Remoção da placa bacteriana em pacientes ortodônticos. Plaque Removal in Orthodontic Patients

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1 Remoção da placa bacteriana em pacientes ortodônticos Plaque Removal in Orthodontic Patients Mariana de Pinho Noronha (aluna de doutorado em Ortodontia FO UERJ) Fabrício Batistin Zanatta (Especialista em Periodontia pela FO-UERJ) Ricardo Guimarães Fischer (professor titular da FO UERJ) Jonas Capelli Júnior (professor adjunto de Ortodontia FO-UERJ) Endereço para correspondência: Mariana de Pinho Noronha Avenida José Francisco Homem de Mello, 1155, casa 18, Fazenda São Quirino Campinas SP

2 Resumo O objetivo dessa pesquisa foi comparar o controle da placa bacteriana em pacientes ortodônticos, ao utilizarem um dentifrício contendo triclosan e outro controle. Foram selecionados, aleatoriamente, 13 pacientes e divididos em dois grupos: o 1º grupo utilizou durante três meses o dentifrício experimental e o 2º grupo utilizou, durante o mesmo período, um dentifrício controle. Após este período, os indivíduos do 1º grupo passaram a utilizar o dentifrício controle e vice-versa. Foram realizadas avaliações dos Índices Gengival e de Placa, em diferentes perídos de tempo. Os resultados, submetidos ao teste T de Student, indicaram que não houve diferença estatisticamente significativa entre o dentifrício controle e experimental utilizados. Palavras-chaves: triclosan; placa dentária; creme dental. Abstract The purpose of this study was to compare the plaque control in orthodontic patients, when using dentifrice containing triclosan and a control dentifrice. Thirteen patients were randomly selected and divided in two groups: the test group used the triclosan dentifrice during three months and the control group used the control one during the same length of time. At the end of this stage the procedure was shifted. Assessments of the Plaque and Gingival Indexes were carried out during the research and esults were submitted to Student s t-test. Analysis showed that no statistically significant differences were found for the test and control dentifrices that had been used. Key words: triclosan; dental plaque; toothpaste

3 INTRODUÇÃO O fator etiológico das inflamações gengivais é conhecido desde 1965, através do estudo clássico de LÖE, THEILADE e JENSEN (5) que constatou uma correlação positiva entre o grau de higiene oral e a formação de menor ou maior quantidade de placa bacteriana, na prevalência da doença periodontal. O estudo apontou que pessoas com boa saúde periodontal, na ausência de higiene oral, desenvolveram gengivite clinicamente detectável no período de 10 a 21 dias. Ao ser restabelecida a higiene oral, o quadro foi revertido às condições iniciais. A presença do aparelho ortodôntico fixo na boca aumenta o número de áreas de retenção de placa bacteriana e dificulta a higienização, facilitando, portanto, a instalação de uma gengivite (ZACHRISSON e ZACHRISSON, 14). O meio mais comum de remoção e controle da placa bacteriana é o da limpeza mecânica, através da escovação com o uso de um dentifrício e de agentes interproximais, como o fio dental (IACONO, ALDREDGE, LUCKS et al, 4) mas, para que o procedimento seja efetivo, é necessário que o método de escovação seja correto e que a pasta dental contribua na remoção da placa bacteriana (MANKODI, BERKOVITZ, DURBIN et al., 8). Pesquisadores têm investigado o controle da placa bacteriana através de agentes antimicrobianos. Dentre eles, a clorexidina é o agente mais usado e tem sua eficácia comprovada, porém apresenta alguns efeitos colaterais com seu uso prolongado, tais como: sensação de gosto amargo, interferência no paladar e pigmentação de restaurações (ZACHRISSON, 13).

