A utilização do laser HeNe no tratamento de úlceras por pressão

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1 1 A utilização do laser HeNe no tratamento de úlceras por pressão Nayara Mikaela Nogueira de Melo¹ nayara_mikaela@hotmail.com Dayana Priscila Mejia de Sousa ² Pós-Graduação em Dermato Funcional - Faculdade do Centro Oeste Pinelli Henriques FACOPH Resumo A úlcera por pressão é uma ferida que causa diversos transtornos à saúde do paciente e alto custo econômico. Um dos recursos que vem se utilizando é o laseterapia, pois um dos seus efeitos fisiológicos é a melhora no processo de cicatrização. O presente estudo tem como objetivo principal revisar a literatura a fim de demonstrar a eficiência da aplicação do laser HeNe em úlceras por pressão. Como metodologia foi se realizada uma revisão bibliográfica em bancos de dados on-line, livros, revistas e periódicos sobre o tema abortado. Essa revisão evidencia que o tratamento terapêutico com laser de HeNe mostrou-se eficaz no aumento do processo da cicatrização, na proliferação das células reparativas, além da organização do colágeno. Portanto o laser terapêutico é um eficaz tratamento para ser utilizado nas úlceras por pressão, devido ao seu poder de induzir a cicatrização ser viável e não-invasivo. Vale ressaltar que são necessários mais estudos sobre o tema abordado, devido a dificuldades em encontrar grupos homogêneos nos estudos. Palavras-chave: Laser; Úlceras; Fisioterapia. 1. Introdução A pele representa 12% do peso seco total do corpo, pesando aproximadamente 4,5 quilos e é de longe o maior sistema de órgãos expostos ao meio ambiente. É composta de duas camadas principais: a epiderme, camada superficial composta de células epiteliais intimamente unidas, e a derme, camada mais profunda composta de tecido conjuntivo denso e regular. Apresenta múltiplas funções, entre as quais a proteção contra agentes físicos, químicos e biológicos do ambiente, e ser relativamente impermeável, graças à camada de queratina (córnea) que recobre a epiderme 1. Quando a integridade da pele é lesionada, inicia-se a cicatrização, que é um processo complexo, envolvendo a interação entre células estromais e circulatórias que são ativadas por um conjunto de mediadores químicos, fragmentos de células e matriz celular, microorganismos e alterações físico-químicas do microambiente da lesão e áreas circunjacentes. É didaticamente dividido em três fases, interdependente e sobreposto dinamicamente no tempo 2. Diversos fatores locais e sistêmicos podem atrasar ou impedir a cicatrização, como: suporte nutricional inadequado, déficit na oxigenação tecidual, infecção, necrose, ambiente seco, tamanho da ferida, idade do paciente e imunossupressão 3. No caso das úlceras por pressão que são lesões cutâneas ou de partes moles, superficial ou profunda, decorrente a maior pressão externa e localizada, comumente sobre uma proeminência óssea 4. A intensidade da pressão sobre uma gerada área do corpo, aumenta a pressão dos capilares, acarretando oclusão capilar e assim redução do aporte sanguíneo, nutricional e oxigenação aos tecidos devido a isquemia, podendo abranger além da pele, tecido subcutâneo, muscular e ósseo 5. ¹ Pós graduanda em Fisioterapia Dermato funcional da Faculdade Ávila. ² Orientadora Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestre em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde.

