Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa. Trabalho de Conclusão de Curso PNEUMONIA ASPIRATIVA: RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS MANUAIS UTILIZADOS PARA

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1 Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Pró-Reitoria Latu Sensu de Pós-Graduação em Terapia Intensiva e Pesquisa Latu Trabalho Sensu de em Conclusão Terapia Intensiva de Curso Trabalho de Conclusão de Curso PNEUMONIA ASPIRATIVA: RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS MANUAIS UTILIZADOS PARA PNEUMONIA ASPIRATIVA: DESOBSTRUÇÃO RECURSOS BRÔNQUICA FISIOTERAPÊUTICOS MANUAIS UTILIZADOS PARA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA Autora: Carolina Moreira da Costa Autor: Carolina Moreira da Costa Orientador: Vinícius Maldaner Orientador: Msc. Vinícius Zacarias Maldaner da Silva Brasília-DF 2011 Brasília - DF 2011

2 CAROLINA MOREIRA DA COSTA PNEUMONIA ASPIRATIVA: RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS MANUAIS UTILIZADOS PARA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA Artigo apresentado ao curso de Pós-Graduação em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Terapia Intensiva. Orientador: Professor Msc. Vinícius Zacarias Maldaner da Silva. Brasília 2011

3 2 PNEUMONIA ASPIRATIVA: RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS MANUAIS UTILIZADOS PARA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA CAROLINA MOREIRA DA COSTA Resumo: As Unidades de Terapia Intensiva (UTI s) surgiram no Brasil na década de 70 com a finalidade de manter cuidados intensivos, monitoração das funções vitais do paciente, permitindo correção de quaisquer alterações. Uma das complicações mais temidas são as pneumonias aspirativas, que é a inalação, pelas vias aéreas superiores, de material que irá se instalar abaixo das cordas vocais. A fisioterapia respiratória atua na prevenção e no tratamento através da desobstrução brônquica podendo utilizar recursos manuais como compressão/descompressão, percussão, vibrocompressão, vibração, tosse induzida e aceleração do fluxo expiratório. Esta revisão tem como objetivo expor as manobras de fisioterapia respiratória, cuja aplicação pode preservar a oxigenação e a ventilação pulmonar, favorecendo a recuperação do paciente. A metodologia utilizada foi uma revisão não sistemática em sites como: Scielo, Lilacs, Medline, periódicos e literaturas. Foram encontradas 33 referências sendo 28 utilizadas. Observa-se que as técnicas manuais são amplamente utilizadas, sendo na maioria das vezes, de forma associada entre elas ou a outros recursos como a drenagem postural. Seus efeitos e aplicabilidade ainda necessitam de mais estudos baseados em evidências para definir um melhor protocolo. Palavras Chave: pneumonia aspirativa, unidades de terapia intensiva, recursos fisioterapêuticos manuais. Aspiration Pneumonia: Manual Physioterapy Resources Utilized for Bronchial Clearing. Abstract: The Units of Intensive Therapy arose in Brazil during the 70 s with the purpose of maintaining intensive care, the monitoring of the patient s vital functions, permitting correction of any alterations. One of the most feared complications is respiratory pneumonia, by the inhalation, through the upper air paths, from the material that will be installed below the vocal chords. The respiratory physiotherapy acts in the prevention and in the handling through the bronchial clearing being able to utilize manual resources as compression/decompression, percussion, vibrocompression, vibration, induced coughing and acceleration of the respiratory flux. This revision has the objective of exposing the maneuvers of respiratory physiotherapy, whose application can preserve the oxygenation and the pulmonary ventilation, favoring the recovery of the patient. The methodology utilized was a revision which is not systematic in sites like: Scielo, Lilacs, Medline, periodic and literatures. 33 references were found, and 28 were utilized. It can be noted that the manual techniques are broadly utilized, being usually, of form associated between them or to others resources as the drainage postural. It s effects and applicability still need more studies based in evidences to define a better protocol. Keywords: respiratory pneumonia, units of intensive therapy, physical therapy resource manual.

