Agentes Antissépticos e enxaguatórios na Odontologia

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1 Agentes Antissépticos e enxaguatórios na Odontologia Amanda de Freitas Ferreira Naila Aparecida de Godoi Machado Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini Alfredo Júlio Fernandes Neto Denildo de Magalhães Introdução A melhoria da Saúde Bucal é verificada no declínio da prevalência e severidade da doença periodontal, bem como na integridade dos tecidos bucais. A implementação de programas preventivos em higiene bucal e a atuação efetiva do odontólogo contribuindo, inclusive, para a redução das perdas dentárias e adequação dos produtos de uso na cavidade bucal, corroboram para o atual quadro da Saúde Bucal. Esta mudança de paradigma converge uma atuação profissional voltada para a prevenção e promoção da saúde¹. Dentro deste contexto de prevenção torna-se indispensável a compreensão da patogenia e dos fatores de risco associados a doença periodontal sendo essencial gerir adequadamente o tratamento desta doença. Os doentes devem desempenhar um papel ativo no controle do desenvolvimento e progressão de gengivite e periodontite. Estudos têm demonstrado claramente que a capacidade de controlar o aparecimento ou progressão de doenças periodontais é reforçada por mais frequentes episódios de instrução do controle de placa. Dentre as medidas de prevenção ressalta-se a importância da manutenção de um nível adequado diário de higiene oral. American Dental Association preconiza a higiene

2 bucal mecânica por meio da escovação duas vezes diariamente e da limpeza interdental (por exemplo, uso do fio dental) uma vez ao dia². Tendo em vista os vários estudos científicos que evidenciam a relação direta entre doença bacteriana e placa, pode-se observar que a alta prevalência de gengivite na população deve-se a dificuldade de muitos pacientes em realizarem de forma efetiva a remoção da placa bacteriana. A maioria das pessoas não consegue manter um nível adequado de controle placa, o que proporciona uma clara fundamentação lógica para a incorporação efetiva de antimicrobianos em regimes de higiene bucal diária. Os agentes antimicrobianos distribuídos por pastas de dentes, géis, enxaguatórios bucais e outros veículos podem auxiliar no controle da formaçäo da placa bacteriana supragengival e na prevençäo da doença periodontal. Para que um agente antimicrobiano tenha uma açäo efetiva ele deve ser formulado em um veículo compatível quimicamente para que ocorra sua adequada liberaçäo. Deve apresentar também substantividade para que haja adesäo aos sítios receptores, de onde poderá ser dissociado na sua forma biologicamente ativa³. A utilização da terapêutica com antimicrobianos foi baseada em estudos clínicos racionais bem documentados. Após a clara demonstração da relação entre o acumulo da placa e o desenvolvimento de gengivite, O Leary questionou a eficácia e a segurança dos antissépticos antimicrobianos devido a falta de estudos de longa duração com esses produtos 4. Numerosos estudos têm sido conduzidos em estrita conformidade com as orientações estabelecidas pela American Dental Association para elucidar essa questão e com base nos dados disponíveis obtidos por essa associação, a utilização terapêutica destas soluções é segura 5. Vários produtos, com propriedades antissépticas orais, vem sendo desenvolvidos por diferentes empresas e por essa razão os profissionais de saúde devem estar bem atentos ao recomendarem a utilização destes. As recomendações de qualquer

3 terapêutica devem ser baseadas sempre em provas científicas clinicamente relevantes e este é o ponto central ao se discutir a utilização desses antimicrobianos na odontologia. Torna-se necessário avaliar a indicação e contra-indicacão desses produtos assim como suas limitações. Tendo em vista os diferentes princípios ativos na composição dessas soluções, é imprescindível o conhecimento dos mecanismos de atuação no auxílio a remoção da placa. O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura referente a utilização da clorexidina, dos fluoretos, dos óleos essenciais, compostos quaternários de amônia e dos compostos com triclosan. Clorexidina A clorexidina é um detergente catiônico, uma Bisbiguanida não tóxica disponível principalmente na forma de sais de digluconato. Segundo Vinholis et al 6, é considerada um antisséptico de amplo espectro sobre as bactérias gram positivas, gram negativas, fungos e leveduras. Ela atua na formação da película adquirida e sobre microrganismos gram positivos e negativos, leva à diminuição significativa da placa, pois há alterações na aderência microbiana, aumento da permeabilidade celular com rompimento da bactéria ou coagulação e precipitação dos constituintes citoplasmáticos 7. Farias, Buffon e Cini 8 avaliaram comparativamente as propriedades antifúngicas da nistatina UI em relação à solução de digluconato de clorhexidina a 0.2%. O estudo in vitro sugere o uso de solução de digluconato de clorhexidina como substância terapêutica na prevenção, tratamento e alternativa complementar no combate antifúngico da candidíase oral, uma vez que, leveduras da espécie C. albicans puderam ser inibidas pela aplicação de digluconato de clorhexidina (CHX) 0,2%.

