UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor ROGERIO FERREIRA LIPORACI

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor ROGERIO FERREIRA LIPORACI Identificação de fatores de risco para lesão musculoesquelética de joelho e coxa de atletas profissionais de futebol pela dinamometria isocinética e avaliação funcional no período pré-temporada Ribeirão Preto 2016

2 ROGÉRIO FERREIRA LIPORACI IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA LESÃO MUSCULOESQUELÉTICA DE JOELHO E COXA DE ATLETAS PROFISSIONAIS DE FUTEBOL PELA DINAMOMETRIA ISOCINÉTICA E AVALIAÇÃO FUNCIONAL NO PERÍODO PRÉ- TEMPORADA Tese apresentada ao Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Doutor em Ciências. Orientador: Prof. Dr. Marcelo Riberto Ribeirão Preto 2016

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO DE PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. Catalogação na Publicação Serviço de Documentação Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Liporaci, Rogério Ferreira. Identificação de fatores de risco para lesão musculoesquelética de joelho e coxa de atletas profissionais de futebol pela dinamometria isocinética e avaliação funcional no período pré-temporada., f.: Il.;30cm Tese (Doutorado Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Aplicadas ao Aparelho Locomotor. Área de Concentração:Reabilitação) -- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. 1. futebol. 2. lesão. 3. dinamometria isocinética. 4. joelho. 5. coxa. 6. quadríceps. 7. isquiotibiais. 8. avaliação. 9. fator de risco.

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Liporaci, R.F. Identificação de fatores de risco para lesão musculoesquelética de joelho e coxa de atletas profissionais de futebol pela dinamometria isocinética e avaliação funcional no período pré-temporada. Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências. Aprovado em: / / Banca Examinadora Prof. Dr. Marcelo Riberto (Orientador) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP. Prof.Dr. Instituição: Assinatura: Prof.Dr. Instituição: Assinatura: Prof.Dr. Instituição: Assinatura: Prof.Dr. Instituição: Assinatura: Prof.Dr. Instituição: Assinatura:

5 Aos meus pais, Jorge e Malu, com o maior amor do mundo. Ao meu irmão Jorge Jr., pelo exemplo. Ao meu avô, por um sentimento que é indescritível. À Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - FMRP - USP, pelos 14 anos de ensinamentos, amigos e trabalho. São anos de graduação, aprimoramento, mestrado, e por fim, meu doutoramento. Ao Prof. Dr. José B. Volpon, que jamais, em nenhum momento, nem nos piores dias, deixou de confiar que eu podia vencer. Ao Prof. Dr. Marcelo Riberto, pelos anos de companheirismo e paciência. Ao amigo Marcelo Saad, pelo apoio de sempre. À Profa. Dra. Débora Bevilaqua Grossi, a primeira a me abrir as portas do conhecimento, a nutrir em mim a gana do questionamento e da voracidade por buscar as respostas, e que jamais as fechou.

6 Demore o tempo que for para decidir o que você quer da vida, e depois que decidir não recue ante nenhum pretexto, porque o mundo tentará te dissuadir. Friedrich Nietzsche

7 RESUMO LIPORACI R.F. : Identificação de fatores de risco para lesão musculoesquelética de joelho e coxa de atletas profissionais de futebol pela dinamometria isocinética e avaliação funcional no período pré-temporada f. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Jogadores de futebol profissional frequentemente são expostos a lesões musculoesqueléticas de joelho e coxa ao longo da temporada por contato direto ou fatores intrínsecos relacionados às condições físicas do atleta. Entretanto, não há um consenso de quais possíveis fatores relacionados ao desempenho muscular ou função do atleta no esporte podem interferir no aparecimento destas lesões. Proposta: Determinar se possíveis fatores de risco verificados em uma avaliação pré-temporada podem elevar as chances de desencadear lesões ao longo da temporada. Método: Este é um estudo observacional do tipo coorte longitudinal que avaliou 68 atletas de dois times profissionais do futebol de elite nacional. Os atletas foram submetidos a avaliação isocinética concêntrica a 60 graus/segundo e determinado como fator de corte para risco de lesão futura os resultados obtidos fora da faixa de 55% a 64% da relação isquiotibiais-quadríceps e acima de 10% de diferença de pico de torque extensor e flexor entre os membros. Outros fatores intrínsecos e da função do atleta também foram avaliados para se determinar um conjunto de variáveis que possam ser gatilhos para o desencadeamento de lesões como posição no campo, dominância, lesões prévias, histórico profissional. Resultado: Jogadores de futebol com diferenças de pico de torque extensor e flexor superior a 10% apresentaram uma chance de lesão muscular de coxa de 7 até 46 vezes maior na perna mais fraca, respectivamente, 3 vezes mais chance de lesão na temporada em atletas com histórico de lesão em coxa e 4 vezes mais chance de lesão ligamentar ou meniscal na perna de apoio em atletas que possuem dominância em um dos membros inferiores. Um nomograma foi produzido com o conjunto de fatores de risco para auxiliar equipes de futebol na avaliação do risco. Conclusão: As relações de força e diferenças entre torque nos membros inferiores fora dos valores de corte estabelecidos podem estar envolvidos no aparecimento de lesões ao longo da temporada., bem como lesões prévias e a dominância de um dos membros. Além disso, as variáveis colhidas podem, de maneira agrupada, estabelecerem uma porcentagem de risco para o surgimento destas lesões, se avaliadas em grupos de atletas similares ao do estudo. Palavras chave: futebol, dinamometria isocinética, joelho, lesão, quadríceps, isquiotibiais, avaliação, fator de risco.

8 ABSTRACT LIPORACI, R.F. Identification of risk factors for knee and thigh musculoskeletal injury in professional football players by isokinetic dynamometer and functional assessment in pre-season f., Doctoral s Thesis Ribeirão Preto Medical School at the University of São Paulo, Ribeirão Preto, Soccer players frequently face the occurrence of musculoskeletal injuries due to direct contact or athletic movement overload. However, it is not clear how much of or individual training abilities may interfere in these events. Purpose: To explore if preseason knee isokinetic findings may predict musculoskeletal injuries in lower limbs of professional soccer players Method: This is a cohort observational study with professional male soccer players recruited from 2 brazilian teams. Knee isokinetic dynamometry consisted at 60 degrees/second and knee flexors/extensor peak of torque relation was considered normal between 55% and 64%, otherwise a risck factor. Other intrinsic factors and athlete function were also evaluated in an attempt to determine a set of variables that can be triggers for the onset of injuries as position in the field, dominance, previous injury, professional history. The incidence of musculoskeletal injuries was defined by impairments which prevented training or competitive play and were diagnosed and informed by medical departments of both teams. Results: 68 athletes (18-35yo) were followed for one year after pre-season assessment. Soccer players with extensor and flexor peak of torque differences more than 10% had a chance to seven until 46 times higher in the weaker leg to develop injury during the season, respectively; 3 times more chance of injury in the season in athletes with previous injury and 4 times more likely to ligamentous or meniscal injury in the supporting leg in athletes who have dominance in one of the lower limbs. A nomogram was produced with the set of risk factors to help soccer teams in the risk assessment. Conclusion: The quadriceps and hamstring muscle torque define the force regimen in the knee and seem to be involved in the occurrence of non contact muscle injuries in the thigh in professional soccer players. These results may guide training and preparation of the athletes for competitive play. Keywords: Football; soccer; injury; isokinetic; knee; thigh; quadriceps; hamstrings; evaluation; risk factor.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Detalhamento da execução do Single Hop for distance (1-A) e Crossover hop for distance test, 1-B Figura 2 - Nomograma desenvolvido a partir das variáveis utilizadas no estudo, com índice de concordância de 84% 23 36

10 LISTA DE TABELAS E QUADROS Tabela 01 - Descrição geral dos atletas 28 Tabela 02 - Comparação entre os fatores de risco e a ocorrência de lesões na temporada em relação à dominância Tabela 03 - Lesões musculares ocorridas ao longo da temporada e relação com a presença de riscos nos parâmetros isocinéticos Tabela 04 - Lesões ligamentares e meniscais ocorridas ao longo da temporada e relação com a presença de riscos nos parâmetros isocinéticos Tabela 05 - Atletas com relação I/Q desfavorável e o local da coxa acometido pelas lesões musculares durante a temporada Tabela 06 - Frequência dos resultados dos testes funcionais de saltos 32 Tabela 07 - Riscos brutos e ajustados pela relação I/Q, calculados para a ocorrência de qualquer tipo de lesão musculoesquelética em coxa e joelho de atletas de futebol durante a temporada Tabela 08 - Riscos brutos e ajustados pela relação I/Q, calculados para a ocorrência de lesão muscular em coxa de atletas de futebol durante a temporada Tabela 09 - Riscos brutos e ajustados pela relação I/Q, calculados para a ocorrência de lesão meniscal ou ligamentar em joelho de atletas de futebol durante a temporada Quadro 01 - Pontuação correspondente às variáveis do nomograma 37

11 LISTA DE SIGLAS FIFA: Federação Internacional de Futebol NCAA: Associação Atlética Universitária Nacional LCA: Ligamento Cruzado Anterior DI: Dinamometria Isocinética I: Isquiotibiais Q: Quadríceps I/Q: Relação Isquiotibiais/Quadríceps CBF: Confederação Brasileira de Futebol TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. IKDC: International Knee Documentation Committee SHDT: Single-Hop For Distance test COHDT: Crossover Hop for Distance Test EVA: Escala Visual Analógica PT: Pico de Torque F-MARC: Centro Médico de Avaliação e Pesquisa da FIFA OR: Odds Ratio GEE: Generalized Estimating Equation IMC: Índice de Massa Corporal N o : Número DIF. PT EXT: Diferença de Pico de Torque Extensor DIF. PT FLEX: Diferença de Pico de Torque Flexor UEFA: Associação Européia de Futebol

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO HIPÓTESES OBJETIVO MÉTODO Desenho do estudo Amostra Critérios de inclusão Avaliação clínica de admissão e questionários Avaliações Histórico de lesões e atuação profissional prévia Inspeção, palpação e testes musculoesqueléticos Testes funcionais em membros inferiores Avaliação isocinética Documentação do perfil do atleta Acompanhamento de lesões ao longo da temporada ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS Descrição geral Descrição por dominância Descrição dos testes funcionais Odds Ratio Nomograma DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS 52

