REDUÇÃO DO ÍNDICE DE CÁLCULO SUPRAGENGIVAL: DENTIFRÍCIO ANTICÁLCULO VERSUS DENTIFRÍCIO

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1 R. Periodontia - Março Volume 21 - Número 01 REDUÇÃO DO ÍNDICE DE CÁLCULO SUPRAGENGIVAL: DENTIFRÍCIO ANTICÁLCULO VERSUS DENTIFRÍCIO CONVENCIONAL Reduction in supragingival calculus index: anti-calculus dentifrice versus conventional dentifrice Bruna de Carvalho Farias 1, Felipe Bravo Machado de Andrade 1, Valma Maria Lins Gondim 2, Renata de Souza Coelho Soares 3, Estela Santos Gusmão 4, Renata Cimões 5 RESUMO O presente estudo clínico randomizado simples-cego, analisou um dentifrício anticálculo a base de pirofosfato tetrassódico comparado a um dentifrício convencional. O estudo foi realizado em 26 participantes, de ambos os sexos os quais apresentavam cálculo supragengival em todos os dentes anteriores inferiores registrado pelo índice de Volpe et al (1965). Os participantes foram divididos em dois grupos: teste e controle. Após registro do índice de cálculo, os indivíduos receberam tratamento periodontal convencional, orientação de higiene bucal quanto ao uso do fio dental e do dentifrício (2 escovações diárias) por um período de 16 semanas, e alertados quanto à proibição da utilização de outros métodos de higiene no decorrer do estudo. Não se observou diferença estatisticamente significante entre o dentifrício anticálculo e o dentifrício controle sob as condições experimentais aplicadas no presente estudo. Portanto, pode-se inferir que a concentração do pirofosfato tetrassódico no dentifrício experimental avaliado não foi suficiente para obter benefícios significativos na redução do acúmulo de cálculo supragengival. UNITERMOS: cálculos dentários, dentifrícios. R Periodontia 2011; 21: Doutorando(a) em Odontologia UFPE 2 Especialista em Periodontia UFPE 3 Profa. Adjunto Doutora de Periodontia na UFPB 4 Profa. Adjunto Doutora do Depto. Medicina Oral FOP-UPE 5 Profa. Adjunto Doutora do Depto. Prótese e Cirurgia Buco Facial UFPE Recebimento: 24/01/11 - Correção: 04/02/11 - Aceite: 23/02/11 INTRODUÇÃO A doença periodontal tem como agente etiológico de maior determinação para o seu desenvolvimento uma microbiota bacteriana periodontopatogênica aderida à superfície dentária, denominada biofilme dental. A presença constante deste biofilme normalmente sofre um processo de calcificação ou mineralização, formando o cálculo ou tártaro dentário, que assim como o biofilme pode ser localizado acima (supragengival) ou abaixo (subgengival) da margem gengival (Addy & Moran, 1997; Lang et al 2005). Existem várias teorias explicativas e sugestivas de como ocorre o processo de mineralização ou calcificação, sendo os mais conhecidos: o núcleo inicial de mineralização e o crescimento do cristal, onde a nucleação do cálcio e fosfato pode ser homogênea (ocorre em condições experimentais) ou heterogênea que ocorre dentro das variáveis biológicas do processo de calcificação, com o biofilme dental formando o ambiente para que a nucleação dos cristais de fosfato de cálcio ocorra (Roberts-Harry & Clerehugh, 2004). O diagnóstico do cálculo supragengival é realizado por meio da inspeção visual e através da sondagem clínica. Os depósitos são mais prevalentes 49 Revista Perio Março ª REV indd 49 21/03/ :05:04