4 Um outro agente antimicrobiano que vem recebendo grande atenção é o triclosan, que se apresenta disponível em alguns produtos. Estudos têm comprovado que esta substância, adicionada à pasta dental, produz uma redução no acúmulo de placa bacteriana (GILBERT, FRASER e VAN DER OUDERAA, 2; MORAN, ADDY e NEWCOMBE, 10). O triclosan, por ser um antimicrobiano lipofílico e não solúvel em água, tem sua substantividade e disponibilidade no meio bucal diminuída (LOFTSSON, LEEVES, BJOMSDOTTIR, et al., 7). Porém, consegue-se uma melhora na sua ação anti-placa adicionando-se um copolímero ao dentifrício. Assim o objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade de um dentifrício contendo triclosan, no acúmulo da placa bacteriana e na redução da gengivite em pacientes ortodônticos. MATERIAL E MÉTODO Foram selecionados da clínica de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro 13 pacientes, de ambos os sexos, em tratamento ortodôntico fixo, com idades variando de 16 a 20 anos. Após a realização dos Índices de Placa e Gengival, para as quatro faces dos dentes de cada paciente, estes foram anotados em fichas específicas e foi feita profilaxia com escovas de Robson montadas em contra-ângulo e pasta de pedra-pomes para que o Índice de Placa de todos os pacientes tivesse um valor 0 (zero). Os pacientes foram orientados a escovar seus dentes três vezes ao dia, a usar o fio dental uma vez ao dia e não fazer uso de qualquer tipo de bochecho com solução antimicrobiana durante todo o período da

5 pesquisa. A técnica de escovação adotada foi a de Bass modificada (RAPP, GARCIA, e CARDOSO, 11). As instruções foram dadas a todos os pacientes por um mesmo profissional, de maneira padronizada. Os 13 pacientes receberam escovas manuais (tipo Oral B 35) e fio dental e foram então divididos em dois grupos: experimental e controle. O grupo experimental utilizou durante três meses um dentifrício contendo triclosan (Colgate Total) - pasta experimental - e o grupo controle utilizou, durante o mesmo período, um dentifrício controle (Colgate Máxima Proteção Anticáries) - pasta controle. Após este período, os indivíduos que compunham o grupo experimental passaram a utilizar a pasta controle, tornando-se, a partir dessa data, grupo controle. E os indivíduos que participavam do grupo controle passaram a utilizar a pasta experimental constituindo o grupo experimental nesta segunda fase do experimento. Os voluntários foram examinados para verificação do Índice de Placa e Gengival em dois períodos: um mês (chamado de dia 30) e três meses após o início (dia 90). Chamamos de dia 0 (zero) a data de início do uso dos diferentes dentifrícios. A cada exame eram reforçadas as instruções de higiene oral. Feita a coleta dos dados, os achados obtidos foram processados e analisados através do teste estatístico paramétrico t de Student. O valor de p foi estabelecido em 0,05.

6 RESULTADOS No dia 0 (zero) a média do Índice de Placa para o grupo controle foi de 0,51 (dp=0,47) e para o grupo experimental foi de 0,31 (dp=0,27). No dia 30, a média para o grupo controle foi de 0,63 (dp=0,53) e para o grupo experimental foi de 0,25 (dp=1,29). No dia 90, as médias para os grupos controle e experimental foram iguais (de 0,20) sendo que o desvio padrão para o grupo controle foi de 0,22 e para o grupo experimental foi de 0,20. No dia 30, os valores médios do IP do Grupo Experimental foram significativamente menores que o grupo controle. Aos 90 dias, a média do IP foi significativamente menor no grupo controle quando comparado ao dia 0. Gráfico 1 Médias do Índice de Placa nos dias 0, 30 e 90 (n=13). médias do Índice de Placa 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 DIA 0 DIA 30 DIA 90 tempo CONTROLE EXPERIMENTAL No dia 0 (zero), a média do Índice Gengival para o grupo controle foi 1,16 (dp=0,55) e para o grupo experimental foi de 0,94 (dp=1,76). No dia 30, a média para o grupo controle foi de 1,03 (dp=0,41) e para o grupo experimental foi de 0,99 (dp=0,35). E no

