UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ANA PAULA WESTRUP LUIZ CAMILA LAMESA SILVA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA

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1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ANA PAULA WESTRUP LUIZ CAMILA LAMESA SILVA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA Tubarão 2008

2 ANA PAULA WESTRUP LUIZ CAMILA LAMESA SILVA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia como requisito a obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Profª. Msc. Michelle Cardoso Machado Tubarão 2008

3 Dedicamos o presente estudo aos principais responsáveis pela nossa realização pessoal e profissional: nossos pais. E a todas as pessoas que colaboraram para o desenvolvimento deste trabalho. Sabemos que esta vitória não se deu somente pela nossa capacidade, mas porque ao nosso lado caminhavam pessoas que acreditavam em nossos sonhos e sucesso.

4 AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus, que nos ajudou a superar os obstáculos encontrados com tranqüilidade e determinação e nos deu força e coragem nas horas mais difíceis, permitindo que este trabalho fosse concluído. Aos nossos pais, que sempre nos ajudaram e incentivaram a concretizar nossos sonhos, pela paciência, força, preocupação e confiança depositadas em nós e por não medirem esforços para que pudéssemos cursar esta faculdade. A nossa professora orientadora, Michelle Cardoso Machado, pelo incentivo e confiança. A banca examinadora pela presença e disposição para avaliar nossa pesquisa. Em especial ao professor Kelser de Souza Kock por ter se mostrado sempre prestativo. Ao nosso amigo Bruno Remor pela parceria e momentos de descontração. Aos nossos cães pelo companheirismo. Aos nossos amigos e colegas de curso, pelo convívio durante o curso de graduação. Agradecemos ainda a todos aqueles que aqui não foram citados, mas que de uma forma ou outra contribuíram para a conclusão de mais essa etapa!

5 RESUMO A fisioterapia respiratória pode definir-se como uma especialidade da fisioterapia que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que buscam a otimização do transporte de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes; podendo ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva. Alguns estudos têm investigado os efeitos da fisioterapia respiratória dentro das unidades de terapia intensiva; no entanto, a fisioterapia relacionada ao tempo de internação ainda é causa de discussões tanto na sua função e importância como nas técnicas e métodos aplicados. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo geral realizar uma revisão sistemática das literaturas disponíveis sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em Unidades de Terapia Intensiva e tempo de internação. Esta revisão comprova que se faz urgentemente necessária a produção de melhores e mais rigorosas investigações acerca do trabalho da fisioterapia em Unidades de Terapia Intensiva especialmente no que concerne as complicações pulmonares, tempo de desmame e internação nas unidades, a fim de avaliar sua importância e necessidade nas mesmas, objetivando o melhor tipo de serviço prestado ao paciente gravemente enfermo. Palavras-Chave: Fisioterapia respiratória; unidades de terapia intensiva; tempo de internação.

6 ABSTRACT The respiratory can be defined as a specialty of physiotherapy that uses strategies, tools and techniques for evaluation and treatment that seek to optimize the transport of oxygen, thus helping to prevent, reverse or minimize ventilatory dysfunction, promoting maximum functionality and quality of life of patients, may also provide assistance to critically ill patients in intensive care units. Some studies have investigated the effects of respiratory inside the intensive care units, but the physiotherapy related to the time of hospitalization is still subject of discussion both in its function and importance as in the techniques and methods. Thus, this study aimed to conduct a general systematic review of literature available on the effectiveness of physiotherapy in respiratory intensive care units and length of hospital stay. This review shows that is urgently needed to produce better and more rigorous investigations about the work of physiotherapy in Intensive Care Units especially with regard to pulmonary complications, time of weaning and hospitalization in the units in order to assess their importance and need the same, to the best type of service provided to patients seriously ill. Keywords: respiratory physiotherapy, intensive care units, length of hospital stay.

7 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Leitos de UTI segundo região...14

8 LISTA DE ABREVIATURAS UTI Unidade de Terapia Intensiva SUS Sistema Único de Saúde ZEEP Zero End Expiratory Pressure AFE Aceleração do Fluxo Expiratório TEMP - Terapia Expiratória Manual Passiva PEEP Pressão Expiratória Final PaO 2 Pressão de oxigênio PaCO 2 Pressão de gás carbônico CPAP Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas BIPAP - Dois Níveis Intermitentes de Pressão Positiva nas Vias Aéreas MMV Ventilação Mandatória Mínima ou Minuto VAF Ventilação de Alta Freqüência IRV Ventilação com Inversão da Relação inspiração/expiração VNI Ventilação Não Invasiva DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica UNESP Universidade Estadual de São Paulo FRC Fisioterapia Respiratória Convencional SDR Síndrome do Desconforto Respiratório

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA HISTÓRICO PROPÓSITO DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA O PACIENTE CRÍTICO E OS EFEITOS DELETÉRIOS DA IMOBILIZAÇÃO FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM TERAPIA INTENSIVA Objetivos da fisioterapia Objetivos da fisioterapia respiratória Objetivos da fisioterapia motora TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS Técnicas respiratórias Técnicas de higiene brônquica Drenagem postural Percussão Vibração manual Vibrocompressão Aceleração do fluxo expiratório Terapia expiratória manual passiva Tosse assistida Aspiração traqueobrônquica ZEEP (Zero End Expiratory Pressure) Recrutamento alveolar Técnicas de reexpansão pulmonar Exercícios respiratórios Padrão ventilatório diafragmático Padrão ventilatório em tempos Compressão/Descompressão Fortalecimento muscular Técnicas motoras Mobilizações... 26

