Érica Melo Gonçalves 1, Edmar Ponte Portela Filho 1, Paulo Rafael Carrilho Aragão 1, Tompson Cardoso Ponte Segundo 1, Danilo Lopes Ferreira Lima 2

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1 R. Periodontia - Dezembro Volume 20 - Número 04 GRAU DE CONHECIMENTO DOS CIRURGIÕES-DENTISTAS NA PRESCRIÇÃO DE COLUTÓRIOS E DENTIFRÍCIOS Degree of knowledge of dentists in the prescription of collutorium and dentifrices. Érica Melo Gonçalves 1, Edmar Ponte Portela Filho 1, Paulo Rafael Carrilho Aragão 1, Tompson Cardoso Ponte Segundo 1, Danilo Lopes Ferreira Lima 2 RESUMO Introdução - O controle do biofilme dentário é fundamental para prevenção e tratamento das doenças periodontais. Isso requer dos pacientes grande interesse e o bom conhecimento do cirurgião-dentista a respeito dos produtos disponíveis atualmente no mercado brasileiro. Material e Métodos Foram entrevistados 165 dentistas da cidade de Fortaleza independente do tempo de formado e da especialidade, excluindo-se a Periodontia. Resultados O colutório mais indicado foi o Periogard 55 (33,3%); O ingrediente ativo com mais acerto foi a clorexidina 132 (80%); Com relação ao regime terapêutico da clorexidina 73 (44,2%) não responderam e, 29 (17,6%) responderam corretamente; Os dentifrícios mais indicados foram da marca Colgate 87 (52,7%); Com relação ao Colgate Total 12, 24 (60%) indicaram o seu ingrediente ativo corretamente. Conclusão - Um baixo conhecimento na prescrição dos colutórios e também no conhecimento dos ingredientes ativos tanto dos colutórios quanto dos dentifrícios foi observado no grupo avaliado. UNITERMOS: placa dentária, anti-sépticos bucais, dentifrícios. R Periodontia 2010; 20: Graduados em Odontologia, UNIFOR ² Doutor em Ciências da Saúde - PPGCSA-UFRN, Professor Assistente de Periodontia UNIFOR Recebimento: 18/10/10 - Correção: 16/11/10 - Aceite: 30/11/10 INTRODUÇÃO A placa bacteriana ou biofilme bacteriano é uma massa densa e compacta, não calcificada, constituída por microorganismos envoltos numa matriz rica em polissacarídeos extracelulares bacterianos e glicoproteínas salivares fortemente aderidas às superfícies dentárias, cálculos e outras superfícies da cavidade bucal. Na maioria das vezes, a placa se desenvolve sobre a película adquirida, que é um biofilme derivado da saliva que reveste toda a cavidade bucal. Dentro de um conceito clínico, a placa bacteriana é uma substância fisicamente estável sobre o dente, sendo impossível de ser removida por bochechos com água. (Lascala 1997) O controle do biofilme dentário é fundamental para prevenção e tratamento das doenças periodontais. Este controle pode ser realizado de duas formas distintas ou combinadas: controle mecânico e controle químico. O controle mecânico é a principal forma, este é feito através do uso de escovas, fios dentais, curetas, foices, limas e aparelhos ultra-sônicos. Em muitas situações não se consegue atingir todos os objetivos com o controle mecânico, uma vez que o mesmo demanda tempo, motivação e, sobretudo, habilidade manual. O controle químico atua como 51 revista perio dezembro ª REV indd 51 8/2/ :21:36