2 e próximos aos ductos excretores das glândulas salivares parótidas, sublinguais e submandibulares, estando, portanto, com mais frequência nas superfícies linguais dos dentes anteriores inferiores e vestibulares dos molares superiores. Sua quantificação para efeito de controle clínico e para pesquisas é realizada por meio de vários índices, sendo, no entanto, o índice de cálculo de Volpe et al (1965), o mais empregado nas pesquisas epidemiológicas e clínicas. Normalmente, os dentifrícios são utilizados em combinação com a escovação dentária com o objetivo de facilitar a remoção do biofilme dental, e como agentes preventivos e terapêuticos. Existem no mercado várias marcas de dentifrícios especificados como anticálculo, onde é incluído nas suas formulações vários agentes, sendo o principal elemento o pirofosfato monofásico e de dupla fase. De acordo com as pesquisas estas substâncias são capazes de inibir a nucleação e o crescimento de cristais de fosfato de cálcio, em torno de 15 a 50% (Yiu & Wei, 1993; Sowinski, 2000; Liu et al, 2002; LeGeros, 2003; Van der Weijden et al, 2005). A presente pesquisa teve como objetivo testar um dentifrício anticálculo a base de pirofosfato, a fim de verificar a ação do mesmo num período experimental de 30, 60 e 90 dias, comparativamente a um dentifrício convencional. MATERIAL E MÉTODOS A pesquisa foi realizada em 26 pacientes, sendo 10 do sexo masculino e 16 do sexo feminino, cuja faixa etária variou de 13 a 50 anos, inscritos para tratamento na clínica do curso de Especialização em Periodontia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da UPE parecer nº 032/05. O critério de inclusão estabelecido pela pesquisa foi que os pacientes deveriam apresentar todos os dentes anteriores inferiores com presença de cálculo supragengival na região lingual, registrado pelo índice de Volpe et al (1965). Foram excluídos os pacientes que apresentavam doença sistêmica; estavam fazendo uso de qualquer tipo de medicação sistêmica; pacientes fumantes; fazendo uso de antissépticos bucais e dentifrícios medicamentosos; respiradores bucais; que usavam aparelho ortodôntico fixo; que apresentavam alterações nos níveis dos hormônios sexuais (menopausa); estavam em período gestacional, e os que tinham nos dentes restaurações e coroas protéticas. O índice determinado para esta pesquisa teve como princípio de diagnóstico a realização da medição do cálculo supragengival com uma sonda periodontal milimetrada, em três sítios da superfície lingual, ou seja: médio lingual, mésio lingual, disto lingual, nos dentes anteriores inferiores. Após a obtenção das medidas em milímetros, correspondentes a cada dente, essas foram somadas entre si, obtendo-se o total de cálculo da área examinada. Após determinação das medidas, todos os pacientes receberam raspagem e alisamento da região com raspadores manuais e em seguida polimento dental, considerando o momento zero, que se deu início ao experimento. Receberam orientação para realizar 2 escovações diárias (manhã e noite) com os correspondentes dentifrícios (teste e controle), por um minuto e utilizar o fio dental na mesma frequência da escovação. Todos os participantes receberam um kit contendo uma escova dentária, marca Colgate Professional, cabeça pequena com cerdas macias, dois dentifrícios, respectivos a cada grupo e um estojo de fio dental com 100 metros. Foram instruídos, através de demonstração, em relação à quantidade de dentifrício a ser utilizada, que correspondeu ao comprimento das cerdas, e receberam orientações prática de como realizar a escovação. O dentifrício teste Máxima Proteção Anticáries (Colgate) tinha como composição: 1450 ppm de Flúor, Carbonato de Cálcio, Lauril Sulfato de Sódio, Sacarina Sódica, Pirofosfato Tetrassódico, Silicato de Sódio, Sorbitol, Carboximetilcelulose, Metilparabeno, Propilparabeno, Aroma, Água e Monofluorfosfato. Já o dentifrício controle Tripla Ação (Colgate) era composto de: 1,1% de Monofluorfosfato de Sódio, Água, Carbonato de Cálcio, Sorbitol, Lauril Sulfato de Sódio, Sabor, Goma de Celulose, Silicato de Sódio, Bicarbonato de Sódio, Sacarina Sódica, Goma Xantan, Metilparabeno. Os 26 participantes foram divididos equitativamente em dois grupos, assim distribuídos: grupo teste com 13 participantes