13 1. INTRODUÇÃO O futebol é considerado um dos esportes mais populares do mundo com cerca de 260 milhões de praticantes ao redor do planeta (Kock, 2015). Movimenta, incluindo seus agentes diretos, como clubes e federações, e indiretos, como indústrias de equipamentos esportivos e a mídia, cerca de 250 bilhões de dólares anuais no mundo (Leoncini, 2005). Esse montante é definido não só pelo número de pessoas que apenas acompanham o esporte, mas também seus praticantes, assim tudo que lhes afeta, seja em questões de saúde ou segurança, por exemplo, tendo grandes repercussões sociais e econômicas. Esse grande número de praticantes de futebol pelo mundo, seja por lazer ou profissionalmente, estão sujeitos a lesões musculoesqueléticas pela prática deste esporte. Uma pequena parcela dos atletas profissionais de futebol é formada por aqueles que praticam num padrão considerado de elite, são aqueles atletas vinculados a clubes de futebol que disputam ligas e campeonatos ao redor do mundo sob as normas e diretrizes das confederações nacionais do esporte sob a tutela da FIFA (Federação Internacional de Futebol). Os valores vultosos em torno do esporte não englobam somente os custos movimentados com a indústria do futebol. Dado o elevado número de praticantes e de lesões associadas, grandes quantias são gastas anualmente diretamente com o tratamento de lesões esportivas (Lombardi, 2015) ou indiretamente com os períodos de afastamento de atletas ou amadores, as quais poderiam ser minimizadas com um programa de avaliação preventiva. Jogos e treinos no futebol exigem que os jogadores lidem com diferentes graus de cargas de trabalho mecânicas assimétricas impostas às estruturas musculoesqueléticas de suas extremidades inferiores (Fousekis, 2010; Masuda, 2003), o que pode levar a lesões musculoesqueléticas. Estudos epidemiológicos (Junge, 2004; Woods, 2004) mostram que lesões no futebol estão associadas à idade, gênero, nível de treinamento, bem como a uma taxa que varia de 1,5 a 15,4 lesões ocorridas por horas de treinos e de 7,4 a 47,5 lesões por h de jogos (Ekstrand, 1990; Peterson, 2000; Dvorak, 2000). Em comparação com outros esportes de equipe como vôlei, handebol e basquete, o futebol apresenta taxas mais elevadas de lesões (Yde, 1990; de Loes, 1995), sendo que 68 a 88% são lesões de membros inferiores (de Loes, 1995; Junge, 2004). 13

14 Num acompanhamento por 16 anos, documentaram-se as lesões relacionadas a 15 práticas esportivas na Associação Atlética Universitária Nacional (NCAA) americana, e a incidência de lesões nos praticantes de futebol masculino foi a quinta mais expressiva, com 4,3 lesões/1.000 atletas expostos (Hootman, 2007). Por outro lado, quando são considerados os períodos de jogos, o futebol masculino corresponde à terceira maior taxa, com 18,8 lesões / 1000 atletas expostos, atrás apenas do futebol americano (35,9) e luta greco-romana masculina (26,4). Verificouse ainda que a área do corpo com maior incidência de lesões eram os membros inferiores, com média de 53,8% das lesões durante os jogos. Esta predominância das lesões nos membros inferiores relaciona-se com as capacidades físicas necessárias para cumprir o objetivo do jogo. O risco de lesão durante os jogos em jogadores de alto nível é maior que em jogadores de menor desempenho ou amadores (Nielsen, 1989; Ekstrand, 1990; Inklaar, 1996), enquanto que em treinamentos esta relação se inverte (Nielsen, 1989; Ekstrand, 1990). Os principais atos motores no esporte são a corrida, que pode atingir o máximo de esforço durante os sprints, para o deslocamento no campo de jogo, além de saltos verticais e chutes, e todas estas habilidades são dependentes dos membros inferiores (Stolen, 2005). Os mecanismos relacionados às lesões também se associam ao tipo de demanda específica a que o futebol submete os atletas e, portanto, é um fator específico do esporte (Fonseca, 2011). Por exemplo, durante chutar ou cortar a direção da bola em dribles, o sistema musculoesquelético tem que armazenar parte da energia elástica para reutilização posteriormente na ação subsequente (Fonseca, 2011). Este mecanismo garante menor sobrecarga muscular durante partidas e treinos. A presença de alguns fatores intrínsecos que se relacionam com a execução do gesto esportivo, como fraqueza muscular, por exemplo, e que interferem diretamente na capacidade de modular esta energia elástica, pode resultar em maior tensão sobre os tecidos efetores do gesto, o que aumenta o risco de lesão (Reis, 2015). Desta forma, destaca-se a importância do delineamento mais conclusivo dos fatores de risco relacionados com as lesões nos membros inferiores durante a prática do futebol profissional, para que mecanismos eficazes de prevenção possam ser adotados. A incidência de lesões musculoesqueléticas no futebol profissional brasileiro é superior às taxas europeias. Enquanto que no Brasil a taxa de lesões flutua em torno de 42,8/1.000 horas durante período de jogos, na Europa esta taxa é de 27,5/1.000 horas jogadas (Reis, 2015). Estas elevadas taxas durante os jogos oficiais podem 14

15 ser explicadas pela competitividade no embate entre os atletas de diferentes equipes, em busca dos resultados ao custo máximo das exigências corporais em comparação ao período de treinos, em que as disputas são entre jogadores do mesmo clube. A maioria das lesões ocorridas no futebol é considerada de média complexidade (Woods, 2002; Hawkins, 2001; Reis, 2015). Etiologicamente, o risco de lesões no futebol depende tanto de fatores extrínsecos, do ambiente, quanto intrínsecos, do próprio atleta (Warrel, 2003; Arnason, 2004; Devan, 2004; Witvrouw, 2003). O contato físico entre jogadores adversários constitui o principal fator extrínseco, o que pode acarretar as lesões por contato (Nielsen, 1989; Arnason, 2004). Considerando que as principais fontes de etiologia intrínseca são assimetrias na força muscular, (Arnason, 2004; Devan, 2004; Ostemberg, 2000) flexibilidade (Witvrouw, 2003; Bradley, 2007; Ibrahim, 2007) e propriocepção (Mandelbaum, 2005; Carafa, 1996), bem como instabilidade articular anatômica (Ekstrand, 1983), assimetrias antropométricos, (Devan, 2004; Soderman, 2001; Ostemberg, 2000), idade (Nielsen, 1989; Arnason, 2004) e lesão musculoesquelética anterior (Ekstrand, 1983). Embora muitos estudos lidem com a investigação destes fatores intrínsecos no futebol, especialmente em relação às lesões musculares, o seu impacto específico sobre as lesões continua controverso. Como tendência geral, os estudos relevantes foram com base no pressuposto de que as assimetrias músculo-força alterariam os padrões cinéticos dos membros inferiores dos jogadores, o que predispõe estes a lesões musculares (Croisier, 2008; Devan, 2004; Soderman, 2001; Grace, 1984; Bennel, 1998; Ostemberg, 2000). Por exemplo, enquanto alguns estudos encontraram uma correlação significativa entre a assimetria força-músculo e lesões, (Croisier, 2008; Devan, 2004; Soderman, 2001) outros não conseguiram detectar significância nessa associação hipotética (Grace, 1984; Bennel, 1998; Ostemberg, 2000). Estudos observacionais são a maneira de se avaliar esta relação entre a exposição - fatores de risco relacionados às lesões - e seus efeitos: a consumação das lesões, e retirada do atleta dos treinamentos e jogos por dias, gerando custos de tratamento e perda do rendimento da equipe. Os fatores de riscos intrínsecos ao surgimento destas lesões, principalmente as musculares, estão relacionados com a idade do atleta, assimetrias anatômicas e antropométricas, flexibilidade, estabilidade articular, lesões prévias e assimetria da força muscular dos membros (Fousekis, 2011). A idade do atleta pode estar relacionada com a redução da capacidade fisiológica de lidar com o estresse e a alta 15

16 demanda com o envelhecimento. A massa muscular na idade adulta diminui progressivamente com a idade, devido à redução na quantidade e na área de secção transversal das fibras musculares. Além disso, tendões perdem a sua capacidade de armazenar, retornar, e transmitir energia ao longo da vida (Brown, 2007; Arampatzis, 2011). Este fenômeno é mais intenso em indivíduos mais velhos, o que pode contribuir para a associação de idade do jogador para a quantidade e a gravidade das injúrias no membro inferior. Outro fator que poderia explicar esta associação é a ocorrência de lesões prévias (Hagglund, 2006). Considerando que as lesões do tendão e do músculo são frequentes, os jogadores mais velhos podem ter sofrido este tipo de lesão durante temporadas anteriores, o que poderia afetar a estrutura do tecido e predispõem-nos à recorrência. A maioria das lesões ocorridas no futebol profissional são lesões de nãocontato (Hawkins, 2001; Wong, 2005), nas quais o mecanismo de lesão independe de uma força externa. Atividades como a corrida, sprints, cortes e dribles não só estão relacionadas com o mecanismo e tipo de lesão, mas também auxiliam no entendimento da prevalência destas lesões de não-contato (Wong, 2005; Fonseca, 2011). Assim, a predominância desse tipo de lesões reforça a importância da implementação de programas e avaliações que facilitem a prevenção do surgimento destas injúrias ao longo da temporada. Aproximadamente 25% das lesões por não-contato ocorrem na musculatura da coxa (Hawkins, 2001; Junge, 2004). Estas lesões decorrem principalmente de estiramento rápido da musculatura contraída excentricamente, como no caso de lesões da musculatura posterior de coxa, os isquiotibiais, ou por uma contração intensa e veloz do músculo, como no caso de lesões na musculatura anterior da coxa, o quadríceps, tendo como principais complicações uma prolongada incapacidade funcional e uma forte tendência a recorrências (Ekstrand, 1983). As rupturas ligamentares de joelho, principalmente do ligamento cruzado anterior (LCA) apresenta incidência de 76% em situações de não-contato durante o jogo de futebol, principalmente em ações de rotação, quando correspondem a 35% das lesões (Rochcongar, 2009). A frequência de rupturas ligamentares também é elevada em ações de aterrissagem de saltos, mas também pode relacionar-se a outros gestos esportivos, como a desaceleração e cortes abruptos nos movimentos (Rochcongar, 2009), o que denota a importância de um bom equilíbrio musculoesquelético para minimizar o impacto destas sobrecargas. 16

