BENTO GONÇALVES RELATÓRIO EPIDEMIOLÓGICO DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE INTOXICAÇÕES - SININTOX

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1 DADOS NUMÉRICOS

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3 BENTO GONÇALVES RELATÓRIO EPIDEMIOLÓGICO DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE INTOXICAÇÕES - SININTOX 1998 a 2012 Rio Grande do Sul Bento Gonçalves Secretaria Municipal da Saúde Serviço de Vigilância Epidemiológica

4 ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL BENTO GONÇALVES Secretaria Municipal de Saúde Serviço de Vigilância Epidemiológica Colaboradores José Antônio Rodrigues da Rosa (coordenador e organizador) Letícia Biasus Fabiane Giacomello Jakeline Galski Rosiak Márcia Dal Pizzol Novembro de 2012 Rua Goiânia, nº 590, Bairro Botafogo, CEP epidemiobgo@yahoo.com.br Os dados desta publicação são de domínio público e podem ser utilizados, desde que citadas as fontes.

5 Bento Gonçalves Intoxicações Alimentares 1998 a 2012 SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE INTOXICAÇÕES SININTOX-BG Para a toxicologia clínica, o termo intoxicação denota a ocorrência de sinais e sintomas secundários à ação de substâncias químicas exógenas de qualquer natureza sobre o organismo vivo. Estas substâncias, portanto, agiriam como agentes capazes interferir sobre o correto funcionamento do organismo. Os agentes tóxicos podem ser substâncias químicas industrializadas ou naturais, como por exemplo: peçonhas animais, medicamentos, produtos químicos, pesticidas, domissanitários, etc. Os efeitos nocivos causados pelos agentes tóxicos dependem das propriedades do agente (tipo de substância, potencial tóxico, concentração, solubilidade, tempo de exposição) e das características do organismo (vias de absorção, condições gerais de saúde). Daí que uma exposição tóxica poderá variar desde uma reação localizada (dor, vermelhidão, coceira, por exemplo) até reações mais complexas e generalizadas (insuficiência respiratória, coma e morte) [11]. De modo geral, as pessoas expostas a agentes tóxicos que desenvolvem quadros agudos de intoxicação ou envenenamento acabam por ser atendidas em serviços de emergência. As equipes que atuam nestes serviços contam com o apoio dos Centros de Informação Toxicológica (CIT). No RS, o CIT presta assessoria e orientação frente a acidentes tóxicos para os profissionais de saúde que atendem pacientes vitimados por exposições tóxicas em geral. Ele presta informações específicas à comunidade leiga em relação à prevenção, primeiros socorros e medidas ou manobras que possam minimizar o efeito de qualquer exposição à agente tóxico, até o atendimento de um profissional de saúde e fornece apoio diagnóstico toxicológico laboratorial. No Brasil, existe uma rede composta por 36 Centros de Informação e Assistência Toxicológica. É atribuição do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas SINITOX coordenar o processo de coleta, compilação, análise e divulgação dos casos de intoxicação e envenenamento registrados por essa rede, distribuída em 19 estados brasileiros e no Distrito Federal. Além do SINITOX, também é possível encontrar dados sobre casos de intoxicação em outros sistemas de informação, como, por exemplo: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), registro de Autorizações de Internação Hospitalar (AIHs), Comunicações de Acidente de Trabalho (CATs Ministério do Trabalho) e no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN). Buscando alcançar um registro de base populacional, que possa caracterizar a ocorrência das intoxicações agudas em Bento Gonçalves, o Serviço de Vigilância Epidemiológica criou o seu próprio registro de dados que, posteriormente, foi denominado de Sistema de Informação sobre Intoxicações SININTOX-BG. SININTOX-BG Em Bento Gonçalves, o registro e a notificação dos casos de intoxicação humana iniciou no mês de julho do ano de 1998, baseando-se na ficha de registro de intoxicações do Centro de Informação Toxicológica do RS (CIT-RS). Até então, a informação da maior parte dos casos de intoxicação humana não era coletada, nem processada, pela Secretaria Municipal de Saúde, restringindo-se, quase sempre, aos acidentes com animais peçonhentos que necessitavam de soroterapia e que eram notificados ao SINAN. Atualmente, o SININTOX-BG recebe notificações de pacientes vitimados por diferentes tipos de exposições tóxicas, como, por exemplo: contaminação por pesticidas agrícolas ou domésticos, substâncias químicas de uso doméstico ou industrial, plantas tóxicas, alimentos, animais peçonhentos, medicamentos de uso humano ou animal, drogas lícitas e ilícitas ou qualquer outra agente potencialmente tóxico. Desde sua criação, os serviços que mais notificam casos de intoxicação humana para o SININTOX-BG têm sido o pronto socorro do Hospital Tacchini (único hospital local) e, principalmente, o serviço de Pronto Atendimento Médico (PAM) da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) (serviço público que fornece atendimento ambulatorial de urgência e é administrado pela Secretaria de Saúde do município). Em menor proporção, o sistema também recebe notificação de casos atendidos no ambulatório da UNIMED local e nas unidades básicas de saúde do município. Excepcionalmente, as notificações são feitas por pessoas da comunidade, ao solicitarem ao Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE) informações sobre o que fazer diante de um caso de acidente com animal peçonhento, ou exposição a um agente tóxico. Isso significa que os casos de intoxicação notificados ao SININTOX-BG são, em essência, aqueles que geraram atendimento nos serviços saúde do município. A fim de qualificar os seus registros, a equipe do SVE passou a fazer a busca ativa de casos de intoxicação através da revisão dos boletins de atendimento do Pronto Atendimento Médico da SMS, a partir de Nos anos de 2008, 2009 e 2010, o Pronto Atendimento realizou uma média de consultas médicas anuais. 1

