróticos. (INCA, 2008). As causas prováveis ou possíveis de CHC em animais incluem Afla toxinas, Nitros aminas, Aramite, Trematódeos Hepáticos (Clonorchis spp, Platynosomun concinrum) e compostos radioativos como estrôncio e césio (SCHUCH, 2006). Apesar de ser um tumor de crescimento exuberante e invasivo, os pacientes portadores apresentam sinais clínicos tardiamente, o mesmo ocorrendo em humanos. (SCHUCH, 2006) Os sinais são inespecíficos, como depressão, perda de peso, vômito, distensão abdominal, convulsões, hipertensão e encefalopatias. As conseqüências do tumor também são inespecíficas, podendo num primeiro momento os sinais clínicos serem confundidos com outras patologias do 9

6 fígado, pois envolvem icterícia, alterações vasculares, organomegalia e outros (SCHUCH, 2006). O diagnóstico definitivo cabe à avaliação ultrassonográfica, biópsia hepática e exame histopatológico. A idade dos animais acometidos varia de sete a quinze anos, com média de dez anos relata que a média de idade dos cães acometidos é de dez a onze anos (SCHUCH, 2006). 10

7 2. ASPECTOS ANATÔMICOS E FUNCIONAIS DO FÍGADO O fígado é considerado a maior glândula isolada do corpo. (WILLIAM J. BANKS, 1991). Seu peso em condições normais varia de 1,3 a 5,95% do peso corpóreo. Com a chegada da maturidade, a relação peso do fígado e peso corpóreo tende a diminuir. (TOSTES, BANDARRA, 2000). Situa-se obliquamente na superfície abdominal do diafragma, sendo mantido na posição, em grande parte pela pressão das demais vísceras e por sua intima aplicação e inserção ao diafragma. Quanto a sua consistência, é firme-elástica, sendo com tudo, maleável e adapta-se aos seus arredores. (SISSOM, GROSSMAN, 1986). O fígado na maior parte dos cães e gatos divide-se em seis lobos. (CENTER, 1997). Estes lobos são subdivididos por fissuras que convergem na fissura portal, predominando assim o maior volume do órgão do lado direito. (TOSTES, BANDARRA, 2000). A unidade funcional básica do fígado é denominada de ácino hepático. Ele é considerado assim porque essa estrutura realisticamente reflete a via da perfusão hepática, do oxigênio, e fornecimento de nutrientes. (CENTER, 1997). O fígado na realidade é uma glândula tubular composta, com diversas funções metabólicas que são desempenhadas por dois tipos celulares, que são os hepatócitos e a célula de Kupffer. (BANKS, 1991). Os hepatócitos são dispostos radialmente em fileiras chamadas de traves em torno de uma fileira central, na qual representa aproximadamente 60% da massa celular do fígado e constitui em torno de 80% do volume parenquimal. Já as células de Kupffer são um ramo de grande importância do sistema reticuloendotelial, e representam o maior acúmulo de macrófagos fixos no corpo. As células de kupffer também desempenham papel no metabolismo do ferro, lipídios, colesterol e certos hormônios. Outra célula presente no fígado são as células de Ito, que situam no espaço de Disse, são células armazenadoras de lipídeos e ricas em retinóides. (TOSTES, BANDARRA, 2000). 11

8 No que diz respeito ao suprimento sanguíneo, o fígado possui dupla circulação, na qual dois terços do sangue venoso que é proveniente dos intestinos e baço, e um terço pela artéria hepática na qual se origina do tronco cilíaco, que supre o órgão com sangue artéria. (TOSTES, BANDARRA, 2000). Quanto aos aspectos funcionais, o fígado apresenta inúmeras funções, todas indispensáveis, para o bem estar do indivíduo. (COELHO, 2002). Sendo sua principal função a de secretar a bile. É considerado um importante órgão de armazenamento para o amido e glicogênio, o qual sintetiza os carboidratos que recebe do intestino através da veia porta. É também capaz de armazenar gordura e proteína. Ainda executa funções através das quais sintetiza os produtos de decomposição da proteína contendo nitrogênio e ácido úrico, que são excretados através dos rins. Já na vida embrionária o fígado participa na hematopoiese, mais posteriormente remove os produtos da decomposição dos glóbulos vermelhos provenientes do baço. Ele também remove substancias indesejáveis do sangue e as detoxifica. (SISSOM, GROSSMAN 1986) 12

