Fechamento Percutâneo da Comunicação Interatrial. Papel da Ecocardiografia

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1 Arq Bras Cardiol Artigo Original Pedra e col Fechamento Percutâneo da Comunicação Interatrial. Papel da Ecocardiografia Simone R. F. Fontes Pedra, Carlos Augusto Cardoso Pedra, Jorge Eduardo Assef, Renata de Sá Cassar, César Augusto Esteves, Sérgio N. Braga, Sergio Pontes Jr, Valmir Fernandes Fontes São Paulo, SP Objetivo - Demonstrar o papel da ecocardiografia no tratamento percutâneo da comunicação interatrial (CIA) através do dispositivo de Amplatzer. Métodos - A seleção dos pacientes para implante foi realizada através da ecocardiografia transesofágica (ETE). A ETE também foi utilizada para monitorização do procedimento, auxiliando na escolha do diâmetro da prótese, verificando o posicionamento do dispositivo e analisando o resultado imediato. Durante o seguimento foram avaliadas posição da prótese, presença de shunt residual (SR) e dimensões das cavidades direitas. Resultados - Dos 55 pacientes estudados, 22 (40%) foram selecionados para o implante. Treze submeteram-se ao tratamento, 8 estão aguardando o procedimento e 1 preferiu o tratamento cirúrgico convencional. Houve sucesso em todos, sem complicações devido a adequada seleção dos casos. Seis pacientes apresentaram SR imediato, com desaparecimento espontâneo em 3, em um período de até 3 meses de seguimento (SR= 23%). O diâmetro diastólico ventricular direito regrediu significativamente, passando de 27mm (média) para 24mm e 20mm, respectivamente, 1 e 3 meses após o procedimento (p<0,0076). Conclusão - Auxiliado pela ecocardiografia o tratamento da CIA por via percutânea pôde ser realizado de forma segura e eficaz. Palavras-chaves: comunicação interatrial, cardiologia intervencionista, ecocardiografia Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo Correspondência: Simone R. F. Fontes Pedra Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Av. Dr. Dante Pazzanese, São Paulo, SP Recebido para publicação em 29/6/98 Aceito em 4/11/98 Nos últimos anos, várias cardiopatias congênitas vêm sendo tratadas com sucesso através do cateterismo terapêutico Em 1974, King & Mills 11 realizaram as primeiras tentativas de fechamento percutâneo da comunicação interatrial (CIA). A partir de então, várias próteses passaram a ser estudadas para tal fim. Atualmente, cinco próteses estão em estudo investigacional, com resultados variáveis A nossa experiência vem sendo obtida com a prótese de Amplatzer 20, dispositivo novo, lançado em caráter investigativo em setembro de O sucesso do fechamento percutâneo da CIA está diretamente relacionado com a seleção adequada dos casos para o implante. Defeitos do tipo ostium secundum, situados na porção central do septo interatrial (SIA), com bordas espessas e de dimensões suficientes para a sustentação do dispositivo, são ideais para o fechamento por via percutânea. O estudo pormenorizado do defeito com medida de suas dimensões em pelo menos dois planos, pode ser realizado de forma precisa através da ecocardiografia transesofágica (ETE). Além da seleção dos pacientes, a ecocardiografia vem sendo utilizada na sala de hemodinâmica para monitorização contínua do procedimento, dando mais segurança à técnica e diminuindo significativamente o tempo de exposição à radiação. A avaliação da posição do dispositivo em relação ao septo atrial e a verificação de shunt residual (SR) imediatamente após o implante bem como durante o seguimento tardio denotam a importância da ecocardiografia. Nesse estudo apresentamos a nossa experiência inicial no fechamento percutâneo da CIA com a prótese de Amplatzer, ressaltando o papel da ecocardiografia. Métodos Desde agosto de 1997, os pacientes que apresentavam sinais clínicos de CIA acompanhados de estudo ecocardiográfico transtorácico (ETT) sugestivo ou diagnóstico de CIA ostium secundum foram submetidos a ETE com objetivo de avaliar a possibilidade de tratamento por via percutânea (a idade dos pacientes variou de três anos e dois meses Arq Bras Cardiol, volume 72 (nº 1), 59-64,

