Prevenção da Agitação no Pós-Operatório de Amigdalectomia com ou sem Adenoidéctomia com o uso de Cetamina em Crianças

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1 LOSS, Thais Baratela [1] DIAS, Tiago Assis do Carmo [2] FARIA, Mariana Bastos [3] OLIVEIRA, Sérgio de Souza [4] ESPÓSITO, Mário Pinheiro [5] LOSS, Thais Baratela; et.al. Prevenção da Agitação no Pós-Operatório de Amigdalectomia com ou sem Adenoidéctomia com o uso de Cetamina em Crianças. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 2, Vol. 15. pp Janeiro de 2017 ISSN: RESUMO A amigdalectomia ou tonsilectomia é a cirurgia de maior frequência na prática otorrinolaringológica pediátrica. Entre as complicações deste procedimento, destaca-se o sangramento pós-operatório, agitação ao despertar e dor. Muitos fármacos têm sido utilizados como adjuvantes da anestesia geral, com o objetivo de diminuir a agitação e subsequente dor ao despertar. O presente estudo, randomizado, placebo controlado teve como objetivo avaliar o uso de Cetamina e Fentanil como um adjuvante, na prevenção da agitação e dor no despertar pós-operatório de amigdalectomia em crianças. A investigação ocorreu junto a 82 pacientes crianças entre dois e seis anos de idades divididos em dois grupos: Cetamina e Placebo e submetidos à avaliação individual com a tabela de escala de dor pós-operatória em crianças CHIPPS (Children and infants postoperative pain scale) para avaliar a demanda analgésica após cirurgia. 100% dos pacientes do Grupo Cetamina não apresentaram agitação e dor ao despertar dispensando o uso de analgésico 97% dos pacientes do Grupo Placebo necessitaram o uso de analgésico para controle de dor e agitação. Palavras-chaves: Prevenção, Agitação, Dor, Pós-operatório, Amigdalectomia, Criança. 1. INTRODUÇÃO A amigdalectomia ou tonsilectomia é a cirurgia de maior frequência na prática otorrinolaringológica pediátrica, quando a maioria das crianças tem a sua primeira intervenção cirúrgica 1. É considerada de baixo risco e normalmente o paciente recebe alta no mesmo dia, ou mesmo algumas horas após o procedimento anestésicocirúrgico 1,2,5. As amígdalas (amígdalas palatinas), juntamente com as adenóides (amígdalas faríngeas) e a amígdala lingual, 1

2 constituem o chamado anel de Waldeyer, constituído por tecido linfóide e participa no sistema imunitário. Por sua localização privilegiada porção inicial do trato respiratório e digestivo tem um papel ativo nos sistemas imunológicos específicos; na produção de anticorpos específicos para determinados antígenos, que lhes são apresentados. A amigdalectomia tem indicações relacionadas às patologias infecciosas e/ou obstrutuvas, verificando-se melhora, significativa, em termos de qualidade de vida, resolução e comorbidades e persistência de resultados a longo prazo 3. Atualmente, as indicações para a realização de amigdalectomia em crianças são divididas em absolutas e relativas 4 ; entre as indicações absolutas destacam-se: hipertrofia das amígdalas, síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono, suspeita de malignidade, amigdalite hemorrágica, déficit de crescimento, anormalidades de linguagem, dificuldade de alimentação, má oclusão dentária e anormalidades do crescimento orofacial. Dentre as indicações relativas encontram-se: amigdalites recorrentes, amigdalites associadas a doenças sistêmicas, abscesso peritonsilar e halitose por amigdalite caseosa 2,4. Entre as complicações deste procedimento, destaca-se o sangramento pós-operatório, dito primário quando nas primeiras 24 horas do procedimento. Dor, febre e vômitos podem levar à desidratação, outra complicação pósoperatória imediata que pode e deve ser tratada com reposição adequada de fluidos e eletrólitos; alguns autores preconizam a utilização rotineira de antibióticos visando a redução de dor e febre, prevenindo a desidratação e promovendo um retorno mais rápido à dieta habitual 5. A avaliação da dor pediátrica é um dos maiores problemas para os provedores de assistência à saúde na infância. Seu objetivo é determinar intensidade, qualidade, duração e influência na esfera psicoafetiva, o que possibilita e ajuda na formulação do diagnóstico, escolha de terapia adequada e avaliação de sua eficácia 3. A intensidade da dor pós-operatória depende não somente da incisão cirúrgica, mas, também, de fatores como: tipo e duração da cirurgia, extensão e natureza da lesão tecidual, atividade farmacológica do agente escolhido, analgesia adicional intra e pós-operatória 6. A analgesia preventiva visa bloquear ou reduzir a sensibilização central e a dor patológica, diferente da dor fisiológica por ser excessiva em intensidade e induzida por estímulos não dolorosos 6. Os anestésicos mais utilizados em crianças são os inalatórios 7. A agitação, ao despertar, tem sido descrita como um fenômeno comum em crianças anestesiadas com agentes inalatórios. Apesar do sevoflurano e do desflurano serem os agentes mais comumente associados a essa 2