10 Posicionamentos Método Kabat Ventilação pulmonar mecânica Ventilação mecânica invasiva Desmame da ventilação mecânica invasiva Ventilação não invasiva FISIOTERAPIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E TEMPO DE INTERNAÇÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 43

11 9 1 INTRODUÇÃO Os pacientes com restrição ao leito na Unidade de Terapia Intensiva podem apresentar complicações motoras, respiratórias, hemodinâmicas, cardíacas, neurológicas, além de condições pós-traumáticas, condições pré-operatórias e pós-operatórias. A atuação da Fisioterapia em âmbito hospitalar tem por objetivo minimizar os efeitos da imobilidade no leito e tratar ou prevenir complicações respiratórias. Pacientes internados em unidades de terapia intensiva apresentam necessidades especiais e básicas, as quais, na maioria das vezes exigem assistência sistematizada, além de uma série de cuidados objetivando evitar complicações 1. A fisioterapia respiratória está indicada para pacientes da Unidade de Terapia Intensiva preconizando minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares com atelectasia 2, além de evitar os efeitos deletérios da hipo ou inatividade do paciente acamado 3. Com relação à importância do fisioterapeuta nas Unidades de Terapia Intensiva, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais solicitada e sua atuação nas Unidades de Terapia Intensiva cada vez mais freqüente 4, o fisioterapeuta pode dar uma contribuição valiosa ao tratamento global do paciente 5. O objetivo desse estudo é rever, através de uma revisão bibliográfica, as provas relativas à eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos às Unidades de Terapia Intensiva e sua relação com o tempo de internação. Tratando-se do histórico da Fisioterapia, de acordo com Knobel, a primeira referência sobre fisioterapia respiratória, data de 1901, quando William Ewart descreveu o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia. A fisioterapia respiratória é direcionada para manutenção das vias aéreas, através de manobras especializadas, que deverão promover a mobilização das secreções e a manutenção da mobilidade muscular, melhorando a função dos músculos respiratórios 6. O presente estudo tem por relevância observar se a fisioterapia é efetiva na redução do tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva, a fim de demonstrar a importância da atuação da fisioterapia em pacientes gravemente enfermos e por conseqüência promover uma melhor qualidade de vida aos mesmos. Contudo, existem poucos estudos que associam a eficácia da fisioterapia respiratória e a redução no tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva, criandose uma importância teórica para esse estudo.

12 10 Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo geral realizar uma revisão sistemática das literaturas disponíveis sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em Unidades de Terapia Intensiva e tempo de internação; e como objetivos específicos avaliar a qualidade de publicações científicas que contenham os desfechos sugeridos por esse assunto; analisar a quantidade de trabalhos com os desfechos já citados; abordar as principais técnicas utilizadas pela fisioterapia; descrever e discutir o papel do profissional de fisioterapia nas Unidades de Terapia Intensiva além de nortear áreas potenciais para futuras pesquisas sobre o mesmo tema. No que se refere ao delineamento da pesquisa, este trabalho foi classificado como sendo de revisão bibliográfica, estudo que se descreve como aquele que se desenvolve tentando explicar um problema a partir das teorias publicadas em diversos tipos de fontes. A realização da pesquisa bibliográfica é fundamental para que se conheça e se analise as principais contribuições teóricas sobre um determinado tema ou assunto 7. Para a realização desta pesquisa, foram utilizadas referências disponíveis na biblioteca da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), além de artigos científicos disponíveis em bancos de dados na Internet. Os artigos que foram pesquisados através de bancos de dados na Internet foram extraídos dos sites bireme, scielo, lilacs, medline e pubmed. A consulta de artigos nesses bancos de dados foi realizada no período de 09 de janeiro a 28 de outubro de 2008, sendo que os mesmos foram publicados no período de 1991 a Utilizaram-se como palavras-chave: physiotherapy, physiotherapy in critical care, physiotherapy in intensive care, hospital intensive care, mechanical ventilation, respiratory physiotherapy. Preconizando uma melhor compreensão do tema em estudo, este trabalho foi dividido em três capítulos: o capítulo 1 refere-se à introdução do tema em estudo, fazendo um breve resgate histórico da fisioterapia respiratória. Por conseguinte, o capítulo 2 discorrerá sobre a eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes submetidos às Unidades de Terapia Intensiva e sua relação com o tempo de internação discutindo de forma mais aprofundada e crítica, a partir de uma revisão de trabalhos científicos. Por fim, no último capítulo serão apresentadas as considerações finais sobre o tema pesquisado.

13 11 2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E TERAPIA INTENSIVA Para melhor entendimento da Fisioterapia respiratória e Terapia Intensiva, este capítulo tem por finalidade apresentar uma revisão sistemática deste assunto através de artigos científicos e livros, abordando-o de forma crítica e aprofundada, bem como seus principais achados. Além disso, pretende-se agrupar as diferentes idéias a fim de identificar evidências científicas sobre este tema. 2.1 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são Unidades complexas dotadas de sistema de monitorização contínua que admitem pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenha possibilidade de se recuperar 8. Atualmente, estas unidades desempenham um papel decisivo na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos, sejam eles vítimas de trauma ou de qualquer outro tipo de ameaça vital 9. De acordo com a resolução nº170 do Conselho de Medicina do Estado de São Paulo-Cremesp 10, essas unidades são constituídas de um conjunto de elementos funcionalmente agrupados, destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco, potencialmente recuperáveis, que exijam assistência médica ininterrupta, com apoio de equipe de saúde multiprofissional, e demais recursos humanos especializados, além de equipamentos. Os serviços de tratamento intensivo dividem-se de acordo com a faixa etária dos pacientes atendidos, nas seguintes modalidades: a) Neonatal - destinado ao atendimento de paciente com idade de 0 a 28 dias. b) Pediátrico - destinado ao atendimento de pacientes com idade de 29 dias a 18 anos incompletos. c) Adulto - destinado ao atendimento de pacientes com idade acima de 14 anos. d) Pacientes na faixa etária de 14 a 18 anos incompletos, podem ser atendidos nos Serviços de Tratamento Intensivo Adulto ou Pediátrico, de acordo com o manual de rotinas do Serviço. Alguns requisitos básicos dos serviços de tratamento intensivo também são definidos pelo anexo III da resolução nº 170 do Cremesp, dentre eles: - O número de leitos de UTI em cada hospital deve corresponder de 8% a 15% do total de leitos existentes no hospital, a depender do seu porte e complexidade.