que utilizaram o dentifrício anticálculo duas vezes ao dia, por um período de 30, 60 e 90 dias; grupo controle com 13 participantes que utilizaram o dentifrício convencional obedecendo aos mesmos critérios do experimental. Os dados obtidos de cada mensuração através do índice foram submetidos a testes estatísticos (análise descritiva e inferencial). Para análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas e percentuais e as medidas estatísticas: média, mediana, desvio padrão, valor mínimo e valor máximo. Utilizou-se os testes t-student com variâncias iguais ou desiguais, F (NOVA) para medidas repetidas incluindo as correções dos graus de liberdade Greenhouse-Geiser, e no caso da comprovação de diferenças significantes entre os tempos de avaliação foram utilizados os testes de comparações pareadas de Bonferroni. A verificação da hipótese de igualdade de variância foi realizada através do teste F de Levene. O nível de significância utilizado nos testes foi de 5%. 50 Revista Perio Março ª REV indd 50 21/03/ :05:04

3 RESULTADOS Foi constatado no presente estudo que a maioria dos participantes era do sexo feminino, sendo mais prevalente em ambos os grupos, embora mais elevado no grupo teste (69,2%) do que no grupo controle (53,8%). As médias de idade foram aproximadas entre os dois grupos (35,15) e (36,23), respectivamente. Na Tabela 1 apresenta-se a média e o desvio padrão do acúmulo de cálculo supragengival por superfície, por grupo e tempo de avaliação e os resultados dos testes comparativos entre: os grupos para cada superfície e tempo de avaliação; entre os tempos de avaliação para cada grupo e superfície. A maior diferença entre as médias de cada superfície e do tempo de avaliação ocorreu na avaliação inicial da superfície disto lingual com valor 0,12 mais elevado no grupo teste do que no grupo controle (1,13 x 1,01), não se comprovando diferença significante entre os grupos para nenhuma das superfícies e os tempos de avaliações. A média foi mais elevada em cada um dos grupos e das superfícies no período da avaliação inicial do que nas demais avaliações, sendo menos elevada na avaliação com 30 dias, seguido da avaliação com 60 dias e 90 dias. Comprovou-se diferença significante entre os tempos de avaliação para cada uma das superfícies e grupos e pelos testes de comparações pareadas de Bonferroni, observou-se diferença significante entre: a avaliação inicial com cada uma das avaliações e entre a avaliação de 30 dias com a avaliação de 90 dias na superfície médio lingual do grupo teste; entre a avaliação inicial com cada uma das avaliações nas superfícies mésio lingual e disto lingual do grupo teste; e entre a avaliação inicial e final com cada uma das outras duas avaliações do grupo controle em cada uma das superfícies pesquisadas. Tabela 1 Média e desvio padrão do acúmulo de cálculo supragengival por avaliação e grupo, segundo a superfície dentária. Grupo Superfície Avaliação Teste Controle Valor de p Médio lingual Inicial 1,08 ± 1,58 (A) 1,13 ± 1,05 (A) p(1) = 0, dias 0,39 ± 0,94 (B) 0,40 ± 0,59 (B) p(1) = 0, dias 0,46 ± 0,98 (BC) 0,44 ± 0,59 (B) p(1) = 0, dias 0,51 ± 1,05 (C) 0,53 ± 0,61 (C) p(1) = 0,889 Valor de p p (3) < 0,001* P (3) < 0,001* Mésio lingual Inicial 1,21 ± 1,43 (A) 1,17 ± 1,16 (A) p(2) = 0, dias 0,35 ± 0,59 (B) 0,35 ± 0,55 (B) p(2) = 1, dias 0,41 ± 0,63 (B) 0,40 ± 0,53 (B) p(1) = 0, dias 0,47 ± 0,71 (B) 0,49 ± 0,53 (C) p(2) = 0,899 Valor de p p (3) < 0,001* P (3) < 0,001* Disto lingual Inicial 1,13 ± 1,49 (A) 1,01 ± 1,07 (A) p(1) = 0, dias 0,29 ± 0,58 (B) 0,33 ± 0,59 (B) p(2) = 0, dias 0,35 ± 0,66 (B) 0,38 ± 0,59 (B) p(2 = 0, dias 0,40 ± 0,76 (B) 0,49 ± 0,56 (C) p(1) = 0,4349 Valor de p p (3) < 0,001* p (3) < 0,001* (*): Diferença significante a 5,0%. (1): Através do teste t-student com variâncias desiguais. (2): Através do teste t-student com variâncias iguais. (3): Através do teste F(ANOVA) para medidas repetidas. Obs. Se as letras entre parêntesis são todas distintas existe diferença significante entre os tempos de avaliação correspondentes em cada grupo através do teste de Bonferroni. 51 Revista Perio Março ª REV indd 51 21/03/ :05:04