4 Dentre os estudos ela apresentou melhores características como: substantividade de 12 horas, eficiência, estabilidade e segurança. Pode ser utilizada como dentifrícios de 0,12 a 0,2%;géis de 1,0 a 2,0%; dispositivos de ação lenta e vernizes. Deve ser usada somente 30 segundos após a escovação, pois os íons livres, monofosfato de sódio e detergentes dos dentifrícios diminuem sua retenção 9. Esta droga tem um potencial promissor, porém se desconhece seu correto papel na terapia periodontal. A clorexidina na forma de enxaguatório continua sendo o melhor antimicrobiano tanto para redução de placa bacteriana quanto para gengivite, todavia, os efeitos colaterais limitam seu uso prolongado. Fluoretos Os fluoretos são amplamente usados na prevenção da cárie dental. Atualmente o flúor dos dentifrícios é considerado a razão principal do declínio da cárie observado em todos os países 10. Além de atuar como redutor do índice de cárie (Na e MFP Na), destaca-se sua ação antimicrobiana que parece estar relacionada ao acúmulo e metabolismo das bactérias e à presença do íon estanho na composição (fluoreto estanhoso). O fluoreto estanhoso é conhecido como maior possuidor de propriedades antiplaca. São encontrados no mercado sob a forma de gel, solução ou verniz. Segundo Lascala 11, os vernizes com flúor são utilizados na prevenção de cárie, na redução do acúmulo de placa e na diminuição da hipersensibilidade dentinária.

5 A utilização de soluções fluoretadas para bochecho apresentou resultados favoráveis na prevenção da cárie quando tais agentes foram aplicados em escolares de comunidades em cuja oferta de produtos fluoretados não era satisfatória 12. Mesmo com eficácia comprovada, o uso de enxaguatório bucal de uso individual deve ser indicado para pacientes que apresentem alto risco de cárie, a exemplo daqueles sob tratamento ortodôntico, com higiene precária e pacientes que estejam recebem radioterapia na região da face 12,13. Eles possuem alguns inconvenientes como: fluorose até o óbito, alterações de paladar, manchas nos dentes, curta vida útil. Os fluoretos são aceitos pela ADA como efetivos no controle e redução das principais doenças bucais, mas não como redutor de placa bacteriana. Óleos Essenciais São compostos fenólicos que agem inespecificamente sobre bactérias, não havendo desequilíbrio nem proliferação de microrganismos oportunistas. O único agente nesta categoria é o Listerine. São largamente utilizados como desinfetantes, antifúngicos e antissépticos, pois agem nos microrganismos rompendo a parede bacteriana, inibindo os sistemas enzimáticos e diminuindo os lipopolissacarídeos e o conteúdo protéico da placa bacteriana. Os óleos essenciais são inalteráveis e possuem baixa substantividade. Seus efeitos colaterais são: sensação de queimação, gosto amargo, manchas nos dentes e injúrias no tecido bucal. Sua posologia é de bochechos duas vezes ao dia durante 30 segundos.