14 12 - Toda UTI deve dispor, no mínimo, dos seguintes serviços, 24 horas por dia: a) Laboratório de Análises Clínicas. b) Agência transfusional ou Banco de Sangue. c) Diálise Peritoneal. d) Eletrocardiografia. e) Serviço de Imagem, com capacidade para realização de exames à beira do leito. De acordo com a portaria nº 3432, 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde 11, a UTI deve contar com equipe básica composta por: - um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; - um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; - um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; - um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem; - um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho; - um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde; - um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho; - um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza - acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista. Toda UTI deve ser assistida pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do hospital, e seguir as normas e rotinas estabelecidas para a prevenção e controle das infecções hospitalares, conforme disposto na Lei nº 9.431, de 06 de janeiro de 1997 ou outro instrumento legal que venha a substituí-la 10.

15 HISTÓRICO A Unidade de Terapia Intensiva possui registros de sua existência desde o século XIX. Porém, eles se tornaram mais evidentes a partir de 1969, quando verificou-se a necessidade de criação de uma unidade de cuidados específicos para pacientes críticos 12. Durante a II Guerra Mundial, a necessidade de um local para assistência aos soldados vitimados e a escassez de equipes de enfermagem para manter os cuidados necessários exigiu a criação de uma sala onde a atenção intensiva pudesse ser assegurada, o que resultou na difusão de salas de recuperação 13. A propagação do conceito de um local próprio para atenção intensiva aconteceu, por sua vez, em função da alta mortalidade provocada pelas epidemias de poliomielite ocorridas na Dinamarca e nos Estados Unidos na década de 50. Nessa época foi criado o centro de tratamento respiratório no Massachusetts General Hospital e em 1958, a primeira UTI multidisciplinar em Baltimore 14. No Brasil, a primeira UTI surgiu no ano de 1967 na cidade do Rio de Janeiro 15. No Estado de Santa Catarina, a primeira UTI foi inaugurada em 1968, no Hospital Governador Celso Ramos. Em 1983 inaugurou - se a UTI do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina 16. As unidades de terapia intensiva nasceram da necessidade de oferecer suporte avançado de vida a pacientes agudamente doentes que porventura possuam chances de sobreviver. Os profissionais que atuam nestas unidades complexas são designados intensivistas, formando equipe interdisciplinar nas diversas profissões. Nas últimas décadas, tem aumentado significativamente o número de pacientes com enfermidades que necessitam de cuidados intensivos clínicos ou cirúrgicos. A assistência geral a esses pacientes teve grande incremento e aperfeiçoamento com o avanço das especialidades médicas, da tecnologia e a criação das unidades de terapia intensiva 3. Atualmente, de acordo com o Ministério da Saúde, o Brasil conta com leitos de UTI, destes, são do SUS, o que equivale a 58,40%. A tabela abaixo demonstra o número de leitos de UTI de acordo com a região 17 :

16 14 Tabela 1. Leitos UTI segundo Região - Período: Jul/ Região Leitos UTI Região Norte 367 Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste 955 TOTAL PROPÓSITO DA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA O propósito básico do Centro de Terapia Intensiva é recuperar ou manter as funções fisiológicas normais do paciente, sendo que o ideal é que se tenha um grupo de trabalho representativo, composto por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e auxiliares de enfermagem, que procure identificar os problemas de toda ordem e apontar as possíveis soluções 9. Estas unidades buscam a redução da mortalidade e observação individualizada contínua e integral, de acordo com as necessidades do paciente 18. As unidades de terapia intensiva foram criadas para concentrar três componentes, dentre eles, os pacientes graves, equipamentos de alta tecnologia e uma equipe com conhecimento e experiência para tratar desses pacientes; fazendo uso dos equipamentos disponíveis com eficiência, com o objetivo de reduzir a mortalidade 3. Além disso, preconiza desenvolver e manter equipe especializada de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, técnicos em enfermagem, nutricionistas que, trabalhando em conjunto, proporcionem cuidados intensivos de alta qualidade a pacientes graves, cuja condição possa assim ser melhorada. Os membros desse tipo de equipe tendem a complementar-se de forma sinérgica, trazendo ampla variedade de habilidades e experiências para cada situação 3.