6 Em 2002, a equipe do SVE fez uma pesquisa retroativa de mais de 50 casos de intoxicação relativos ao período 1998 a 2001 para os quais as informações sobre a idade, situação causadora ou agente tóxico eram ignoradas (devido ao não preenchimento dos campos ou a inexatidão das informações da ficha de intoxicações). Desde o ano 2003, foi iniciada uma parceria com o Centro de Informação Toxicológica do Rio Grande do Sul (CIT-RS) que tem repassado para o Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE) as informações dos casos de intoxicação residentes em Bento Gonçalves e notificados ao CIT. Outro aspecto relevante é que a equipe do SVE tem aperfeiçoado a integração dos diferentes sistemas de informação que estão sob a sua responsabilidade. Rotineiramente, os dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), para os quais são notificados os casos de intoxicação por pesticida e os acidentes por animais peçonhentos, do Sistema de Informações Sobre Mortalidade (SIM) e do SININTOX- BG são cruzados, a fim de compartilhar as informações de interesse comum entre estes sistemas. No conjunto, estas estratégias tiveram um grande impacto sobre o sistema de intoxicações do município, com um aumento expressivo do número de notificações de 63 casos em 1998, para mais de casos em 2009, atingindo uma média de casos por ano. Os dados sobre as intoxicações e doenças alimentares analisados e apresentados neste relatório referemse à população residente em Bento Gonçalves, e reproduzem a trajetória percorrida pelo sistema de informações municipal, iniciada em julho de 1998, e se estende até dezembro de Os casos notificados não residentes, não foram contabilizados. Complementarmente, também são analisados os casos associados a surtos de doença transmitidas por alimentos (DTA). Para algumas análises, foi considerado o período de 2000 a 2012, por apresentar dados mais consistentes. No SININTOX-BG, a entrada dos dados coletados é feita no software Access, e a avaliação dos dados é feita com os programas Access e Excel. Sempre que possível, os dados do SININTOX-BG são comparados aos de outros sistemas de informação e fundamentados com pesquisa bibliográfica. 2

7 Bento Gonçalves Doenças Transmitidas por Alimentos SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (INTOXICAÇÕES E TOXINFECÇÕES HUMANAS) Uma das questões relacionadas à avaliação das pessoas que adoeceram em conseqüência da ingestão de alimentos é de como classificar cada caso: intoxicação alimentar, toxinfecção alimentar ou infecção associada a alimentos [5]. Conceitualmente, estas três circunstâncias têm diferentes etiologias, razão pela qual não estaria correto dizer que a causa de um quadro de gastrenterite aguda está associada a uma intoxicação ou a uma infecção sem que haja evidências laboratoriais ou epidemiológicas que as comprovem. Definir a provável etiologia de um quadro de gastrenterite associado à ingestão de alimentos costuma ser difícil. Em Bento Gonçalves, por exemplo, para cerca de dois terços dos casos registrados não há nenhuma investigação laboratorial complementar, o que inviabiliza determinar a real origem dos sintomas. Em uma boa parte das vezes, a associação alimentar aos quadros de gastrenterite aguda acaba sendo feita pelo próprio doente que costuma relatar ter comido alguma coisa que lhe fez mal. Mesmo para aqueles casos onde se realiza algum tipo de investigação complementar (coprocultura dos doentes, bromatologia dos alimentos), nem sempre se consegue identificar com segurança os prováveis agentes etiológicos. Na prática médica, a expressão intoxicação alimentar acabou popularizando-se, sendo utilizada indiscriminadamente para descrever os casos cujos sinais e sintomas são atribuíveis à ingestão de alimentos, independente da etiologia. Daí o fato de considerar, erroneamente, como intoxicação alimentar todos os casos de gastrenterite conseqüentes à ingestão de alimentos. As literaturas atuais sobre o tema têm preferido utilizar o termo doença transmitida por alimento ou DTA. Este termo seria mais genérico, e poderia ser aplicado a qualquer quadro clínico decorrente do consumo de alimentos, independente da sua etiologia. Para este relatório tem-se utilizado as expressões intoxicação ou toxinfecção alimentar para designar os casos de doença atribuível a ingestão de alimentos registrados no SININTOX-BG. As doenças associadas ao consumo de alimentos podem ser causadas por uma diversidade de agentes: toxinas (produzidas por Staphylococcus aureus, Clostridium spp, Bacillus cereus, Escherichia coli, Vibrio spp); bactérias (Salmonella spp, Shigella spp, Escherichia coli); vírus (Rotavirus, Norovirus); parasitas (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum); substâncias tóxicas (metais pesados, agrotóxicos); fungos, entre outros [1, 5, 6]. Dentro desta diversidade de agentes, as infecções bacterianas costumam ser responsáveis pela maioria dos casos [1, 5]. Os sintomas dependem do agente causador e se caracterizam por uma síndrome geralmente constituída de anorexia, náuseas, vômitos, cólica, e/ou diarréia, acompanhada ou não de febre, e que costumam aparecer horas, após a ingestão do alimento [1, 5, 6, 9]. Eles não se limitam, necessariamente, aos órgãos digestivos, podendo afetar diversos órgãos e sistemas, como: meninges, rins, fígado, sistema nervoso central, terminações nervosas periféricas e outros, de acordo com o agente envolvido [1, 6]. A intensidade das manifestações clínicas vai depender de diversos fatores como: a virulência e grau de patogenicidade do agente, o inóculo da infecção e a competência imunológica do hospedeiro [1]. Em adultos sadios, por exemplo, a maioria dos sintomas associados à ingestão de alimentos contaminados dura poucos dias e não deixa seqüelas. Para grávidas, crianças, idosos e pessoas doentes, as conseqüências podem ser piores, agravando ou provocando problemas crônicos de saúde, como câncer, artrite e problemas neurológicos, podendo, inclusive, levar à morte [5, 9]. 1. Epidemiologia das Doenças Transmitidas por Alimentos Todos os dias, em todo o mundo, pessoas adoecem por causa de algo que comeram. Atualmente, mais de 200 doenças conhecidas são transmitidas através dos alimentos [9]. Embora um grande esforço esteja sendo feito, por parte das entidades governamentais de todo os países, no sentido de promover a melhoria da segurança da cadeia alimentar, a ocorrência de doenças de origem alimentar continua sendo um problema significativo de saúde pública, tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento [9]. Estima-se que, anualmente, 1.8 milhões de pessoas morram devido a doenças diarreicas, que, na maioria dos casos, estão ligadas a alimentos ou água contaminados [9]. A incidência de doenças transmitidas por alimentos (DTA) varia de acordo com diversos aspectos: educação, condições socioeconômicas, saneamento, fatores ambientais, culturais e outros [6]. Em todo o mundo, elas vêm aumentando de modo significativo. Entre os fatores que contribuem para a emergência dessas doenças, destacam-se: o crescimento de grupos populacionais vulneráveis; o processo de urbanização desordenado; a necessidade de produção de alimentos em grande escala; o deficiente controle dos órgãos públicos e privados no tocante a qualidade dos alimentos ofertados às populações [6]. 3