9 3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EVOLUÇÃO Ao exame físico de animais portadores de CHC, é comum detectar-se uma massa abdominal cranial ou uma acentuada organomegalia (SCHUCH, 2006). Normalmente os pacientes apresentam sinais vagos e inespecíficos de distúrbio hepático, que freqüentemente não aparecem até os estágios mais avançados da doença hepática. Os sinais clínicos mais comuns são vômitos, perda de peso, distensão abdominal, polidipsia, poliúria, anorexia, letargia e hipertensão. As conseqüências da neoplasia também são inespecíficas, pois o paciente pode apresentar icterícia obstrutiva, hipertensão porta, colestase, disfunções hemodinâmicas como ascite e anasarca, convulsões, coma, distúrbios metabólicos entre outros. A presença de ascite pode ser em decorrência de trombose da veia hepática ou da porta pelo tumor ou sangramento decorrente de necrose tumoral. (INCA, 2008) Em humanos cerca de 50% dos pacientes com CHC apresentam cirrose associada, que pode ter como causa o alcoolismo ou hepatite crônica, cujo fator etiológico predominante é o vírus das Hepatites B e C. Outras causas potenciais são as esquistossomoses e a aflatoxina. (INCA, 2008) Alguns pacientes podem evoluir para ruptura espontânea do tumor, caracterizada por dor súbita no hipocôndrio direito de forte intensidade, seguida de choque hipovolêmico por sangramento intra-abdominal. (INCA, 2008). O CHC chama atenção por uma particularidade, o paciente quando chega a ser diagnosticado, apresenta um tempo de evolução de sintomas curto quando comparado à exuberância da massa avaliada. (TILLEY, SMITH, 2003). Em literatura a sobrevida citada é de cerca de seis meses a um ano, mesmo com remoção cirúrgica do tumor. Devido às manifestações clínicas serem pouco específicas, os exames por imagem, laboratoriais e histopatológicos apresentam uma grande relevância na determinação do diagnóstico. (TILLEY, SMITH, 2003). 13

10 4. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Para o diagnóstico de doenças hepáticas são utilizados métodos que envolvem uma combinação de anamnese, exame físico, exames laboratoriais de escolha que são dosagens séricas de transaminases (ALT e AST), fosfatase alcalina (FA), e da glutamiltranspeptidade (GGT), das bilirrubinas, albumina e protrombina. (TOSTES, BANDARRA, 2000). Os métodos de diagnóstico por imagem tais como ultrassonografia (US), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) trouxeram importante contribuição para o diagnóstico de doença hepática. O US avalia a morfologia hepática, detectando assim alterações focais do seu parênquima. (LOPES, FERRAZ, 2005). Podendo ainda ressaltar que é um bom método de detecção da origem do processo neoplásico abdominal, e que embora não sendo específico o achado auxilia na determinação da malignidade do processo. (FROES, 2004). A TC complementa a US na visualização da lesão e a relação com tecido hepático. (LOPES, FERRAZ, 2005). Trabalhos realizados na década de noventa, como o de KRISTENSEN et al (1990), KERWIN (1995) E VILLANEUVA et al (1997) trouxeram novas bases para a técnica citológica aplicada a medicina veterinária que situa os achados em dez categorias distintas: normal, hiperplasia, inflamatória, degenerativa, necrótica, colestática, neoplásica, reações mistas, reações não classificadas e material não diagnóstico. (TOSTES, BANDARRA, 2000). Na prática veterinária, o exame citopatólogico do fígado tem sido cada vez mais utilizado para diagnóstico de doença hepática, a rapidez do diagnóstico e a simplicidade da técnica são os maiores atrativos e mesmo com suas limitações como a não observação da arquitetura tecidual, diversas alterações hepatocelulares podem ser identificadas com base nas características celulares. Outro ponto positivo a se considerar é a baixa inisividade do procedimento, o que lhe garante uma maior segurança na execução da técnica, e um conforto maior, pois na grande maioria dos casos o 14