17 O PACIENTE CRÍTICO E OS EFEITOS DELETÉRIOS DA IMOBILIZAÇÃO O paciente criticamente enfermo apresenta características próprias e está exposto a um conjunto de situações que formam um perfil de vulnerabilidade às complicações respiratórias 18. Os doentes cujas internações na UTI são necessárias, incluem duas categorias: o doente grave e o doente de alto risco, sendo o doente grave aquele que apresenta um comprometimento importante de suas funções vitais, tais como alterações hemodinâmicas, respiratórias, renais, neurológicas ou metabólicas que podem determinar a morte; e o doente de alto risco é caracterizado como aquele que embora se apresente bem no momento, pode sofrer alterações graves das suas funções vitais, em face da natureza complexa de seu problema básico 19. Assim, dentro deste âmbito, a Unidade de Terapia Intensiva desempenha um papel decisivo na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos, sejam eles vítimas de trauma ou de qualquer outro tipo de ameaça vital 9. Em uma Unidade de Terapia Intensiva encontraremos pacientes instáveis que precisam de tratamento intensivo com o uso de ventilação pulmonar mecânica e uso de drogas vasoativas e pacientes estáveis, que carecem de monitorização constante e podem necessitar de intervenções imediatas em algum momento de sua evolução 3. Como conseqüência da imobilização, o paciente torna-se descondicionado, o que evidentemente reduz sua capacidade de executar exercício aeróbico, diminuindo também sua tolerância aos esforços, podendo comprometer o desmame de pacientes submetidos a períodos prolongados de ventilação mecânica. A imobilização juntamente com a incapacidade de deslocar secreções de forma adequada, favorece complicações respiratórias. Estudos mostram que, o repouso prolongado predispõe à atrofia e a importante fraqueza muscular. Podemos, portanto, observar em pacientes imobilizados: contraturas articulares, diminuição do trofismo muscular e aparecimento de úlceras de pressão 3, 6. Além dos efeitos decorrentes da restrição ao leito hospitalar, os pacientes submetidos à Unidade de Terapia Intensiva podem apresentar diversas complicações. Uma doença grave, por exemplo, pode resultar em déficits neurocognitivos de forma significativa, podendo estes persistir por meses e anos, levando a importantes conseqüências na qualidade de vida, capacidade funcional global, dificuldade de retorno ao trabalho, além de maiores custos econômicos 20.

18 16 No pós-operatório de cirurgia cardíaca, os pacientes ficam propensos a complicações pulmonares, onde 65% podem desenvolver atelectasia e 3% pneumonia 21. Pacientes submetidos à cirurgia abdominal também têm um risco acrescido dessas complicações no período pós-operatório, levando a uma taxa de morbidade em decorrência das disfunções pulmonares 22. Aqueles com insuficiência respiratória aguda que não respondem ao tratamento conservador requerem a intervenção de ventilação mecânica através de um tubo endotraqueal. No entanto, esse tipo de intubação gera um alto risco de morbidade, incluindo trauma das vias aéreas superiores, pneumonia, além de prolongar o tempo de permanência hospitalar FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM TERAPIA INTENSIVA A fisioterapia respiratória é utilizada há muitos anos, com o objetivo de prevenir a instalação de infecções respiratórias e quando estas já estão instaladas, promover um tratamento adequado, evitando complicações secundárias 24. Inicialmente a fisioterapia respiratória surgiu com a finalidade de melhorar a ventilação pulmonar de pacientes portadores de patologias respiratórias, com base em técnicas de exercícios respiratórios com inspirações e expirações, além do volume corrente normal, associados ou não à mobilização do tronco e dos membros superiores 25. A Fisioterapia respiratória pode definir-se como uma especialidade da Fisioterapia que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que buscam a otimização do transporte de oxigênio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes. Podendo ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva (UTI), além de intervenções terapêuticas em pacientes com diversas disfunções de sistemas orgânicos em UTIs. Após os primeiros cuidados de emergência e estabilização do quadro, o paciente é submetido a uma cuidadosa avaliação fisioterapêutica observando-se aspectos como; funções vitais, nível de consciência, observação dos exames, inspeção global, teste de sensibilidade, teste articular passivo e verificação de doenças prévias associadas 26. Além de todos os itens citados acima, a avaliação respiratória também é realizada e vários aspectos devem ser observados, dentre eles: informações básicas (exames e condutas já realizadas), ausculta pulmonar, gasometria arterial, radiografia de tórax, freqüência respiratória, padrão muscular respiratório, ventilometria, pressão inspiratória máxima, pressão

19 17 expiratória máxima, percussão torácica, observação da simetria e expansibilidade torácica, efetividade da tosse, aspecto da secreção traqueal e parâmetros do respirador 19. Desta forma, torna-se possível a definição de um plano de tratamento para os pacientes. A fisioterapia respiratória também pode auxiliar na manutenção das funções vitais pela prevenção e/ou controle sintomático de doenças pulmonares, circulatórias e músculo esqueléticas; reduzir as complicações e o tempo de ocupação do leito hospitalar e colaborar para a boa evolução do paciente 26. A função que o fisioterapeuta exerce na Unidade de Terapia Intensiva varia consideravelmente de uma unidade a outra, dependendo do país, da instituição, do nível de treinamento e da situação do paciente. Em alguns países ou instituições o fisioterapeuta tem a responsabilidade de avaliar todos os pacientes em Unidades de Terapia Intensiva, sendo que, em outros locais, participam da equipe de cuidados quando o médico responsável solicita sua participação 27. Em pesquisa realizada nas 460 Unidades de Terapia Intensiva de 17 países considerados desenvolvidos da Europa, verificou-se variações consideráveis no papel do fisioterapeuta nessas Unidades, onde 48% dos fisioterapeutas localizavam-se em hospitais universitários, sendo que, 38% dos hospitais apresentaram 30 fisioterapeutas trabalhando e 25% dos hospitais não tem em sua equipe, fisioterapeutas exclusivos para as Unidades de Terapia Intensiva; 34% tem fisioterapeuta disponível no período noturno e 85% durante o fim de semana. Em quase 100% das Unidades de Terapia Intensiva a função do fisioterapeuta é na mobilização do paciente e ajustes na função do ventilador mecânico, sendo que, 12% têm papel ativo no ajsute da ventilação mecânica, 25% no processo de extubação, 22% no desmame da ventilação mecânica e 46% na execução da ventilação mecânica não invasiva. Quanto a presença dos fisioterapeutas no período noturno, 80% dos pesquisados no Reino Unido afirmam manter atividade nesse período, enquanto na Alemanha e Suécia isso não ocorre em nenhuma instituição hospitalar 28. Um outro estudo realizado em 77 hospitais públicos da Austrália, limitadas à Unidades de Terapia Intensiva para adultos, mostrou que 90% das instituições mantêm fisioterapeutas nas unidades de segunda a sexta feira, 25% os mantém apenas nos finais de semana e 10% em todos os dias da semana, sendo que a maioria dos fisioterapeutas são solicitados nas unidades somente para funções básicas como aspiração de secreções endotraqueais, mobilização e posicionamento do paciente 29.