4 INTRODUÇÃO As Unidades de Terapia Intensiva (UTI s) surgiram a partir da década de 50 devido aos casos de poliomielite em Copenhagem Dinamarca, fazendo inúmeras vítimas e desafiando os cientistas mais importantes do mundo no combate à doença, a qual necessitava de um tratamento com equipamentos especiais, que não poderiam ser colocados nas enfermarias e precisavam funcionar 24 horas. (COSTA, 2003) No Brasil, as UTI s iniciaram-se na década de 70, com a finalidade de manter e desenvolver a equipe multidisciplinar especializada, proporcionando cuidados intensivos, monitorização das funções vitais do paciente, permitindo correção de quaisquer alterações. O diagnóstico precoce é de suma importância, pois possibilita chances de recuperação, reduz disfunção orgânica e tempo de internação. (GAMBAROTO, 2006) A ventilação, espontânea ou artificial, tem como objetivo prover ventilação alveolar capaz de permitir trocas gasosas compatíveis com as necessidades metabólicas e manter volumes e características mecânicas pulmonares. A ventilação mecânica é um método de suporte para o paciente durante uma enfermidade aguda, não constituindo uma terapia curativa, que necessite de terapia de substituição do sistema respiratório. (COSTA, 2003) Este suporte mecânico tem como indicações: hipoventilação pulmonar, oxigenação inadequada, redução da capacidade de musculatura respiratória em manter trabalho respiratório e aumento da demanda respiratória devido a condições pulmonares e extrapulmonares. Ela também é direcionada como forma profilática, em cirurgias de grande porte, insuficiências respiratórias (IRpA), paradas cardio-respiratória (PCR), estados de choque, entre outras. (GONÇALVES, 2000) Clinicamente, a incapacidade de manter oxigenação satisfatória (PaO2>60mmHg), ventilação alveolar adequada (PaCO2<50mmHg) e ph aceitável (>7,25) com trabalho respiratório também aceitável (FR<35ipm) é indicação de algum suporte ventilatório artificial. Uma das complicações mais temidas em pacientes internados nas UTI s são as pneumonias aspirativas (MARIK, 2001), principalmente quando o doente não consegue respirar espontaneamente. Freqüentemente, usa-se a ventilação artificial, a oxigenação complementar e os tubos para drenagem, com o objetivo de otimizar o estado hemodinâmico do paciente. Nesse contexto, devido à retenção de secreções traqueobrônquicas decorrentes da intubação endotraqueal e da imobilidade no leito, a fisioterapia respiratória (FR) constitui uma conduta importante para a recuperação ventilatória. A aspiração é definida como a inalação, pelas vias aéreas inferiores, de material que irá se instalar abaixo das cordas vocais (MCCLAVE AS, 2002). O material pode ser constituído por secreções orofaríngeas, saliva, alimentos, líquidos, conteúdos gástricos, substâncias tóxicas ou bactérias (ZALOGA GP, 2002). Segundo Mahul et al.(1992), cerca de 20% dos pacientes intubados por mais de três dias apresentam diagnóstico de pneumonia associada à aspiração de resíduos. A pneumonia aspirativa, portanto, é um processo infeccioso causado pela inalação de secreções orofaríngeas potencialmente contaminadas por microorganismos patogênicos, tais como as bactérias que colonizam a superfície da mucosa da cavidade orofaríngea, a inalação, portanto, constituindo o mecanismo primário pelo qual as bactérias entram nos pulmões (MARIK, 2001; ZALOGA GP, 2002). A pneumonia é assintomática no caso de microaspirações, ou seja, quando o pequeno volume de material aspirado não é detectado clinicamente. A exata quantidade de material aspirado para caracterizar microaspiração não é definida, porém, a quantidade usualmente é menor do que um ml (ZALOGA, 2002). De acordo com McClave et al. (2002) e Zaloga (2002) a pneumonia é sintomática quando o material aspirado for detectável por ser de maior volume, no caso, devido à chamada macroaspiração. Esta é detectada na observação de dados clínicos, caracterizados pela presença de sinais como: febre, leucocitose, mudança na produção de secreção (expectoração 3