2 2 Um fator de risco relevante para o aparecimento das úlceras por pressão em pacientes acamados e/ou em unidade de terapia intensiva (UTI) é a imobilidade, ou seja, a deficiência de movimentação 6. A úlcera por pressão é um tipo de lesão representa grande ameaça ao indivíduo, pois causa desconforto e uma série de distúrbios ao organismo, como perda de proteínas orgânicas, fluídos e eletrólitos. O paciente pode então apresentar baixa resistência imunológica, o que possibilita a entrada de microorganismos como estreptococos, estafilococos e Escherichia coli, o que aumenta os dias de internação do paciente 7, 8. Sendo assim, a úlcera por pressão é uma importante causa de morbidade, afetando a qualidade de vida do paciente e de seus cuidadores e proporcionando uma sobrecarga econômica para o serviço de saúde e para o paciente 8, 9. As recomendações e substâncias de tratamento da úlcera por pressão são inúmeras, e que muitas tiveram o intuito de alcançar uma recuperação rápida e eficiente 10. Estudiosos já mencionavam que a utilização do laser no tratamento em várias lesões ulceradas mostrava efeitos positivos, em especial os de caráter crônico e intratáveis 11. Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação (LASER) tem sido usado no tratamento fisioterapêutico há tempos e como relatado tem a sua importância na recuperação da úlcera por pressão 1, 12. O laser apresenta efeitos fotoquímicos, fotofísicos e fotobiológico, que são divididos de duas maneiras o efeito imediato, onde o efeito tecidual ocorre minutos logo a aplicação do laser, e o efeito em longo prazo, onde os efeitos levam um período maior de repostas de horas a dias após a aplicação 13. O laser terapêutico não é uma fonte de calor, portanto, não há risco de danos celular e tecidual 14. A radiação laser de baixa intensidade torna-se terapêutica por apresentar efeito antiinflamatório, analgésico e cicatrizante. Além de influenciar no trofismo dos tecidos, no aumento da fagocitose e proliferação de fibroblastos, na aceleração da divisão celular e do crescimento de nervos seccionados 15. O presente estudo tem como objetivo principal revisar a literatura a fim de demonstrar a eficiência da aplicação do laser HeNe em úlceras por pressão, seja em pacientes acamados, debilitados, semicomatosos, inconscientes ou em qualquer outra situação de vulnerabilidade que acarretem o aparecimento de úlceras por pressão. 2. Fundamentação teórica 2.1. Úlcera de pressão A úlcera por pressão é definida como qualquer lesão causada por uma pressão não aliviada, cisalhamento ou fricção que resulta em morte tecidual, sendo frequentemente localizada nas regiões de proeminências ósseas, que além de ocasionar dano tissular, pode provocar inúmeras complicações e agravar o estado clínico de indivíduos com restrição na mobilização do corpo 16. A incidência mundial das úlceras é de cerca de 29% em pacientes internados e aproximadamente 33% em indivíduos que se encontram em UTI 8, 17, 18. Esta injúria é geralmente observada em paciente acamados, tais como paraplégicos, quadriplégicos, hemiplégicos ou idosos 19. A úlcera por pressão aumenta o tempo de internação e o custo do tratamento, além de empiorar a qualidade de vida dos pacientes hospitalizados e de requerer mais atenção e cuidados de toda equipe, portanto tem se a necessidade de pesquisas que promovam uma aceleração na recuperação destes pacientes, promovendo assim redução de gastos e principalmente o sofrimento que lesão acarreta. E a laserterapia é um recurso essencial a mais neste período de hospitalização 8, 20. Em estudo Rufatto (2007) cujo objetivo principal revisar a literatura a fim de demonstrar a eficiência que a utilização do laser HeNe poderá apresentar ao processo de cicatrização em úlceras por pressão as ulceras de pressão são consideradas áreas de ulcerações, necrose de