20 Objetivos da fisioterapia A presença constante do fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva auxilia, decisivamente, numa precoce recuperação respiratória, motora e na própria ventilação do paciente, o que, em termos gerais leva a uma redução do número de dias de internação e dos custos hospitalares 9. Dentre os cuidados gerais que fazem parte das condutas fisioterápicas estão: a prevenção de complicações circulatórias, alívio dos pontos de pressão para prevenção de escaras de decúbito; prevenção de deformidades articulares e encurtamentos musculares, inibição de reflexos patológicos; alívio de dores; prevenção de complicações respiratórias; posicionamento no leito; movimentação global e as mudanças de decúbito. A fisioterapia em terapia intensiva auxilia na manutenção das funções vitais pelo controle e/ou prevenção de doenças pulmonares, circulatórias e músculo esqueléticas, reduzindo as complicações e o tempo de ocupação do leito hospitalar colaborando para um bom prognóstico Objetivos da fisioterapia respiratória A primeira referência de fisioterapia respiratória, de acordo com Knobel, data de 1901, quando William Ewart descreveu o benefício da drenagem postural no tratamento da bronquiectasia. A fisioterapia respiratória é direcionada para manutenção das vias aéreas, através de manobras especializadas, que deverão promover a mobilização das secreções e a manutenção da mobilidade muscular, melhorando a função dos músculos respiratórios 6. A fisioterapia respiratória está indicada para pacientes de UTI, objetivando minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares atelectásicas 2, além de evitar os efeitos deletérios da hipo ou inatividade do paciente acamado. O repouso prolongado predispõe à atrofia e a importante fraqueza muscular, podendo-se, portanto, observar em pacientes imobilizados contraturas articulares, diminuição do trofismo muscular e aparecimento de úlceras de pressão Objetivos da fisioterapia motora A fisioterapia motora tem como objetivo avaliar a função motora e estabelecer estratégias para manter a funcionalidade do paciente através da manutenção e/ou melhora da força muscular, prevenindo encurtamentos, retrações musculares e deformidades ósseas.

21 19 Os efeitos benéficos do condicionamento físico terapêutico são bem relatados na literatura e pesquisas científicas 30. A intolerância ao exercício e a falta de preparo físico, que pacientes com disfunções respiratórias apresentam, podem ser alteradas através de um programa de treinamento físico regular, que atua promovendo o aumento da capacidade de exercício e redução de sintomas como dispnéia e fadiga 31. As restrições físicas e sociais que acompanham este tipo de patologia e seu vigoroso regime terapêutico podem ser minimizadas através do exercício terapêutico organizado para atender as necessidades individuais de cada paciente 30. Sua finalidade é de melhorar as funções cardiorrespiratórias e músculo-esqueléticas, que se refletirão no aumento da capacidade de exercício e na melhora da qualidade de vida 30, 32. Para que estes programas desencadeiem resultados satisfatórios, deve-se estabelecer uma freqüência adequada, assim como sua duração e intensidade. 2.6 TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS As técnicas fisioterapêuticas têm o objetivo de auxiliar na manutenção das funções vitais, reduzindo assim o número de complicações e o tempo de ocupação do leito. Essas técnicas podem ser freqüentemente utilizadas em pacientes adultos na unidade de terapia intensiva e se dividem em respiratórias e motoras Técnicas respiratórias A fisioterapia respiratória em terapia intensiva envolve um grande número de técnicas que podem ser associadas às modalidades de ventilação mecânica. Dentre as principais estão: manobras de higiene brônquica, cinesioterapia respiratória, exercícios com aparelho de incentivo inspiratório, respiração com pressão positiva, manobras de expansão e reexpansão pulmonar, treinamento muscular, ZEEP e recrutamento alveolar Técnicas de higiene brônquica As manobras de higiene brônquica são indicadas quando a função do sistema mucociliar está debilitada ou quando há um importante acúmulo de secreção nas vias aéreas 3.