3 complicação, ainda não está claro se a incidência da agitação é menor com o emprego do isoflurano; diferentes agentes têm sido empregados para reduzir a probabilidade de ocorrência da agitação ao despertar 8. A agitação pós-operatória, também denominada na literatura mundial como emergence delirium, é um fenômeno clínico bem documentado, principalmente em crianças. Caracteriza-se por confusão mental, irritabilidade, desorientação, choro inconsolável e prolongamento do tempo de recuperação na sala de recuperação pósanestésica, aumentando a preocupação e ansiedade dos pais quanto ao estado clínico dos pacientes. Pode levar à perda de cateteres intravenosos, desconexão de cabos e instrumentos de monitorização 9. A dor pós-operatória tem sido um dos principais fatores de confusão na análise dos fatores desencadeantes da agitação ao despertar; em diversos estudos, o uso de analgesia preventiva proporcionou redução significativa da agitação ao despertar 9,10. Observou-se redução da ocorrência de agitação com o uso de cetorolaco intravenoso, no intra-operatório, em procedimentos cirúrgicos otorrinolaringológicos de curta duração, nos quais o pico do efeito analgésico do fármaco ocorreu após o despertar 10. Na literatura, existe contradição sobre se o uso de medicação pré-anestésica pode diminuir a incidência da agitação no despertar 9. Muitos fármacos têm sido utilizados como adjuvantes da anestesia geral, com o objetivo de diminuir a agitação ao despertar 11. No ano de 2010 uma metanálise verificou a eficácia de diferentes agentes empregados como prevenção para o aparecimento da agitação durante o despertar da anestesia; segundo o estudo, o midazolam não pode ser considerado como eficaz para essa função, enquanto o propofol, a cetamina, os agentes α2-agonistas e o fentanil mostraram efeitos profiláticos significativos 12. Uma analgesia pós-operatória eficaz pode contribuir muito para um despertar com agitação menor do paciente; as medicações utilizadas mais comumente são os opióides, a dipirona, o paracetamol e os anti-inflamatórios MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo é um estudo randomizado, placebo controlado que teve como objetivo avaliar o uso de Cetamina e Fentanil como um adjuvante, na prevenção da agitação e dor no despertar pós-operatório de amigdalectomia em crianças a fim de aumentar o conforto do paciente, reduzir de vômitos, abreviar o tempo de acesso venoso, reduzir a ansiedade e sofrimento dos pais, diminuir o tempo de internação e reduzir incidência de sangramento. Para realização do mesmo foram avaliados 82 pacientes crianças, não obesas e sem uso continuo de qualquer 3

4 medicação tipo anticonvulsivantes, corticoides e outras drogas (escolhidas após questionário prévio respondido por responsável) submetidas à amigdalectomia, com idades entre dois e seis anos e divididos em dois grupos: GRUPO A (Grupo Cetamina): com 51 pacientes sendo 26 meninos e 25 meninas e indução feita com PROPOFOL 3-5mg/kg, FENTANIL 1-2mcg/kg e CETAMINA 0,1mg/kg; GRUPO B (Grupo Placebo): com 31 pacientes sendo 14 meninas e 17 meninos e indução feita com PROPOFOL 3-5mg/kg e FENTANIL 1-2mcg/kg. Com manutenção com SEVOFLURANO, após indução, para ambos os grupos. Dentre os pacientes avaliados, 43 eram do sexo masculino e 39 do sexo feminino. Todos os procedimentos tiveram infiltração do pilar amigdaliano com ROPIVACAINA 0,2% 5ml em cada pilar amigdaliano. Ao despertar foi usado, para avaliação individual, a tabela de escala de dor pós-operatória em crianças CHIPPS (Children and infants postoperative pain scale) desenvolvida por Büttner & Finke 14 para avaliar a demanda analgésica após cirurgia em infantes e crianças jovens. Em tal avaliação o score (pontuação) total indica como a criança deve ser tratada na escala de zero a três onde o tratamento para dor não é necessário e na escala de quatro a 10 a analgesia progressiva é efetuada. Os itens avaliados e seus respectivos scores são: Choro: nenhum (0), gemido (1) ou grito (2); Expressão facial: sorriso relaxado (0), sorriso forçado (1) ou careta (2); Postura de tronco: neutra (0), variável (1) ou erguida (2); Postura das pernas: neutra (0), chutando (1) ou endurecida (2); e Inquietação motora: nenhuma (0), moderada (1) ou agitada (2). Para analgesia fez-se o uso de MORFINA 0.1mg/kg. 3. RESULTADOS Nos resultados encontrados no Grupo Cetamina: os 26 meninos e 25 meninas apresentaram pontuação menor ou igual a três, portanto, não tiveram necessidade do uso de morfina. Considerando o Grupo Placebo: dentre as 14 meninas, 13 apresentaram pontuação maior ou igual a quatro, fazendo o uso de morfina; e uma apresentou pontuação menor ou igual a três, dispensando analgesia. Os 17 4