3 3 pele e tecidos moles de qualquer parte do corpo, usualmente sobre uma proeminência óssea quando são submetidas a uma pressão prolongada 19. Os termos têm sido inúmeros usados para descrever a necrose tecidual que ocorre como resultado final do fluxo sanguíneo obstruído, incluindo úlceras de decúbito e escaras de leito originadas da observação de que as escaras ou ulceras frequentemente ocorriam em pessoas acamadas Estágios das úlceras por pressão A separação em estágios ajuda a objetivar a profundidade da destruição tecidual. As descrições que se seguem permitem o registro apenas de alterações observadas visualmente na pele Estágio I: eritema da pele intacta e não empalidece ao ser pressionado, o arauto da lesão da ulceração de pele. Em indivíduos com a pele escura, a descoloração da pele, calor, edema, enduração ou firmeza também podem ser indicadores; - Estágio II: ulceração de espessura parcial envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como uma abrasão, bolha ou cratera rasa; - Estágio III: ulceração de espessura completa envolvendo dano ou necrose do tecido subcutâneo podendo estendesse até a fáscia subjacente, mas sem atravessá-la. A úlcera apresenta-se clinicamente como uma cratera profunda com ou sem desgaste do tecido adjacente; - Estágio IV: ulceração de espessura completa com tração extensiva, necrose tecidual ou dano ao músculo, osso ou estrutura de suporte (p. ex., tendão, capsula articular). Desgastes e tratos sinusais também podem está associados com ulceras por pressão no estágio IV 21. Reproduzida de: Figura 1 Representação dos estágios da úlcera por pressão Etiopatogênia

4 4 As úlceras por pressão são decorrentes de isquemia local e necrose celular, por uma compressão prolongada que causa alterações vasculares locais comprometendo a nutrição tecidual, sendo mais suscetíveis em áreas de proeminências ósseas. Esta complicação clínica penetrante e persistente afeta pessoas com mobilidade restrita. Esses fatores podem ser considerados primários e secundários. A pressão, o atrito por cisalhamento e fricção são os três fatores primários 23. Em 1989, a conferência para desenvolvimento de consenso do Conselho Nacional Consultivo Sobre Úlcera por Pressão propôs fatores de risco secundários no desenvolvimento das úlceras por pressão. Estes são definidos como características intrínsecas e extrínsecas identificáveis, que aumentam a suscetibilidade de uma pessoa às forças que induzem as feridas. Os fatores intrínsecos são aqueles inerentes ao indivíduo que predispõe os pacientes acamados às úlceras por pressão e estão relacionados às variáveis do estado físico do paciente. E os fatores extrínsecos são aqueles independentes do indivíduo e estão relacionados ao mecanismo da lesão. Nos fatores intrínsecos e extrínsecos estão incluídos mobilidade, nutrição, idade, umidade/incontinência, fumo, temperatura elevada, educação, psicossociais, estado cognitivo, lesão medular Reproduzida de: ROCHA et al., 2006 Figura 2 Representação os fatores intrínsecos e extrínsecos ao desenvolvimento das úlceras por pressão Locais comuns de úlceras por pressão Para O Connor e colaboradores (2002) mais de 95% de todas as úlceras por pressão se desenvolvem sobre uma proeminência óssea na metade inferior do corpo. Sessenta e sete por cento das úlceras ocorrem ao redor dos quadris e nádegas, e 29% ocorrem nos membros inferiores. As saliências ósseas mais vulneráveis ao aparecimento deste tipo de úlceras são denominadas áreas de pressão. Entre elas estão o sacro, os ísquios, os trocânteres, os calcanhares e os cotovelos. Ainda dizem que à medida que é gasto mais tempo em cadeira de