2 coadjuvante do controle mecânico como meio de superar as inadequações da limpeza mecânica, causada por diversos fatores como: pacientes politraumatizados, impossibilitados temporariamente de realizar a remoção mecânica do biofilme dentário, pacientes especiais, usuários de aparelhos ortodônticos e pacientes de alto risco à cárie.(rosing et al, ) Atualmente, o mercado brasileiro possui uma gama de produtos com agentes químicos para o controle do biofilme dentário. Com isso, os cirurgiões-dentistas, bem como os pacientes, muitas vezes parecem ser influenciados por propagandas de medicamentos, onde os efeitos positivos de determinados fármacos são sobrelevados, em detrimento de seus efeitos adversos.(souza et al, 2003) O primeiro agente químico a ser empregado para o controle da cárie foi o flúor. McKay foi pioneiro no estudo da relação do flúor com a cárie dentária. A efetividade dos dentifrícios fluoretados na redução da cárie dentária começou a ser estudada a partir da segunda metade do século XX, após a II Guerra Mundial. Os primeiros dentifrícios não mostraram efetividade em função da incompatibilidade dos diversos sistemas abrasivos com os compostos fluoretados. Contudo, a primeira formulação a demonstrar efeito foi à base de fluoreto estanhoso em 1964.( Chaves et al, 2002) A partir de então, inúmeras pesquisas em busca de novos agentes antimicrobianos foram desenvolvidas, surgindo em 1970 como agente anti-placa um novo composto denominado gluconato de clorexidina. A década de 90 trouxe a utilização de vários outros compostos em colutórios e dentifrícios destacando-se o triclosan, o cloreto de cetilpiridínio, os óleos essenciais, além de produtos para controle da formação do cálculo e de substâncias dessensibilizantes. São ainda associados a essas substâncias os copolímeros gantrez e o citrato de zinco, aumentando a substantividade dos produtos aos quais eles associam-se. (Lindhe et al,2005) Como existe uma diversidade muito grande de produtos, faz-se necessária uma investigação sobre o grau de conhecimento do cirurgiãodentista na prescrição de colutórios e dentifrícios. MATERIAL E MÉTODOS Esse estudo é tipo transversal, realizado com 165 cirurgiões-dentistas. Essa amostra representa, portanto, 10,4% do total de cirurgiões-dentistas de Fortaleza segundo dados fornecidos pelo CFO (Conselho Federal de Odontologia). Os profissionais foram incluídos independentemente do tempo de graduação em Odontologia, sexo, faixa etária e foram excluídos aqueles especialistas em periodontia. Todos foram submetidos a um questionário que teve como objetivo avaliar o grau de conhecimento destes profissionais sobre a prescrição e composição de colutórios e dentifrícios bucais. Os profissionais foram interrogados através de cinco perguntas, entre as quais: 1 -Qual o colutório bucal mais indicado na sua prática clínica; 2 Qual o ingrediente ativo (antimicrobiano) dos seguintes colutórios: Colgate Periogard (marca Colgate), Listerine (marca Johnson & Johnson), Colgate Plax (marca Colgate) e Cepacol (marca Sanofi-Aventis), cujas respostas são: Digluconato de clorexidina, óleos essenciais, triclosan e cloreto de cetilpiridínio, respectivamente. 3 Qual o regime terapêutico da clorexidina (número de vezes ao dia e por quanto tempo), cuja resposta é: 2 vezes ao dia, de 7 a 10 dias; 4 - Qual o dentifrício mais indicado em sua prática clínica; 5 -Qual o ingrediente ativo ( antimicrobiano e/ou dessensibilizantes) presente nele. As marcas comerciais Colgate Periogard, Listerine, Colgate Plax e Cepacol foram escolhidas por serem as mais conhecidas entre os cirurgiõesdentistas. Todos os aspectos éticos foram rigidamente observados, sendo necessário ao pesquisador e aos entrevistados a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido. Os profissionais entrevistados foram beneficiados com um folheto explicativo sobre os compostos químicos de controle do biofilme dentário. A análise estatística foi do tipo descritiva, através da freqüência percentual, utilizando para tanto o programa Microsoft Excel para a tabulação dos dados. RESULTADOS Cento e sessenta e cinco