17 As lesões meniscais também contribuem de maneira importante para a ausência do atleta nos treinos e jogos de futebol. Correspondem a 8% das lesões durante uma temporada e, assim como as lesões de LCA, sua incidência também está associada principalmente a movimentos de rotações e corte que, sem um substrato fisiológico adequado, favorecem o aparecimento deste problema (Nawabi, 2014). Além disso, fatores que podem expor estes fatores de risco de maneira iminente ao aparecimento das lesões no futebol incluem o nível de jogo, a carga de exercício, ou seja, o volume de sessões de treinamento e jogos, bem como o nível da formação dos atletas (Hägglund 2003). Evidentemente, os estudos que abrangem os fatores de risco intrínsecos para o surgimento de lesões no futebol profissional estão limitados ao estudos dos fatores separadamente (força, idade). Não há estudos que foquem a composição de uma avaliação de diversos possíveis fatores de risco simultaneamente, assim como não foram estudadas as assimetrias no perfil funcional dos membros inferiores em testes padrão-ouro como o isocinético, testes funcionais clínicos como testes de saltos e fatores ligados ao perfil do atleta como idade, índice de massa corporal, divergências no comprimento dos membros inferiores, posição no jogo, dominância do membro, histórico de lesões, histórico profissional anterior. Este último, pode trazer mais um fator preditivo de deficiências de desempenho funcional entre membros e possível surgimento de lesões, visto que um atleta que acaba de subir de um time de base para a elite encontra novas formas de treinamento, mais vigorosas, intensas bem como diferentes programas de preparação física daqueles padrões encontrados em equipes juniores. Assim, uma avaliação funcional abrangente dos membros inferiores na prétemporada, antes do início dos treinamentos para a disputa dos campeonatos, pode conduzir à detecção deste fatores de risco (Fousekis, 2011), sendo composta não só de avaliações do desempenho dos músculos, mas também documentando o perfil do atleta como um todo. Na avaliação do desempenho muscular, a principal maneira de avaliar o desempenho dos segmentos corporais é por meio da dinamometria isocinética (DI), considerada padrão-ouro e assim, confiável para avaliar o desempenho do membro inferior, com suas variáveis representando características específicas da função musculoesquelética (Caruso 2012) e assim facilitar uma abordagem preventiva. 17

18 A DI é comumente utilizada para avaliar a força muscular e seus desequilíbrios entre as musculaturas extensora e flexora dos joelhos em jogadores de futebol (Bogdanis, 2015). Considerando a crescente demanda do esporte por altos níveis de força e potência para desempenhar corridas, chutes com alta velocidade, saltos e mudanças de direção, é preconizado que os atletas apresentem uma relação favorável entre as musculaturas flexoras e extensoras da coxa para suportar o desempenho esperado e estabilizar o joelho, minimizando-se o risco de lesões nas estruturas de joelho e coxa (Stolen, 2005; Bogdanis, 2015). Uma das maneiras de rastrear as assimetrias destes músculos com uso da DI antes do início da temporada é através das relações de força dos músculos isquiotibiais com os músculos do quadríceps, a chamada relação I/Q, ou seja, a relação entre o desempenho muscular dos músculos isquiotibiais (I) e quadríceps (Q). Este índice é calculado através dos picos de torque destes músculos obtidos durante o exame (Aagaard, 1998; Coombs, 2002; Croisier, 2008). Considerando a alta demanda do futebol profissional, espera-se que os jogadores de elite tenham uma força extensora e flexora do joelho de magnitude similar a esta demanda, que será refletida em uma relação I/Q favorável para apoiar este alto desempenho e a estabilidade do joelho. Um desequilíbrio nesta relação pode surgir devido a uma insuficiência da musculatura isquiotibial ou a um aumento desproporcional da força do quadríceps (Bogdanis, 2015). Os níveis de treinamento de jogadores proporcionais geram um pico de torque superior se comparado com atletas amadores (Oberg, 1986). A relação convencional da relação I/Q é medida na velocidade angular de 60 O /s na DI e está relacionada a critérios de avaliação do desequilíbrio e de predisposição às lesões (Denadai, 2014; Ekstrand, 2011; Magalhães, 2004; Ruas, 2015; Woods, 2004). Os valores ideais de uma relação I/Q situam-se entre 57% a 62% (Camarda, 2012; Coratella, 2014; Magalhães, 2004; Ruas, 2015). Todavia, valores abaixo de 45% (Croisier, 2002; Croisier, 2008) ou acima de 60% (Camarda, 2012; Coombs, 2002; Denadai, 2014; Kim, 2011), são utilizados para identificar desequilíbrios musculares, ainda que não haja consenso sobre qual as faixas de risco e de normalidade na relação I/Q. Além da DI, testes funcionais de salto tem sido amplamente utilizados para detectar assimetrias dos membros inferiores e avaliar a alta de esportes profissionais e no seguimento de tratamentos musculoesqueléticos de membros 18

19 inferiores, como o Single ou Crossover Leg for Distance test. Estes testes funcionais são utilizados para avaliação da capacidade de um atleta em participar com segurança em esportes e incluem medidas objetivas, válidas, confiáveis de movimentos específicos do esporte. (Cascio, 2004; Ford, 2006; Hewett, 2005; Mikkelsen, 2000; Myer, 2006; Paterno, 2007) e medem tarefas dinâmicas, como saltos, sendo importantes para avaliar a potência, força, a cinética de aterragem e de coordenação durante as atividades de alto risco e demanda como o futebol. (Myer, 2006). 19

20 2. HIPÓTESE Considerando a importância da atuação muscular sobre o controle do movimento do joelho e a sobrecarga a que os atletas profissionais de futebol estão sujeitos, espera-se que características musculoesqueléticas do período prétemporada possam predizer a ocorrência de lesões do aparelho locomotor que não sejam fruto de trauma por contato. 3. OBJETIVO 3.1 Objetivo Geral Identificar os fatores de risco que podem predispor a lesões musculoesqueléticas no complexo joelho e coxa, presentes na avaliação durante a pré-temporada, em jogadores de futebol de campo profissional. 3.2 Objetivo específico Identificar a relação entre as lesões por não-contato musculoesqueléticas em coxa e joelho ocorridas em atletas profissionais de futebol durante a temporada, e informações funcionais: - Parâmetros da avaliação isocinética dos joelhos; - Antecedentes profissionais e de lesões do aparelho locomotor; - Testes funcionais que envolvam a função motora dos membros inferiores; - Dados dos questionários de avaliação da função do joelho. 20

21 4. MÉTODO 4.1 Desenho do estudo Trata-se de um estudo observacional prospectivo, no qual foram analisados os efeitos em sujeitos expostos a uma condição ao longo de um semestre de atividade profissional. 4.2 Amostra Foram avaliados 62 atletas do sexo masculino com idade entre 18 a 36 anos de futebol de campo profissional, vinculados a duas agremiações esportivas (Botafogo Futebol Clube e Clube Atlético Monte Azul) participantes da Confederação Brasileira de Futebol (CBF) e participantes de campeonatos ratificados e sob as regras da entidade. O Botafogo Futebol Clube participa de competição de primeiro escalão do futebol nacional, a série A1 do Campeonato Paulista. O Clube Atlético Monte Azul participa da segunda divisão do campeonato paulista, também considerada competição profissional Critérios de inclusão - Atletas profissionalizados, inscritos na CBF; - Sem lesões musculoesqueléticas diagnosticadas em joelho e coxa no momento da avaliação; - Questionários de qualidade da função com pontuação igual ou superior a 84, descritos no item 4.2.2; - Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Avaliação clínica de admissão e questionários Todos os atletas foram submetidos, previamente aos testes de esforço, a uma avaliação clínica de admissão para tabulação de parâmetros físicos e história clínica pregressa (ANEXO A) e aos questionários International Knee Documentation Committee (IKDC) (Metsavath, 2010; ANEXO B) e o Lysholm Knee Scoring Scale (Peccin, 2006; ANEXO C) validados para a língua portuguesa. Quando a pontuação destes questionários é superior a 84 pontos pode-se dizer que a função motora dos joelhos é boa, assim, os participantes do estudo que a atingiram foram considerálos clinicamente aptos a participar dos testes de desempenho muscular. 21

22 4.3 Avaliações As avaliações de desempenho foram realizadas no início da pré-temporada dos campeonatos nos anos de 2013, 2014 e 2015, que compreende o período de treinamento antes do início da primeira partida oficial dos campeonatos e aplicadas pelos fisioterapeutas dos clubes de futebol treinados para manter o rigor científico das coletas Histórico de lesões e de atuação profissional prévia Foram coletadas as informações sobre lesões prévias relativas ao joelho e coxa do atleta dos últimos dois anos, porém, não foram consideradas as lesões ocorridas em outras articulações. Somente as lesões prévias classificadas como de grau moderado ou grave no complexo joelho-coxa que necessitaram de ao menos 3 jogos de inatividade, aproximadamente 15 a 25 dias de perda dos treinamentos, foram registradas para que pudessem ser documentadas alterações com uma maior relevância nos dias atuais. O histórico de atuação profissional prévio do atleta também foi coletado para possíveis correlações de seu estado anterior de atuação com o aparecimento ou não de desordens musculoesqueléticas e/ou alterações nos testes realizados Inspeção, palpação e testes musculoesqueléticos Uma avaliação completa do membro inferior em relação ao complexo da coxa foi realizada para se caracterizar o estado geral do atleta e auxiliar nas possíveis relações físicas prévias com os resultados dos exames do presente estudo. A avaliação está detalhada no ANEXO A Testes funcionais em membros inferiores Foram realizados os testes de Single-Hop test (SHT) e Cross-over Hop for distance Test (COHDT) para se estabelecer uma pontuação de corte para liberar o atleta para a realização da avaliação do desempenho muscular no dinamômetro isocinético. Os testes compreendem: Single hop-test: descrito por Noyes (1991) para avaliar a simetria dos membros inferiores pós lesões ligamentares, a partir de uma linha reta traçada no solo, o atleta é orientado a fazer um salto frontal unipodal de componente horizontal com esforço máximo único (Figura 1-A). 22