8 Somado a isso, verificam-se mudanças de hábitos alimentares da população, com um aumento do consumo de alimentos prontos (fast-foods, à quilo, alimentos processados, congelados ou embutidos), de alimentos preparados e comercializados em vias públicas, de aditivos alimentares e químicos (pesticidas) [1, 5]. Nos Estados Unidos, por exemplo, um estudo registrou que entre as pessoas freqüentadoras de restaurantes, a média de refeições fora do domicílio era de 4 vezes por semana [1]. No Brasil, o perfil epidemiológico das doenças transmitidas por alimentos ainda é pouco conhecido. Somente alguns estados e/ou municípios dispõem de estatísticas e dados sobre os agentes etiológicos mais comuns, alimentos mais frequentemente implicados, população de maior risco e fatores contribuintes [6]. A legislação brasileira determina que a ocorrência de surtos de DTA é de notificação compulsória às autoridades sanitárias [6]. Entretanto, a desestruturação do sistema de vigilância das doenças transmitidas por alimentos e a fragmentação e desarticulação das ações entre as várias áreas envolvidas são responsáveis pela escassa coleta de dados epidemiológicos e pela investigação diagnóstica incompleta e incorreta, perpetuando as falsas cifras dos casos de doenças alimentares [1, 6]. Além disso, as pessoas contaminadas só procuram as unidades de emergência quando as manifestações são graves, ocorrendo, portanto, subnotificação dos casos de intoxicações oligossintomáticas [1]. 2. Como é Realizado o Registro de Intoxicações e Toxinfecções Alimentares e de Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos em Bento Gonçalves O registro dos casos de intoxicação, de toxinfecção e dos surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTA) em Bento Gonçalves é realizado através de notificação passiva e por busca ativa. É importante ressaltar que nem todo caso de intoxicação ou toxinfecção decorrente da ingestão de alimentos está necessariamente relacionado a um surto de DTA. Os casos podem ocorrer de forma isolada como conseqüência de susceptibilidade alérgica do indivíduo a um alimento, pela ingestão de alimentos que foram contaminados pelas suas próprias mãos no momento do preparo, ou, ainda, pelo consumo de alimentos vencidos, mal conservados, sem inspeção ou por ingestão de sobras de alimentos. Também é necessário lembrar que os quadros de gastrenterite, principalmente os que são acompanhados por diarréia, têm múltiplos agentes causais e a sua associação com alimentos nem sempre é possível de ser estabelecida. Mesmo nos dias de hoje, existem diversas dificuldades operacionais e logísticas que impedem que a maioria das doenças alimentares seja devidamente diagnosticada por laboratório [2]. Por essa razão, os casos contabilizados no Sistema de Informação sobre Intoxicações incluem apenas aqueles em que o quadro clínico dos pacientes foi atribuído à ingestão de alimentos Busca Ativa A busca ativa consiste na revisão sistemática dos prontuários do Pronto Atendimento Médico 24 Horas da Secretaria Municipal da Saúde e das Planilhas de Monitoramento da Doença Diarréica Aguda (MDDA). A busca ativa nos prontuários tem resultado, principalmente, na captação de casos isolados de intoxicação e toxinfecção alimentar, geralmente, decorrentes de reações alérgicas a determinados alimentos (tomate, pêssego, frutos do mar, etc.), bem como, de complicações gastrintestinais causadas pelo consumo exagerado de alimentos, de alimentos deteriorados ou com problemas na industrialização, ou pela combinação exótica de certos alimentos (repolho com pinhão). As planilhas do MDDA consistem em um formulário onde são informados os pacientes com quadro de diarréia aguda (todas as causas) atendidos nos serviços de saúde do município (unidades básicas de saúde, serviços de urgência e hospital). Elas são enviadas, semanalmente, para a Vigilância Epidemiológica (VE). Através da busca ativa nas planilhas do MDDA, tem sido possível verificar a existência de vínculos epidemiológicos entre os casos (por endereço de residência/ocorrência ou pacientes com o mesmo sobrenome) e a possibilidade de estarem associados a surtos de doença alimentar, a consumo de água contaminada ou a infecções intestinais por vírus (por exemplo, Rotavírus, Norovírus). No início de 2004, por exemplo, foi possível identificar um surto de DTA causado por Salmonella em maionese servida numa festa de família, em um jantar de ano-novo. Neste surto, 21 pessoas adoeceram, das quais, apenas duas haviam procurado assistência médica Notificação Passiva A notificação passiva usualmente é feita pelos profissionais de saúde na vigência de surtos de DTA. Nesta situação, os serviços de saúde acabam atendendo muitos doentes com sintomas gastrintestinais em um curto período, o que os alerta sobre a possibilidade de surto. 4