6 Mendes et al 7, afirma que os óleos essenciais possuem efeitos benéficos para a gengivite por diminuírem a síntese de prostaglandinas e quimiotaxia para neutrófilos, reduzindo os sinais clínicos de inflamação. Stoeken, Paraskevas and Van der Weijden 14, em sua revisão sistemática sobre o efeito de enxaguatórios contendo óleos essenciais na placa dental e gengivite, concluiu que a utilização desses produtos acompanhados de uma boa higiene bucal proporciona uma vantagem adicional no que se refere a redução da placa e da gengivite em comparação com um placebo ou controle. Em um estudo constatou que o Listerine reduziu de 20 a 34% da placa e de 28 a 34% da gengivite. Pedrini et al 15, fez uma pesquisa com 32 voluntários, onde metade usou Listerine e o outro grupo um placebo. Desta forma constatou que o Listerine não foi capaz de diminuir a freqüência de periodonto patógenos apesar de possuir moderada atividade antimicrobiana. Estudos clínicos controlados, com seis meses de acompanhamento, demonstraram que os exaguatórios a base de óleos essenciais e de clorexidina tinha comparáveis atividade antiplaca e antigengivite. Na medida em que os efeitos secundários associados à utilização da clorexidina podem limitar o paciente, sugere-se que cada produto pode ter um papel distinto na gestão de pacientes com doenças periodontais 16. Compostos Quaternários de Amônia São agentes catiônicos tensoativos, favorecendo sua atração sobre as superfícies dos dentes e da placa e alterando a tensão superficial. Neste grupo estão incluídos o cloreto de cetilpiridino (Cepacol e Scope), o cloreto benzalcônico e o cloreto benzetônico. O cloreto de cetilpiridino é efetivo contra gram positivas,provocando o rompimento da parede celular bacteriana.

7 Lascala 11, relatou que este produto pode chegar a reduzir 35% a placa e 21% a gengivite. Mendes et al 7, afirmou que este produto a 0,5% pode reduzir a formação de placa em 20 a 30%. Este produto está no mercado sob a forma de soluções para bochechos em concentrações de 0,05% ou 0,1%. Seus efeitos colaterais são: manchas nos dentes, queimação e ulceração da mucosa, aumento da formação de cálculo e descoloração da língua. Triclosan e Sais Minerais É um antisséptico não iônico de baixa toxicidade e largo espectro de ação, não provocando desequilíbrio na cavidade bucal. Possui baixa substantividade e rápida liberação de sítios de ligação, devendo ser combinado com produtos que aumentem sua permanência, como é o caso de sua associação ao copolímero Gantrez. Outras associações também têm sido realizadas, isto é, com citrato de zinco que é efetivo contra a placa e com o pirofosfato de sódio que tem efeito antitártaro 17. O triclosan pode se apresentar como constituinte de dentifrícios à concentração de 0,2 a 0,5% e como solução para bochecho à 0,03%. Sahtler e Fischer 18 realizaram um estudo e observou que o uso do dentifrício com triclosan gera maior redução de placa que aqueles sem triclosan. Cury et al 17 fez uma pesquisa com 25 voluntários e constatou que a associação Triclosan-Gantrez- Zinco-Pirofosfato reduziu em 28,8% o índice de placa e 30,4% o sangramento. O estudo de Pires, Rossa Junior e Pizzolitto 19 demonstraram um nível intermediário de eficácia de uma solução contendo Triclosan / Gantrez e bicarbonato de sódio contra algumas espécies microbianas encontradas na microbiota oral, comparativamente a uma solução placebo (controle negativo) e para uma solução 0,12% clorexidina (controle positivo).

8 Discussão A maioria dos colutórios com propriedades antiplaca contêm determinados graus farmacêuticos de álcool desnaturado com os propósitos de solubilidade, preservação e atividade germicida. Enxaguatórios que contém álcool incluem os compostos de óleos essenciais (EOS) e clorexidina. Vários estudos vem sendo conduzidos no que diz respeito aos efeitos adversos desses enxaguatórios, incluindo o aumento do risco de desenvolver cancro oral, xerostomia e a queima ou irritação. Várias pessoas que consomem quantidades excessivas de bebidas álcool têm um risco aumentado de desenvolvimento de câncer bucal. Como resultado, uma série de estudos epidemiológicos tem questionado se a presença de álcool nesses enxaguatórios pode estar associada a um risco aumentado de desenvolvimento dessa doença. Uma meta-análise recente confirma que os resultados da literatura são inconsistentes e contraditórios e não demonstram fundamentos farmacológicos de uma dose-resposta em estabelecer um nexo de causalidade entre lavagens e oral cancer 20. Estudos dirigidos na literatura especularam que o uso regular de enxaguatórios que contenham álcool pode causar dessecação da membrana da mucosa oral e podem aumentar a sensação subjetiva de boca seca. No entanto, um recente estudo buscou avaliar comparativamente a ação de diferentes colutórios com e sem álcool no fluxo salivar e nos sintomas da boca seca. Segundo os resultados deste trabalho não foi encontrado qualquer significado clínico, sendo as diferenças entre enxaguatórios não significativas nos efeitos sobre o fluxo salivar 21. Enxaguatórios antimicrobianos podem ser considerados seguros e eficazes na redução da placa e da gengivite. Estes colutórios devem ser uma parte de um regime de saúde com cuidados orais completos que incluem escovação dos dentes e o uso do fio dental para prevenir ou minimizar periodontal doença 22.