23 Cross-over Hop-test: Noyes (1991) também descreveu o croos-over hop test como uma alternativa para avaliação da simetria dos membros durante o desempenho dos membros inferiores em saltos horizontais com deslocamentos, o teste baseia-se em, a partir de uma linha reta traçada no solo, o atleta é orientado a fazer um salto frontal unipodal de componente horizontal com esforço máximo por três sequências de saltos contínuos com a mesma perna, cruzando a linha traçado no solo, e aferido a distância total atingida do ponto de partida ao ponto de contato do último de três toques seguidos cruzados (Figura 1-B). Foram realizadas três coletas de cada um destes testes e calculado o valor médio. Quando diferença entre os membros foi menor que 20%, o atleta foi considerado apto para realizar os testes de desempenho muscular. Caso o resultado destes testes fosse superior a 20% de diferença entre os membros, o atleta seria encaminhado para exame de imagem de joelho e uma avaliação ortopédica mais detalhada a fim de uma investigação mais apurada de lesões musculoesqueléticas. Figura 01: Detalhamento da execução do Single Hop for distance (1-A) e Crossover hop for distance test, 1-B (Grindem et al. 2011). 23

24 4.3.4 Avaliação isocinética O teste isocinético foi realizado em um dinamômetro isocinético Biodex System Pro 4 (Biodex,NY,USA) e o equipamento foi calibrado conforme as recomendações do fabricante. Os mesmos pesquisadores conduziram todos os testes. Para a realização do teste foi realizado um aquecimento de 10 minutos em bicicleta ergométrica e uma breve familiarização do atleta com a dinâmica de realização dos movimentos no equipamento. Cada sujeito respondeu a uma escala visual analógica de dor antes do teste e após sua realização. A escala visual analógica (EVA) é um sistema de pontuação semiobjetivo utilizado para quantificar a intensidade da dor (JENSEN et al. 1986). A EVA compreende uma linha reta horizontal de 100 mm de comprimento, que descreve a intensidade dolorosa com as expressões nenhuma dor e pior dor possível em cada uma das suas extremidades. Foi realizado um teste para cada joelho com velocidade angular de 60 o /s com 6 repetições em contrações concêntricas de flexão e de extensão da articulação sob intenso comando verbal de dois examinadores, os mesmos para todas as coletas, com intervalo de 90 segundos entre cada teste. Os parâmetros isocinéticos com seus respectivos valores foram obtidos por um programa computadorizado, que acompanha o equipamento, e que permitiu a determinação do pico de torque (PT) e a relação agonista-antagonista (relação I/Q), referente à relação entre o pico de torque da musculatura posterior da coxa (isquiostibiais, I) sobre o valor do pico de torque da musculatura anterior de coxa (quadríceps, Q) Documentação do perfil do atleta Alguns aspectos do perfil do atleta, que podem estar relacionados com a qualidade física e da execução eficiente das ações de jogo, foram verificados a fim de tentar estabelecer uma relação com desempenho nos testes clínicos com a ocorrência de lesões ao longo da temporada. São estes: - Idade (Arnason, 2004); - Índice de massa corporal, IMC (Gastin, 2015) - Dominância do membro inferior, definida como o membro inferior preferecialmente usado para o chute (Magalhães, 2016) 24

25 - Posição de atuação no campo: goleiro, zagueiro, laterais, meias ou atacantes (Ruas, 2015); Acompanhamento das lesões durante a temporada Foram tabuladas as lesões surgidas no complexo da coxa e joelho destes atletas avaliados, diagnosticados pela equipe médica do clube, com os exames subsidiários apropriados para cada caso. Qualquer tipo de lesão que interrompesse a rotina de treinos e jogos foi computada separadamente e em conjunto, sejam ligamentares, musculares ou meniscais. As lesões ocorridas em outras estruturas da perna não foram consideradas para este estudo. A lesão é definida pelo Centro Médico de Avaliação e Pesquisa da Fifa (F- MARC) como qualquer queixa física que resulte na incapacidade de um jogador em participar de pelo menos uma sessão de treinamentos ou jogo (REIS et al. 2015). Cerca de 80% das lesões ocorrem sem contatos ou influência de forças externas ao corpo, verificando que a alta demanda a que o sistema musculoesquelético do membro inferior é submetida sofre influência de fatores fisiológicos (REIS et al. 2015). 25

26 5. ANÁLISE ESTATÍSTICA As variáveis qualitativas foram resumidas em categorias e expressas em porcentagens. As variáveis quantitativas foram descritas por medidas de tendência central e dispersão mais apropriadas de acordo com a distribuição. Para definir a exposição do atleta às lesões, os atletas foram classificados como sem desequilíbrio muscular ou com desequilíbrio muscular de acordo com a ocorrência de uma relação considerada potencialmente preditiva para lesões: - A relação entre pico de torque de flexores do joelho e extensores de joelho, a chamada relação I/Q, acima de 64% ou abaixo de 55%. - A diferença do pico de torque de extensores entre os membros superior a 10%. - A diferença do pico de torque de flexores entre os membros superior a 10%. A incidência de lesões foi definida como o número de novas lesões musculoesqueléticas ocorridas em cada um dos grupos musculares ou estruturas ligamentares e meniscais no período de temporada subsequente à avaliação, ou seja, entre fevereiro e maio, durante um campeonato oficial. Para estimar os odds ratio (OR) bruto e ajustado para as covariáveis de interesse a fim de detectar fatores de risco para lesões, foi proposto um modelo de regressão logístico com efeitos aleatórios pertencentes à classe dos modelos GEE (generalized estimating equations). Este modelo representa a relação não linear entre a variável resposta e as covariáveis (Davidian e Giltinan, 1995). As probabilidades condicionais de uma determinada resposta de cada indivíduo foram estimadas através de uma regressão logística. onde, p são as probabilidades estimadas, α é o intercepto, βj corresponde ao efeito do j-ésimo período e wi é o efeito aleatório atribuído ao i-ésimo indivíduo. Os ajustes foram realizados através da PROC GENMOD do software SAS

27 O OR para o risco de surgimento de lesões musculoesqueléticas ao longo do campeonato foi calculado a partir da razão entre a incidência de lesões nos grupos com desequilíbrio muscular e sem desequilíbrio muscular. Foram calculados os intervalos de confiança de 95%. Secundariamente, foram calculados outros ORs relacionados às variáveis presentes na avaliação funcional, tais como dominância do membro, idade, índice de massa corporal (IMC), posição no campo. Também foi produzido um nomograma, a partir das variáveis da regressão logística a fim de prever as lesões a partir dos resultados obtidos e auxiliar na montagem de uma pontuação em outros grupos similares de atletas. 27

28 6. RESULTADOS 6.1 Descrição geral De acordo com a tabela 1 a equipe da primeira divisão do futebol profissional participou com 45 atletas avaliados, sendo portanto o restante de atletas da segunda divisão profissional. Destes, um total de 49 indivíduos apresentou IMC na faixa de normalidade e 19 com sobrepeso. A maioria dos atletas tinham entre 18 a 29 anos e uma predominância do membro inferior direito como dominante. A distribuição por posicionamento no campo foi relativamente homogênea, sendo que destes, 56 atletas eram oriundos de times profissionais anteriormente à chegada ao clube avaliado e os demais eram oriundos de categorias de base previamente à avaliação. Tabela 1: Descrição geral dos atletas. Time Botafogo (1 o divisão) Monte Azul (2 o divisão) FAIXA DE IMC Normal Sobrepeso FAIXA DE IDADE A (18 a 23 anos) B (24 a 29 anos) C (30 a 36 anos) Dominância Direito Posição no Campo ATACANTE GOLEIRO LATERAL MEIA ZAGUEIRO Histórico Profissional Prévio ATUANTE PROFISSIONALME Total Número de observações Percentual 45 66, , , , , ,8 9 13, , ,1 7 10, , , , , ,0 28

29 6.2 Descrição por dominância A tabela 2 compara a ocorrência dos fatores de risco de acordo com a dominância dos membros inferiores. Os fatores de risco descritos enfatizados são as lesões prévias, a relação I/Q menor que 55% ou superior a 64% e as diferenças dos picos de torque extensor e flexor maior que 10% na comparação entre os lados. Verificamos uma pequena diferença de lesões ocorridas no membro dominante (11) em relação ao membro não-dominante (14) ao longo da temporada. Todavia, em relação ao histórico de lesões prévias, essa relação se inverte, ocorrendo um sensível aumento em lesões no membro dominante (23). Verificamos que houve diferença com relevância estatística para a diferença do pico de torque flexor entre o membro dominante em relação ao não-dominante. Tabela 2: Comparação entre os fatores de risco e a ocorrência de lesões na temporada em relação à dominância. Variável Dominante Não-dominante p-valor 1 LESÃO ATUAL: Ligamentar e 4 8 0,221 meniscal LESÃO ATUAL: Muscular 7 6 0,170 TOTAL ,507 LESÃO PRÉVIA: Ligamentar e 9 5 0,255 meniscal LESÃO PRÉVIA: Muscular ,396 TOTAL ,251 RISCO I/Q <55% ou >64% ,584 Diferença pico > 10% ,641 de torque extensor Diferença pico de torque flexor > 10% ,029* 1 teste Qui-quadrado *p<0,05. Ocorreram um total de 25 lesões musculoesqueléticas em joelho e coxa ao longo da sequência do campeonato. Destas 13, foram lesões musculares, 11 ligamentares e uma lesão meniscal, conforme demonstrado na Tabela 03 e

30 Tabela 03: Lesões musculares ocorridas ao longo da temporada e relação com a presença de riscos nos parâmetros isocinéticos. Tipo de lesão muscular Tipo de risco I/Q (<55%, >64%) e local Presença de diferença PT >10%, grupo muscular atingido e lado mais fraco Membro dominante do atleta Posterior D < 55% à D Flexores D D* Anterior E > 64% à E Extensores E E* Adutor D > 64% à D Extensores D D* Posterior E < 55% à D Flexores E E* Adutor E < 55% à E Flexores E D Anterior D > 64% à D Extensores D D* Posterior E < 55% à E Flexores E D Posterior E < 55% à E Flexores E E* Posterior E < 55% à E Flexores E D Adutor E < 55% à E Flexores E D Posterior D < 55% à D Flexores D D* Posterior D < 55% à D Flexores D E Adutor E < 55% à E Não apresentou diferença D PT: pico de torque. D: perna direita. E: perna esquerda. *Membro dominante e do mesmo lado da lesão. 30