5 5 rodas, a incidência de úlcera por pressão se reflete no aumento da frequência de escaras nas tuberosidades isquiáticas e nos pés Laser O significado da terminologia LASER (Light Amplifiation by Stimulated Emission of Radiation) diz-se que é a amplificação da luz aporta alta concentração de energia consequente do grande número de fótons dos quais é constituída, e o fenômeno da emissão estimulada constitui-se da emissão da luz a partir da estimulação da matéria através do fornecimento de energia dos átomos 27. Segundo Abrahão (2008), há três efeitos fisiológicos causados pelo laser: - Efeito bioquímico: o laser pode provocar a liberação de substâncias pré-formadas como a histamina, serotonina, acetilcolina, prolactina e bradicinina, bem como modificar reações enzimáticas normais, tanto acelerando como retardando essas reações. Ainda exerce um estímulo de produção de ATP no interior das células, provocando a aceleração da mitose, fato que ocorre quando há um aumento proporcional da ATP nas células, interfere também inibindo a produção de prostaglandinas, que é um mecanismo similar à inibição produzida por anti-inflamatórios; - Efeito Bioelétrico: a radiação laser proporciona aumento na produção de ATP, o que promoveria um aumento na eficiência da bomba sódio-potássio, com isso a diferença de potencial elétrico existente entre o interior e o exterior da célula é mantida com melhores resultados, assim aumenta a estabilidade do potencial em repouso e a produção de ATP na célula; - Efeito Bioenergético: defende-se que o aporte energético da radiação laser tem capacidade de normalizar o contingente energético que coexiste com o contingente físico dos indivíduos estimulando o trofismo e o fisiologismo 28. A utilização do laser obtém radiação a partir de diferentes substâncias, o que gera um grande número de diferentes tipos de lasers e diferentes aplicações. O estudo irá abordar somente os lasers geradores de baixa potência, serão descritos a seguir: a) Hélio - Neon (HeNe) é obtido com a mistura dos gases Hélio (90%) e Neon (10%) é produzido em um tubo ou câmara, o comprimento de onda é da ordem de 632,8 nm, possui faixa visível de cor alaranjada vermelha. Possuí absorção rápida e penetração do feixe superficial (10 15 mm), com potência continua pode ultrapassar 30 mw. Esse tipo de laser tem se mostrado com grande poder terapêutico em lesões tidas como superficiais e profundas 6, 29 ; b) Alumínio-Gálio-Indio-Fósforo (AlGaInP) este laser é empregado ao tratamento de cicatrizações, podendo até substituir o laser HeNe. Possuí comprimento de onda que pode variar de 660 e 670 nm, espectro visível na cor vermelha, o modo de emissão pode ser contínuo ou pulsado, o inconveniente deste laser é a forma de emissão pelos diodos, onde a distância máxima não pode ultrapassar 4 mm da área tratada 29 ; c) Arsenêto de Gálio (AsGa) e Gálio-Aluminio-Arseneto (GaAlAs) o diodo de AsGa emite um comprimento de onda de 904 nm e o GaAlAs de 780 e 830 nm, não é visível sua faixa, portanto não produz coloração, sua forma de aplicação é em contato direto com o paciente onde dá-se o nome de aplicação pontual. São pouco absorvidos pela hemoglobina e água, por isso sua eficácia terapêutica ocorre nas lesões profundas. Sua potência é variante de 10 a 50 mw Apesar do laser de cirurgia cosmética dermatológica ser um laser de baixa potência o mesmo não foi descrito, pois foge ao objetivo deste estudo Forma de aplicação do laser de baixa potência