cirurgiões-dentistas de consultórios particulares, universidades, serviços públicos foram entrevistados. Com relação às especialidades 62 (37,6%) eram Clínicos Gerais, 24 (14,5%) eram especialistas Tabela 1 CD divididos por especialidades submetidos ao questionário Especialidades Quantidade Porcentagem Clinico Geral 62 37,60% Endodontia 24 14,50% Dentística 16 9,70% Prótese 14 8,50% Saúde Bucal Coletiva 13 7,90% Odonpediatria 11 6,70% Ortodontia 9 5,50% CBMF 7 4,20% Implantodontia 4 2,40% Estomatolgia 3 1,80% Radiologia 2 1,20% 52 revista perio dezembro ª REV indd 52 8/2/ :21:36

3 em Endodontia 16 (9,7%) eram especialistas em Dentística, 14 (8,5%) em Prótese Dentária, 13 (7,9%) em Saúde Coletiva, 11 (6,7%) eram odontopediatras, 9 (5,5%) ortodontistas, 7 (4,2%) eram especialistas em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, 4 (2,4%) eram especialistas em Implantodontia, 3 (1,8%) eram especialistas em Estomatologia e 2 (1,2%) eram especialistas em Radiologia. (Tabela 1) Com relação ao tempo de formação acadêmica, 83 (50,3%) tinham mais de 10 anos de formação acadêmica; 72 (43,7%) tinham até 10 anos de formação acadêmica; 10 (6%) não indicaram quanto tempo de formação acadêmica possuíam. Quando questionados sobre qual o colutório bucal mais indicado na sua prática clínica, 55 (33,3%) responderam Periogard, 24 (14,5%) Colgate Plax, 15 (9,1%) Listerine, 10 (6,1%) Cepacol, 23 (13,9%) responderam mais de um colutório, 29 (17,6%) outros colutórios e 9 (5,5%) não indicam qualquer colutório. Em seguida, os entrevistados foram questionados sobre quais ingredientes ativos estão presentes nos seguintes colutórios: Colgate Periogard, Listerine, Colgate Plax e Cepacol. Um total de 132 (80%) acertaram o ingrediente ativo presente no Colgate Periogard; 54 (32,7%) o presente no Colgate Plax, 29 (17,6%) aquele presente no Listerine e 35 (21,2%) acertaram o ingrediente ativo presente no Cepacol. (Tabela 2) Tabela 2 Qual colutório mais indicado pelos CD e seus princípios ativos PERIOGARD COLGATE PLAX LISTERINE CEPACOL 2 OU + Outros Clorexidina Triclosan óleos essenciais fenólicos Cloreto de Cetilperidínio COLUTORIOS Não indicam nenhum % 14,50% 9,10% 6,10% 13,90% 17,60% 5,50% Ao responderem qual o regime terapêutico (número de vezes ao dia e por quanto tempo) para a prescrição da clorexidina, 46 (27,9%) prescreveram por até 7 dias, 16 (9,7%) por até 10 dias, 30 (18,2%) por mais de 10 dias, 73 (44,2%) não responderam à pergunta e somente 29 (17,6%) responderam corretamente o regime terapêutico (número de vezes ao dia e por quanto tempo) da clorexidina. Para finalizar, questionou-se sobre qual o dentifrício mais indicado na sua prática clínica e qual o ingrediente ativo presente nele. 87 (52,7%) responderam a marca Colgate, 22 (13,3%) responderam o Sensodyne; e 56 (34%) indicam qualquer dentifrício. Contudo, dos 87 cirurgiões-dentistas que optaram pela marca Colgate, 47 (28,5%) indicaram dentifrícios variados desta marca e 40 (24,2%) indicaram o Colgate Total 12. Dos 40 cirurgiões-dentistas que indicaram Colgate Total 12, 24 (60%) responderam corretamente o ingrediente ativo presente neste dentifrício. Com relação ao Sensodyne, dos 22 cirurgiões-dentistas que a indicaram, somente 2 (9,1%) responderam corretamente o ingrediente ativo presente neste dentifrício. DISCUSSÃO Na última década vários ingredientes têm sido adicionados aos colutórios e dentifrícios visando tanto o controle do biofilme dentário, quanto da formação do cálculo ou ainda para o tratamento da hipersensibilidade. Depois do flúor, utilizado hoje em basicamente todos os produtos de higiene oral, tivemos a inclusão do pirofosfato para o controle do cálculo, triclosan, copolímero gantrez, citrato de zinco, cloreto de cetilpiridínio, clorexidina e os óleos essenciais para o controle do biofilme dentário e citrato de potássio, nitrato de potássio e cloreto de estrôncio agindo contra a sensibilidade dentinária.