2 Pedra e col Arq Bras Cardiol a 65 anos). A ETE foi realizada após consentimento do paciente ou responsável (o peso mínimo estabelecido para que o exame fosse realizado sem riscos, devido a disponibilidade de sonda esofágica apenas no tamanho adulto, foi de 16kg). Os pacientes <15 anos submeteram-se a ETE sob anestesia geral. Para tal contamos com anestesista e auxiliar de enfermagem no laboratório de ecocardiografia. Sob monitorização eletrocardiográfica e oximetria de pulso contínuos, os pacientes foram anestesiados com propofol e halotano após terem recebido midazolan como pré-anestésico. Uma vez o paciente anestesiado ou sedado, a sonda foi introduzida no esôfago após lubrificação com xilocaína gel sem dificuldades ou traumatismos. Ao término do exame, o efeito anestésico do midazolan foi revertido com flumazenil. Alguns adultos também necessitaram de sedação com propofol por não tolerarem o exame apenas com anestesia local. Os estudos foram realizados em equipamento Ultramark 9 (ATL) com sonda esofágica biplanar de adulto (11mm) dotada de Doppler colorido e pulsátil. Foram analisados local e posição do defeito, número de defeitos, a conexão das veias pulmonares, o tamanho das cavidades cardíacas denotando o grau de repercussão hemodinâmica da lesão, o direcionamento do shunt, assim como a detecção de outros defeitos e sinais de hipertensão pulmonar. Os casos selecionados tinham defeitos cujas bordas apresentavam no mínimo 4 a 5mm de diâmetro para possibilitar a posição satisfatória dos discos do dispositivo sobre o SIA, sem invadir ou lesar estruturas cardíacas adjacentes. Essas bordas são classicamente denominadas de acordo com sua posição da seguinte maneira: no plano transverso, aquela que aparece próximo a valva tricúspide é a ântero-inferior e a que aparece próximo a aorta é a ântero-superior. No plano longitudinal, aquela relacionada a veia cava superior é denominada póstero-superior e a relacionada a veia cava inferior é a póstero-inferior. Também analisamos objetivamente o tamanho do ventrículo direito (VD) antes do implante, através da medida do seu diâmetro diastólico final ao modo M, comparando-o com as dimensões durante o seguimento. Os critério abaixo foram considerados como pré-requisitos para o implante: 1) CIA tipo ostium secundum; 2) maior diâmetro do defeito igual ou inferior a 21mm; 3) dilatação de VD devido a sobrecarga volumétrica; 4) shunt esquerdodireito; 5) distância de pelo menos 4 a 5mm entre as margens do defeito e seio coronário, valvas atrioventriculares, veia pulmonar superior direita e veias cavas superior e inferior. Para os pacientes selecionados foi oferecido o tratamento por via percutânea, o qual foi realizado após os pacientes ou responsáveis terem lido o informe sobre o procedimento e terem assinado o formulário de consentimento. No laboratório de cateterismo a participação do ETE foi caracterizada por: demonstração das características do defeito para a equipe de hemodinâmica (fig. 1) monitorização e realização da medida do diâmetro estirado, monitorização da abertura e posicionamento de ambos os discos e da cintura do dispositivo no SIA; checagem do posicionamento da prótese implantada previamente ao desacoplamento do cateter liberador e, finalmente, pela avaliação do SR (localização e classificação), quando presente. O diâmetro estirado foi medido através da inflação de um cateter balão em átrio esquerdo trazido de encontro ao septo atrial (fig. 2). Após estudo com Doppler colorido demonstrando oclusão total do defeito, o balão foi lentamente esvaziado. No exato momento que este ultrapassou o plano do septo atrial, obteve-se seu diâmetro pela ecocardiografia. Esse diâmetro medido foi comparado com aquele obtido através da inflação do balão fora do organismo, com o mesmo volume de contraste utilizado no momento da passagem para o átrio direito, e estimado através de uma placa medidora padrão. O SR foi caracterizado pela presença de fluxo esquerdodireito entre as bordas do defeito e a prótese, sendo classificado de acordo com o proposto por Boutin e col 22 : trivial <1mm; discreto 1 <2mm; moderado 2 <4mm e grave 4mm. Após o implante os pacientes ficaram em observação até a manhã seguinte em Unidade de Terapia Intensiva, obtendo alta após radiografia de tórax, eletrocardiograma Fig. 1 - Ecocardiograma transesofágico de paciente portador de comunicação interatrial (CIA) tipo ostium secundum com características favoráveis para fechamento percutâneo com a prótese de Amplatzer (plano longitudinal). Fig. 2 - Ecocardiograma transesofágico (eixo longo), demonstrando o balão posicionado ao nível do septo interatrial durante a medida do diâmetro estirado. 60