31 Tabela 04: Lesões ligamentares e meniscais ocorridas ao longo da temporada e relação com a presença de riscos nos parâmetros isocinéticos. Tipo de lesão no joelho Tipo de risco I/Q (<55%, >64%) e local Presença de diferença PT >10%, grupo muscular atingido e lado mais fraco Membro dominante do atleta LCP D < 55% à E Não apresentou diferença LCM E Sem risco Não apresentou diferença D* D MM E < 55% à E Flexores > E D LCA E > 64% à E Extensores e Flexores > E D LCA E < 55% à D Extensores > E D LCA D > 64% à D Extensores > D D* LCM E < 55% à D Não apresentou diferença D LCA D > 64% à D Extensores > D D* LCA D Sem risco Extensores e Flexores > D E LCM E > 64% à E Extensores > E D LCA E < 55% à D Extensores > E E* LCA E < 55% à E Flerores > D D PT: pico de torque. D: perna direita. E: perna esquerda. LCA: ligamento cruzado anterior. LCP: ligamento cruzado posterior. LCM: ligamento colateral medial. MM: menisco medial. * Membro dominante e do mesmo lado da lesão. 31

32 A tabela 05 apresenta a relação do número de indivíduos que apresentaram uma relação I/Q desfavorável (menor que 55 ou maior que 64%) e o local das lesões musculares ocorridas ao longo da temporada. Notamos que quando os atletas apresentavam uma relação I/Q menor que 55% ou seja, uma predominância dos extensores em relação aos flexores, as lesões ocorriam na porção posterior da coxa. Já nos atletas que apresentaram uma relação I/Q superior a 64%, ou seja, com o predomínio de torque flexor em relação ao extensor, as lesões ocorreram predominantemente no compartimento anterior da coxa. As lesões da musculatura adutora da coxa ocorreram em ambos níveis de desequilíbrio da relação I/Q. Em virtude do número reduzido de observações, não foram realizados testes estatísticos. Um único caso apresentou uma relação I/Q desfavorável do lado diferente ao da lesão muscular apresentada. Tabela 05: Atletas com relação I/Q desfavorável e o local da coxa acometido pelas lesões musculares durante a temporada. Faixa da relação Lesão ocorrida Lesão ocorrida Lesão ocorrida TOTAL I/Q de na porção na porção na porção ocorrência da posterior da anterior da coxa medial da coxa lesão muscular coxa ipsilateral ipsilateral ipsilateral <55% >64% Descrição dos testes funcionais A tabela 06 apresenta os resultados dos testes de salto Single Hop Test e Crossover Hop Test em relação à dominância. Tabela 06: Frequência dos resultados dos testes funcionais de saltos. Dominância N o de observações Variáveis Média Desvio Padrão Mínimo Máximo Não 68 Single Hop teste 1,77 0,16 1,47 2,19 Crossover Hop 5,58 0,59 2,36 6,88 Sim 68 Single Hop teste 1,8 0,15 1,41 2,19 Crossover Hop 5,57 0,61 2,11 6,79 32

33 6.4 Odds Ratio As tabelas 07, 08 e 09 apresentam os resultados do odds ratio para as variáveis avaliadas. A tabela 6 demonstra que, o risco para ocorrência de qualquer tipo de lesão musculoesquelética nos membros inferiores é até 16 vezes maior quando se identifica uma diferença de pico de torque extensor superior a 10%. Já em atletas com diferença superior a 10% na comparação do pico de torque flexor entre os membros inferiores, verificou-se uma chance de lesão de até 12 vezes superior. As demais variáveis não configuraram como um fator de risco quando avaliadas isoladamente. Tabela 07 Riscos brutos e ajustados pela relação I/Q, calculados para a ocorrência de qualquer tipo de lesão musculoesquelética em coxa e joelho de atletas de futebol durante a temporada. Bruto Ajustado para I/Q OR IC95% Valor p OR IC95% Valor p RELAÇÃO I/Q 1,33 0,50 3,54 0,57 1,24 0,20 7,74 0,82 DIF. PT EXT>10 (Sim x Não) DIF. PT FLEX>10 (Sim x Não) Faixa de IMC (N x SB) 9,17 3,26 25,8 <0,01 16,08 3,90 66,25 <0,01 8,31 2,99 23,12 <0,01 12,23 3,25 45,94 <0,01 0,81 0,35 1,86 0,62 1,36 0,45 4,15 0,59 Faixa de idade (B x A) 1,30 0,53 3,19 0,57 1,09 0,34 3,54 0,88 Faixa de idade (C x A) 1,46 0,55 3,91 0,45 1,58 0,20 12,44 0,66 Dominância (Não x Sim) Posição no campo (Atacante x Meia) Posição no campo (Goleiro x Meia) Posição no campo (Lateral x Meia) Posição no campo (Zagueiro x Meia) Histórico Profissional (Atuante X Base) Histórico de lesão geral (Sim x Não) TIME 1 o Divisão X 2 o Divisão 1,35 0,53 3,45 0,54 1,17 0,44 3,12 0,75 1,78 0,55 5,81 0,34 1,39 0,26 7,36 0,70 0,89 0,15 5,15 0,90 1,53 0,05 51,56 0,81 0,94 0,20 4,34 0,94 1,99 0,29 13,83 0,49 1,84 0,65 5,25 0,25 3,30 0,57 19,10 0,18 1,11 0,39 3,20 0,84 2,31 0,45 11,88 0,32 1,97 0,86 4,55 0,11 1,33 0,28 6,23 0,72 1,35 0,51 3,55 0,55 1,93 0,31 11,98 0,48 SINGLE HOP 4,23 0,25 71,26 0,32 0,18 0,00 9,32 0,39 CROSSOVER HOP 0,84 0,48 1,48 0,55 0,85 0,31 2,34 0,75 Relação I/Q: relação isquiotibiais/quadríceps desfavorável (<55%, >64%) Dif. PT ext > 10: Diferença entre os valores de pico de torque dos extensores dos membros inferiores > 10% Dif. PT flex > 10: Diferença entre os valores de pico de torque dos flexores dos membros inferiores > 10% N: IMC normal. SB: IMC sobrepeso. A: Faixa de idade dos atletas de 18 a 23 anos. B: Faixa de idade dos atletas de 24 a 30 anos. C: Faixa de idade dos atletas acima dos 30 anos. 33

34 A tabela 08 apresenta o OR calculado para a ocorrência especificamente de lesão muscular, a partir da documentação dos supostos fatores de risco tabulados durante a pré-temporada. Notem uma chance superior a sete vezes para atletas que apresentaram diferenças de pico de torque extensor entre os membros e de até 46 vezes mais chance de lesão muscular em atletas com diferença de pico de torque flexor maior que 10% entre os membros inferiores. Outro ponto relevante a ser destacado é a chance de lesão muscular em atletas que apresentaram histórico de lesão muscular, cuja chance é de quase três vezes maior de desenvolver nova lesão em relação a atletas sem histórico de lesão moderada ou grave prévia. Tabela 08 Riscos brutos e ajustados, calculados para a ocorrência de lesão muscular em coxa de atletas de futebol durante a temporada. Bruto Ajustado para I/Q OR IC95% Valor p OR IC95% Valor p RELAÇÃO I/Q 6,85 0,91 51,88 0,06 6,72 1,32 34,31 0,02 DIF. PT EXT>10 4,07 1,22 13,63 0,02 7,49 1,51 37,26 0,01 (Sim x Não) DIF. PT FLEX>10 (Sim x Não) 24,42 5,74 103,9 <0,01 46,94 4,16 529,98 <0,01 Faixa de IMC 1,37 0,37 5,10 0,63 2,24 0,37 13,65 0,38 (N x SB) Faixa de idade (B x A) 1,71 0,53 5,56 0,37 3,14 0,57 17,45 0,19 Faixa de idade (C x A) 1,67 0,39 7,23 0,49 2,13 0,10 43,21 0,62 Dominância 0,84 0,25 2,83 0,78 0,25 0,03 1,96 0,19 (Não x Sim) Posição no campo 1,20 0,28 5,10 0,81 1,47 0,13 16,11 0,75 (Atacante x Meia) Posição no campo (Goleiro x Meia) 0,65 0,07 6,03 0,70 0,52 0,02 16,92 0,71 Posição no campo (Lateral x Meia) Posição no campo (Zagueiro x Meia) Histórico Profissional (Atuante X Base) Histórico de lesão geral (Sim x Não) TIME 1 o Divisão X 2 o Divisão 0,93 0,16 5,29 0,93 1,39 0,10 19,06 0,81 0,92 0,23 3,70 0,90 1,19 0,15 9,50 0,87 0,72 0,19 2,69 0,63 0,46 0,07 3,24 0,44 2,96 1,01 8,72 0,05 2,39 0,11 51,45 0,58 1,76 0,49 6,32 0,39 1,97 0,09 45,24 0,67 SINGLE HOP 7,01 0,13 373,4 0,34 0,20 0,00 25,80 0,52 CROSSOVER HOP 0,65 0,34 1,25 0,20 0,82 0,22 3,09 0,77 Relação I/Q: relação isquiotibiais/quadríceps Dif. PT ext > 10: Diferença entre os valores de pico de torque dos extensores dos membros inferiores > 10% Dif. PT flex > 10: Diferença entre os valores de pico de torque dos flexores dos membros inferiores > 10% N: IMC normal. SB: IMC sobrepeso. A: Faixa de idade dos atletas de 18 a 23 anos. B: Faixa de idade dos atletas de 24 a 30 anos. C: Faixa de idade dos atletas acima dos 30 anos. 34