22 20 Correspondem a um conjunto de técnicas para garantir as vias aéreas pérvias, atuando no processo do descolamento e também deslocamento de secreções, promovendo de tal forma condições para uma adequada ventilação e prevenção de infecções respiratórias 6. São essenciais para evitar o acúmulo de secreções com o propósito de impedir os processos bronco-obstrutivos, quadros infecciosos e ainda para melhorar, facilitar e promover a limpeza mucociliar 34. Entre elas, as principais são: drenagem postural, percussão, vibração, vibrocompressão, aceleração do fluxo expiratório (AFE), terapia expiratória manual passiva (TEMP), tosse assistida e aspiração traqueobrônquica Drenagem postural A drenagem postural tem como principal fundamentação o uso da ação da gravidade. Há uma tendência natural de acúmulo de secreções pulmonares nas áreas mais distais da árvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional, a drenagem postural emprega o posicionamento invertido, no intuito de favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na árvore brônquica e, conseqüentemente, sua eliminação 26. Pacientes com dificuldades de transporte mucociliar ou de expectoração serão beneficiados por essa técnica 6. Está indicada em casos de: hipersecreção pulmonar, paciente em ventilação mecânica, tabagistas e pacientes com afecções neuromusculares; e contraindicada em: pacientes com hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica, distensão abdominal e cirurgias diafragmáticas Percussão O efeito da manobra de percussão provoca ondas mecânicas que levam o muco até as vias aéreas de maior diâmetro. O objetivo da percussão torácica é deslocar secreção pulmonar viscosa passando pela árvore brônquica e facilitando com isso sua eliminação 26. É uma técnica que busca a depuração de secreções das vias respiratórias através da transmissão de ondas, podendo ser realizada manualmente por clapping na parede torácica 35. Está indicada em casos de: hipersecreção pulmonar, atelectasias, doenças neuromusculares, pneumopatias crônicas e com grande dificuldade de expectoração; e contraindicada em: instabilidade torácica, osteoporose importante e coagulopatia significativa.

23 Vibração manual A técnica de vibração é indicada para pacientes com dificuldade de mobilizar secreções e expectorar ou naqueles com processos obstrutivos. Consiste em um movimento oscilatório rápido das mãos sobre o tórax na fase de expiração, sendo mais eficiente se a expiração for precedida de uma inspiração prolongada espontânea 6. Consiste na aplicação de movimentos ritmados que se executam na parede torácica do paciente, apenas durante a fase expiratória, aumentando o nível de fluxo expiratório para facilitar o deslocamento das secreções já soltas, conduzindo-as das vias aéreas de pequeno calibre para as de maior calibre, onde serão expectoradas com maior facilidade 36. A vibração é uma manobra manual da fisioterapia respiratória empregada com muita freqüência e, por objetivar a condução das secreções soltas, torna-se muito mais eficiente quando, aplicada após terem sido realizadas percussões pulmonares 26. Pode ser aplicada manualmente por vibração, agitação ou comprimindo a parede torácica durante a expiração 35. Está indicada em casos de: pacientes com dificuldade de mobilizar secreções e expectorar ou naqueles com processos obstrutivos; e contra-indicada em: enfisema subcutâneo, osteoporose grave, fratura de costela com grande instabilidade torácica Vibrocompressão Na técnica de vibrocompressão ocorre a facilitação da respiração, na qual um rápido alongamento do tórax ao final da expiração, após vibração, pode facilitar uma contração mais forte dos músculos intercostais e o relaxamento de seus antagonistas 3. São vibrações manuais associadas à compressão do tórax e que devem ser realizadas na fase expiratória. Pode-se associar o padrão respiratório diafragmático a esta técnica Aceleração do fluxo expiratório Essa técnica é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, que assume a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz 6.

24 22 Como mais uma forma para auxiliar na eliminação do muco brônquico, essa técnica consiste de mecanismo igual ao da tosse; existe uma expiração forçada, entretanto, não ocorre o fechamento glótico. Obtém-se esse fluxo mediante contrações enérgicas dos músculos abdominais, porém, de forma passiva 34. Consiste em um movimento tóraco-abdominal sincronizado, criado pelas mãos do fisioterapeuta, sobre o tempo expiratório, que se inicia no nível do platô inspiratório e não ultrapassa os limites fisiológicos expiratórios do paciente. A técnica é indicada em problemas respiratórios, sempre que a secreção for um fator agravante Terapia expiratória manual passiva A técnica consiste em uma compressão torácica com as duas mãos do terapeuta dispostas ao longo da parede torácica. A compressão é realizada durante toda a fase expiratória e tem por finalidade aumentar o fluxo expiratório e o deslocamento das secreções para vias aéreas de maior calibre, onde a tosse é mais eficaz Tosse assistida É uma manobra de expiração forçada, voluntária ou não, que visa à eliminação das secreções pulmonares. A tosse será mais eficaz quanto maior o volume de ar inspirado e a força dos músculos abdominais. Aqueles pacientes que estiverem intubados ou traqueostomizados também deverão ser estimulados a tossir, porém, para que a secreção seja expelida, o fisioterapeuta deverá realizar a aspiração traqueal 6. Constitui um poderoso mecanismo explosivo de limpeza das vias aéreas, que carreiam as secreções ou material aspirado nas vias aéreas inferiores e da laringe, conduzindoas à boca de onde são expectoradas ou deglutidas 40. No caso do paciente não conseguir realizar a manobra de tosse de forma adequada, pode-se induzi-la realizando pressão digital acima da incisura jugular (fúrcula esternal) Aspiração traqueobrônquica É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo na melhora da permeabilidade das vias aéreas, melhorando a ventilação pulmonar. Está indicada