4 A média do acúmulo de cálculo supragengival mais elevada ocorreu na avaliação inicial, enquanto a menos elevada foi observada na avaliação com 30 dias. Houve um aumento no valor da média da avaliação de 30 para 60 dias e de 60 para 90 dias. A maior diferença no valor da média entre os grupos ocorreu na avaliação com 90 dias com valor 0,12 mais elevado no grupo controle (1,38 no grupo teste e 1,50 no grupo controle), entretanto não se comprovou diferença estatisticamente significante entre os grupos para nenhuma das avaliações. Observou-se diferença significante entre os tempos de avaliação em cada um dos grupos, assim como também se verificou diferença no grupo teste entre a avaliação inicial com cada uma das avaliações e entre a avaliação de 30 com de 90 dias. No grupo controle, com exceção das avaliações de 30 e de 60 dias, observouse diferença estatisticamente significante entre as demais avaliações (Tabela 2). Tabela 2 Média e desvio padrão do acúmulo de cálculo supragengival por avaliação e grupo. Grupo Avaliação Teste Controle Valor de p Inicial 3,41 ± 4,41 (A) 3,31 ± 3,08 (A) P(1) = 0, dias 1,03 ± 1,96 (B) 1,08 ± 1,60 (B) P(2) = 0, dias 1,22 ± 2,10 (BC) 1,22 ± 1,55 (B) P(1) = 0, dias 1,38 ± 2,32 (C) 1,50 ± 1,52 (C) P(1) = 0,7144 Valor de p p (3) < 0,001* p (3) < 0,001* (*): Diferença significante a 5,0%. (1): Através do teste t-student com variâncias desiguais. (2): Através do teste t-student com variâncias iguais. (3): Através do teste F(ANOVA) para medidas repetidas. Obs. Se as letras entre parêntesis são todas distintas existe diferença significante entre os tempos de avaliação correspondentes em cada grupo através do teste de Bonferroni. DISCUSSÃO A formação do cálculo dental supragengival é consequência da mineralização ou calcificação do biofilme dental com participação de vários elementos, acrescido, ainda pela saliva (Lang et al, 2005). Destacam-se os componentes orgânicos e inorgânicos, onde os principais inorgânicos são o fosfato de cálcio e a hidroxiapatita (LeGeros, 2003). Agentes anticálculo (pirofosfato, triclosan, citrato de zinco) estão sendo incorporados aos dentifrícios comerciais para controlar o cálculo supragengival. A hipótese testada por LeGeros (2003) afirma que estes agentes não inibem totalmente a sua formação, no entanto podem afetar a composição do componente inorgânico do cálculo. A relevância desta alteração composicional é que pode afetar tanto a solubilidade como a estabilidade do mesmo. Os benefícios obtidos com o uso frequente de dentifrício anticálculo vão além da redução da sua formação, uma vez que auxiliam o profissional durante o ato da raspagem, diminuindo o número de movimentos e a força aplicada (White et al, 1996a). Na revisão sistemática realizada por Netuvelli & Sheiham (2004), observou-se que dentifrícios anticálculo podem ter variação na sua efetividade dependendo do seu agente ativo e de sua concentração. Nesta pesquisa comparou-se a eficácia na redução da formação do cálculo supragengival do dentifrício Máxima Proteção Anticáries (Colgate), contendo o pirofosfato tetrassódico, com a do dentifrício Tripla Ação (Colgate), apenas com o flúor, onde os mesmos apresentaram um padrão semelhante de atuação na redução dos índices de cálculo inicial e final. A menor média de redução em cada grupo foi registrada na avaliação de 30 dias, ocorrendo em seguida um aumento no valor médio de 30 para 60 dias e de 60 para 90 dias. O procedimento de raspagem realizado na primeira fase da pesquisa, juntamente com a orientação de higiene bucal dada aos pacientes e a efetivação desta pelos mesmos neste período, pode explicar a significativa queda no índice após o período de 30 dias. Entretanto, com o prosseguimento do estudo não se observou continuidade na diminuição do acúmulo de cálculo nas avaliações com 60 e 90 dias, podendo 52 Revista Perio Março ª REV indd 52 21/03/ :05:04