11 paciente não necessita ser anestesiado. A citologia como recurso diagnóstico é simples, rápida, segura, eficaz e de custo baixo, e pode ser realizada por diferentes técnicas. Para a citologia ser considerada bem sucedida alguns pontos são importantes tais como: obtenção de uma amostra representativa, aplicada adequadamente a lâmina, coloração apropriada e a observação em um microscópio de qualidade (TEIXEIRA, LAGOS, 2007). Outro método de diagnostico se da por meio da punção do fígado, porem alguns cuidados deve ser tomado para não colocar em risco a vida do paciente. Um ponto importante é tipo de agulha, bem como seu calibre. Essa técnica pode acarretar complicações como: hemorragia, perfuração da vesícula biliar, pneumotórax, peritonite biliar, peritonite bacteriana. Por isso a importância de ser realizar o US e o RX para com isso evitar os mesmo. (TOSTES, BANDARRA, 2000). Histologicamente o carcinoma hepatocelular exibe três padrões distintos: o nodular, granulomatoso e o infiltrativo. (TOSTES, BANDARRA, 2000). 15

12 5. TRATAMENTO Em pequenos animais na maioria dos casos a nenhuma quimioterapia é efetiva para o tratamento do carcinoma hepatocelular. Já em humanos a utilização de quimioterápicos como a doxorrubicina para o tratamento dos tumores primários tem eficácia de aproximadamente 10%. O tratamento eficaz é o método da excisão cirúrgica, a qual se retira de 60 ou 70% dos lobos hepáticos, em pacientes que recebam cuidados críticos apropriados, desde que os pacientes estejam estáveis e compensados. No pós-operatório visa-se avaliar possíveis hemorragias através de acompanhamento ultrassonográfico, monitoramento da pressão arterial, reposição de fluidos ou mesmo de sangue, se necessário, além do uso de antibióticos, analgésicos e antiinflamatórios. (LOPES, FERRAZ, 2005). O tempo de vida dos pacientes que são submetidos à cirurgia é de aproximadamente 300 dias, porém não há estudos correlacionando a extensão da massa removida ou mesmo da quantidade de parênquima hepático remanescente pós-cirurgia, com a qualidade ou extensão da vida dos pacientes. (BISTNER, FORD, 2003). Outra opção de tratamento é a utilização da radioterapia, porém a sua limitação é a baixa tolerância do parênquima hepático à radiação. Porém a dose tolerada fica abaixo da dose necessária para uma efetiva ação antitumoral e controle da lesão. (INCA, 2008) Como estratégia nutricional é bom fornecer ao animal um aumento do consumo calórico, refeições em pequenos volumes e freqüentes, consumo de proteínas e gorduras em vez de carboidratos, suplementação com ácidos graxos ômega 3, vitaminas hidrossolúveis e vitamina E. (TILLEY, SMITH, 2003). 16

13 6-RELATO DE CASO Figura 1 Snoopy, paciente portador do CHC Paciente: canino, macho, SRD, nove anos e 21,1 Kg O paciente em questão veio às dependências da Clínica Veterinária Companhia dos Bichos para atendimento de urgência no dia 01/11/2007, pois havia apresentado inúmeras crises convulsivas de início agudo ao longo daquele dia. À inspeção clínica constatou-se aumento de volume abdominal com maior expressão em hipocôndrios direito e esquerdo, temperatura normal, mucosas normocoradas. De acordo com a proprietária o abdômen apresentou maior expressão de crescimento nos últimos 15 dias e que o paciente apresentava-se tonto na última semana, apesar de estar com apetite e comportamento normais. 17