5 de secreção purulenta) e hipoxemia. No exame radiológico, caracteriza-se pela presença de infiltrado em parênquima pulmonar. A pneumonia aspirativa pode ser considerada pneumonia nosocomial (PN) quando se desenvolve após 72 horas da admissão no hospital, sendo que, nesses casos, geralmente são polimicrobiais. A PN é causada freqüentemente por microorganismos entéricos gramnegativos, podendo também ser causada por microorganismos gram-positivos (MARIK, 1999). Acredita-se que o circuito do ventilador possa favorecer a aderência bacteriana e comprometer os mecanismos de defesa das vias aéreas. Com isso, ocorre rápida colonização da orofaringe pelo aerossol contaminado, gerado pela inalação através do equipamento de terapia-inalação, causando a pneumonia associada ao ventilador. (YOKOTA, 2004) A aspiração é a principal causa de pneumonia em UTI e contribui significativamente para a morbi-mortalidade de pacientes criticamente doentes (MARIK, 2001; MCCLAVE SA et al, 2002). O trabalho interdisciplinar com a equipe de enfermagem, junto ao paciente, pode resultar no melhor atendimento às necessidades deste, otimizado as ações desenvolvidas à beira do leito, prevenindo complicações e, conseqüentemente, diminuindo custos para o sistema de saúde. Frente ao exposto é que se verifica a necessidade da FR, visando a recuperação funcional e respiratória do paciente o mais breve possível. As manobras de fisioterapia, agregadas aos cuidados que se prestam aos doentes sedados e acamados, serão usadas para facilitar a desobstrução das vias respiratórias e a nova expansão pulmonar, com o objetivo de prevenir complicações nos pacientes sob este risco. A intervenção da FR favorece também a respiração profunda e uma eficiente troca gasosa, diminuindo a quantidade de secreção e facilitando a higienização dos brônquios. Sendo estes importantes condutores para a aspiração, o acúmulo de secreção pode resultar em foco de contaminação pulmonar. Considerando a instalação da pneumonia nosocomial cabe ao fisioterapeuta participar de todo o processo de higiene brônquica que visa a melhora da mecânica respiratória aumentando a complacência pulmonar dinâmica e diminuição da resistência do sistema respiratório, através do conhecimento e domínio das principais técnicas manuais utilizadas (ROSA et al., 2007). Segundo Bruneto; Paulin (2002), as manobras de higiene brônquica são: percussão, vibração, vibrocompressão e variantes de tosse, as mesmas podem estar associadas ou não à drenagem postural, que serão descritas a seguir. Segundo Avena et al., (2008) compressão/descompressão é uma técnica que durante a fase expiratória comprime a parede do tórax e descomprime na fase inspiratória facilitando a mobilização de secreção das vias aéreas periféricas para as áreas centrais, podendo ser chamada de compressão torácica manual ou tosse manualmente assistida, pois, o aumento da força de compressão na expiração aumenta a velocidade do ar expirado e é útil na mobilização das secreções para a traquéia sendo removidas através da tosse induzida ou aspiração. As mãos são posicionadas bilateralmente sobre o terço inferior do tórax ou unilateralmente com as mãos sobre o terço médio e inferior do tórax ou simultaneamente sobre o tórax e abdome, com uma das mãos ventralmente sobre o esterno e a outra na região do abdome. A tosse induzida é uma manobra que estimula o reflexo de tosse quando se estimula mecanicamente os receptores laríngeos comprimindo a região abaixo da traquéia ou acima da fúrcula esternal, sendo utilizada quando a tosse voluntária está abolida ou em pacientes não cooperativos (SARMENTO, 2005). Vibração é uma técnica que consiste em exercer uma pressão sobre a parede do tórax com movimentos oscilatórios rápidos ritmados de pequena amplitude caracterizados por contração isométrica repetidas de grupos musculares de membros superiores. As vibrações partem dos ombros e membros superiores do terapeuta. O posicionamento dos dedos é feito 4