9 Bento Gonçalves Doenças Transmitidas por Alimentos SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica De modo menos comum, a notificação passiva também é feita por empresas e pelos próprios pacientes (autonotificação), quando há evidências de adoecimento após o consumo de alimentos preparados ou servidos em restaurantes, refeitórios, lancherias, festas, etc. Sempre que se configura uma suspeita de surto de intoxicação alimentar, as equipes da VE e da Vigilância Sanitária iniciam um processo de investigação que tem por finalidade verificar quais os alimentos contaminados, os agentes etiológicos da contaminação, bem como, identificar e corrigir possíveis falhas no manejo, no preparo e na conservação dos alimentos consumidos. 3. Intoxicações e Toxinfecções Alimentares e Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos em Bento Gonçalves Este relatório descreve o perfil epidemiológico das intoxicações e toxinfecções alimentares ocorridas na população residente atendida nos serviços de saúde de Bento Gonçalves, entre 1998 (julho a dezembro) a Ele também detalha os surtos de doença transmitida por alimentos (DTA) investigados no período de 2002 a Neste período de 15 anos, pessoas adoeceram em decorrência do consumo de alimentos (ver Tabela 1 e Gráfico 4), com uma média de 242 casos por ano. Este total inclui os casos de intoxicação e toxinfecção associados a surtos de DTA. O número de casos notificados e a incidência deste problema de saúde no município apresentam uma grande variação ano a ano: mínimo de 4,6 casos por habitantes em 1998 e máximo de 775,2/ em 2002 (ver Gráfico 1). No contexto geral do Sistema de Informação sobre Intoxicações (SININTOX-BG), os alimentos foram o 4º principal agente com maior número de registros no município, correspondendo a 12,3% do total de casos registrados (ver Figura 1). 4. Intoxicações e Toxinfecções Alimentares e Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos em Bento Gonçalves por Faixa Etária e Sexo Entre os que adoeceram em conseqüência do consumo de alimentos (todas as causas), as faixas etárias com as maiores incidências médias têm correspondido a de 15 a 19 anos (294,2/ ) e a de 20 a 29 anos (391,2/ ), mostrando que a população jovem e adulta jovem é a que mais tem sofrido com este tipo de exposição (ver Tabela 2). Cerca de 26,3% dos doentes são trabalhadores ou estudantes expostos no local de trabalho ou estudo, o que aumenta a chance de encontrar casos entre adultos jovens e explica a maior incidência nestas faixas etárias. As menores incidências são observadas nos extremos etários (<5 anos e >60 anos). A incidência tem sido um pouco maior entre os doentes do sexo masculino, não existindo diferença relevante em relação ao grupo feminino (ver Tabela 3 e Gráfico 2). Tanto entre os homens, como entre as mulheres, a faixa etária com a maior incidência de casos tem sido a de 20 a 29 anos, com uma expressiva redução na terceira idade. A principal diferença é que as mulheres doentes têm apresentado taxas maiores nas faixas etárias mais jovens (isto é <20 anos) (ver Gráfico 3). 5. Intoxicações e Toxinfecções Alimentares e Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos em Bento Gonçalves por Tipo de Alimento Envolvido Embora os casos apresentados neste relatório incluam somente os pacientes cujo quadro clínico foi atribuído à ingestão de alimentos, deve-se lembrar que nem sempre é possível determinar com exatidão qual, ou quais, alimentos consumidos foram os que realmente causaram a doença (intoxicação ou toxinfecção). Isso, porque muitos pacientes relatam a ingestão de diversos alimentos ao mesmo tempo ou em diferentes refeições, ou porque ainda existem dificuldades operacionais em se realizar a análise e o diagnóstico laboratoriais dos doentes e dos alimentos. Como não é possível fazer a análise de laboratório para a maioria dos casos, os quadros de gastrenterite ou de alergia, supostamente de etiologia alimentar podem, em realidade, ter sido causados por outros agentes não identificados adequadamente, hiperdimensionando a estatística de intoxicações e infecções alimentares. Por outro lado, admite-se, também, que uma parcela dos quadros de gastrenterite ou de reação alérgica sem etiologia especificada pode ter sido causada por algum tipo de alimento, subestimando a real magnitude do problema. Para se ter uma idéia, anualmente, o Programa de Monitoramento da Doença 5

10 Diarréica Aguda (MDDA), coordenado pela Vigilância Epidemiológica, registra cerca de casos de diarréia atendidos nos serviços de saúde de Bento Gonçalves. Deste total, 97,7% são de etiologia desconhecida. Para este relatório, os alimentos implicados como prováveis causadores de intoxicação e toxinfecção foram divididos em 14 categorias, conforme demonstra a Tabela 4. Assim, em 44,2% dos casos notificados no SININTOX-BG, não havia a identificação do tipo de alimento causador do quadro clínico, sendo, portanto, classificados como alimento ignorado. Eles compreendem, principalmente, os casos isolados (isto é, não associados a surtos) atendidos no Pronto Atendimento 24 Horas da SMS, em que os sintomas dos doentes foram atribuídos à ingestão de alimentos, sem, contudo, especificar (descrever) qual tipo. Em 55,8% dos registros, foi possível identificar, ao menos, um alimento causador. No total, 110 tipos diferentes de alimentos foram implicados em casos, dos quais, destacam-se: água, amendoim, arroz, batata frita, bebida energética, cachorro quente, camarão, caqui, carne de frango, carne de gado, carne de ovelha, carne de porco, chantilly, chocolate, croquete, feijão, iogurte, maionese, manga, massas, melancia, ovos, pastel, peixe, pêssego, pizza, queijo, salsicha, salsichão, sanduíche, sopas, estrogonofe, sucos, tomate, torresmo, tortas, uva e cheesburguer. Desconsiderando-se o grupo dos alimentos ignorados, o grupo com a maior freqüência de intoxicações e toxinfecções tem sido o dos alimentos de confeitaria e os à base de massas (21,7%). Neste grupo foram incluídos: biscoitos, doces variados, salgados variados (croquetes, canapés), massas em diferentes formas de preparo (126 casos), pastel, pizza, lasanha, bolos e tortas (32 casos). A segunda posição ficou com o grupo das carnes (20,5%): frutos do mar (peixe, camarão, 36 casos), frango (14 casos), gado (42 casos), porco (74 casos) e ovelha. Os alimentos à base de ovos destacaram-se como o terceiro grupo mais freqüente nas intoxicações e toxinfecções (14,2%): chantilly, maionese (225 casos) e ovos (15 casos). Em quarto lugar, aparecem os casos associados ao consumo de água contaminada (8,2%). Somados, os produtos de origem animal (ovos, carnes, embutidos, leite e derivados) foram os que mais apareceram como causadores de doenças alimentares (39,6% do total de alimentos identificados). 6. Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos (DTA) Os surtos de DTA podem ser definidos como eventos onde duas ou mais pessoas apresentam sintomas semelhantes resultantes da ingestão de um ou mais alimentos em comum, de mesma origem e no mesmo período de tempo [3]. Os surtos de DTA são agravos de interesse em saúde pública e sua notificação é obrigatória para as secretarias de saúde. No âmbito dos municípios, os surtos são investigados pelas equipes das Vigilâncias Epidemiológica, Sanitária e Ambiental que, em conjunto, procuram reunir o maior número possível de evidências que permitam determinar quais os alimentos responsáveis pelo surto, bem como, os agentes etiológicos (microrganismos, substâncias químicas) e os fatores de risco associados (por exemplo, manipulação e conservação inadequadas). O sucesso da notificação e da investigação de surtos, entretanto, depende de diferentes circunstâncias. Inicialmente, deve-se considerar a capacidade dos profissionais nos serviços de saúde em identificar a ocorrência de manifestações clínicas semelhantes em mais de um paciente (data do início dos sintomas, sintomas preponderantes e duração dos mesmos) e estabelecer, entre eles, vínculos de exposição a alimentos (fonte alimentar, local da exposição, etc.) [1]. O vínculo epidemiológico entre os doentes pode não ser estabelecido, especialmente, quando eles procuram assistência em diferentes serviços, ou, num mesmo serviço em diferentes momentos ou com diferentes profissionais. Outro aspecto é que nem todos os doentes expostos procuram assistência médica, uma vez que existem agentes patogênicos presentes nos alimentos que causam apenas sintomas brandos [8, 13]. Neste sentido, também vale lembrar que a dose contaminante de alguns patógenos alimentares é menor que a quantidade necessária para degradar os alimentos, e que o período de incubação de determinados microrganismos é longo [8]. Disso resulta que a maioria dos alimentos contaminados permanece com boa aparência, sabor e odor normais, sem qualquer alteração organoléptica visível, fazendo com que as pessoas ingiram-nos sem conseguir perceber os alimentos contaminados. Por essa razão, nem sempre os pacientes conseguem associar os seus sintomas à ingestão alimentar. Em contrapartida, os alimentos com características organolépticas alteradas geram uma sensação repulsiva, não sendo consumidos pelas pessoas, reduzindo, dessa forma, a possibilidade de estarem associados a surtos [8]. Seja pela dificuldade dos doentes associarem seus sintomas à ingestão prévia de alimentos, ou pela incapacidade técnica de reconhecer a ocorrência de surtos nos serviços de saúde, é que os casos associados a surtos de DTA deixam de ser notificados ou são ineficientemente investigados em muitas situações [1, 13]. 6