14 Os exames solicitados como triagem inicial foram ultrassonografia, mensuração de pressão arterial, hemograma, fosfatase alcalina, ggt e radiografia de tórax, sendo realizados nos dias 01 a 03 de novembro de 2007.São descritos abaixo: MENSURAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL 280 mmhg x180 mmhg EXAME ULTRASSONOGRÁFICO: Fígado com contornos definidos, margens irregulares, dimensão muito aumentada, ecogenicidade aumentada e ecotextura heterogênea com várias áreas císticas sendo estas mais evidentes em lobo medial e lateral esquerdo. Arquitetura vascular preservada. Vesícula biliar repleta com conteúdo anecogênico homogêneo, parede fina e ecogênica. (Fonte: M.V. Guilherme Roncetti Raft, 2007) Figura 2 Formação em lobo hepático, com diversas áreas císticas 18

15 Figura 3 Fígado, com dimensão e ecogenicidade aumentadas e vesícula biliar Exame Radiográfico do Tórax-Ausência de evidências radiograficamente detectáveis da presença de metástases (Fonte: Veronike Crissaf Carneiro, M.V.,2007) Hemograma (Fonte: Márcio Paiva Barcelos, M.V. 2007): Hemácias-5,97 x10/ul, Hemoglobina-13,20 g/dl, Volume globular-42,80 %%, VCM-71,69 fl, CHCM- 30,84%%, Plaquetas , Proteínas totais-8,6g/dl; Leucograma: Leucócitos-18600, Bastonetes-1302/ul, Segmentados-15252/ul, Linfócitos-1116/ul, Eosinófilos-186/ul, Basófilos-0/ul, Monócitos-744/ul Fonte (Bioquímica Sérica): Márcio Paiva Barcelos, M.V Fosfatase Alcalina-1285 U/L GGT-10,0 U/L 19

16 Com base nestes resultados, optou-se pela redução da pressão arterial com o uso de Cloridrato de Benazepril (0,5 mg/kg/sid), controle das crises convulsivas com Fenobarbital (25 mg/bid) e controle das dores abdominais e processo inflamatório com Carprofeno (2,2 mg/kg/sid). Em cinco dias de medicação a PA havia reduzido para 180x80 me e as crises convulsivas estavam controladas. A decisão pela cirurgia foi tomada e marcada para 04 dias após a revisão. A abordagem realizada foi laparotomia pré-umbilical, com ressecção completa do lobo medial esquerdo e de massa próxima ao baço, localizada em omento. Figura 4 Massa hepática exposta no momento da abordagem cirúrgica 20

17 Figura 5 - CHC no momento da abordagem cirúrgica A massa hepática pesava 1,3 Kg e a outra massa cerca de 200g. Não ocorreu hemorragia durante o trans-operatório. Foi realizada ultrassonografia cerca de 8 h depois da cirurgia para controle de possível hemorragia, mas não ocorreu nenhuma intercorrência. O antibiótico de escolha foi a Ceftriaxona (30 mg/kg/bid) durante 10 dias e Carprofeno como antiinflamatório(2,2 mg/kg/sid) por 10 dias,além de Dipirona associada (25 mg/kg/tid) por 05 dias. As doses de cloridrato de Benazepril e Fenobarbital, foram decrescidos suavemente até serem cessados cerca de 15 dias após a cirurgia. O material removido em cirurgia foi fixado em formol a 10% e encaminhado para exame histopatológico, cujo resultado está transcrito abaixo: Diagnóstico Histopatológico (Fonte: Dr. Evandro de Toledo Piza,M.V.) Massa Em Lobo Hepático: 1. Carcinoma Hepatocelular bem diferenciado; 2.Adenoma Hepatocelular; 3.Alterações degenerativas hepatocitárias predominantemente hidrópicas. 21

18 Figura 6 - Hepatocarcinoma. Hepatócitos com atipias discretas porém dispostos em traves espessas e irregularmente anastomosadas, sem espaços porta e veia Figura 7 Hepatocarcinoma. Hepatócitos neoplásicos em mitose e em necrose (metade esquerda) são características do hepatocarcinoma. (col. hematoxilina - eosina) 22