5 este fato estar associado à dificuldade de manutenção do padrão ideal de higiene bucal pelos pacientes com o passar do tempo. Assim como Cohen et al (1994), os quais compararam o dentifrício à base de nitrato de potássio a 5%, pirofosfato a 1,3% solúvel e 1,5% de copolímero com o dentifrício com 0,243% fluoreto de sódio e sílica, diversos outros autores comprovaram a eficácia da atividade anticálculo dos dentifrícios à base de pirofosfato: Banoczy et al (1995) analisaram o dentifrício com pirofosfato a 1,3% solúvel com outro apenas com flúor; Bollmer et al (1995) utilizaram o dentifrício com 3,3% de pirofosfato comparado a um convencional apenas com flúor; White et al (1996a) compararam o pirofosfato a 5% com o 5% de pirofosfato e 0,28% de triclosan e ainda com um terceiro dentifrício apenas com flúor; White et al (1996b) estudaram o dentifrício com pirofosfato a 5% e outro contendo a associação de 1,3% de pirofosfato e 1,5% copolímero gantrex; Liu et al (2002) compararam o hexametafosfato de sódio a 7% com um dentifrício apenas com flúor e outro com triclosan. Apesar dos estudos descritos terem obtidos resultados significantes quanto à eficácia dos dentifrícios à base de pirofosfato, na presente pesquisa não se verificou diferenças estatisticamente significantes, quanto ao uso do dentifrício Máxima Proteção Anticáries, contendo pirofosfato tetrassódico, com a utilização do dentifrício Tripla Ação, com apenas flúor. A não efetividade significativa entre os dois dentifrícios empregados nesta pesquisa conduz a uma análise quanto às variáveis: ausência da concentração do agente ativo (pirofosfato tetrassódico) descrita na embalagem do dentifrício teste e a adequação do tempo de uso do mesmo. A literatura relata que os dentifrícios mais efetivos possuem maior concentração de pirofosfatos (7%, 5%, 3,3%), assim como os que contêm associação do pirofosfato com o copolímero (Gantrex), e que o benefício aumenta com um período mais prolongado de uso (6 a 12 meses) (Liu et al, 2002; Netuveli & Sheiham, 2004). Diante das análises realizadas neste estudo, pode-se inferir que a concentração do pirofosfato tetrassódico no dentifrício experimental avaliado, provavelmente não foi significativo, comparativamente a literatura pesquisada, para obter benefícios na redução do acúmulo de cálculo supragengival. Além disso, sugere-se que a manutenção do padrão de higiene bucal realizada pelos participantes, pode ter sido falha ao longo da pesquisa, variável esta de extrema importância na obtenção dos resultados, quando se exige um autocontrole efetivo do biofilme dental e consequentemente do cálculo dentário. CONCLUSÃO Através do presente estudo pode-se concluir: Os índices iniciais de cálculos foram semelhantes nos dois grupos com a média de 3,4 no grupo teste e 3,3 no grupo controle; Não houve interferência das variáveis sexo e idade, entre os grupos, nos resultados obtidos, em ambos houve a prevalência do sexo feminino e a média de idade foi de 30 anos; Não se verificou diferença significante entre os dentifrícios anticálculo e convencional nos períodos avaliados. ABSTRACT The present single-blind, randomized clinical study, analyze a commercially avaliable anti-calculus dentifrice, containig tetrasodium pyrosphosphate, in contrast with