6 6 No momento da aplicação do laser devesse levar em consideração o efeito desejado, o comprimento da onda para o grau de absorção tecidual, o espectro de emissão da luz visível ou não 29. Há duas maneiras de aplicação dos lasers de baixa potência: pontual e varredura. O método pontual ocorre quando o feixe de laser é emitido sobre pontos já demarcados de maneira que a ponteira da caneta fique encostada a pele do paciente em um ângulo reto, a distância entre cada ponto é de aproximadamente de 1 cm. Vale ressaltar que quando há presença de lesão tecidual a ponteira da caneta emissora não deve encostar a pele, tendo que se utilizar papel filme sobre a pele do paciente, a fim de evitar contaminação 29. A aplicação por varredura é mais empregado com intuito de promover a cicatrização nas lesões dermatológicas. Esta técnica exige mais atenção do terapeuta, pelo tamanho e profundidade da região tratada, a velocidade para movimentar a caneta emissora, o tempo para a aplicação, à posição que a caneta deve manter se perpendicular e a manutenção da distância são fatores que determinam um bom tratamento. É contraindicada a aplicação direta sobre os olhos, podendo lesionar a retina 29. Reproduzida de: LOPES, 2010 Figura 3 Representação do modo de aplicação pontual do laser 3. Metodologia Esta pesquisa trata-se de um estudo descritivo, baseado na revisão e atualização bibliográfica de artigos científicos de acesso gratuito pesquisados em bibliotecas virtuais como: google acadêmico, Scielo, Pubmed, Lilacs, MedLine, entre outros, Livros, revistas científicas e periódicos com período do ano 2000 progredindo a 2015; nos idiomas português, inglês e espanhol. As palavras chaves utilizadas foram: úlceras por pressão, tratamento da úlcera por pressão, laserterapia no tratamento de úlceras por pressão, utilização do laser de baixa frequência, laser tipo HeNe. Os critérios para inclusão foram: conteúdo que eram relevantes para com o objetivo deste estudo e o de exclusão foi à fuga ao objetivo do estudo. Fora realizado uma análise das discussões e dos artigos que se tratavam dos assuntos estudados, sendo os mesmos selecionados e utilizados para compor este estudo. O período da pesquisa corresponde de outubro de 2015 a janeiro de Resultados e discussão No período delimitado de 2000 a 2015 foram identificados nas bases on-line, livros e artigos publicados 22 referências sobre o uso do laser Hélio-Neônio no tratamento da úlcera de pressão. A maioria deles foi favorável à eficácia da utilização do mesmo.

7 É unanime que a úlcera de pressão, também denominada úlcera de decúbito ou escaras, acomete a superfície da pele, principalmente estruturas ósseas, em consequência da compressão externa da pele força de cisalhamento e atrito que produzem necrose isquêmica nos tecidos. Entre o meados das décadas de 60 e 70, o laser foi utilizado pela primeira vez em seres humanos empregando a fonte de Hélio - Neon (HeNe) com dosagens de até 4 J/cm 33. Já na década de 80, iniciou o estudo da fotobioestimulação definindo a aplicação do laser HeNe como estimulante para a cicatrização e reparo dos tecidos 34. Tunér e Hode (2004) sugerem que o laser possui propriedades estimulantes, ocasionando no processo de cicatrização de muitos tipos de úlceras crônicas. Deste modo, ele tem sido um recurso muito utilizado no tratamento de úlceras de pressão 35. Após extensa revisão da literatura, Reddy (2004), concluiu ao ser aplicado o laser de HeNe na forma contínua, aumenta a eficácia da fotoestimulação na cicatrização de úlceras de pressão concordando assim com Smith (2005), que onde ao relatar que este processo estaria fortemente ligado ao comprimento de onda da radiação, uma vez que os fotorreceptores celulares seriam estimulados por comprimentos de onda específicos, e seria mais pronunciado com a utilização de pequenas doses de laser 36, 37. Busnardo, Biondo-Simões (2010) descreveu que o laser poderia ajudar na cicatrização de lesões causadas mecanicamente pela aceleração do processo cicatricial, com rede de fibras colágenas melhor elaboradas e maior deposição de colágeno, acompanhada de reepitelização e neovascularização mais precoces, mostrando