(corso et al, 2004) O Colgate Periogard apresenta como ingrediente ativo (antimicrobiano) o digluconato de clorexidina a 0,12%. De todos esses produtos, a clorexidina vem sendo aclamada como agente mais efetivo para o controle químico da placa bacteriana por diferentes décadas ( Puppin et al,2001). Para bochechos recomenda-se 15 ml (1 tampa cheia) de Colgate Periogard por 30 segundos, duas vezes ao dia, pela manhã e à noite após higiene bucal, segundo o fabricante. Em baixa concentração provoca um aumento da permeabilidade da membrana bacteriana fazendo com que haja perda de componentes intracelulares, inclusive potássio. Em alta concentração causa precipitação do citoplasma bacteriano e morte celular (Lindhe et al, 2005). De acordo com CIANCIO (1995), não tem sido relatada toxicidade sistêmica da clorexidina, já que esta é pouco absorvida no sistema gastrintestinal. No uso oral, em enxaguatórios, a clorexidina 53 revista perio dezembro ª REV indd 53 8/2/ :21:36

4 tem mostrado vários efeitos colaterais locais. Esses efeitos são: manchas acastanhadas nos dentes, em alguns materiais de restauração e no dorso da língua; perturbação no paladar em que o sabor do sal parece estar preferencialmente afetado e os alimentos e as bebidas com gosto mais suave; erosão da mucosa oral, estas são raramente vistas com produtos enxaguatórios a 0,12% usados em um volume de 15 ml; tumefação unilateral ou bilateral da parótida, essa é uma ocorrência extremamente rara, e estímulo à formação de cálculo supragengival. A clorexidina possui uma ação antimicrobiana com duração de 12 horas (Lindhe et al,2005). Neste trabalho, de todos os indivíduos interrogados, a clorexidina foi o mais lembrado na prescrição, porém a grande maioria não realizou uma correta prescrição demonstrando desconhecimento dos efeitos deletérios ocasionados pelo uso contínuo deste produto. O Listerine é uma associação de óleos essenciais fenólicos em veículo hidroalcoólico, trata-se de uma mistura de eucaliptol, timol, mentol e salicilato de metila. Seu mecanismo de ação consiste na desnaturação de proteínas bacterianas, alteração da permeabilidade da membrana externa de bactérias Gram-negativas e quelação de cátions presentes no citoplasma bacteriano, resultando na inativação de enzimas (Gaetti-Jardim et al, 1998). Além da atividade antimicrobiana, o Listerine é capaz de exercer ação antiinflamatória. Recentemente vem sendo acrescentado a produtos com óleos essenciais o cloreto de zinco, pois segundo o fabricante, ele interfere na formação de cristais de fosfato de cálcio, no crescimento do cristal e na mineralização da placa bacteriana, minimizando a formação de tártaro. Apresenta como efeitos adversos ardor e descamação das mucosas (Oliveira et al, 1998). Para bochechos recomenda-se 20 ml de Listerine durante 30 segundos, 2 vezes ao dia ( manhã e a noite) após escovação, segundo o fabricante. Apesar de ser um dos colutórios mais usados em outros países, este estudo demonstrou que, entre os cirurgiões-dentistas pesquisados, o Listerine configurou como o terceiro colutório na preferência destes. O Colgate Plax apresenta como ingrediente ativo (antimicrobiano) o triclosan. O antimicrobiano não-iônico triclosan é considerado parte do grupo dos fenóis e tem sido amplamente usado por muitos