3 Arq Bras Cardiol Pedra e col (ECG) e ETT. Como orientação medicamentosa o acido acetil salicílico foi prescrito na dose de 5 a 10mg /kg/dia por seis meses e a profilaxia para endocardite infecciosa foi indicada por seis meses ou indefinidamente na presença de SR. O protocolo proposto para seguimento tardio consistiu de avaliação clínica, radiografia de tórax, ECG, e ecocardiografia agendados para 1, 3 (aqui incluindo novo ETE) e 12 meses após o implante. O teste não paramétrico de Friedman foi utilizado para a comparação da média dos diâmetros diastólicos finais do VD pré-implante, um dia após, um mês e três meses. A correlação do diâmetro da CIA com o diâmetro estirado foi avaliada através da regressão linear simples. Resultados De 55 pacientes estudados pelo ETE, 22 foram selecionados para o implante por preencherem os critérios de inclusão. Os demais pacientes foram excluídos por apresentarem as seguintes condições: ausência de shunt a nível atrial, defeitos sem repercussão hemodinâmica, defeitos do tipo seio venoso com ou sem drenagem pulmonar anômala parcial, defeitos múltiplos ou com dimensões acima de 21mm, CIA excêntrica ou com bordas muito finas. Os exames de seleção transcorreram sem complicações, não havendo necessidade de intubação traqueal em nenhum caso. Os pacientes puderam ser liberados para casa no mesmo dia, após um curto período de observação pósanestésica. Dos 22 pacientes selecionados, 13 foram levados ao laboratório de cateterismo, um preferiu o tratamento cirúrgico convencional e oito estão aguardando o procedimento. As características clínicas bem como os achados anatômicos e hemodinâmicos dos 13 pacientes encontram-se resumidos na tabela I. Em todos os pacientes o implante foi completado com sucesso. Tabela I - Características clínicas, anatômicas e hemodinâmicas dos pacientes submetidos a fechamento percutâneo da comunicação interatrial (CIA) O diâmetro estirado calculado pelo ETE foi 15 a 68 % (média de 34%) maior que o maior diâmetro da CIA medido previamente ao implante, também pelo ETE (tab. I). Houve uma forte correlação linear entre eles (r=0, p<0,0001). A escolha da prótese foi baseada de acordo com o diâmetro de seu núcleo central (cintura), que foi igual ou 1 a 2mm maior que o diâmetro estirado obtido. O paciente nº 2 apresentava a borda póstero-inferior muito fina, o que prejudicou a sua visibilização entre os dois discos da prótese, trazendo dificuldades para definirmos se a posição do dispositivo estava adequada. O paciente nº 7 também apresentava bordas muito finas, fazendo com que o diâmetro estirado fosse quase duas vezes o diâmetro real da CIA. Nesse caso foi escolhida arbitrariamente a prótese de tamanho 24 após termos assegurado que a extensão total do septo atrial comportava esse dispositivo. Essa prótese ajustou-se bem ao septo e cursou com oclusão total do defeito no controle do dia seguinte. O paciente nº 6 apresentava dois defeitos septais atriais com uma borda de 8mm separando os orifícios, além de um pequeno canal arterial. Neste caso foram utilizadas duas próteses que acomodaram-se como sanduíche (a superior abraçando a inferior) no septo atrial e uma mola de Gianturco foi implantada por via arterial para oclusão do canal arterial 23. Durante o implante da primeira prótese a paciente apresentou crise de taquicardia supraventricular prontamente revertida com uso de adenosina. Ao término do procedimento, o canal arterial apresentava-se totalmente ocluído e as duas próteses pareciam estar bem posicionadas não havendo SR. Os demais procedimentos transcorreram sem intercorrências. O ETE revelou posicionamento adequado de todas as próteses bem visibilizadas no plano transverso (fig. 3) e no eixo longitudinal (fig. 4). Imediatamente após o implante, cinco pacientes apresentavam SR discretos e em dois a oclusão foi completa, sem SR (fig. 5). Em um paciente, o SR só foi observado ao ETE realizado no dia seguinte, provavelmente devido a diferente incidência do feixe de ultra-som por via transtorácica em relação ao exame transesofágico. Do mesmo modo, um Nº Idade Peso D. CIA QP/QS D. Est. Nº Prót. Obs. anos (kg) ,5 3, ,4 1, ,7 1,5 12, ,3 2,4 12, , e 5 5,7 21 e 9 22 e 8 PCA , ,8 2, , ,3 2, ,4 25, ,5 15,5 2,1 18, ,5 1,6 20,6 20 D. CIA (mm) - diâmetro da comunicação interatrial; D.Est (mm) - diâmetro estirado; Nº Prot. - número da prótese; Obs - observação. Fig. 3 - Plano transverso demonstrando o posicionamento perfeito do dispositivo no septo interatrial. 61