11 Bento Gonçalves Doenças Transmitidas por Alimentos SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica 7. Perfil das Intoxicações e Toxinfecções Alimentares Associadas a Surtos de DTA em Bento Gonçalves Como já mencionado, nem todo o caso de intoxicação e toxinfecção alimentar está, necessariamente, relacionado a um surto. Os casos isolados, habitualmente, não são investigados pelas equipes de Vigilância, e as (poucas) informações colhidas pelo sistema de informação são as registradas nos boletins de atendimento médico. Nas situações em que existe algum tipo de vínculo com surtos de DTA, as equipes de Vigilância iniciam o processo de investigação, o que ajuda a reunir evidências epidemiológicas capazes de determinar quais os prováveis alimentos, agentes e fatores de risco envolvidos. No ano 2002, com a estruturação da equipe de Vigilância Epidemiológica, Bento Gonçalves passou a registrar e investigar os primeiros surtos de DTA ocorridos no município. A partir de 2006, com a capacitação dos técnicos das áreas de Vigilância Epidemiológica e Sanitária, realizada pela Secretaria Estadual da Saúde, não só a investigação, como, também, o encerramento/conclusão dos surtos passou a ser realizada no próprio município. Entre 2002 a 2012, foram registrados 52 surtos de doença transmitida por alimento em Bento Gonçalves que resultaram em mais de pessoas expostas (comensais) e pessoas doentes (média de 22 doentes por surto; variação: 4 a 303) (ver Gráfico 4). Os doentes envolvidos em surtos de DTA corresponderam a 37,1% do total de pacientes registrados no SININTOX-BG. Coincidindo com uma redução no número de registros no SININTOX-BG, os anos de 2009 e 2012 não apresentaram notificações de surtos de DTA. O Rio Grande do Sul, São Paulo, Paraná e Santa Catarina têm sido os Estados com o maior registro de surtos, o que pode estar relacionado com a melhor implantação do sistema de VE-DTA nos municípios, resultando numa notificação mais eficaz [4, 8] Surtos de DTA em Bento Gonçalves por Local de Ocorrência do Surto O principal local de ocorrência (isto é, local onde as pessoas consumiram o alimento) dos surtos alimentares tem sido a residência (40,7%), seguida pela indústria (empresas) e pelo comércio (restaurantes, lancherias) (ver Tabela 5). A maionese de ovos foi o alimento com o maior número de participações nestes surtos (14,8% do total). Estudos têm demonstrado que no RS, as residências também têm sido o principal local de ocorrência dos surtos (43%), seguidas de estabelecimentos comerciais (18%) e refeitórios de empresas (14%) [8, 12, 13] Surtos de DTA em Bento Gonçalves por Alimentos Causadores Para fazer a análise dos alimentos causadores dos surtos de DTA, foram excluídos os alimentos envolvidos nos casos de intoxicação e toxinfecção individual (isto é, não associados a surtos). Entre os 52 surtos de DTA registrados durante 2002 a 2012, foram implicados 22 tipos de alimentos como causadores dos surtos: água, canelone de frango, carne de gado, chantilly, croquete, espaguete com molho, carne de frango, maionese, massas, pastel de pizza, polenta com molho, purê de batata com carne, queijo, sanduíche, suco, estrogonofe, talharim com molho branco, torta doce, torta mexicana (com massa de panqueca) e carne de vitelo (ver Tabela 6). A maionese foi o alimento com a maior freqüência de casos (23,1%) [10]. Em 17,3% dos surtos não foi possível determinar o alimento causador do surto. A melhor maneira para determinar qual alimento causou um surto é a realização de exames laboratoriais (bromatologia) de todos os alimentos ingeridos pelas pessoas doentes, a fim encontrar quais alimentos estavam contaminados. Para fazer a análise laboratorial é necessário que a Vigilância Sanitária colete amostras dos alimentos nos locais onde eles foram servidos. Estas amostras devem estar adequadamente condicionadas e conservadas, devendo, também, existir quantidades mínimas específicas para serem oportunamente enviadas ao laboratório de referência (LACEN/Porto Alegre). Entre os surtos de DTA investigados em Bento Gonçalves, em 38,5% dos casos não havia amostras de alimentos disponíveis para a coleta e análise laboratorial, ou estas estavam em quantidades insuficientes ou encontravam-se deterioradas, não sendo viável enviá-las para o laboratório de referência. Nas situações em que não há amostras de alimentos para a análise laboratorial, ou quando a análise laboratorial não encontra nenhum agente contaminante, ainda é possível tentar identificar o provável alimento causador de um surto, através do inquérito epidemiológico realizado com os comensais. Este 7