25 23 em pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente. Outros objetivos da aspiração traqueobrônquica são: evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional e facilitar as trocas gasosas ZEEP (Zero End Expiratory Pressure) Manobra que associa tosse manualmente assistida à PEEP igual a zero; é realizada elevando-se a PEEP até um mínimo de 10 cmh 2 O e, um instante antes de realizar a manobra de vibrocompressão torácica, zera-se a PEEP. Em seguida, volta-se a PEEP aos valores iniciais. Observa-se um efeito de desobstrução brônquica, em função de um alto fluxo expiratório e um importante ganho de volume corrente quando retorna-se à PEEP aos níveis normais. A técnica está contra-indicada em paciente com instabilidade hemodinâmica e com hipertensão intracraniana Recrutamento alveolar Nesta técnica regula-se o ventilador com pressão controlada igual a 30cmH 2 O e pressiona-se o botão de pausa inspiratória (15 a 30 segundos), observando-se rigorosamente a monitorização do paciente. O recrutamento alveolar está indicado em pacientes com atelectasias de difícil reversão e contra-indicado em pacientes instáveis hemodinamicamente e com pressão intracraniana elevada Técnicas de reexpansão pulmonar A fisioterapia utiliza recursos e técnicas de reexpansão pulmonar, ou seja, para reverter ou até mesmo prevenir colabamentos alveolares; afim de uma melhor ventilação 39. É caracterizada como sendo a terapia de exercícios respiratórios específicos, ensinada aos pacientes, visando a reexpansão pulmonar localizada e direcionada na região a ser ventilada. Promovem um padrão normal relaxado, minimizando muitas vezes o trabalho respiratório 6. A cinesioterapia respiratória consiste em um recurso próprio da fisioterapia respiratória, que visa melhorar as condições da mecânica respiratória de pacientes que apresentam hipoventilação ou hiperinsuflação pulmonar, debilidade muscular respiratória, respiração bucal ou qualquer padrão de ventilação espontânea que leve a uma desvantagem

26 24 mecânica e, conseqüentemente, a um suprimento de oxigênio insatisfatório para o organismo Exercícios respiratórios Os exercícios respiratórios são realizados apenas em pacientes em respiração espontânea e têm por objetivo reexpandir áreas pulmonares que apresentem diminuição ou perda do volume por obstrução das vias aéreas ou alteração da função muscular. Uma das técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória para a expansão pulmonar é a imposição de novos padrões ventilatórios ao paciente. Os princípios fisiológicos destes padrões são o de manter um maior volume de ar dentro do espaço alveolar, além de estimular uma adequada atividade muscular e um melhor controle respiratório 41. Os padrões ventilatórios têm por finalidade corrigir determinadas situações de comprometimento mecânico ventilatório, tendo como principal objetivo auxiliar o paciente a ventilar com menor gasto energético compatível com um bom nível de ventilação alveolar e com qualquer grau de atividade física Padrão ventilatório diafragmático Dentre todas as técnicas para reexpansão pulmonar, a mais utilizada é a de padrão diafragmático 42. Este padrão é aplicado em pacientes que apresentam diminuição do volume pulmonar contribuindo para a expansão pulmonar, principalmente em regiões basais, assim como melhora também a distribuição do ar inspirado 37. O objetivo deste exercício é fazer com que o paciente realize uma contração de forma voluntária do diafragma durante a inspiração, na tentativa de melhorar a ventilação nas bases pulmonares; ao mesmo tempo, a respiração torna-se mais eficiente devido ao maior volume corrente e menor freqüência respiratória determinada por este tipo de respiração 43. Os exercícios que priorizam a respiração diafragmática são altamente benéficos no pós-operatório, principalmente nas cirurgias abdominais altas e toracotomias. Pacientes idosos, obesos, com pneumopatia e/ou que tenham que ficar restritos ao leito por mais de vinte e quatro horas devem ser estimulados a aprender adequadamente o exercício e repeti-lo mesmo quando o fisioterapeuta não estiver presente. Os exercícios respiratórios realizados

27 25 precocemente no pós-operatório podem reduzir os dias de permanência hospitalar e as complicações pulmonares Padrão ventilatório em tempos Na inspiração fracionada o paciente deve realizar várias inspirações nasais seguidas de pausas inspiratórias até atingir a capacidade pulmonar total, aumentando a quantidade de inspirações conforme a progressão do paciente Compressão/Descompressão A manobra de compressão descompressão súbita no tórax pode ser utilizada para reexpansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o paciente realiza expiração o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração Fortalecimento muscular Os músculos respiratórios são em verdade músculos de resistência. Iniciam as suas atividades com o nascimento e encerram-se com o advento da morte. Em pacientes com fraqueza muscular intensa, exercícios para melhorar a força dos músculos podem ser úteis e o treinamento dos músculos abdominais pode melhorar a capacidade de tosse 34. Exercícios de fortalecimento da musculatura abdominal associados à respiração são indispensáveis neste processo de fortalecimento dos músculos inspiratórios, pois com isso será possível adquirir um aumento da pressão intra-abdominal e, conseqüentemente, proporcionar uma vantagem mecânica diafragmática, especialmente no que se refere à dinâmica abdominodiafragmática 26. O treinamento muscular em que o paciente que se encontra na unidade de terapia intensiva pode ser submetido, limita-se ao trabalho para restabelecimento da função dos músculos respiratórios e a readaptação progressiva aos esforços, visando aumentar a eficiência muscular e a capacidade de trabalho 6.