resultados parecidos com Bussulo e Deus (2003) que revelaram que o a utilização do laser de HeNe promove a estimulação dos tecidos, diminuindo o processo inflamatório e o edema, aumentando a fagocitose, síntese de colágeno e epitelização 38, 39. Abrahão et al. (2008) ressaltaram ainda, que é recomendado a utilização do laser para promover o aumento de fibroblastos e fibras colágenas, melhorando a vascularização e, consequentemente, a reepitelização tecidual. Assim como Carvalho et al. (2006), perceberam o aumento da produção de colágeno, em um estudo realizado em ratos diabéticos usando o laser HeNe com dosagem de 4 J/cm2 sobre a cicatrização de ferimentos 45. Ainda utilizando ratos como experimento, Bayat, Vasheghani e Razavi (2006) trataram queimaduras de terceiro grau, chegando à conclusão que houve significativo aumento vascularização, diminuição da profundidade da lesão e ausência de infecção por Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa nas lesões, quando comparadas com os controles 40. Para Rocha (2006) a angiogênese em conjunto com a proliferação e atividade dos fibroblastos e macrófagos é um importante efeito do laser no processo cicatricial 41. Em estudo, Rocha et al (2006) investigou o processo das úlceras quando submetidas ao tratamento com laser de HeNe, mas especificamente sobre a modulação da proliferação fibroblástica e da resposta inflamatória na reparação tecidual concluindo que o grupo estudo obteve neovascularização, diminuição do edema e proliferação fibroblástica 23. Além desses efeitos, Marcom e André (2005) observaram no seu estudo, redução no tempo de remodelação do tecido 42. Para Côrrea et al. (2003) o laser foi tão eficaz para promover a aceleração cicatricial e analgésica que não foi necessário a utilização de medicamentos na úlcera por pressão, possibilitando o retorno mais rápido do paciente às suas atividades de vida diária (AVD'S) 6. Estudos com laser HeNe e não obtiveram resultados semelhantes aos apresentados anteriormente, alguns devido ao número reduzido da amostra e outros pela complexidade dos procedimentos e uniformidade dos pacientes 43, 44. Simon (2004) concluiu que não há evidências científicas suficientes para utilizar o uso do laser na cicatrização de úlceras. Destacou ainda a necessidade da realização de estudos bem controlados para determinar sua eficácia, o aumento do número da amostra, a delimitação dos procedimentos e grupos de pacientes mais indicados, os deixado mais uniformes 43. 7

8 8 Concordando com Flemming e Cullum (2006), que expressam a quantidade de relatos apresentados até agora sendo mal controlados e se baseando em números relativamente pequenos de casos e, além disso, os resultados não são exclusivamente positivos, sendo aconselhável a execução de estudos adicionais para determinar o real valor deste recurso terapêutico na cicatrização de úlceras. Concluíram ainda que não existe qualquer benefício, associado a este tratamento, sobre o processo de cicatrização deste tipo da úlcera por pressão e sugerem que novas pesquisas sejam realizadas Conclusão Os estudos mostram que o tratamento das úlceras por pressão pela laserterapia, é eficaz, pois os pacientes com graus avançados das úlceras de decúbito não precisam passar por cirurgias, pois este método recupera o tecido lesado, mesmo que este esteja em um progressivo grau de lesão tecidual, fazendo com que o paciente não passe por mais um desconforto de um processo cirúrgico. As úlceras por pressão levam a morte milhares de pacientes, porém observou-se que o laser HeNe é eficaz no tratamento desse tipo de ferimento, pois acelera a cicatrização tecidual, aumenta a proliferação de fibroblastos, produz efeito analgésico e anti-inflamatório, além de reduzir edema. Sendo assim, a sua utilização