35 Por outro lado, a Tabela 09 apresenta o OR em relação à ocorrência de lesão meniscal ou ligamentar ao longo da temporada. Os dados mostram uma chance de 9 a 28 vezes maior de aparecimento de lesões ligamentares ou meniscais em atletas que apresentaram de pico de torque extensor maior que 10% no lado mais fraco. Também houve um risco de lesão até quatro vezes maior no membro não-dominante para lesões desta natureza. Tabela 09 Riscos brutos e ajustados pela relação I/Q, calculados para a ocorrência de lesão meniscal ou ligamentar em joelho de atletas de futebol durante a temporada. Bruto Ajustado para I/Q OR IC95% Valor p OR IC95% Valor p RELAÇÃO I/Q 0,45 0,14 1,51 0,20 0,54 0,09 3,11 0,49 DIF. PT EXT>10 (Sim x Não) DIF. PT FLEX>10 (Sim x Não) Faixa de IMC (N x SB) 9,86 2,77 35,05 <0,01 28,08 4,28 184,27 <0,01 1,43 0,34 6,03 0,63 1,76 0,25 12,22 0,57 0,51 0,16 1,60 0,25 0,97 0,23 4,13 0,96 Faixa de idade (B x A) 0,90 0,26 3,18 0,87 0,28 0,04 2,01 0,20 Faixa de idade (C x A) 1,23 0,23 6,46 0,81 1,13 0,20 6,28 0,89 Dominância (Não x Sim) Posição no campo (Atacante x Meia) Posição no campo (Goleiro x Meia) Posição no campo (Lateral x Meia) Posição no campo (Zagueiro x Meia) Histórico Profissional (Atuante X Base) Histórico de lesão geral (Sim x Não) TIME 1 o Divisão X 2 o Divisão 2,15 0,57 8,05 0,26 4,32 1,18 15,77 0,03 2,68 0,44 16,23 0,28 1,99 0,16 25,55 0,60 1,49 0,13 17,55 0,75 4,69 0,12 182,92 0,41 1,02 0,09 12,18 0,99 1,81 0,11 29,02 0,68 3,52 0,69 18,01 0,13 14,31 0,60 342,00 0,10 2,30 0,33 16,23 0,40 8,32 0,22 310,70 0,25 2,19 0,47 10,12 0,32 5,10 0,39 66,64 0,21 1,00 0,30 3,30 0,99 1,23 0,18 8,36 0,84 SINGLE HOP 1,84 0,05 74,79 0,75 0,00 0,00 32,37 0,22 CROSSOVER HOP 1,33 0,60 2,93 0,48 4,27 0,34 53,71 0,26 Relação I/Q: relação isquiotibiais/quadríceps. Dif. PT ext > 10: Diferença entre os valores de pico de torque dos extensores dos membros inferiores > 10%. Dif. PT flex > 10: Diferença entre os valores de pico de torque dos flexores dos membros inferiores > 10% N: IMC normal. SB: IMC sobrepeso. A: Faixa de idade dos atletas de 18 a 23 anos. B: Faixa de idade dos atletas de 24 a 30 anos. C: Faixa de idade dos atletas acima dos 30 anos. 35

36 6.5 Nomograma A partir dos dados da regressão logística, foi desenvolvido um nomograma (Figura 2) com as variáveis estudadas a fim de se extrapolar os resultados para outros grupos similares e permitir a predição do risco de ocorrência de lesões. Cada variável apresenta uma pontuação própria, de acordo com sua relevância estatística calculada, e a soma resulta na porcentagem de risco do atleta para desenvolver lesões musculoesqueléticas na coxa e joelho. O quadro 01 apresenta a pontuação que deve ser atribuída a cada variável considerada no nomograma e a magnitude da relação da somatória final com a chance de lesões. Figura 02: Nomograma desenvolvido a partir das variáveis utilizadas no estudo, com índice de concordância de 84%. 36

37 Quadro 01: Pontuação correspondente às variáveis do nomograma. PONTOS CORRESPONDENTES Risco (<55%,>64%) Não 0 Sim 7 Dominância do membro inferior Não dominante 5 Dominante 0 Diferença Pico de Torque extensor > 10% Não 0 Sim 100 Histórico profissional Atuante profissional temporada anterior 29 Base 0 Diferença Pico de Torque flexor > 10% Não 0 Sim 93 Lesões prévias grau moderado / grave últimos 2 anos Não 0 Sim 13 IMC Normal 10 Sobrepeso 0 Time atual (tipo de campeonato a ser disputado) 1 0 Divisão Divisão 0 Faixa Etária A: 18 a 23 anos B: 23 a 30 anos C: 31 a 36 anos A 0 B 4 C 15 Posição no campo Goleiro 13 Zagueiro 43 Lateral 23 Meia 0 Atacante 11 Distância média do membro inferior no Single Hop teste 1,4m 51 1,5m 44 1,6m 38 1,7m 32 1,8m 25 1,9m 19 2,0m 13 2,1m 06 2,2m 0 Distância média do membro inferior no Crossover Hop teste 2,0m 28 2,5m 25 3,0m 23 3,5m 20 4,0m 17 4,5m 14 5,0m 11 5,5m 08 6,0m 06 6,5m 03 7,0m 0 37

38 7. DISCUSSÃO Estudos observacionais analíticos são preocupados com a identificação ou mensuração dos efeitos dos fatores de risco, ou são direcionados com os efeitos na saúde de uma ou mais específica exposição (Last, 2001). Os estudos observacionais de seguimento longitudinal como este, são estudos em que existe uma sequência temporal entre a exposição ou ausência da mesma, neste caso, os fatores de risco avaliados durante a pré-temporada, e o aparecimento da lesão ou fator evolutivo, como as lesões durante o período de um campeonato estadual profissional (Haddad, 2004). Diferente dos estudos transversais, onde todas as medições são feitas num único momento e não existe, portanto, período de seguimento dos indivíduos, o que impossibilita estabelecimento de relações causais por não provarem a existência de uma sequência temporal entre exposição ao fator e o subsequente desenvolvimento da doença, o que já é possível realizar pela observação longitudinal. O OR é uma maneira de atribuirmos uma dimensão quantitativa à razão das chances de ocorrência dos desfechos propostos. Desse modo, quando a chance nos dois grupos for o mesmo, o OR será igual a 1. Se a chance no grupo com desequilíbrio muscular for menor do que o risco no grupo sem desequilíbrio muscular, então o OR será menor que 1; caso contrário, ele será maior do que 1 (Coutinho, 2005). O presente estudo teve por objetivo enumerar fatores de risco, identificados durante ao início da pré-temporada de treinamentos, para o surgimento de lesões musculoesqueléticas intrínsecas em atletas de futebol profissional ao longo de um campeonato profissional de elite. Os atletas avaliados foram de dois clubes que participaram de campeonatos paulistas da série A1 e outro da série A2 durante o mesmo período, ou seja, todos os jogos da primeira fase do campeonato, que corresponde a 70% do campeonato por se tratarem de competições com estrutura similar de disputa. Estas lesões ocorridas ao longo da temporada, para fins de contagem como possíveis consequências dos fatores de risco verificados, foram definidas a partir de um tripé: diagnóstico clínico, imaginológico e afastamento. Estas três variáveis deveriam estar presentes: um diagnóstico clínico de ortopedista experiente, com a suspeita ratificada pelo exame de imagem apropriado e realizado pelo mesmo 38

39 radiologista e no mínimo, uma partida de afastamento, o que invariavelmente já denotava também um período de afastamento também de treinamentos. Estes critérios foram utilizados para se minimizar os sub ou superdiagnósticos das lesões musculoesqueléticas, o que pode acontecer, por exemplo nas lesões que não implicam em afastamento ou naquelas cujo diagnóstico baseia-se apenas na avaliação clínica. É importante ressaltar que nenhum tipo de intervenção foi aplicada aos atletas em virtude dos dados tabulados nos testes pré-temporada. Para evitar quaisquer conflitos de conduta ou privilégios por parte dos profissionais envolvidos com os clubes avaliados na tentativa de direcionar os treinamentos ou quais atletas iriam participar plenamente de todas as atividades, os dados dos testes ficaram confinados à equipe do estudo. Assim, todos os atletas participaram de maneira homogênea de todas as atividades do campeonato, visto que um fator de risco instalado não desqualificava o atleta em exercer a profissão, e sim entender plenamente estes riscos pode auxiliar de maneira efetiva a minimizar estes fatores. Ademais, todos os atletas lesionados estavam respaldados por toda a atenção da equipe de reabilitação deste estudo. O futebol de campo é dotado de ações básicas para se avançar ao longo do campo e atingir o objetivo principal de colocar a bola dentro do gol adversário. Para tal são utilizados gestos em alta demanda e energia como corridas, tiros de corrida em alta velocidade, saltos, cortes e chutes. Para isso, a força muscular e a potência dos músculos são fatores cruciais para estas ações do esporte (Stolen 2005). Neste quesito, o quadríceps desempenha o importante papel de extensão do joelho em contração concêntrica, enquanto a musculatura isquiotibial possui ação excêntrica que desacelera a tíbia durante esses atos motores com elevada velocidade e potência. Assim, lesões por não-contato são frequentemente criadas devido a uma explosiva contração do quadríceps ou uma violenta contração excêntrica dos músculos isquiotibiais (Hawkins et al., 2001). Ocorre também, durante corridas e saltos, momentos em que a musculatura isquiotibial deve atuar na extensão do quadril, ocorrendo uma mudança brusca da ação excêntrica para a concêntrica destes músculos durante estes gestos, o que aumenta o risco do aparecimento de lesões (Petersen & Holmich, 2005). Uma forma clássica de se avaliar e considerada padrão-ouro na avaliação do desempenho muscular é por meio da dinamometria isocinética, verificando as diferenças antero-posteriores do membro e as diferenças entre as porções 39