12 inquérito permite calcular as taxas de ataque de cada alimento ingerido pelos doentes e não doentes e, assim, determinar o provável alimento causador do surto, através de análise estatística (risco relativo). Entretanto, os resultados do inquérito epidemiológico estão sujeitos a fatores confusionais e lapsos de memória dos comensais que podem ter dificuldade em informar com a devida precisão quais os alimentos que realmente foram ingeridos e quais não. Outra questão refere-se ao fato de que em um mesmo surto pode existir mais de um alimento contaminado por diferentes agentes. Nestes casos, a escolha do provável alimento causador do surto foi determinada pela análise estatística (maior risco relativo) Surtos de DTA em Bento Gonçalves por Agente Etiológico Idealmente, a identificação do agente causador de um surto deveria ser feita através de exames laboratoriais (padrão ouro) realizadas em amostras clínicas coletadas dos doentes (como a coprocultura, pesquisa viral) e em amostras dos alimentos suspeitos (cultura, pesquisa de substâncias químicas) durante a investigação do surto. A não identificação do agente etiológico de um surto não indica, necessariamente, a falta de amostras clínicas dos pacientes ou dos alimentos. Primeiramente, não há disponibilidade de análises clínicas (doentes) e bromatológicas (alimentos) para todos os mais de 200 tipos de microrganismos capazes de causar um quadro de intoxicação ou toxinfecção alimentar, de tal sorte, que são pesquisados apenas alguns tipos de agentes (geralmente bacterianos), gerando um viés de seleção [2]. Em segundo lugar, não é praxe realizar exames laboratoriais para a detecção de substâncias químicas (pesticidas, metais pesados) ou toxinas em amostras coletadas em surtos. Além disso, a coprocultura costuma ser realizada em uma pequena parcela dos pacientes febris ou com disenteria e, na maioria dos laboratórios, a rotina dos meios de coprocultura envolvem a identificação de um espectro limitado de microrganismos (Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella sp e Campylobacter jejuni), o que reduz a possibilidade de um diagnóstico específico [1]. Técnicas de imunoensaios ou de cromatografia para a detecção de toxinas bacterianas nas amostras clínicas e nos alimentos geralmente não são usadas em investigações laboratoriais de surtos [1]. Em terceiro, os resultados das análises laboratoriais podem ser inconclusivos, devido à inativação do agente etiológico em função de conservação e transporte inadequados das amostras (tanto dos doentes como dos alimentos), pela demora na coleta de amostras, por erro de coleta, ou pela quantidade insuficiente de amostras coletadas e enviadas. Além disso, também podem ocorrer resultados falso-negativos, devido à distribuição não uniforme dos agentes nos alimentos contaminados [4]. Nas situações em que não é possível determinar o agente etiológico de um surto por meio de exames laboratoriais, pode-se utilizar as informações colhidas no inquérito epidemiológico realizado com os comensais doentes. Este inquérito permite avaliar os sinais e sintomas prevalentes dos doentes (por exemplo, presença ou ausência de febre, diarréia, vômito) e o período de incubação (entre a data da ingestão e o início dos primeiros sintomas), o que, junto com as informações sobre o alimento suspeito, ajuda a inferir o provável agente causador do surto. Entretanto, as informações prestadas pelos doentes no inquérito epidemiológico estão sujeitas a fatores confusionais e lapsos de memória, podendo haver imprecisão sobre os reais sintomas apresentados e o horário da ingestão dos alimentos e o início dos sintomas. Outra questão refere-se ao fato de que em um mesmo surto pode existir mais de um agente contaminante em diferentes alimentos. Nestes casos, a escolha do provável agente etiológico do surto foi determinada pelo quadro clínico prevalente dos doentes associado à análise estatística dos alimentos (maior risco relativo). Em Bento Gonçalves, a investigação dos 52 surtos ocorridos entre 2002 e 2012 identificou os seguintes agentes microbiológicos: Bacillus cereus, Clostridium sulfito redutor, Clostridium sp, Escherichia coli, Salmonella sp, Staphylococcus sp, Staphylococcus coagulase positiva e Staphylococcus aureus. A bactéria Salmonella foi identificada em 13 (25,0%) surtos de DTA, configurando-se no agente etiológico que mais causou quadros de toxinfecções no município (ver Tabela 7). Segundo dados do Centro Estadual de Vigilância em Saúde do Estado do Rio Grande do Sul, no período de 1987 a 2002, Salmonella spp (36%) e Staphylococcus aureus foram os principais agentes etiológicos entre os identificados no estado [12, 13]. Embora a Salmonella seja uma bactéria típica de alimentos de origem animal (carne bovina, suína, aves e seus produtos, produtos a base de ovos crus), ela também pode ser encontrada em outros alimentos em consequência de contaminação cruzada ou de manipuladores infectados [6, 7]. Nos surtos de DTA do município causados por Salmonella, a bactéria foi encontrada em 22 tipos de alimentos: arroz, carne de gado, carne moída, chantilly, chester, chico balanceado (sobremesa), frango, maionese, ovos colônia, salsichão e torta doce. A maionese tem sido o alimento mais implicado em surtos de salmonelose. A salmonelose tem especial interesse em saúde pública, uma vez que a bactéria tem alta patogenicidade e pode causar surtos de grande extensão com quadros clínicos graves. 8