19 Figura 8 Hepatocarcinoma. Hepatócitos com vacuolização citoplasmática e contendo bile (col. hematoxilina - eosina) Figura 9 - Hepatocarcinoma. A ausência ou escassez de fibras reticulínicas (vistas em porção de fígado normal no canto superior direito) é achado típico do hepatocarcinoma. (técnica de impregnação pela prata) 23

20 Massa localizada em omento: 1.Massa Fibrohemorrágica contida por cápsula fibrocelular Em 12/12/2007 foram realizados exames de rotina. O paciente encontrava-se extremamente bem, ativo e com apetite normal. Segue abaixo transcrição dos exames: EXAME ULTRASSONOGRÁFICO (Fonte: Guilherme Roncetti Raft, M.V.): Fígado com contornos definidos, margens regulares, dimensão aumentada, ecogenicidade aumentada e ecotextura levemente homogênea, com pequenos pontos hipoecóicos. Arquitetura vascular preservada. Vesícula biliar repleta,com conteúdo anecogênico homogêneo,parede fina e ecogênica. Figuras 10 Imagem ultasonográfica do fígado, realizadas 5 meses após ressecção cirúrgica do CHC 24

21 Figura 11 - Imagem ultasonográfica do fígado, realizadas 5 meses após ressecção cirúrgica do CHC Fonte (exames abaixo):márcio Paiva Barcelos,M.V. ALT-293 U/L, FOSFATASE ALCALINA-248 U/L, GGT-27 U/L. HEMOGRAMA: Hemácias - 7,95 x 10/ul,Hemoglobina - 16,70 g/dl,volume Globular 51,80 %,VCM 65,16 fl,chcm 32,24 %,Plaquetas /ul,proteínas totais 7,0 g/dl LEUCOGRAMA: Leucócitos 9000, Bastonetes 0/ul, Segmentados 6930 /ul, Linfócitos 1080 /ul, Eosinófilos 360 /ul, Basófilos 0/ul, Monócitos -630 /ul. PRESSÃO ARTERIAL 15mmHgx80 mmhg; Diante dos resultados dos exames que revelaram ainda uma lesão hepatocelular, optou-se pela prescrição de Silimarina 140 mg (1 comprimido/sid/tempo indeterminado) e Gingko Biloba 120 mg (1 cápsula/sid/30 dias) e ração Hepatic Royal Canin (250 g/dia). 25

22 Foram realizados novos exames de rotina em 10/04/2008. As informações da proprietária referem-se ao uso da Silimarina por apenas 30 dias e a troca da ração Hepatic por outra de salmão e arroz. Clinicamente não havia nenhuma queixa. A ultrassonografia (Fonte: Guilherme Roncetti Raft, M.V.) não revelou piora ou mesmo melhora da lesão hepatocelular encontrada anteriormente em dezembro. Abaixo segue transcrição de hemograma e bioquímica sérica de rotina. Fonte (exames abaixo): Márcio Paiva Barcelos, M.V. HEMOGRAMA: Hemácias 7,64 x 10 /ul, Hemoglobina 17,40 g/dl,volume Globular 54,70 %,VCM 71,60 fl, CHCM 31,81 % LEUCOGRAMA: Leucócitos 10400, Bastonetes 416 /ul, Segmentados 8736 /ul, Linfócitos 1664 /ul, Eosinófilos 208 /ul, Basófilos 0/ul, Monócitos - 416/ul TGO (AST): 219 U/L, TGP (ALT): 232 U/L, FOSFATASE ALCALINA: 290 U/L, GGT: 7,5 U/L. Diante do fato do paciente não ter tomado devidamente os medicamentos prescritos nem de ter comido a ração indicada, foi repetida a prescrição anterior e solicitada nova revisão em quatro meses. Até o presente momento as notícias que se tem do paciente é de que este encontra-se bem, estável e sem sinais clínicos de comprometimento hepático.houve um retorno à clínica para atendimento,mas porque apresentava intensas dores nos joelhos e quadril, e as radiografias mostraram sinais clássicos de artrose,que foram devidamente tratados. 26