7 dia 90, a média para o grupo controle foi de 0,74 (dp=0,44) e para o grupo experimental de 0,89 (dp=0,57). As médias do IG do dia 90 no grupo controle eram significativamente menores que as correspondentes do dia 0. Gráfico 2 Médias dos Índices Gengivais nos dias 0, 30 e 90 (n=13). médias do Índice Gengival 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 DIA 0 DIA 30 DIA 90 tempo CONTROLE EXPERIMENTAL DISCUSSÃO A presença do aparelho ortodôntico fixo prejudica a higiene oral dos pacientes devido ao aumento no número de superfícies de retenção de placa bacteriana. Esse acúmulo de placa bacteriana pode causar uma inflamação gengival e uma gengivite estabelecida pode levar a uma perda progressiva da crista óssea alveolar (LÖE e SILNESS, 6). Os resultados do presente estudo mostraram que os valores do Índice de Placa no grupo experimental eram significantemente menores no dia 30 do que os valores do grupo controle. Porém, esta diferença não foi observada no dia 90. No grupo

8 controle não foi observada diferença significativa entre os valores do Índice de Placa nos diversos períodos do estudo. É interessante observar que os níveis de placa no grupo experimental já eram menores que os valores do grupo controle. Apesar disso, esses valores foram diminuindo gradativamente até o dia 90. De qualquer maneira, não foi observada diferença nos valores do Índice de Placa nos grupos experimental e controle. Alguns autores (GILBERT, FRASER e VAN DER OUDERAA, 2; MORAN, ADDY e NEWCOMBE, 10; TUBEL, 12; ZACHRISSON, 13) observaram melhoras nos Índices de Placa em pacientes não ortodônticos quando utilizaram dentifrícios com triclosan. Estudos comparativos de técnicas de higiene oral apresentam, com frequência, uma melhora (ou seja, uma redução nos Índices de Placa e Gengival) também no grupo controle, como ocorreu nos trabalhos de TUBEL(12), e que também pode ser observada neste estudo. Tal fato pode ocorrer pela troca de informações entre os pacientes e principalmente pela motivação que o próprio estudo proporciona. Este efeito, denominado de efeito Hawthorne, ou efeito de participação foi abordado por MAURIELLO, BADER, GEORGE et al. (9) e sugere que estudos de higiene oral de curta duração podem produzir efeitos subestimados no grupo experimental, podendo ter força suficiente para mascarar os resultados dos mesmos. Este estudo pode ter sido influenciado pelo efeito Hawthorne uma vez que todos os pacientes receberam instruções de higiene oral no início do experimento, tendo sido as instruções reforçadas a cada consulta de medição dos Índices de Placa e Gengival e os pacientes sabiam que estavam sendo supervisionados, o que pode tê-los motivado na melhora

9 da higiene oral não permitindo que encontrássemos valores diferentes para o grupo experimental em relação ao grupo controle. Do mesmo modo, o efeito novelty, abordado por ASH (1) em 1963, constitui um obstáculo na análise da efetividade dos recursos mecânicos e químicos de controle da placa bacteriana. Esse efeito consiste no fato de que uma escova nova pode promover maior empenho na execução da técnica de escovação. Tal efeito ocorre principalmente em trabalhos que verificam o desempenho de escovas elétricas, que, enquanto se apresentam como uma novidade para os pacientes, despertam um maior interesse o que se reflete em uma melhora na escovação. O grau e a duração do efeito novelty é de difícil mensuração. Este estudo não foi realizado com escovas elétricas e sim manuais, mas as escovas, assim como os dentifrícios, também podem ter despertado interesse nos pacientes, pois são divulgados pela mídia, o que pode ter influenciado nos resultados deste estudo. Os Índices Gengivais do grupo controle no dia 90 foram estatisticamente menores que no dia 0. No entanto, deve ser feita uma ressalva quanto à validade clínica do achado, já que no dia 0, o Índice Gengival era de 1,16 enquanto no dia 90 o valor correspondente era 0,89. Dessa forma, pode ser considerado que não houve diferença entre os grupos experimental e controle. Estudos mais longos deveriam ser feitos para avaliar se o uso de dentifrício com triclosan traria alguma vantagem no controle de placa dos pacientes ortodônticos. Estudos longitudinais de três anos demonstraram que o uso de dentifrícios com triclosan diminui a progressão da doença periodontal em adolescentes e adultos com periodontite crônica. TUBEL (12) relata resultados diferentes dos observados neste estudo, no entanto, deve-se ressaltar que o autor