13 Bento Gonçalves Doenças Transmitidas por Alimentos SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica No ano 2000, estudos realizados no Rio Grande do Sul indicaram que os alimentos preparados com ovos estiveram envolvidos em 72,2% dos surtos de salmonelose, e a carne de frango, em 11,4% dos surtos [4]. Esses resultados confirmam pesquisa realizada anteriormente, que apontou a maionese caseira como o alimento mais comumente relacionado a esses eventos, representando 42,4% dos surtos [4]. Esses dados são compatíveis com diversos outros estudos realizados no Brasil. Os clostrídios (Clostridium perfringens e sp) foram encontrados em 17,3% dos surtos do município, nos seguintes alimentos: canelone de frango, pizza de pastel, purê de batata com guisado, sopa, torta mexicana (panqueca com carne) e vitelo. No RS, os clostrídios são o sexto agente etiológico mais implicado em surtos de DTA Surtos de DTA em Bento Gonçalves por Local de Fatores de Risco (Fatores Causais) De acordo com as normas do Ministério da Saúde, os fatores causais dos surtos de DTA podem estar associados a: alimentos vencidos, aproveitamento de sobras, acondicionamento inadequado dos alimentos, contaminação cruzada, higienização deficiente de utensílios, ingestão de água contaminada, manipulação incorreta, manipulador infectado, manutenção em calor inadequado, manutenção em refrigeração inadequada, manutenção em temperatura ambiente >2 horas, falta de controle da temperatura durante o armazenamento, cocção inadequada, reaquecimento inadequado, matéria-prima sem inspeção e transporte de alimentos prontos em temperatura ambiente [6, 8]. Para a Organização Mundial da Saúde, estes fatores podem ser agrupados em cinco categorias: falhas na higienização mãos, equipamentos e ambiente; contaminação cruzada; cocção inadequada, reaquecimento e reaproveitamento de alimentos; manutenção dos alimentos em temperaturas não seguras e uso de água e matérias-primas impróprias para consumo [9]. Durante o processo de investigação, é comum encontrar diversos fatores de risco concorrendo simultaneamente para a determinação de um surto. Em Bento Gonçalves, por exemplo, em 34,6% dos surtos investigados foram observadas duas ou mais situações potencialmente problemáticas. A maioria dos manuais e normas técnicas tem destacado a importância da higienização das mãos na prevenção da contaminação alimentar. As mãos são o principal veículo de disseminação dos microrganismos [9]. Estudos indicam que uma efetiva lavagem de mãos poderia evitar a transmissão das infecções entéricas. Entretanto, as pesquisas demonstram que metade das pessoas esquece-se de lavar as mãos quando saem do banheiro, e a maior parte as lava mal, não gasta nem 10 segundos, não usa sabão ou lava apenas uma parte delas [5, 9]. Também é importante considerar a possibilidade de o manipulador de alimentos ter maus hábitos de higiene pessoal, ter infecções de pele não detectáveis à inspeção visual ou ser um portador assintomático de uma doença, transformando-o uma fonte de transmissão duradoura, propagando os patógenos para os alimentos [4]. A identificação de manipuladores infectados pode contribuir para a prevenção da contaminação de alimentos [4]. Outro fator que está entre as causas mais freqüentes de contaminação dos alimentos é a conservação inadequada dos mesmos [13]. A exposição dos alimentos à refrigeração insuficiente e à temperatura ambiente por tempo prolongado favorece a proliferação microbiana. A cocção dos alimentos em temperatura e tempo insuficientes também colabora para a sobrevivência dos patógenos [8]. Nestas circunstâncias, os microrganismos reproduzem-se muito depressa. Mantendo a temperatura abaixo dos 5 ºC e acima dos 60 ºC, a sua multiplicação é retardada ou mesmo evitada. Alguns microrganismos patogênicos proliferam mesmo abaixo dos 5 ºC [9]. Estudos demonstram que o baixo controle de temperatura durante o armazenamento e a manutenção de alimentos em temperaturas inadequadas foi associada a surtos causados por C. perfringens, B. cereus, S. aureus e Salmonella [8]. A contaminação da matéria-prima entre produtos crus e processados e a posterior ingestão desse alimento cru ou parcialmente cozido é outro fator de risco importante [8, 13]. Em Bento Gonçalves, o uso de matérias-primas impróprias para consumo (isto é, água contaminada, alimentos vencidos ou sem inspeção), principalmente nas residências, foi encontrado em 32,1% dos 52 surtos investigados (ver Figura 2). Neste sentido, vale lembrar que o uso de alimentos de origem colonial, principalmente, ovos e queijo, ainda é relativamente comum na cultura local. A manutenção dos alimentos em temperaturas não seguras (alimentos cozidos mantidos em temperatura ambiente >2 horas, descongelamento à temperatura ambiente, refrigeração e/ou calor inadequados) foi observada em 30,8% dos surtos no município. Em outras palavras, os alimentos causadores das intoxicações e toxinfecções não haviam sido conservados na temperatura ideal até a hora de serem consumidos, o que propiciou a proliferação de bactérias e o conseqüente adoecimento. Falhas na higienização de mãos, dos equipamentos e do ambiente foram encontradas em 11,5% dos casos investigados. A utilização de água não tratada (poço artesiano, bicas) também tem se constituído em outro problema encontrado na investigação dos surtos no município. Em 26,9% dos casos a análise microbiológica da água 9

14 comprovou contaminação por coliformes ou por E. coli, indicando a impropriedade da água para o consumo e para o preparo dos alimentos. De acordo com os dados da Secretaria Estadual da Saúde do RS, a utilização de matérias-primas sem inspeção, a manutenção dos alimentos em temperaturas ambientes por mais de duas horas e a refrigeração inadequada dos alimentos têm sido as três situações mais frequentemente encontradas nos surtos notificados no estado [12]. 8. Intoxicações e Toxinfecções Alimentares e Surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos em Bento Gonçalves por Mês de Ocorrência O Gráfico 5 mostra a distribuição das pessoas que adoeceram em conseqüência da ingestão de alimentos (inclui os doentes envolvidos em surtos de DTA) por mês de ocorrência. Janeiro e outubro têm sido os meses com o maior número de registros, enquanto que junho (inverno) tem somado o menor número de casos. Coincidentemente, os dois trimestres que compreendem a primavera (outubro a dezembro) e o verão (janeiro a março) apresentam a maior proporção de intoxicações e toxinfecções alimentares (60,8%) no município. Considerando que estes meses são os mais quentes do ano, eles oferecem as condições ideais para colaborar com a proliferação de agentes contaminantes e para acelerar a deterioração dos alimentos, principalmente se for levado em conta que as falhas de conservação (manutenção em temperatura ambiente por mais de duas horas, refrigeração inadequada) têm especial importância na gênese das intoxicações e dos surtos de DTA. 9. Principais Medidas de Prevenção de Intoxicações, Toxinfecções e Surtos Alimentares É consenso que a maior parte das doenças de origem alimentar poderia ser prevenida com Boas Práticas de Manipulação dos alimentos. Por exemplo, a higienização das mãos e a cozedura adequada conseguem eliminar quase todos os microrganismos perigosos. Estudos demonstraram que cozinhar os alimentos a uma temperatura acima dos 70 ºC e conservá-los em temperaturas adequadas garantem um consumo mais seguro [5, 9]. Os dados epidemiológicos também ressaltam a importância de conhecer a procedência dos alimentos, as condições de higiene e de saneamento básico em que foram cultivados e produzidos [1]. Os dados deste relatório demonstram a importância das ações educativas na área de alimentos. Neste sentido, a equipe da Vigilância Sanitária realiza, regularmente, cursos e capacitações sobre a legislação sanitária e sobre as medidas de higiene necessárias ao preparo, conservação e consumo dos alimentos. Estas capacitações são voltadas para profissionais e técnicos de restaurantes, lancherias, cozinhas industriais, e comércio de alimentos em geral. Além disso, os estabelecimentos que comercializam, produzem, manipulam, preparam ou servem alimentos são vistoriados, a fim de garantir a sua adequação às normas sanitárias. Paralelamente, a Vigilância Ambiental realiza o monitoramento das principais fontes de água do município, avaliando a sua potabilidade. E, finalmente, a Vigilância Epidemiológica executa o monitoramento semanal das diarréias agudas e dos casos de intoxicação alimentar, a fim de detectar e intervir oportunamente na ocorrência de surtos. A intervenção e a indicação de medidas sanitárias para a prevenção e controle de surtos de DTA, com ênfase na produção de bens e prestação de serviços de interesse da saúde pública, bem como, na vigilância zoo e fitossanitária, são ações imprescindíveis dos técnicos das áreas de Vigilância Sanitária e da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, que podem ser complementadas com os códigos sanitários de níveis estadual e municipal [6]. A identificação e investigação de surtos são essenciais para o diagnóstico dos principais problemas sanitários, bem como, para o planejamento de ações de prevenção e educação em saúde alimentar. 10