6 5 de forma que fique alinhado com os arcos costais seguindo a anatomia das costelas sendo aplicada a força em toda a mão na fase expiratória (YOKOTA; GODOY; CERIBELLI, 2006). A vibrocompressão é uma técnica que consiste na associação das manobras de vibração e de compressão torácicas. Consiste na compressão da parede torácica, no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos, sendo a força compressiva distribuída igualmente entre os dedos e a palma das mãos. É aplicada na fase expiratória do ciclo respiratório, de forma constante, lenta e moderada, permitindo um melhor esvaziamento pulmonar, facilitando a mobilização de secreções das vias aéreas centrais e inferiores e a ventilação pulmonar (SOARES; VELOSO; FIGUEIREDO, 2000) A manobra de percussão é aplicada com os cotovelos do fisioterapeuta parcialmente fletidos, as mãos em forma de concha com o punho ou com os dedos nos lados ventral, lateral e dorsal do tórax de forma ritmada com mesma força alternando-se as mãos que tocam o tórax, podendo ser de forma direta na qual o tórax recebe o contato da região hipotenar das mãos do fisioterapeuta com os dedos fletidos em movimentos sequenciais de desvio radioulnar ou indireta sendo o movimento realizado sobre a outra mão do fisioterapeuta espalmada sobre o tórax promovendo a mobilização de secreção por meio de seu estremecimento em varias posições de drenagem do paciente (SARMENTO, 2005; LAMARI et al., 2006; BRUNETTO; PAULIN, 2002). A aceleração do fluxo expiratório consiste em deprimir o gradil costal do paciente, além daquele que ele consegue realizar na fase expiratória. Pode ser feita com o paciente em decúbito dorsal onde o fisioterapeuta posiciona as mãos ou apenas uma das mãos sobre a região paraesternal do paciente acompanhando o movimento torácico. A pressão na fase expiratória prolonga essa fase devido à pressão no sentido craniocaudal. Essa técnica pode ser realizada também em decúbito lateral com a pressão no mesmo sentido com uma das mãos sendo a outra mão usada para fixar a região torácica posterior. As mãos devem estar abertas, dedos aduzidos, punhos e cotovelos fixos. Sendo a pressão proveniente do ombro e tendo como objetivo estimular a tosse para higienização brônquica (COSTA, 2004; IRWIN; TECKLIN, 2003). O presente estudo tem como objetivo identificar os principais recursos fisioterapêuticos manuais que podem ser utilizados para desobstrução brônquica em pacientes com pneumonia aspirativa, para, então, definir o melhor protocolo. MATERIAIS E MÉTODOS: A metodologia aplicada na realização deste trabalho foi uma revisão bibliográfica não sistemática, baseada em pesquisa de livros e periódicos das bibliotecas da Universidade de Brasília (UnB) e Universidade Católica de Brasília (UCB). Também foram pesquisados artigos em base de dados do Ministério da Saúde, Bireme (Lilacs e Medline) e Pubmed. Para a pesquisa dos artigos foram utilizadas as seguintes palavras-chave: Pneumonia, Fisioterapia respiratória, Manobras e Pneumonia Nosocomial. Foram encontradas 28 referências em língua portuguesa e inglesa, no período de 2000 a 2011 visando um amplo estudo sobre as manobras de desobstrução como tratamento da pneumonia aspirativa. Além disto, foram utilizados alguns artigos e livros de outros anos por serem de extrema relevância para a pesquisa e serem citados por outros autores. RESULTADOS E DISCUSSÃO: A maioria dos estudos compara isoladamente as técnicas e a combinação entre elas. ROSA et al.(2007), avaliou os efeitos da fisioterapia respiratória e aspiração traqueal com intervalo de 24hs de um protocolo para o outro, utilizando como técnica