28 Técnicas motoras Os exercícios (movimentos ativos, ativo-assistidos ou passivos) são de grande importância na manutenção da saúde física e mental do ser humano. A mobilização dos membros superiores utilizados juntamente com exercícios respiratórios otimizam o aumento dos diâmetros da caixa torácica, melhorando a ventilação. Os exercícios com os membros inferiores são importantes na manutenção do retorno venoso. Portanto, se faz importante a retirada do paciente do leito precocemente, promovendo assim melhora nas condições ventilatórias, circulatórias, motoras e psicológicas 6. Podem ser realizados em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, com o objetivo de manter ou melhorar a amplitude de movimento, o comprimento dos tecidos moles, a força muscular e também diminuir o risco de tromboembolismo Mobilizações A mobilização compreende-se na aplicação de exercícios progressivos com o objetivo de provocar respostas cardiopulmonares e cardiovasculares intensificando o transporte de oxigênio. No contexto da fisioterapia cardiopulmonar, mobilização refere-se ao exercício de baixa intensidade para pacientes criticamente enfermos, ou para aqueles com capacidade ao esforço gravemente comprometida 41. Essa técnica também pode ser utilizada em pacientes de Unidades de Terapia Intensiva submetidos à ventilação mecânica tanto não invasiva quanto invasiva. Pode ser composta por exercícios como: virando-se no leito, transferências, entre outros. A mobilização, visa a longo prazo, a otimização da capacidade e independência funcional 47. Técnicas de mobilização permitem ao paciente a sensação normal do movimento, visando também atingir sua completa amplitude, respeitando as limitações circunstanciais. Assim, abrangerá a elasticidade músculo-tendínea, o retorno venoso, a ideal nutrição dos tecidos articulares, as hiperatividades do fuso muscular e a estimulação de todos os receptores sensoriais periféricos 6. Mobilização precoce deve ser instituída sempre que possível para auxiliar na redução de incidência de atelectasias, evitar atrofia muscular e reduzir o tempo de recuperação 48.

29 Posicionamento A técnica ocorre através da aplicação do posicionamento para otimizar o transporte de oxigênio, principalmente, pelo uso do efeito da gravidade nas funções cardiopulmonar e cardiovascular 41. O adequado posicionamento deve ser baseado nas posições funcionais dos segmentos e no alinhamento da cabeça e do tronco. A análise do ambiente e a melhor posição no leito são fatores terapêuticos que viabilizam a interação do paciente com o meio, inclusive sua independência 6. Essa técnica torna-se extremamente importante na prevenção de complicações circulatórias; no alívio dos pontos de pressão para prevenção de escaras de decúbito; prevenção de deformidades articulares e encurtamentos musculares; inibição de reflexos patológicos; alívio das dores e prevenção de complicações respiratórias 26. Pode ser utilizada nos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva com o objetivo de otimizar o transporte fisiológico de oxigênio através de seus efeito na relação ventilação/perfusão, aumentando os volumes pulmonares, reduzindo o trabalho respiratório e reforçando o clearance mucociliar 47. A abordagem de doenças pulmonares pode ser beneficiada com o conhecimento fisiológico do emprego de posicionamentos favoráveis. A posição corporal adotada durante a aplicação de técnicas fisioterapêuticas podem influenciar o resultado do método e, portanto, deve ser sempre considerada, de acordo com os objetivos traçados pelo fisioterapeuta 42. A freqüente mudança de posições no paciente acamado objetiva melhora da perfusão dos tecidos, a ventilação e remoção de secreções 49. Como efeitos secundários do repouso no leito, temos o descondicionamento, que se reflete por alterações nos sistemas respiratórios, músculo-esquelético, gastrintestinal, nervoso, renal, cardiovascular. Sendo assim, o fisioterapeuta busca minimizar os efeitos deletérios da imobilização, visando o condicionamento do paciente. Um estudo realizado em dois Hospitais da rede privada da cidade de São Paulo, no período de fevereiro a dezembro de 2006, incluiu os pacientes hospitalizados em UTI submetidos à ventilação mecânica prolongada; com idade entre 18 e 81 anos, hemodinamicamente estáveis e sem diagnóstico prévio de síndrome do desconforto respiratório agudo e fibrose pulmonar. O objetivo do estudo foi avaliar se o posicionamento do paciente no leito pode interferir na complacência pulmonar. Verificou-se a complacência do sistema respiratório de todos os pacientes em três diferentes posicionamentos: decúbito

30 28 lateral, decúbito dorsal e sentado, para tanto, após a manobra de recrutamento alveolar os pacientes ficavam no posicionamento definido por 2 horas e nos últimos 5 min os dados eram colhidos do mostrador do ventilador mecânico. Vinte e oito pacientes foram prospectivamente analisados; houve diferença estatisticamente significativa na complacência do sistema respiratório e no volume corrente quando a posição sentada e o decúbito dorsal foram comparadas com o decúbito lateral. O estudo concluiu que o posicionamento dos pacientes no leito, em ventilação mecânica invasiva, ocasiona variação na complacência do sistema respiratório, volume corrente e saturação arterial de oxigênio. Na posição sentada, a complacência do sistema respiratório é maior quando comparada aos decúbitos dorsal e lateral Método Kabat Os procedimentos básicos da facilitação neuromuscular proprioceptiva fornecem ao terapeuta as ferramentas necessárias para auxiliar os pacientes a atingir uma função motora eficiente. Essa eficiência não depende necessariamente da colaboração consciente do paciente 51. A facilitação é iniciada quando um mecanismo neuromuscular deficiente resulta em padrões alterados ou ineficientes de movimento ou postura. Podem existir vários objetivos no tratamento por facilitação neuromuscular proprioceptiva. Um objetivo importante consiste em restaurar ou aprimorar as respostas posturais ou os padrões normais de movimento 52. O objetivo destas técnicas é promover o movimento funcional por meio da facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As técnicas utilizam contrações musculares concêntricas, excêntricas e estáticas, combinadas com resistência graduada e procedimentos facilitatórios adequados, todos ajustados para atingir as necessidades de cada paciente Ventilação pulmonar mecânica Ventilação mecânica é o termo utilizado para descrever o processo pelo qual a ventilação é mantida artificialmente ou por meios externos 34. Foi iniciada com o objetivo de substituir uma função biológica, e os ventiladores mecânicos iniciais foram criados para assistência ventilatória de emergência; e seus objetivos atuais são: manter a ventilação e a troca gasosa alveolar adequadas, precocidade e diminuição