anos em vários produtos receitados, incluindo antiperspirantes e sabões. Em acréscimo, o triclosan tem efeito antiinflamatório. A duração de sua atividade antimicrobiana é de 5 horas (Lindhe et al, 2005). Sua ação baseia-se na desorganização da membrana celular e inibição das enzimas da membrana(torres et al, 2000). A atividade do triclosan parece ser reforçada pela adição de citrato de zinco ou do copolímero éter polivinilmetil do ácido maléico. O copolímero parece aumentar a retenção enquanto o zinco parece aumentar a atividade antimicrobiana (Gebran et al, 2002). O fabricante não indica no rótulo do produto a posologia deste, indicando apenas o número de vezes ao dia (2 vezes, de manhã e a noite), após escovação. Apesar dos profissionais questionados associarem o Colgate Plax ao triclosan, o fabricante, recentemente, pôs no mercado o Colgate Plax à base de cloreto de cetilpiridínio. Essas medidas não são seguidas de informações aos profissionais, que, segundo esta pesquisa, já não demonstram muito conhecimento sobre a composição de colutórios e dentifrícios. O Colgate Plax foi o segundo colutório mais indicado entre os entrevistados nesse trabalho. O Cepacol que apresenta como ingrediente ativo (antimicrobiano) o cloreto de cetilpiridínio foi indicado por 10 (6,1%) cirurgiões-dentistas. Isto mostra que os cirurgiõesdentistas da cidade de Fortaleza indicam muito pouco o uso do Cepacol para controle químico do biofilme e, poucos conhecem o seu ingrediente ativo. O cloreto de cetilpiridínio é usado numa ampla variedade de produtos enxaguatórios bucais anti-sépticos geralmente a uma concentração de 0,05%. Para o ph oral esses anti-sépticos são monocatiônicos e adsorvem rapidamente e quantitativamente em uma extensão maior que a clorexidina nas superfícies orais (Bonesvol & Gjermo,1978). Entretanto, a efetividade de ação do cloreto de cetilpiridínio parece ser de apenas 3-5 horas( Roberts & Addy,1981) devido à perda da atividade quando adsorvido ou rápida eliminação. Especula-se que sua ação ocorra por ligações catiônicas muito semelhantes às que ocorrem com a clorexidina. O mecanismo de ação está relacionado com o aumento da permeabilidade da parede celular, que favorece a lise, diminui o metabolismo celular, e a habilidade da bactéria em se aderir à superfície dentária (Torres et al,2000). Como efeitos adversos incluem manchamento dentário e sensação de ardência na boca. Esses agentes estão disponíveis em um veículo alcoólico de 14% a 18%, com Ph entre 5,5 e 6,5, são recomendados para uso duas vezes ao dia(torres et al, 2000). Para bochechos recomenda-se 10ml a 20ml no mínimo em 30 segundos de manhã e à noite, após escovar os dentes, segundo o fabricante. Ainda com relação à indicação de colutórios esse estudo mostrou que 9 (5,5%) dos cirurgiões-dentistas pesquisados não indicam nenhum anti-séptico para controle químico do biofilme. Além disso, 29(17,6%) indicaram outros colutórios, como por exemplo: Malvatricin, Sanifil, Noplak, Oral B. Com relação aos dentifrícios, esse estudo mostrou que uma grande parte dos investigados não têm preferência por algum dentifrício específico, ou seja, 56(34%) indicaram 54 revista perio dezembro ª REV indd 54 8/2/ :21:36