4 Pedra e col Arq Bras Cardiol Discussão Fig. 4 - Eixo longitudinal demonstrando a prótese adequadamente posicionada no septo interatrial. Fig. 5 - Estudo com Doppler colorido demonstrando ausência de shunt residual. VEventrículo esquerdo; VD- ventrículo direito; AD- átrio direito; AE- átrio esquerdo; VCS- veia cava superior. paciente que apresentava SR imediato parecia ter oclusão total no dia seguinte, sendo novamente verificada a presença do shunt ao ETE de três meses. No paciente que recebeu duas próteses o ETE também demostrou a presença de SR discreto (1,9mm) ao exame de três meses. Nesta oportunidade o fluxo esquerdo-direito apresentava-se de alta velocidade, o que não havia sido observado imediatamente após o procedimento. Devido a essas variações a prevalência de SR foi calculada no 3º mês após o implante, sendo de 23% (3 pacientes em 13). Foram documentados três fechamentos espontâneos, sendo em um paciente 24h após e nos demais no controle do 3º mês. Quanto à avaliação das dimensões do VD, houve redução em alguns milímetros do seu diâmetro diastólico final em todos o casos. Embora a análise estatística tenha mostrado uma diferença muito significativa (p<0,0076) entre as médias dos diâmetros pré-implante, um mês pós e três meses, há que se avaliar criticamente esse resultado devido a presença de três adultos na amostra, o que torna o grupo bastante heterogênio. Não houve embolização da prótese ou ocorrência de fenômenos tromboembólicos em nossa experiência. O tratamento da CIA através do cateterismo terapêutico pode ser considerado no mínimo bastante atrativo. A possibilidade de terapêutica sem cicatriz cirúrgica, sem dor comum no pós-operatório, sem a necessidade de transfusão, com curto período de permanência hospitalar, e com redução significativa dos custos são vantagens inequívocas. Os dispositivos disponíveis para oclusão percutânea da CIA, tornaram-se tecnologicamente mais aprimorados com o passar do tempo. Estes passaram a ser mais seguros, eficazes, e com menor risco de embolização e de fratura de hastes além de menor incidência de SR. Também foi possível reduzir o perfil das bainhas necessárias para o implante (6 Fr no caso das próteses de Amplatzer menores) ampliando a possibilidade terapêutica para lactentes sintomáticos. A prótese de Amplatzer particularmente, tem como princípio básico de abordagem da CIA a inserção de seu núcleo central no defeito, proporcionando estabilidade ao dispositivo e dispensando a necessidade de braços ou esqueletos metálicos para essa finalidade. Essa cintura centraliza automaticamente a prótese em relação ao septo, independente do ângulo de ataque para o implante, facilitando seu posicionamento. Como os discos também não precisam apresentar grandes dimensões para estabilização do dispositivo, seu implante pode ser potencialmente estendido a defeitos que não apresentam bordas extensas que o separem de outras estruturas intracardíacas. Estes discos, assim como toda a estrutura metálica de nitinol são extremamente flexíveis e não contém elementos pontiagudos ou ganchos, o que minimiza o risco de perfurações durante e após o procedimento. Como já foi relatado anteriormente, o sucesso do implante está diretamente relacionado com a adequada seleção do paciente. Esse fato pôde ser muito bem observado em nossa casuística - todos os pacientes que foram levados a mesa de hemodinâmica com a finalidade de fechamento percutâneo da CIA tiveram sucesso no implante. A ETE permite perfeita visibilização de estruturas posteriores do coração, particularmente o estudo detalhado do SIA e de seus defeitos 22. Por esse motivo, um exame transtorácico que sugere CIA favorável para tratamento percutâneo deve ser complementado pelo ETE. O fato de apenas 40% dos 55 pacientes estudados pela ETE apresentarem características favoráveis para esse tratamento releva ainda mais a necessidade da seleção ser realizada por esta técnica. Apesar da necessidade de anestesia geral em pacientes pediátricos, este exame pode ser realizado a nível ambulatorial com segurança, desde que cercado dos recursos necessários, como monitorização cardiorrespiratória e uso de drogas anestésicas de rápida ação e passíveis de medicação antagonista. Em nossa experiência a seleção dos pacientes tem sido prática e sem complicações. A possibilidade de monitorização do implante com ETE facilita muito o procedimento, pois à angiografia o SIA não pode ser tão bem analisado como à ecocardiografia. Além disso, o método permite poupar o doente e a própria equipe à exposição a radiografia de tórax 24. O tempo de 62