40 anteriores e posteriores da coxa em relação ao membro contralateral. Assim, é utilizada a Relação I/Q e as diferenças de Pico de Torque Extensor e Flexor, respectivamente. Nossos dados verificaram que atletas agrupados no grupo de risco apresentando relação I/Q menor que 55% ou maior que 64% apresentaram uma chance de desenvolverem lesões musculares de 7,49 e até 46,94 vezes maior que os atletas não-expostos a diferenças de pico de torque extensor e flexor, respectivamente, entre os membros inferioresapresentado durante a avaliação na pré-temporada. Esta relação I/Q baseada nos valores concêntricos do pico de torque (Icon/Qcon) tem sido utilizada na literatura como descritora de uma potencial associação de risco de lesões não só musculares como ligamentares (Yeung et al. 2009). Valores de I/Q entre 43% até 90% foram relatados, todavia o presente estudo verificou que relações I/Q abaixo de 55% ou acima de 64% ou 70% já aumentam as chances do aparecimento de lesões principalmente musculares. Yeung et al. (2009) verificou que relação I/Q maior que 60% é adequado para prevenir lesões musculares, principalmente de isquiotibiais, durante treinos e jogos no futebol. Já Croisier et al. (2008) verificaram durante a pré-temporada que uma relação I/Q menor que 45% aumenta a prevalência em 4 a 5 vezes a chance de lesões na musculatura isquiotibial em relação a um grupo controle. Note como na literatura há uma flutuação em relação a valores desta relação I/ Q que sejam nocivos aos atletas de futebol se presentes nas avaliações de prétemporada. Nossos dados mostraram uma relação interessante entre a presença do fator de risco isocinético proposto neste trabalho, abaixo de 55% ou acima de 64%, e o surgimento de lesões musculares ao longo da temporada analisada. Dos seis atletas que apresentaram uma relação I/Q abaixo de 55%, ou seja, possuem uma musculatura posterior da coxa mais fraca que a musculatura anterior (tendência de distanciamento entre os valores anterior e posterior sendo o posterior menor), cinco atletas apresentaram lesão em região posterior do mesmo lado onde apresentou a fraqueza em relação à porção anterior. Mais de 83% dos atletas lesionados apresentaram esta relação de concordância ipsilateral. Entre os três atletas que apresentaram uma relação I/Q acima de 64% ou seja, possuiam uma musculatura anterior mais fraca que na relação ideal de forças, dois apresentaram lesão na musculatura anterior da coxa, mais de 66% dos achados, o que também mostra uma relação de concordância com a nossa hipótese de que a faixa desta relação Icc/Qcc entre 55% a 64% pode ser utilizada de maneira segura como faixa de normalidade e 40

41 que as variações deste padrão podem predispor ao aparecimento de lesões futuras, se não abordados com o objetivos de direcionar estes atletas para dentro desta faixa de normalidade. Uma alternativa de se avaliar o desequilíbrio da musculatura da coxa por meio da DI é com o uso da relação excêntrica entre os torques anterior e principalmente posterior. Porém, ainda há uma lacuna entre afirmar a avaliação excêntrica como a melhor alternativa para este fim, pois a literatura aponta estudos específicos em atletas de futebol que verificaram discrepância entre os valores da avaliação excêntrica de isquiotibiais em relação à avaliação concêntrica (Greig, 2008), já outros autores documentaram em protocolos de fatiga, onde poderiam se encontrar incoerências entre resultados da avaliação encêntrica e a concêntrica, porém ambas as formas de avaliação apresentaram alterações diretamente proporcionais (Rahnama, 2003; Delextrat, 2010), ou que apresentaram a mesma informação para ambas as formas de avaliação da relação I/Q (Camarda, 2012). Com isto, e devido a facilidade de se inserir o protocolo de avaliação concêntrica anterior e posterior na rotina do futebol optamos pela avaliação da forma clássica. A dominância do membro definida como aquele predominantemente utilizado para as principais ações do futebol, como o chute, para iniciar uma corrida ou mesmo para estabilizar a aterrizagem após um salto, e sua relação com o membro contralateral pelas medidas de pico de torque, também podem predispor a uma chance mais elevada de aparecimento de lesões musculoesqueléticas se o membro dominante não apresentar um equilíbrio adequado em relação ao membro contralateral. Nossos dados verificaram que a simples dominância do membro já o protege de riscos de lesões principalmente ligamentares e meniscais, e membros não dominantes apresentam chance 4 vezes maior de apresentar este tipo de lesão ao longo do campeonato. As lesões do membro não-dominante foram predominantemente em estruturas ligamentares e meniscais, enquanto que no outro membro foram predominantemente musculares, apesar de não ter ocorrido uma diferença estatisticamente significante. Pelo fato do membro não-dominante ser usualmente requisitado para atividades de suporte, pode-se supor que esteja também mais sujeito às forças torcionais e transversais relacionadas aos gestos do futebol. Pelo mesmo motivo, este membro está sujeito à qualidade da superfície de campo, que muitas vezes é irregular e o sujeita a vetores articulares que facilitem tais lesões 41

42 Quando verificamos os dados de pico de torque extensor em comparação com o membro contralateral, nossos dados demonstram que em atletas, o membro inferior com pico de torque extensor do joelho 10% menor apresentam 4 vezes mais chance de desenvolverem lesões musculares e 9 vezes mais chance de desenvolver qualquer tipo de lesão. Se fracionarmos as lesões ligamentares e meniscais das demais, a chance do surgimento destas lesões quando o atleta apresenta déficit superior a 10% no pico de torque extensor sobe para taxas entre 9 a 25 vezes mais chance. Estas altas chances de desenvolver lesões musculoesqueléticas no futebol quando há diferenças entre os membros inferiores pode estar relacionada com a adaptação do esporte para a sua prática. O uso dos membros inferiores para a prática do futebol é dependente do lado, ou seja, relaciona-se com a habilidade técnica predominantemente de um dos membros, diferentemente de outros esportes como o vôley, cujo trabalho dos membros inferiores é similar nas ações do esporte, sendo as habilidades diferenciadas, para a prática, nos membros superiores (Magalhães, 2004). Assim, atletas de futebol possuem diferenças de desempenho muscular entre os membros inferiores que em relação a outros esportes que não diferenciam o uso das pernas para praticar os gestos do esporte, e que se estas diferenças são demasiadamente exageradas, aumenta-se o risco do surgimento de lesões, baseadas predominantemente do treinamento inferior condicionado ao membro dominante em relação ao membro não-dominante. Por exemplo, atletas de vôley não utilizam predominantemente uma das pernas para suas ações básicas do esporte, pois pelo objetivo do esporte esta diferença é atribuída aos membros superiores. Já no futebol, esta diferença de demanda nos membros inferiores existe, mesmo que o atleta seja ambidestro, o mesmo utiliza preferencialmente uma das pernas para conduzir a bola, chutar, frear, etc, e estes esportes onde existe esta preferência entre membros inferiores possuem chances de lesão em membros inferiores superiores aos esportes em que esta diferença inferior não é evidente. Ainda sobre as diferenças de demanda entre membros inferiores dominante e não-dominante, Mognoni et. al. (1994) verificou um aumento do torque extensor do membro não-dominante em atletas de futebol profissional. Todavia, as mudanças na demanda atual do futebol profissional sugerem esta inversão de valores em relação ao nossos dados, em que o membro dominante tem menor risco de lesão em relação ao contralateral. 42

43 Assim como as variáveis isocinéticas e de dominância dos membros, o histórico de lesão prévia, quando positivo, elevaram as chances do aparecimento de lesões ao longo do campeonato em até 3 vezes para as lesões musculares moderadas ou graves prévias. Este aumento na chance de lesão em atletas previamente acometidos pode estar relacionada com um conjunto de fatores que devem ser analisados na prescrição das tarefas do atleta ao longo da temporada. Atletas com lesões moderadas ou graves prévias nos últimos dois anos podem ter sido submetidos a equívocos na programação do tratamento fisioterapêutico, seja erros de conduta ou mesmo erros de tempo de retorno ao esporte. Nota-se que a literatura mostra uma relação importante da utilização de gestos do esporte como uma variável para se medir a carga de tratamento a fim de se evitar lesões futuras, bem como a manutenção do tratamento mesmo após o retorno ao esporte como uma forma de minimizar os riscos de uma nova lesão (Blanch, 2016; Di Stasi, 2013). Assim, tratamentos inadequados podem gerar deficiências tanto de equilíbrio muscular quanto da qualidade das propriedades mecânicas do tecido cicatricial, o que pode levar a um trabalho muscular inadequado que torna a área lesionada mais susceptível a uma nova injúria (Croisier, 2002; Croisier, 2004; Opar, 2012). Apesar das demais variáveis aferidas não terem apresentado relevância estatística para o risco de surgimento de lesões musculoesqueléticas, estas estão documentadas na literatura como possíveis fatores de risco para lesão. A idade é considerada um destes fatores de risco, principalmente para o surgimento de lesões em musculatura isquiotibial (Árnason, 2004; Henderson, 2010). Todavia, nosso trabalho não apresentou tal relevância para que pudéssemos defini-la como um fator isolado para o surgimento de futuras lesões de joelho e coxa. Hägglund (2013) também avaliou fatores de risco de risco para lesões em membros inferiores de atletas profissionais de futebol avaliando atletas filiados à UEFA (Associação Européia de Futebol) porém, como nosso estudo, também não encontrou tal associação de maneira isolada. Esta falta de consenso pode estar relacionada com o tipo de estudo observacional realizado, sendo que nosso estudo e o de Hägglund (2013) acompanharam atletas de elite e demais estudos que encontram tal associação também avaliaram atletas semi-profissionais (Árnason, 2004; Hägglund, 2006). A razão para que atletas mais velhos possam ser mais suscetíveis a lesão musculoesquelética pode ser em virtude de alterações de peso e perda de flexibilidade. Tanto nosso trabalho como Hägglund não encontraram relações com o índice de massa corporal como um fator isolado de risco para este tipo de lesões. A 43