10 utilizou amostras diferentes ao testar os diferentes dentifrícios, alguns pacientes utilizaram somente o dentifrício controle e outros somente o dentifríco teste, ao passo que, em neste trabalho, os mesmos pacientes ora utilizaram a pasta experimental, ora a pasta controle, não permitindo um grupo desenvolvesse melhor a técnica de escovação que o outro. Sabendo-se das consequências do acúmulo de placa bacteriana em pacientes ortodônticos, as instruções de higiene oral não devem ser encaradas como tendo importância secundária durante o tratamento ortodôntico, devem sim ser sempre enfatizadas. Isto resultará em um maior conhecimento por parte do paciente, maior cooperação e um melhor tratamento ortodôntico (HEASMAN, MELLETT e CHAPPLE, 3). É claro, entretanto, que o tipo, a frequência, a quantidade e a rigidez dessas medidas dependem das características do indivíduo que estamos tratando. Aqueles indivíduos que possuem altos Índices de Placa e Gengival e são pouco cooperativos devem ser submetidos a um controle mais rígido de prevenção. Futuros estudos longitudinais deverão avaliar o efeito de agentes químicos adicionados a dentifrícios em pacientes ortodônticos. CONCLUSÃO Com base nos resultados obtidos, conclui-se que: não encontramos diferenças estatisicamente significativas nos Índices de Placa e Gengival em relação aos dentifrícios controle e experimental utilizados.

11 REFERÊNCIAS 1. ASH, M.M. A review of the problems and results of studies on manual and power toothbrushes. J. Periodontol., v.35, p , GILBERT, R. J.; FRASER, S. B.; VAN DER OUDERAA. Oral Disposition of triclosan (2, 4, 4 trichloro 2 hydroxydiphenyl Ether) delivered from a dentifrice. Caries Research, v. 21, p , HEASMAN, P. A.; MILLETT, D. T.; CHAPPLE, I. L. Periodontal Health during Orthodontic treatment, In: The Periodontium and Orthodontics in Health and Disease. New York: Oxford University Press, cap. 6, p , IACONO, V.J.; ALDREDGE, W. A.; LUCKS H.; SOMOLOM, S. Modern Supragingival plaque control. International Dental Journal, v. 48, n.48, p , LÖE, H.; THEILAD, E.; JENSEN, S. B. Experimental gengivitis in man. J. Periodontol, v. 36, n. 3, p , May/June LÖE, H.; SILNESS, J. Periodontal disease in pregnancy. Acta Odontologica Scandinavica, v. 21, n. 6, p , LOFTSSON, T.; LEEVES, N.; BJOMSDOTIRR, B.; DUFFY, L.; MASSON, M. Effect of cyclodextrins and polymers on triclosan availability an substantivity in toothpastes in vivo. Journal of Pharmaceutical Sciences, v. 88, n. 12, dec., MANKODI, S.; BERKOWITZ, H.; DURBIN, K.; NELSON, B. Evaluation of the effects of brushing on the removal of dental plaque. Journal of Clinical Dentistry, v.9, n. 3, p.57-60, MAURIELLO, S. M.; BADER, J. D.; GEORGE, M. C.; KLUTE, P. A. Effectiveness of three interproximal cleaning devices. Clinical Preventive Dentistry, v. 9, n. 3, p , may-jun, MORAN, J.; ADDY, M.; NEWCOMBE, R.G. A study to assess the Plaque inhibitory action of a newly formulated triclosan Toothpaste. J Clin Periodontology, v. 28, p , RAPP, G.E.; GARCIA, R.V.; CARDOSO, A.K. Avaliação crítica dos recursos mecânicos para controle da placa. In: OPPERMANN, R.V. e ROSING, C.K. Periodontia: ciência e clínica.são Paulo: Artes médicas, cap. 3.2, p

12 12. TUBEL, C. A. M. Estudo da ação do triclosan em pacientes portadores de Aparelho ortodôntico fixo (45 meses). Piracicaba, p. Tese (Doutorado) Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas. 13. ZACHRISSON, B. U. Oral hygiene for orthodontic patients: current concepts and Pratical advice. Am. J. Orthod., v. 66, n. 5, p nov ZACHRISSON, S.; ZACHRISSON, B.U. Gengival condition associated with Orthodontic treatment. Angle Orthod., v. 42, n.1, p , Jan, 1972