5 qualquer um dentifrício, muito deles alegando que indicavam qualquer um que contenha flúor. A marca mais citada foi Colgate, tendo o Colgate Total 12 como o dentifrício de preferência. O Sensodyne também foi citado, porém apenas 2 (9,1%) sabiam qual o ingrediente ativo presente neste dentifrício. CONCLUSÃO A literatura não relata trabalhos que avaliem o conhecimento do cirurgião-dentista sobre a prescrição de compostos químicos que auxiliam no controle do biofilme dentário. Os resultados encontrados demonstram despreparo dos cirurgiões-dentistas não periodontistas na indicação e prescrição de tais produtos. Além disso, as constantes modificações nas fórmulas realizadas pelos fabricantes, dificultam essa correta prescrição. ABSTRACT Introduction - The dental biofilm control is very important to prevention and treatment of periodontal diseases. This, require from the patients a great interest and a good knowledge of the dentist about the available products in the brazilian market. Materials and Methods - One hundred sixty-five dentists were interviewed in the city of Fortaleza, independent of time of graduation or specialization, excluding the periodontists. Results - The collutorium most indicated was the Periogard 55 (33.3%); The active ingredient with more adjustment was the chlorhexidine 132 (80%); With respect to therapeutic regimen of chlorhexidine 73 (44.2%) did not answer, and 29 (17.6%) answered correctly; The dentifrices most indicated were of the mark Colgate 87 (52.7%); With respect the Colgate Total 12, 24 (60%) indicated your active ingredient correctly. Conclusion - It was also observed a low note in the prescription of collutorium and also in the knowledge of the active ingredients of both the collutorium as the dentifrices. UNITERMS: dental plaque, mouthwashes, dentifrices. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Bonesvol P, Gjermo P. A comparison between chlorhexidine and some quaternary ammonium compounds with regard to retention, salivary concentration and plaque inhibiting effect in the human oral cavity after mouth rinses. Arch Oral Biol 1978; p Chaves SCL, Vieira-da-Silva LM. Anticaries effectiveness of fluoride toothpaste: a meta-analysis. Rev. Saúde Pública 2002;36 (5): Ciancio SG. Chemical agents: plaque control, calculus reduction and treatment of dentinal hypersensitivity. Periodontology ; (8): Corso S, Corso AC, Hugo FN, Padilha DMP. Rev Odonto Ciênc 2004; 19(45): Gaetti-Jardim Junior E, Pedrini D, Xavier EA, Jardim PS. Eficácia do Listerine sobre a placa. RGO 1998; 46(2): Gebran MP, Gebert APO. Controle químico e mecânico de placa bacteriana. Tuiuti: Ciência e Cultura 2002; 26: Lascala T. Prevenção na clínica odontológica: Promoção de Saúde Bucal. São Paulo: Artes médicas 1997: Lindhe J, Karring T, Lang NP. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; P Oliveira DC, Rosell FL, Sampaio JEC, Júnior ALR. Redução do índice de placa com Listerine. RGO 1998; 46 (2): Puppin FA, Feitosa ACR, Ganhoto MRA. O uso da clorexidina em pacientes submetidos a tratamento ortodôntico com aparelhos fixos. UFES Rev Odontol 2001; 3 (1): Roberts WR, Addy M. Comparison of the in vivo and in vitro antibacterial properties of antiseptic mouthrinses containing chlorhexidine, alexidine, cetyl pyridinium chloride and hexetidine. Relevance to mode of action.journal of Clinical Periodontology 1981; 8 (4): Rosing CK, Toledo BEC. Controlo químico da placa bacteriana: Utilização clínica da clorexidina em periodontia. Periodontia 92/93; 1(2): Souza RR, Abreu MHNG. Análise crítica da indicação da clorexidina no controle da placa bacteriana e doença periodontal. Arquivos em Odontologia 2003; 39(3): Torres CRG, Kubo CH, Anido AA, Rodrigues JR. Agentes antimicrobianos e seu potencial de uso na odontologia. Pós-Grad Rev Fac Odontol São José dos Campos 2000; 3(2) :43-52 Endereço para correspondência: Érica Melo Gonçalves Rua Carolina Sucupira Aldeota CEP: Fortaleza - CE TEL.: (85) revista perio dezembro ª REV indd 55 8/2/ :21:36