44 dificuldade na identificação de fatores de risco já consagrados na literatura como por exemplo a idade, peso, IMC pode ser explicada pela homogeneidade dos atletas profissionais de elite. Diferenciar a posição dos atletas em campo pode ser uma estratégia para evidenciar quais atletas possuem maior chance de lesão dependendo de suas ações em campo. Goleiros possuem uma incidência menor de lesões anteriores de coxa que em atletas que atuam em posições mais avançadas no campo de jogo (Hägglund, 2013; Carling, 2011). Todavia este parâmetro de maneira isolada não obteve suficiente relevância estatística para tal neste estudo provavelmente pelo tamanho da amostra ter sido insuficiente quando fracionadas as posições dos jogadores em campo para comparação entre eles. Outro fator importante a ser considerado e que não há ainda um relação na literatura de sua relevância como fator de risco no futebol de elite é o histórico profissional do atleta. Os atletas ao iniciarem uma temporada tem três possíveis históricos aos quais podem estar inseridos: atletas proveniente de uma temporada regular anterior atuando, atletas provenientes de times de base ou juniores e recémprofissionalizados e atletas que passaram o campeonato anterior parados por desemprego e/ou lesão. É consenso que a demanda profissional de elite e a de treinamentos e jogos de base são diferentes, até pelo número de jogos e rotina de treinamentos, já que atletas de base possuem outros compromissos obrigatórios para os clubes de elite nacionais, além do futebol, como a obrigatoriedade do estudo escolar em algum período do dia, tarefa compulsória para todos os clubes de futebol brasileiros que possuem o selo de clube formador de atletas da Confederação Brasileira de Futebol (CBF). Estes diferenças de demanda podem ser um fator predisponente de desequilíbrios musculares quando estes atletas de base passam a ser expostos a treinamentos mais intensos e que, se não abordados, podem desencadear lesões musculoesqueléticas. Nosso estudo não demonstrou isoladamente uma relevância estatística para esta variável, pois, assim como do fracionamento da população para comparar a posição dos atletas em campo, esta variável também pode ter sido influenciada por tal subdivisão para comparação entre atletas provindos de base, já profissionais e atletas desocupados. Outro dado aferido, os testes de salto, SHDT e COHD não demonstraram relevância estatística isoladamente para o risco de lesão em alguma de suas faixas de medida atingida pelos atletas nas medidas realizadas durante a pré-temporada. Todavia como tratavam-se de indivíduos clinicamente bem naquele momento para desempenhar 44

45 as funções do esporte e sem lesões instaladas, este pode ser o motivo de não haver este nível de significância isoladamente. Mas para a produção de uma pontuação com um conjunto de possíveis fatores de risco que juntos, podem desencadear possíveis injúrias, esta e demais variáveis possuem sua relevância estatística para tal. Este conjunto de fatores de risco pode ser agrupado e, de acordo com a relevância apresentada por cada um, pode-se produzir uma somatória específica relacionada ao risco composto para a ocorrência de lesões durante a temporada. Desta forma, desenvolvemos um nomograma, onde foram consideradas as variáveis: idade, IMC, tipo de clube em que atua (série A ou série B), histórico profissional e características musculoesqueléticas visando extrapolar este conjunto de dados para atletas que estejam alocados em times similares aos utilizados no presente estudo, e similares níveis de treinamento, periodização e participantes de campeonatos de mesmo número de jogos, como todos os campeonatos estaduais nacionais. A própria proposta estatística deste tipo de método de somatória de características para extrapolação dos achados apresenta uma tendência similar aos achados isolados da literatura, como na diferença de pontuação entre goleiros e outras posições com pontuações mais altas, ou seja, com uma maior relevância nas chances de desenvolver uma lesão durante o campeonato, ou mesmo na pontuação da faixa etária, cujos atletas mais velhos recebem maior peso nos resultados de análise de suas chances de lesão (Hägglund, 2013; Carling, 2011). Assim, por meio deste nomograma, as equipes de reabilitação e preparo físico podem recorrer a esta tabulação e ter em mãos uma ferramenta a mais para auxiliar na interpretação do padrão do atleta.tendo em vista o tempo curto de trabalho destas equipes durante estes campeonatos, estas ferramentas que possam auxiliar a identificação de atletas do elenco com maior risco de lesão e assim desenvolver programas preventivos de treinamento são de grande valia. Para fins de exemplificarmos a relevância do nomograma para o direcionamento da conduta na pré-temporada de futuros grupos de atletas em outros times de futebol profissional, vamos estabelecer um exemplo de um atleta hipotético, para elaborarmos a chance de lesão futura na perna Direita: atleta de 27 anos (faixa B de idade = 4 pontos), proveniente de temporada regular profissional (atuante = 29 pontos), destro (tem dominância de membro = 0 ponto), lateral (23 pontos), IMC na faixa do sobrepeso (SB = 0 ponto), com teste isocinético na faixa de normalidade da relação I/Q entre 55 e 64% (fora das faixas de risco menor que 55% ou maior que 45

46 64% = 0 ponto), bem como sem diferença de pico de torque extensor entre os membros inferiores maior que 10% (sem diferença PT ext. >10% = 0 ponto), com presença de uma diferença de pico de torque flexor entre os membros inferiores acima de 10%, sendo a perna direita a mais fraca (Diferença PR > 10% = 93 pontos), realiza Single Hop for Distance Test com média de 1,8 metros para a perna direita (25 pontos), Triple hop for Distance Test com média de 3,5 metros na perna direita (20 pontos), com histórico de lesão muscular (sim = 13 pontos) e que chega para atuar em um clube da primeira divisão paulista (primeira divisão = 23 pontos). Somando-se as pontuações desta avaliação realizada durante a pré-temporada, este atleta teria uma chance de desenvolver lesão musculoesquelética em joelho ou coxa, durante a temporada, segundo nosso nomograma de mais de 50% para o membro inferior direito. Com isso, a equipe de preparação física e reabilitação, de posse desta chance, podem trabalhar o atleta em suas deficiências físicas, já que alguns parte dos parâmetros não podem ser alterados, daí a importância maior de se abordar estes desequilíbrios, ciente de que deve minimizar as diferenças físicas que o atleta apresenta a fim de tentar manter o atleta pleno o máximo de jogos possível ou até por toda a competição. As limitações do estudo devem ser ressaltadas. A fim de se trazer à tona a relevância estatística de cada uma das variáveis, o número de sujeitos do estudo poderia ter sido maior. Outra limitação é o uso do dinamômetro isocinético para a produção do nomograma, visto que a maioria dos centros de reabilitação em agremiações futebolísticas nacionais não possuem tal equipamento para avaliação, porém a maior parte das cidades de grande porte do Brasil têm serviços nos quais essa avaliação pode ser contratada. Estudos futuros podem buscar a produção de um nomograma sem o uso dos dados isocinéticos. Este estudo enumera um conjunto de fatores de risco que devem ser levados em consideração durante a avaliação dos atletas de futebol durante a prétemporada. Estes fatores de risco, quando estão presentes nos atletas de futebol profissional, devem ser utilizados como pontos deficitários do atleta, e que merecem atenção especial nos trabalhos de condicionamento para minimizar estes riscos. O nomograma auxiliará demais centros de reabilitação esportivos de clubes da mesma classe dos estudados neste trabalho, auxiliando no clareamento da características dos atletas de cada time que utilizar esta mesma avaliação. 46

47 8. CONCLUSÃO: Os atletas que possuem relação I/Q avaliada pela dinamometria isocinética menor que 55% ou acima de 64% na pré-temporada possuem chances elevadas de desenvolvimento de lesões, principalmente musculares ao longo do campeonato. Uma faixa segura da relação I/Q avaliada concentricamente, de 55% a 64%, pode proteger o atleta de injúrias futuras ao longo do campeonato, caso não estejam atrelados à sua avaliação, demais fatores de risco aqui identificados. O membro não-dominante apresenta taxas mais elevadas de aparecimento de lesões ao longo do campeonato, em comparação com o membro dominante, para o risco de lesões ligamentares ou meniscais. Atletas com história prévia de lesões musculares moderadas ou graves apresentam chance mais elevada de desenvolverem novas lesões musculares ao longo do campeonato corrente. O mesmo ocorre para atletas que possuem diferenças de pico de torque extensor ou flexor superior a 10% quando comparados com o pico de torque contralateral, para o membro inferior mais fraco. Em conjunto, os possíveis fatores de risco aqui avaliados, produzindo um nomograma, pode predizer quais chances o atleta profissional de futebol tem de desenvolver lesões musculoesqueléticas no complexo de joelho e coxa, se tal nomograma for aplicado à grupos de profissionais de times que disputem campeonatos similares de elite, com o mesmo número de jogos e característica do campeonato e de preparação. 47

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60 10. ANEXOS ANEXO A: FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA. Ficha de Avaliação Identificação do Paciente: Data da Avaliação: / / Código: Voluntário Número: Nome do Paciente: Data de Nascimento: / / anos Fumante: ( )sim ( ) não Lado Dominante: Idade: Anamnese: Queixa em membros inferiores: - História de Lesão ou Trauma: ( ) Sim ( ) Não Local: Faz uso de Medicamentos: ( ) Sim ( ) Não Qual(is): Realiza atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Modalidade: Freqüência: dias/semana 60

61 Realizou alguma cirurgia: ( ) Sim ( ) Não Local: Realizou tratamento Fisioterapêutico: ( ) Sim ( ) Não Local: Possui implante metálico: ( ) Sim ( ) Não Local: Exame físico: Avaliação Antropométrica: Peso: Kg Altura: cm Avaliação Postural Observações mais relevantes: Vista Anterior: Vista Lateral: Vista Posterior: 61

62 Decúbito Dorsal Medida de Comprimento Real de Membro Inferior : MI Direito: cm MI Esquerdo: cm Amplitude de Movimento Joelho Direito Joelho Esquerdo Flexão Extensão Retração Muscular: Membro Inferior Direito Ísquiotibiais Teste de Thomas Uniart. ( ) S ( ) N Biart. ( ) S ( ) N Membro Inferior Esquerdo Uniart. ( ) S ( ) N Biart. ( ) S ( ) N Teste de Ober ( ) S ( ) N ( ) S ( ) N Testes Especiais Tibiofemoral Joelho Direito Joelho Esquerdo Stress Valgo ( ) S ( ) N ( ) S ( ) N Stress Varo ( ) S ( ) N ( ) S ( ) N Gaveta Anterior R. Neutra ( ) S ( ) N R. Neutra ( ) S ( ) N Gaveta Posterior R. Neutra ( ) S ( ) N R. Neutra ( ) S ( ) N Teste de Lackman ( ) S ( ) N ( ) S ( ) N 62

63 Em Pé Retração Muscular: Gastrocnêmios Membro Inferior Direito Membro Inferior Esquerdo Torção Tibial Externa MI Direito: MI Esquerdo: Ângulo do Arco Longitudinal Direito: Esquerdo: Teste Manual de Força Quadríceps Ísquiotibiais Flexores de Quadril Glúteo Médio Glúteo Máximo MI Direito MI Esquerdo Teste de Trendelemburg Perna DIREITA: Perna ESQUERDA: Assinatura voluntário R.G 63

64 ANEXO B: International Knee Documentation Committee (IKDC). 64

65

66

67 ANEXO C: Lysholm Knee Scoring Scale.