9 Conclusão O uso desses agentes oferece ao dentista uma avalanche de opções terapêuticas, mas quando indicados ao paciente deve-se avaliar a real necessidade, a eficácia, os efeitos adversos e a relação custo x benefício. Deve-se considerar o papel destes agentes como coadjuvantes da terapia mecânica. Referências 1- Rita Silvana Andreolli RS, Lara EHG. Avaliação "in vitro" da eficácia de enxaguatórios bucais remineralizantes. Infarma, v.16, nº 7-8, Minutes of the Executive Council: Report of the special committee on revision of the hygiene report The mouth and the teeth. In: Transactions of the National Dental Association. Philadelphia: Press of the Dental Cosmos; 1909: Moreira NA, Ferreira RC, VieiraPA, Valadares HAC. Antimicrobial agents in the control of the supragingival plaque Part 1. Arq. odontol;37(1):87-98, jan.-jun O Leary TJ. Oral hygiene agents and procedures. J Periodontol 1970;41(11): Junior SS, Wilder R. Antimicrobial mouthrinse as part of a comprehensive oral care regimen Safety and compliance factors. JADA, Vol. 137 November Vinholis AH, et al. Mecanismo de ação da clorexidina. Revista Periodontia, p , jan/jun; (1996). 7- Mendes MMSG, et al. Agentes químicos para controle de placa bacteriana. Revista Periodontia, (1995). v.5, n.2, p , jul/dez. 8- Farias NC,Buffon MM, Cini R. Avaliação in Vitro da ação antifúngica do digluconato de clorexidina e nistatina no controle de cescimento de Candida albicans. Visão Acadêmica, Curitiba, v. 4, n. 2, p , Jul.- Dez./ Fischman SL. A clinican s perspective on antimicrobial mouthrinses. JADA, v. 125, pp (special issue);1994.

10 10- Giorgi SM, Michelli G. Agentes químicos no controle da placa bacteriana. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, v. 46, n. 5, p , set/out; Lascala NT. Promoção de saúde bucal. 1. ed. São Paulo: Editora Artes Médicas Ltda., p ; (1997). 12- SH Wei, CK Yiu Evaluation of the use of topical fluoride gel. Caries Res, Suppl 1: Heimer MV, Cruz RA. Calcium Fluoride Uptake by Human Enamel after Use of Fluoridated Mouthrinses - Rev Bras Odont 1995;52: Stoeken JE, Paraskevas S, van der Weijden GA. The long-term effect of a mouthrinse containing essential oils on dental plaque and gingivitis: a systematic review. J Periodontol Jul;78(7): Evid Based Dent. 2008;9(1): Pedrini D, et al. Eficácia do Listerine sobre a placa. Revista Gaúcha de Odontologia, v.46, n.2, p.70-78, abr/mai/jun.; Charles CH, Mostler KM, Bartels LL, Mankodi SM. Comparative antiplaque and antigingivitis effectiveness of a chlorhexidine and an essential oil mouthrinse: 6-month clinical trial. J Clin Periodontol 2004; 31: doi: /j Cury JÁ, et al. Avaliação do efeito do dentifrício contendo triclosan-gantrez-zincopirofosfato na gengivite experimental em humanos. Revista Periodontia, v.6, p.20-24, (1997). 18- Sathler LWL, Fisher RG. O efeito anti-placa do triclosan contido em dentifrícios. Revista Periodontia, p , jan/jun; (1996).

11 19- Pires JR, Rossa Junior C, Pizzolitto. In vitro antimicrobial efficiency of a mouthwash containing triclosan/gantrez and sodium bicarbonate AC Braz Oral Res ;21(4): Mascarenhas AK. Inconclusive evidence to suggest that alcoholcontaining mouthwash increases the risk of oropharyngeal cancer. J Evid Base Dent Pract 2004;4(3): Kerr AR, Katz RW, Ship JA. A comparison of the effects of two commercially available non-prescription mouthrinses on salivary flow rates and xerostomia: a pilot study. Quintessence Int (in press). 22-Moreira NA, Ferreira RC, Vieira PA, Valadares, HAC. Antimicrobial agents in the control of the supragingival plaque part 1 Fonte: Arq. odontol;37(1):87-98, jan.-jun