7 6 compressão/descompressão torácica para auxiliar na higiene brônquica em pacientes sob VMI, observou-se que a complacência pulmonar, volume corrente e volume minuto não alteraram de forma significativa em nenhum dos protocolos. Ao estudar os efeitos da compressão/descompressão torácica versus a manobra de Pressão Expiratória Final Positiva - Pressão Expiratória Final Zero (PEEP-ZEEP) na complacência pulmonar de pacientes em VMI, verificaram que essa não se difere entre aplicação de trinta minutos em ambas as técnicas sendo a saturação periférica de oxigênio favorável no grupo que recebeu compressão/descompressão (SANTOS et al.,2009). Ao comparar aspiração endotraqueal com e sem associação da compressão torácica por 5 minutos, JERRE et al.(2007), evidenciou que no grupo que utilizou a manobra houve maior quantidade de secreção eliminada em relação ao grupo que recebeu apenas a aspiração. Em uma revisão de literatura sobre os efeitos da drenagem postural, realizada por IKEA et al. (2006), verifica-se que é uma técnica usada para promover deslocamento do muco brônquico, mas sua efetividade de forma isolada não é muito abordada sendo mais investigada de forma combinada com outras técnicas de desobstrução brônquica. O que indica a necessidade de novas pesquisas. Ao verificar a eficácia da drenagem postural e da percussão na higiene brônquica, seus efeitos e associação a outras técnicas observam-se que vários estudos indicam que ambas as técnicas são eficazes sendo comprovadas por meio de aumento da velocidade do muco transportado, das trocas gasosas e melhora da função pulmonar, porém a pressão expiratória positiva tem melhora significativa em comparação com essas técnicas (LAMARI et al., 2006). A percussão associada a drenagem postural facilita a mobilização da secreção para as vias aéreas de maior calibre e mais proximais reduzindo tempo de tratamento por aumentar os efeitos gravitacionais da drenagem postural (GAMBAROTO, 2006). Ao comparar a fisioterapia convencional como percussão, vibração e drenagem postural com o uso do Flutter em pacientes hipersecretores tendo como base a quantidade de secreção expectorada, observa-se que ambos são igualmente eficazes tendo diferentes indicações de acordo com o grau de independência do paciente (ROMEIRO et al., 2006). Em relação à Drenagem postural, vibração e percussão; estudos clínicos apresentam dados inconclusivos com metodologias distintas de aplicação e população variável quando observados seus efeitos fisiológicos em aplicação isolada de cada manobra (JERRE et al., 2007). Segundo Stiller (2000), as técnicas mais usadas na UTI são percussão, vibração e estímulo a tosse, geralmente usada de forma combinada. Podendo ser usadas de forma isolada quando tem indicação específica, entretanto que não reduz a incidência de pneumonia nosocomial havendo pouca evidência da efetividade das técnicas de forma individual. Devido à escassez de estudos é difícil afirmar a eficácia da Percussão e da Vibração pelo fato das técnicas serem usadas geralmente como parte do tratamento e não isoladamente (SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000). CONCLUSÃO Observa-se que as técnicas manuais como compressão/descompressão, percussão, vibrocompressão, vibração, tosse induzida e aceleração do fluxo expiratório são amplamente utilizadas em pacientes com pneumonia aspirativa, sendo na maioria das vezes, de forma associada entre elas ou a outros recursos como a drenagem postural. Seus efeitos e aplicabilidade ainda necessitam de mais estudos baseados em evidência para que de acordo com a necessidade de cada paciente possa definir um melhor protocolo.

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9 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AVENA, K. M.; DUARTE, A. C. M.; CRAVO, S. L.D.; et al. Efeitos da Tosse Manualmente Assistida sobre a Mecânica do Sistema Respiratório de Paciente em Suporte Ventilatório Total. J. Bras. Pneumol., São Paulo, v. 34, n. 6, p , Jun BRUNETTO, A. F.; PAULIN, E. Importância da Fisioterapia Pulmonar no Tratamento de Pneumonia em Crianças. Rev. Fisioterapia em Movimento. Curitiba, v. 15, n. 1, p.39-45, Abr./Set COATS K.G., et al. Hospital associated malnutrition: a reevaluation 12 years later. J Am Diet Assoc. 1993; 93(1): COSTA, D. Fisioterapia Respiratória Básica. São Paulo: Atheneu, p. COSTA J.L. Falta de Leitos de UTI: a ponta do iceberg. Atualidades AMIB. 2003; 28 (2):10-2. GAMBAROTO, G. Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva. São Paulo: Atheneu, p. GANER J.S. et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control. 1988; 16(3): GODOY, A. C. F.; MARCHINI, J. S.; VIEIRA, R.J.; et al. Fisioterapia Respiratória por Vibro- Compressão Torácica Não ocasiona Refluxo da Dieta Enteral do Estômago para Orofaringe. Rev. Ciência. Médica. Campinas, v. 13, n. 3, p , Jul./Set GONÇALVES, J.L. Indicações para a Ventilação Mecânica. In: Ventilação Mecânica. São Paulo: Atheneu, Volume I Básico. P IKEA, D.; LORENZOB, V. A. D.; COSTAC,D.; et al. Drenagem Postural: Prática e Evidência. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.22, n.1, p.11-17, Jan./Mar IRWIN, S.; TECKLIN, J. S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 3. Ed. Barueri: Manole, p.

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