23 7.RESULTADOS E DISCUSSÃO Apesar de o CHC apresentar como característica o diagnóstico tardio, devido a sua evolução silenciosa e com sinais clínicos que se confundem com outras doenças hepáticas, o que muitas vezes impede sua ressecção cirúrgica completa, a opção pela cirurgia é uma boa alternativa de tratamento. Os relatos de literatura falam de aproximadamente 300 dias de sobrevida; o paciente do relato de caso encontra-se com quase 365 dias de sobrevida de plena qualidade sem intercorrências e sem cuidados especiais. Portanto se ainda for possível a ressecção cirúrgica, esta deve ser realizada, tomando-se o cuidado de ter um serviço de apoio diagnóstico e controles periódicos. O CHC é um tumor exuberante, mas com limites bem definidos, o que facilita sua ressecção com alguma margem de segurança, ainda assim, devese sangue estocado para uma possível transfusão que se faça necessária. O controle da pressão arterial também é importante, pois a hipertensão portal é uma realidade na maioria dos pacientes, e seus sinais sistêmicos muitas vezes são os primeiros a surgir, levando inclusive à crises convulsivas. Comparativamente o CHC humano é muito mais invasivo e a sobrevida dos pacientes de poucos meses, mesmo que se associe quimioterapia e radioterapia ao tratamento. O fígado não apresenta plena recuperação de seu parênquima e de sua atividade enzimática após a cirurgia, mas pelo menos no presente caso, não parece haver influência na qualidade de vida do paciente. 27

24 8 - CONCLUSÃO O CHC é um tumor de baixa incidência na Clínica Veterinária de Pequenos Animais. Seu diagnóstico se faz principalmente através de métodos diagnósticos por imagem, como a ultrassonografia. Seu tratamento é, na Medicina Veterinária, exclusivamente cirúrgico, sendo que as condições para que esta ocorra, dependem do tamanho e localização da massa, além do estado clínico do paciente. 28

25 9.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BANKS, W.J. Histologia Veterinária Aplicada. Segunda edição. Ed.Manole, 1992, São Paulo. Pág 468 à 470. BISTNER, S.I.; FORD, R.B. Manual de procedimentos veterinários e tratamento emergencial. Sétima edição, Ed Roca, São Paulo. Pág 167. BICHARD, S.I.; SHERDING, R.G. Manual Saunders Clínica de Pequenos Animais. Ed. Roca, São Paulo. Pág 812 à 856. COELHO, H.E. Patologia Veterinária Especial. Ed. Manole, São Paulo. Pág 150. CENTER, A.S. Tratado de Medicina Veterinária. Quarta edição. Ed Manole Pág 1745 à São Paulo. GETTY, R. Anatomia dos Animais Domésticos. Quinta edição. Ed. Guanabara Rio de Janeiro. Pág 107. INCA (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER). Câncer de Fígado. Disponível em: Revista Prática Hospitalar. Ano VII. Número 41. Set/Out SCHUCH, I.D.; GRECCO, F.B. Estudo Retrospectivo de Carcinoma Hepatocelular Diagnosticado em Diferentes Espécies Domésticas Durante o Período de 1978 a FROES, T.R.Tese de Doutorado: Utilização da ultrassonografia em cães com suspeitas de neoplasias do sistema digestório a Disponível em Caninas. Boletim Medicina Veterinária - Espírito Santo do Pinhal, v.3.n.3, p.52-66, Jan/Dez

26 TILLEY, L. P.; SMITH, Jr. Consulta veterinária em 5 minutos. Segunda edição. Ed. Manole São Paulo. Pág 784 à 785. TOSTES, R.A.; BANDARRA, E.P.; Biópsia hepática em cães. Disponível em INFOMED. Tumores de Fígado. Disponível em 30