5 Arq Bras Cardiol Pedra e col fluoroscopia necessário para o implante gira em torno de 15min. Com o emprego do ETE, a utilização de contraste fica restrita à angiografia diagnóstica inicial. A prótese de Amplatzer não provoca reverberação dos feixes de ultrasom sendo muito bem avaliada à ecocardiografia. A verificação das bordas entre os dois discos do dispositivo nos planos transverso e longitudinal permite afirmar seguramente que o dispositivo encontrava-se adequadamente posicionado. Esse é um papel chave da ETE, pois a prótese só é liberada após confirmada a sua perfeita posição. A avaliação de SR é melhor realizada pelo estudo com Doppler colorido. A angiografia logo após o implante pode mostrar algum shunt da esquerda para a direita através das malhas da prótese, já que o processo de epitelização ainda não está iniciado. Pela ETE é possível avaliar a real presença de SR e discriminar a magnitude do shunt através da medida da largura do mesmo 22. As taxas de SR variam de acordo com as diferentes técnicas e próteses empregadas. Em um estudo multicêntrico realizado para a prótese de Sideris a prevalência de SR com um mês foi de 80,5% caindo para 45% em seis meses, e 19% num seguimento de um ano 13. Em um outro estudo realizado em Toronto utilizando-se a prótese Clamshell (Bard USCI Division CR, Bard, Billerica, MA - USA), relatou-se uma incidência imediata de SR de 91% com regressão para 71% 24h após. Em seguimento médio de 10 meses a taxa caiu para 47% 22. Na experiência mundial inicial com 230 casos de implante de prótese de Amplatzer, o índice de oclusão chegou a mais de 95% após o 1º mês de evolução 21. Nesta experiência inicial tivemos três casos em 13 (23%) portadores de SR discretos após três meses de evolução confirmados pelo ETE. Talvez os nossos resultados em termos de SR não sejam ainda tão brilhantes devido a casuística ainda ser pequena, e pela presença de um caso inusitado em que duas próteses foram implantadas simultaneamente no mesmo paciente. Um fato que pudemos constatar é que por vezes o SR não pôde ser visto pelo ETT. Isso pode nos parecer óbvio uma vez conhecida a maior sensibilidade do ETE para estudo do septo atrial. Entretanto nos surpreendemos ao observar SR na manhã seguinte ao ETT, já que este não tinha sido visibilizado pelo ETE imediatamente após o implante, ainda na sala de hemodinâmica. Talvez a diferente incidência do feixe de ultra-som de um exame para o outro possa explicar esse fenômeno, permitindo-nos sugerir que após o término do procedimento a pesquisa de SR seja também realizada através do ETT. Os SR triviais e discretos não acarretam qualquer sobrecarga volumétrica de cavidades direitas e muitas vezes não se manifestam com sopro. Pode-se inclusive observar o desaparecimento do desdobramento fixo do componente pulmonar do 2º ruído cardíaco. Por essas constatações a CIA pode ser considerada tratada do ponto de vista clínicofuncional, mesmo na presença desses pequenos shunts. Vale ressaltar ainda que a verdadeira incidência de SR no pós-operatório de CIA não é bem conhecida, pois não existem estudos consistentes a esse respeito. O maior problema do SR reside na desconhecida incidência de endocardite infecciosa, principalmente após a introdução de material estranho ao organismo posicionado no septo. Por esse motivo a quimioprofilaxia é preconizada. Em nosso protocolo aqueles pacientes que persistem com SR após o controle de 3º mês devem ter o ETE repetido após um ano de implante, visando verificar a necessidade de manutenção da profilaxia. Podemos concluir que o fechamento percutâneo da CIA hoje em dia é uma realidade. A prótese de Amplatzer tem demonstrado resultados bastante favoráveis com riscos baixos. A