trouxe benefícios incalculáveis para diversos pacientes, além de estar de acordo com os seus efeitos fisiológicos é um método viável e não invasivo. Isso, mais uma vez demonstra que com este recurso é possível diminuir o tempo de internação dos pacientes em hospitais e melhorar a qualidade de vida dos mesmos. Portanto esta pesquisa afirma através do levantamento bibliográfico realizado que o laser é um aparelho de extrema necessidade para converter as lesões da pele causadas por compressões em pacientes acamados, hospitalizados ou em situação similar. Vale ressaltar a necessidade de mais estudos sobre este assunto, pois todos os artigos avaliados o número da amostra era pequena ou os efeitos eram limitados, sugerimos assim mais pesquisas e trabalhos sobre o tema aqui abordado. Os métodos de aplicação do laser também devem ser pesquisados a fim de que possa haver um padrão de evolução a ser seguido pelos profissionais da saúde, atualizando assim, a equipe multidisciplinar sobre as técnicas que podem melhorar a qualidade de vida e assim promover uma redução no tempo de internação dos pacientes acometidos por essa injúria. Referências 1. GUIRRO, E; GUIRRO, R. Fisioterapia dermato funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3. ed. São Paulo: Manole, BALBINO, C.A,, PEREIRA, L.M., CURI, R. Mecanismos envolvidos na cicatrização: uma revisão. Rev Bras Cienc Farm. 2005;41(1): HESS, C. T. Tratamento de feridas e úlceras. 4a ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso; FREITAS, J.B.; ASSIS, M.A.; AGUIAR, J.L.N.; BOCHNER, R.; COSTA, D.A. Aplicabilidade da laserterapia como coadjuvante no tratamento de úlceras de pressão. Fisioterapia Ser. Rio de Janeiro, v. 3, n. 3, p , jul./ago./set

9 9 5. GUYTON, A.C.; HALL, J.E.; Tratado de Fisiologia médica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CORRÊA, F.I.; PRADO, F.S.; MIRANDA, C.M.; SOUZA, A.P.G.;CORRÊA, J.C.F. O uso do laser HeNe (632,8nm) no fechamento de feridas. Fisioterapia Brasil. 4(2):144-48, MOURA, C. E. M.; SILVA, L. L. M.; GODOY, J. R. P. Úlceras de pressão: prevenção e tratamento. Univ. Ci. Saúde, Brasília, 3(2): , jul./dez AFONSO, E. C. M. R. Laser de baixa potência, um forte aliado ao tratamento cicatricial da úlcera de pressão em pacientes hospitalizados. Revista Mineira de Ciências da Saúde. Patos de Minas: UNIPAM, (3):35-42, 2011 ISSN ROCHA, J. A. MIRANDA, M. J. ANDRADE, M. J. Abordagem terapêutica das úlceras de pressão - Intervenções baseadas na evidência. Serviço de Fisiatria. Hospital Geral de Santo António, S. A. Porto. Acta Med Port 2006; 19: LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia de Clayton. 10 ed. São Paulo: Manole, WEIS, L. C.; ARIETA, A.; SOUJA, J.; GUIRRO, R. Utilização do laser de baixa potência nas clínicas de fisioterapia de Piracicaba, SP. Revista Fisioterapia Brasil, 6(2): , BRASILEIRO, J.S.; ORTIZ, M.C.S. Aplicações dos recursos eletrotermofototerápicos em idosos. In: Rebelatto J, Morelli J. Fisioterapia Geriátrica: a prática da assistência ao idoso. São Paulo: Manole, DAMANTE, C.A. et al. Clinical Evoluation of the effects of low- intensity laser (GaAlAs) on wound healing after gingivoplasty in humans. J. Appl. Oral Sci. 2004; 12(2): PUGLIESE LS et al. The influence of low- level laser therapy on biomodulation of collagen and elastic fibers. Pesqui. Odontol. Bras. 2003; 17(4): MEDEIROS, A.B.F.; LOPES, C.H.A.F.; JORGE, M.S.B. Analise da prevenção e tratamento das ulceras por pressão propostos por enfermeiros. Fortaleza CONSORTIUM For Spinal Cord Medicine: Pressure ulcer prevention and treatment following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals 2000, pp PAUL, B.; KELLER, J. Pressure ulcers in intensive care patients. A review of risks and prevention. Intensive Care Med, 28: , 2002.