5 meninos, apresentaram pontuação maior ou igual a quatro, requerendo o uso de morfina. 4. DISCUSSÃO A adenoamigdalectomia é hoje procedimento seguro, com indicações precisas, porém não isento de complicações.no período pós-operatório, os pacientes pediátricos sentem a dor aguda do mesmo modo que os pacientes adultos. Os profissionais têm a responsabilidade de avaliar e utilizar estratégias adequadas para o tratamento da dor, ajudando os pacientes pediátricos a vivenciarem esta situação da forma menos traumática possível A agitação pós-operatória considerada como uma síndrome com componentes biológicos, farmacológicos, psicológicos e sociais deve ser identificada, prevenida e sofrer intervenção adequada. A agitação pós-operatória é uma complicação em crianças que tem sido alvo de estudos de vários autores, principalmente quando anestésicos inalatórios como os sevoflurano são empregados. Desde a descoberta da propriedade da cetamina em reduzir a sensibilização central através de seu efeito antagonista dos receptores NMDA, muitos trabalhos experimentais e clínicos com essa medicação para o alívio da agitação e dor pós-operatória têm sido realizados 5. CONCLUSÃO O uso de Cetamina como um adjuvante na prevenção da dor e agitação no despertar pós-operatório de amigdalectomia em crianças, a fim de aumentar o conforto do paciente, reduzir de vômitos, abreviar o tempo de acesso venoso, reduzir a ansiedade e sofrimento dos pais, diminuir o tempo de internação e reduzir incidência de sangramento, mostrou-se eficaz em 100% dos casos avaliados. 97% dos pacientes do Grupo Placebo necessitaram o uso de analgésico para controle de dor e agitação. REFERÊNCIAS Fukuchi I, Morato MM, Rodrigues RE. Pre and postoperative psychological profile of children submitted to adenoidectomy and/or tonsillectomy. Braz J Otorhinolaryngol, 2005;71: Wiikmann V, Prado FAP, Caniello M. Complicações pós-operatórias em tonsilectomias. Braz J Otorhinolaryngol, 2004;70: Marinho, AF. Amígdalas e adenoides da infecção à obstrução. Artigo de revisão. Rev Port de Otorrinolaringol, 5

6 2010; 48(1): Ribeiro FA, Carvalho R. Ocorrência de dor no período pós-operatório imediato de crianças submetidas à amigdalectomia. Rev Dor, 2010;11(1): Vieira FMJ, Diniz FL, Figueiredo CR, Weckx LLM. Hemorragia na adenoidectomia Hemorragia na adenoidectomia e/ou amigdalectomia: estudo de e/ou amigdalectomia: estudo de 359 casos. Rev Bras Otorrinolaringol, 2003; 69(3) Oliveira CMB, Sakata RK, Issy AM, Garcia JBS. Cetamina e Analgesia Preemptiva. Artigo de Revisão. Rev Bras Anestesiol, 2004; 54(5): Sancho ACCM, Carvalho R. Avaliação e intervenções relacionadas à dor em crianças na sala de recuperação anestésica. Dor, 2013; 14(1). Moro ET, Módulo NSP. Ocorrência da agitação no despertar em crianças anestesiadas com isoflurano ou sevoflurano: influência do tratamento com a dexmedetomidina. 75 f. Tese (doutorado) Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, Silva LM, Braz LG, Módulo NSP. Agitação no despertar da anestesia em crianças: aspectos atuais. J Pediatr,2008: 84(2) Davis PJ, Greeberg JA, Genldeman M, Fertal K. Recovery characteristics of sevoflurane and halothane in preschoolaged children undergoing bilateral myringotomy and pressure equalization tube insertion. Anesth Analg, 1999;88:34-8. Módulo NSP. Agitação no Despertar: Problema do Anestésico ou da Técnica? Disponível em: Acesso em dezembro de Cavalcante FLM, Canavieira HM, De Jesus ES. Agitação pós-operatória em anestesia inalatória pediátrica: revisão integrativa. Atualiazação/Revisão. Rev Paraense Med, 2015; 29(3): Laurenti E, Brudniewski M, Séspede SR. Anestesia para otorrinolaringologia pediátrica. VIII Manual de Otoninolaringologia Pediátrica da IAP. Disponível em: Acesso em dezembro de Büttner W, Finke W. Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive studies. Paediatric Anaesth. 2000; 10:

7 [1] Médica pela Faculdades Integradas Aparício Carvalho e R1 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá. [2] Médico pela Faculdades Integradas Aparício Carvalho e R3 em Anestesiologia no Hospital Universitário Julio Müller/Universidade Federal de Mato Grosso. [3] Médica pela Faculdade Atenas de Paracatu/MG e R2 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá. [4] Professor Orientador. Professor assistente do Departamento de Cirurgia da FMUFMT. Mestre em ciências da saúde pela FMUFMT. TSA/SBA. Responsável pelo CET do Hospital do Câncer de Mato Grosso. [5] Professor Orientador. Coordenador da Residência Médica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Otorrino de Cuiabá/MT. 7