15 Bento Gonçalves Doenças Transmitidas por Alimentos SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica Tabela 1. Doenças Transmitidas por Alimentos (Intoxicação e Toxinfecção Humanas) por Ano de Notificação, Bento Gonçalves, 1998* a *julho a dezembro Tabela 2. Doenças Transmitidas por Alimentos (Intoxicação e Toxinfecção Humanas) por Faixa Etária, Ambos os Sexos, Bento Gonçalves, 1998* a *julho a dezembro Incidência Média por habitantes. Calculada para o período 2000 a Tabela 3. Doenças Transmitidas por Alimentos (Intoxicação e Toxinfecção Humanas) por Sexo, Bento Gonçalves, 1998* a Masc Fem Total N (%) 49,7 50,3 100,0 Incidência Média 233,5 229,0 231,2 *julho a dezembro Por habitantes. Calculada para o período 2000 a Tabela 4. Doenças Transmitidas por Alimentos (Intoxicação e Toxinfecção Humanas) Segundo Principais Grupos Alimentares, Bento Gonçalves, 1998* a *julho a dezembro Inclui os alimentos envolvidos em surtos de DTA 1. Proporção calculada considerando todos os alimentos, inclusive os que foram classificados como ignorado. 2. Proporção calculada excluindo os alimentos classificados como ignorados (n= 1.715). 3. Chantilly, maionese, ovos. 4. Frutos do mar (peixe, camarão), frango, gado, porco, ovelha. 5. Biscoitos, doces, salgados, massas, pastel, pizza, lasanha, bolos, tortas. 6. Lingüiça calabresa, morcilha, mortadela, presunto, salame, salsicha, salsichão. 7. Bauru, cachorro quente, sanduíche, cheesburguer. 8. Iogurte, leite, nata, queijo, sorvete. 9. Chocolate, comida chinesa, doce, fritura, pé de moleque, picolé, salgadinho, sopa, estrogonofe. 11

16 Tabela 5. Doenças Transmitidas por Alimentos (Intoxicação e Toxinfecção Humanas) Associadas a Surtos de DTA Segundo Local de Ocorrência*, Bento Gonçalves, 2002 a Total (%) Comércio 2 3,8 Escolas 1 1,9 Festas/Eventos 7 13,5 Indústria 16 30,8 Restaurante 1 1,9 Residência 25 48,1 Total ,0 *Local de consumo ou de comercialização do alimento Tabela 6. Doenças Transmitidas por Alimentos (Intoxicação e Toxinfecção Humanas) Associadas a Surtos de DTA Segundo Alimento Causador, Bento Gonçalves, 2002 a N (%) Água 3 5,8 Canelone de Frango 1 1,9 Carne de Gado 1 1,9 Chantilly 1 1,9 Croquete 1 1,9 Espaguete com molho 1 1,9 Frango 2 3,8 Maionese 12 23,1 Massa 1 1,9 Pastel de Pizza 1 1,9 Polenta com molho 1 1,9 Purê de batata com carne 1 1,9 Queijo 4 7,7 Sanduíche 1 1,9 Suco 2 3,8 Estrogonofe 1 1,9 Talharim com molho branco 1 1,9 Torta 3 5,8 Torta Mexicana 3 5,8 Vitelo 2 3,8 Não identificado 9 17,3 Total ,0 Tabela 7. Doenças Transmitidas por Alimentos (Intoxicação e Toxinfecção Humanas) Associadas a Surtos de DTA Segundo Agente Etiológico, Bento Gonçalves, 2002 a Agente Total (%) Bacillus cereus 4 7,7 Clostrídios 9 17,3 E. coli 4 7,7 Salmonella 13 25,0 Staphylococcus sp 1 1,9 S. coagulase positiva 4 7,7 Staphylococcus aureus 2 3,8 Não Identificado 15 28,8 Total ,0 12

17 Bento Gonçalves Doenças Transmitidas por Alimentos SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica Gráfico 1. Incidência das Doenças Transmitidas por Alimentos (Intoxicação e Toxinfecção Humanas) por Ano por Habitantes, Bento Gonçalves, 1998* a *julho a dezembro Gráfico 2. Incidência das Doenças Transmitidas por Alimentos (Intoxicação e Toxinfecção Humanas) por Sexo e Ano por Habitantes, Bento Gonçalves, 1998* a *julho a dezembro 13

18 Gráfico 3. Incidência Média das Doenças Transmitidas por Alimentos (Intoxicação e Toxinfecção Humanas) por Faixa Etária e Sexo por Habitantes, Bento Gonçalves, 1998* a *julho a dezembro Gráfico 4. Número de Doentes com Intoxicação e Toxinfecção Alimentar, de Doentes em Surtos de Doença Transmitida por Alimento e de Surtos de Doença Transmitida por Alimento por Ano, Bento Gonçalves, 2002 a Obs.: o total de doentes com intoxicação alimentar inclui os casos de doentes em surtos de DTA 14

19 Bento Gonçalves Doenças Transmitidas por Alimentos SMS Serviço de Vigilância Epidemiológica Gráfico 5. Doenças Transmitidas por Alimentos (Intoxicação e Toxinfecção Humanas) por Mês de Ocorrência (Número) e por Estação do Ano Proporcional (%), Bento Gonçalves, 1998* a 2012 (n= 3.076). *julho a dezembro Obs.: no topo de cada gráfico, existem quatro símbolos representando cada uma das estações do ano: sol = verão, vento = outono, floco de neve = inverno e flor = primavera. Ao lado de cada símbolo está indicada a proporção de casos correspondente a cada estação. Figura 1. Intoxicações Humanas pelos Principais Agentes Notificadas ao Sistema de Informação sobre Intoxicações (SININTOX-BG) - Serviço de Vigilância Epidemiológica da SMS de Bento Gonçalves, 1998* a 2012 (n= ). *julho a dezembro 15

20 Figura 2. Principais Situações de Risco Implicadas em Surtos e Doenças Transmitidas por Alimentos Proporcional, Bento Gonçalves, 2002 a 2012 (n= 52). Obs.: baseado no manual Cinco Chaves para uma Alimentação mais Segura da Organização Mundial de Saúde. 16