another conventional dentifrice. The study was conducted on 26 adults subjects, from both sexes that showed supragingival calculus on all their anterior mandibular teeth quantified by the Volpe et al (1965). The subject was divided in two groups, test and control. After recording calculus index, the subject received conventional periodontal treatment, as well instruction about the use of dental floss and the dentifrice (twice daily) for a period of 16 weeks, and also was forbidden to use any other hygiene method during the study. There was no statistically significant difference between anticalculus dentifrice and control dentifrice under experimental conditions and the period of this study. It was concluded that the tetrasodium pyrophosphate concentration may be not enough to provide a significant reduction on the accumulation of supragingival calculus. UNITERMS: dental calculus, dentifrices. Declaração de conflitos de interesse e fomento: Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse e apoio financeiro relacionados ao presente artigo. 53 Revista Perio Março ª REV indd 53 21/03/ :05:04

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Volpe AR, Manhold JH, Hazen SP. In vivo calculus assessment: A method and its reproducibility. J Periodontol 1965;36: Addy M, Moran JM. Clinical indications for the use of chemical adjuncts to plaque control. Periodontol ;15: Lang NP, Mombelli A, Attström R. Placa e cálculo dentais. In: Lindhe J, Lang NP, Karring T. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.p Roberts-Harry EA, Clerehugh V. Subdingival calculus: where are now? A comparative review. J Dentistry 2004;28: Yiu CK, Wei SH. Clinical efficacy of dentifrices in the control of calculus, plaque, and gingivitis. Quintessence Int 1993;24(3): Sowinski J, Battista G, Petrone DM, Petrone ME, DeVizio W, Volpe AR, et al. A twelve-week clinical comparison of two tartar control dentifrices. J Clin Dent 2000;11(3): Liu H, Segreto VA, Baker RA, Vastola KA, Ramsey LL, Gerlach RW. Anticalculus efficacy and safety of novel whitening dentifrice containing sodium hexametaphosphate: A controlled six-month clinical trial. J Clin Dent 2002;13(1): LeGeros RZ. Dental calculus composition following use of essential-oil/ ZnCl2 mouthrinse. Am J Dent 2003;16(3): Van der Weijden F, Echeverría JJ, Sanz M, Lindhe J. Controle mecânico da placa supragengival. In: Lindhe J, Lang NP, Karring T. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p White DJ, Bollmer BW, Baker RA, Cox ER, Perlich MA, McClanahan SF, et al. Quanticalc assessment of the clinical scaling benefits provided by pyrophosphate dentifrices with and without triclosan. J Clin Dent 1996a;2(2): Netuveli GS, Sheiham A. A systematic review of the effectiveness of anticalculus dentifrices. Oral Health Prev Dent 2004;2(1): Cohen S, Schiff T, McCool J, Volpe A, Petrone ME. Anticalculus efficacy of a dentifrice containing potassium nitrate, soluble pyrophosphate, PVM/MA copolymer, and sodium fluoride in a silica base: a welve-week clinical study. J Clin Dent 1994;5: Banoczy J, Sari K, Schiff T, Petrone M, Davies R. Anticalculus efficacy of three dentifrices. Am J Dent 1995;8(4): Bollmer BW, Sturzenberger OP, Vick V, Grossman E. Reduction of calculus and Peridex stain with Tartar-Control Crest. J Clin Dent1995;6(4): White DJ, McClanahan SF, Lanzalaco AC, Cox ER, Bacca L, Perlich MA, et al. The comparative efficacy of two commercial tartar control dentifrices in preventing calculus development and facilitating easier dental cleanings. J Clin Dent 1996b;7(2): Endereço para correspondência: Bruna de Carvalho Farias Rua José Aderval Chaves, 264 / 402, Boa Viagem CEP: Recife - PE - Brasil Tel: (81) bruna_farias@hotmail.com 54 Revista Perio Março ª REV indd 54 21/03/ :05:05