10 RUFATTO, L. A. Medicina e Reabilitação: princípios e pratica. São Paulo Cap. 23, Pag MENEGON D. B, BERCINI R. R, SANTOS C. T, LUCENA A. F, PEREIRA A. G. S, SCAIN S. F. Análise das subescalas de braden como indicativos de risco para úlcera por pressão. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2012 Out-Dez; 21(4): O CONNOR, C. K.; KIRSHBLUM, C. S. Úlcera por Pressão. In: DELISA, A. J.; GANS, M.B. Tratado de Medicina e Reabilitação Princípios e prática. 3. ed., v. 2, São Paulo: Editora Manole, BLOG BELA DOMUS, Disponível em: Acesso em: 09 de março de ROCHA, J. A. MIRANDA, M. J. ANDRADE, M. J. Abordagem terapêutica das úlceras de pressão - Intervenções baseadas na evidência. Serviço de Fisiatria. Hospital Geral de Santo António, S. A. Porto. Acta Med Port 2006; 19: DELISA, J. A.; GANS, B. M. Tratado de Medicina de Reabilitação: princípios e práticas. 3ª ed. Barueri, Manole, SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgico. 10ª Ed. V 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GOULART, F. M. et al. Prevenção de úlcera por pressão em pacientes acamados: uma revisão da literatura. Disponível em: Acesso em: 15 de dezembro de AGNE, J. E. Eletrotermoterapia: Teoria e Prática. Santa Maria: Orium, ABRAHÃO, G.S.; AMUI, S.B.; SONCINO, C. Ação dos diferentes tipos de lasers de baixa potência na cicatrização das úlceras de pressão. Fisioterapia Brasil. 87(11): 43-7, AGNE, J. E. Eu sei eletroterapia. Santa Maria: Pallotti, SIQUEIRA, F.C.H.N.; REINERT, T.C.; KOTZ, J.C.; BERTOLINI, G.R.F. Uso do laser de baixa intensidade AlGaAs, 830 nm, em pacientes portadores de úlceras de pressão. Revista Reabilitar. 23(6):10-15, STEFANELLO, T.D.; HAMERSKI, C.R. Tratamento de úlcera de pressão através do laser GaAs de 904 nm um relato de caso. Arquivo de Ciências da Saúde Unipar. 10(2):99-103, LOPES, L. D. F. Utilização do laser de 660 nm, 17 J/cm2 em úlceras por pressão Um relato de caso. Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo-SP, Brasil, 2010.

11 BAXTER, G. D. Laserterapia de baixa intensidade. In: KITCHEN, Sheila; BAZIN, Sarah. Eletroterapia de Clayton. 10 ed. São Paulo: Manole, JORGE, S. A. et al. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Editora Atheneus, p. 35. TUNÉR, J.; HODE, L. The laser therapy handbook. Gränsgesberg, Sweden: Prima Books AB, REDDY, G. K. Photobiological basis and clinical role of low-intensity lasers in biology and medicine. J. clin. lasers med. surg., v. 22, n. 2, p , SMITH, K. C. Laser (and LED) therapy is phototherapy. Photomed. Laser Surg., v.23, n. 1, p , BUSNARDO, V.L.; BIONDO-SIMOES, M.L.P. Os efeitos do laser hélioneônio de baixa intensidade na cicatrização de lesões cutâneas induzidas em ratos. Rev. bras.fisioter, São Carlos, v. 14, n. 1, Feb BÚSSULO, R.S.; DEUS, S.K. Laser nas úlceras. Fisio & Terapia. 8(41):27-8, BAYAT, M.; VASHEGHANI, M. M.; RAZAVI, N. Effect of low-level helium-neon laser therapy on the healing of third-degree burns in rats. Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology, v. 83, p , ROCHA, J. A.; OLIVEIRA, R. G, FARIAS, R. E, ANDRADE, L. C. R, AARESTRUP, F. Modulação da proliferação fibroblástica e da resposta inflamatória pela terapia a laser de baixa intensidade no processo de reparo tecidual. An. Bras. Dermatol. v. 81, n.2, p , MARCOM, K.; ANDRÉ, E.S. Estudo dos efeitos do laser GaAlIInP no processo de cicatrização de feridas induzidas em ratos. Fisiobrasil. 9(74):8-13, SIMON, A. Low level laser therapy for wound healing: an update. Edmonton, Canada: Alberta Heritage Foundation for Medical Research, p. 44. FLEMMING, K.; CULLUM, N. Laser therapy for venous leg ulcers. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software, CARVALHO, P.T. C.; MAZZER, N.; REIS, F.A.; BELCHIOR, A..G.; SILVA, L.S. Analysis of the influence of low-power HeNe laser on the healing of skin wounds in diabetic and non-diabetic rats. Acta Cir. Bras., São Paulo, v. 21, n.3, 2006.