participação da ecocardiografia é fundamental na seleção dos candidatos ao implante, na monitorização do procedimento e no seguimento destes pacientes. Agradecimentos Agradecemos a Srta. Angela Paes pela ajuda na análise estatística, e ao pessoal do laboratório de ecocardiografia e de hemodinâmica do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia pelo apoio recebido durante o processo de seleção dos pacientes e durante o implante. Referências 1. Kan JS, White RI, Mitchell SE, Anderson JH, Gardner TJ - Percutaneous transluminal balloon valvuloplasty for pulmonary valve stenosis. Circulation 1984; 69: Marantz PM, Huhta JC, Mullins CE, Murphy DJ, Nihill MR, Ludomirsky A - Results of balloon valvuloplasty in typical and dysplastic pulmonary valve stenosis: Doppler echocardiographic follow-up. J Am Coll Cardiol 1988; 12: Rao OS - Balloon pulmonary valvuloplasty: a review. Clinical Cardiology 1989; 12: Choy M, Beekman RH, Rocchini AP et al - Percutaneous balloon valvuloplasty for valvar aortic stenosis in infants and children. Am J Cardiol 1987; 59: Lababidi Z, Wu J, Walls JT - Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: results in 23 patients. Am J Cardiol 1984; 53: Beekman RH, Rocchini AP, Dick M et al - Percutaneous balloon angioplasty for native coarctation of the aorta. J Am Coll Cardiol 1987; 10: Delezo JS, Sancho M, Pan M, Romero M, Olivera C, Luque M - Angiographic follow-up after balloon angioplasty for coarctation of the aorta. J Am Coll Cardiol 1989; 13: Kan JS, White RI, Mitchell SE, Farmlett EJ, Donahoo JS, Gardner TJ - Treatment of restenosis of coarctation by transluminal angioplasty. Circulation 1983; 68: Rashkind WJ, Mullins CE, Hellenbrand WE, Tait MA - Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: clinical application of the Rashkind PDA occluder system. Circulation 1987; 75: Ellenbrand WE, Mullins CE - Catheter closure of congenital cardiac defects. Cardiol Clinics 1989; 7: King TD, Mills NL - Secundum atrial septal defects: non operative closure during cardiac catheterization. J Am Med Ass 1976; 235: Rao PS, Sideris EB, Hausdorf G et al - International experience with secundum atrial septal defect occlusion by the buttoned device. Am Heart J 1994; 128: Haddad J, Secches A, Finzi L et al - Oclusão percutânea transvenosa da comunicação interatrial mediante a utilização do buttoned device. Arq Bras Cardiol 1996; 67: Das GS, Voss G, Jarvis G, Wyche K, Gunther R, Wilson RF - Experimental atrial septal defect closure with a new transcatheter, self centering device. Circulation 1993; 88(part I):

6 Pedra e col Arq Bras Cardiol 15. Sievert H, Babic UU, Ensslen R et al - Vershulss des vorhofseptumdefektes mit einem neuen Okklisionssystem. Z Kardiol 1996; 85: CardioSeal Septal Occlusion System - Nitinol Medical Technologies, Inc. USA Brochure, Sharafundin MJA, Gu X, titus J et al - Transvenous closure secundum atrial septal defects: preliminary results with a new self expanding nitinol prosthesis in a swine model. Circulation 1997; 95: Bjornstad PG, Smevik P, Fiane Ae et al - Catheter-based closure of atrial septal defects with a newly developed nitinol double disc: an experimental study. Cardiol Young 1997; 7: Bjornstad PG, Masura J, Thaulow E et al - Interventional closure of atrial septal defects with the Amplatzer device first clinical experience. Cardiol Young 1997; 7: Fontes VF, Pedra CAC, Pedra SRFF et al - Experiência inicial no fechamento percutâneo da comunicação interatrial com a prótese de Amplatzer. Arq Bras Cardiol 1998; 70: Masura J, Lange PE, Wilkinson JL et al - US/International Multicenter Trial of Atrial Septal Catheter Closure Using the Amplatzer Septal Occluder: Initial results. J Am Coll Cardiol 1998; Feb: 57ª. 22. Boutin C, Musewe NN, Smalhorn JF, Dyck JD, Kobayashi T, Benson LN - Echocardiographic follow-up of atrial septal defect after catheter closure by double-umbrella device. Circulation 1993; 88: Pedra CAC, Pedra SRFF, Esteves CA, Assef JE, Fontes VF, Hijazi ZM - Multiple atrial septal defects and patent ductus arteriosus: successful outcome using two Amplatzer septal occluders and Gianturco coils. Cath Cardiovas Diagn 1998; 45: Velde VME, Perry ST, Sanders SP - Transesophageal echocardiography with color Doppler during interventional catheterization. Echocardiography 1991; 8: