Desafios Nutricionais no Paciente Demenciado

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1 Desafios Nutricionais no Paciente Demenciado Beatrice Carvalho Titulada em Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Nutricionista do NUHGG (Núcleo Hospitalar de Geriatria e Gerontologia) do HEGV (HOSPITAL Estadual Getúlio Vargas) Membro da Comissão Científica da SBGG seção RJ Andréa Abdala Frank Nutricionista, Professora do Departamento de Nutrição e Dietética do Instituto de Nutrição Josué de Castro - Universidade Federal do Rio de Janeiro Autora do livro Nutrição no Envelhecer - Editora Atheneu RJ

2 Introdução A Doença de Alzheimer ( DA) é uma doença neurodegenerativa, progressiva, heterogênea nos seus aspectos etiológico, clínico e neuropatológico. A DA faz parte do grupo das mais importantes doenças comuns aos idosos que estão relacionadas, desde os estágios precoces, com um declínio progressivo funcional e uma perda gradual da autonomia que, em consequência, ocasionam, nos indivíduos por ela afetados, uma incapacidade funcional total. Falhas no diagnóstico e na detecção precoce da DA ocorrem na maioria dos casos. Muitas vezes pacientes e seus familiares atribuem os sintomas iniciais da demência ao processo de envelhecimento. É fato que a DA e envelhecimento não são sinônimos. Alterações cognitivas leves podem ser encontradas no envelhecimento normal,como por exemplo lentidão no processamento das informações, mas essas alterações não podem ser progressivas ou incapacitantes, por isso é necessário o monitoramento do déficit cognitivo no idoso por todos os profissionais que lidam com esse paciente, mesmo quando ele não apresenta deterioração cognitiva. Estima-se que existam mais de 15 milhões de indivíduos acometidos pela DA em todo o mundo e a sua prevalência vem aumentando de forma significativa nas diversas faixas etárias. Nos EUA, a DA é a quarta causa de óbito na faixa etária compreendida entre 75 e 84 anos de idade,e a terceira maior causa isolada de incapacidade e mortalidade. No Brasil, apesar das grandes lacunas estatísticas, estima-se que mais de 500 mil pessoas sejam acometidas pela doença. A DA, a exemplo de outras demências, é reconhecida como um importante problema de saúde pública em todo o mundo. O valor estimado dos gastos com a DA aproxima-se de 100 bilhões de dólares por ano. Apesar de ainda não dispormos de drogas capazes de interromper ou modificar o curso da DA, há melhora cognitiva e sintomática, demonstrada cientificamente, com o uso de vários agentes farmacológicos, intervenções psicossociais e técnicas de reabilitação cognitiva (Machado, 2002). Como ainda não se conhece completamente a etiopatogênese da DA, não é possível curar a doença, entretanto, podemos fornecer um cuidado bem sucedido, uma vez instalada a enfermidade. Sabe-se que o diagnóstico precoce e preciso, a intervenção interdisciplinar, o envolvimento da família e dos grupos de apoio são de fundamental importância na abordagem de pacientes com DA. Alguns estudos relatam maior prevalência da DA em indivíduos que consomem dietas ricas em colesterol e gorduras saturadas e pobres em fibras, vegetais e frutas. Por outro lado, uma alimentação equilibrada, rica em fibras, vitamina B12, B6 e ômega -3, ajuda a diminuir a incidência de doenças degenerativas em geral (Morris,2003). O diagnóstico da demência deve ser fundamentado em exames clínicos, laboratoriais, de imagem e, quando possível, aplicação de testes neuropsicológicos por profissional especializado. A mais conhecida das demências é a DA, mas, existem outros tipos de demências que podem ser reversíveis, tais como hidrocefalia de pressão normal, distúrbios cognitivos ligados ao álcool e deficiência de folato. Dentre as demências irreversíveis temos a DA, demência de Corpúsculo de Lewy, demência frontotemporal (Pick) e demência vascular. O diagnóstico correto nos permite um prognóstico da evolução da doença, o que é fundamental para o planejamento alimentar do paciente. Impactos da DA no Estado Nutricional Um dos principais fatores que ocasionam a desnutrição, talvez o principal, é a incapacidade funcional. Muitos idosos, quando perdem a sua capacidade de discernimento, começam a esquecer de se alimentar ou esquecem os valores nutritivos das refeições. À medida que se isolam socialmente, começam a perder a capacidade de fazer as suas compras; deprimem 2 Educação Continuada Nutrição na Maturidade

3 por se alimentarem sozinhos, mudam os seus hábitos alimentares. Com a sua capacidade funcional afetada, os idosos deixam de preparar as suas refeições, além de não conseguirem se alimentar sozinhos em uma fase mais avançada. A depressão, outro fator causador da desnutrição, se instala devido à percepção do declínio funcional. Além disso, inexplicável perda de peso ocorre na DA. A perda de peso e a caquexia são achados importantes em pacientes com DA, sendo considerados sintomas para a definição do diagnóstico. Avaliação Nutricional Um dos métodos mais utilizados para a avaliação nutricional nas demências é a Mini Avaliação Nutricional (MAN, em inglês MNA = Mini Nutritional Assessment). A MAN avalia o idoso de uma maneira ampla. Ela avalia a capacidade funcional, por exemplo, se o idoso deambula ou não, se é capaz de alimentar-se sozinho ou não e se apresenta um quadro de demência ou não e qual o grau da demência. Ela concilia a avaliação da capacidade funcional com um breve inquérito alimentar e a avaliação antropométrica (Ver quadro abaixo). Mini Nutritional Assessment MNA Sobrenome : Nome : Sexo : Idade : Peso, kg : Altura, cm : Data : Responda à secção triagem, preenchendo as caixas com os números adequados. Some os números da secção triagem. Se a pontuação obtida for igual ou menor que 11, continue o preenchimento do questionário para obter o escore indicador de desnutrição. Triagem A Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 = diminuição severa da ingesta 1 = diminuição moderada da ingesta 2 = sem diminuição da ingesta B Perda de peso nos últimos 3 meses 0 = superior a três quilos 1 = não sabe informar 2 = entre um e três quilos 3 = sem perda de peso C Mobilidade 0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas 1 = deambula mas não é capaz de sair de casa 2 = normal D Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses? 0 = sim 2 = não E Problemas neuropsicológicos 0 = demência ou depressão graves 1 = demência leve 2 = sem problemas psicológicos F Índice de Massa Corporal (IMC = peso [kg] / estatura [m] 2 ) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 Escore de Triagem (subtotal, máximo de 14 pontos) 12 pontos ou mais: normal; desnecessário continuar a avaliação 11 pontos ou menos : possibilidade de desnutrição; continuar a avaliação Avaliação global G O paciente vive em sua própria casa (não em casa geriátrica ou hospital) 1 = sim 0 = não H Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia? 0 = sim 1 = não I Lesões de pele ou escaras? 0 = sim 1 = não Ref. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J Nut Health Aging 2006 ; 10 : Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice : Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001 ; 56A : M Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA ) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006 ; 10 : Nestlé, 1994, Revision N /99 10M Para maiores informações : J Quantas refeições faz por dia? 0 = uma refeição 1 = duas refeições 2 = três refeições K O paciente consome: pelo menos uma porção diária de leite ou derivados (leite, queijo, iogurte)? sim não duas ou mais porções semanais de leguminosas ou ovos? sim não carne, peixe ou aves todos os dias sim não 0.0 = nenhuma ou uma resposta «sim» 0.5 = duas respostas «sim» 1.0 = três respostas «sim». L O paciente consome duas ou mais porções diárias de fruta ou produtos hortícolas? 0 = não 1 = sim M Quantos copos de líquidos (água, suco, café, chá, leite) o paciente consome por dia? 0.0 = menos de três copos 0.5 = três a cinco copos 1.0 = mais de cinco copos. N Modo de se alimentar 0 = não é capaz de se alimentar sozinho 1 = alimenta-se sozinho, porém com dificuldade 2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade O O paciente acredita ter algum problema nutricional? 0 = acredita estar desnutrido 1 = não sabe dizer 2 = acredita não ter um problema nutricional P Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera a sua própria saúde? 0.0 = pior 0.5 = não sabe 1.0 = igual 2.0 = melhor. Q Perímetro braquial (PB) em cm 0.0 = PB < = 21 PB = PB > 22. R Perímetro da perna (PP) em cm 0 = PP < 31 1 = PP 31 Avaliação global (máximo 16 pontos). Escore da triagem. Escore total (máximo 30 pontos)). Avaliação do Estado Nutricional de 17 a 23,5 pontos menos de 17 pontos risco de desnutrição desnutrido Desafios Nutricionais no Paciente Demenciado 3

4 A MAN foi primeiramente idealizada por Bruno Vellas e Yves Guigoz durante o Encontro Internacional de Geriatria e Gerontologia em 1989, durante discussão em que se buscava uma ferramenta similar ao Mini Exame do Estado Mental e que pudesse avaliar o estado nutricional de idosos sem a utilização de parâmetros clínicos, marcadores biológicos ou complexa avaliação da ingestão alimentar (Vellas et al, 2006). O questionário da MAN foi publicado por Bruno Vellas, W.C. Chumlea e P. Garry, em 1994, após ser validado em um estudo em Toulouse com idosos saudáveis, frágeis e hospitalizados (Vellas et al, 2006). O preenchimento do questionário pode ser facilmente feito por profissionais da área de saúde em clínicas geriátricas ou na admissão de idosos em hospitais ou instituições asilares, a fim de detectar pacientes que possam se beneficiar com uma intervenção nutricional precoce (Guigoz, 2006). A importância do diagnóstico de risco de desnutrição dada pela MAN é que idosos assim classificados não apresentam perda de peso significativa ou alterações dos padrões bioquímicos, como hipoalbuminemia ou níveis séricos baixos de vitaminas. Usualmente estes idosos apresentam redução na ingestão calórica, bem como de proteínas e vitaminas, o que representa risco de desnutrição (Vellas et al, 2006). A MAN parece ser tão efetiva ou melhor que a Avaliação Subjetiva Global (ASG), já que detecta precocemente alterações no estado nutricional. Alguns estudos utilizaram a MAN tanto para possibilitar intervenção nutricional precoce quanto para avaliar o impacto desta no estado de saúde do idoso. A MAN pode ser utilizada tanto em pacientes hospitalizados, durante internação ou quando na admissão à instituição, quanto naqueles que recebem cuidados em suas residências, possibilitando a melhora nas condições crônicas, reduzindo tempo de internação, já que possibilita intervenção nutricional e conseqüente melhora do estado de saúde do idoso. A MAN é uma ferramenta de grande valia e deveria ser aplicada juntamente com uma avaliação geriátrica geral, a fim de orientar as intervenções nutricionais em idosos, institucionalizados ou não (Guigoz, 2006). A MAN é um excelente instrumento de rastreio do estado nutricional dos idosos, mas devemos correlacioná-la com a história clínica, parâmetros antropométricos e indicadores bioquímicos; devemos ainda, no momento da avaliação, nos aprofundar na história alimentar do idoso. Além disso, para ser um instrumento de avaliação eficaz, é importante que o avaliador não se esqueça de estipular prazos para a reavaliação. Conduta Alimentar nas Fases da Doença A DA é dividida em três fases: inicial, intermediária e final. Para iniciarmos o planejamento alimentar, é fundamental o conhecimento do tipo de demência e em que fase ela está, pois para cada fase teremos uma conduta diferenciada. Além disso, precisamos conversar com o cuidador e saber se ele é informal (familiar, vizinho, amigo) ou formal (cuidador contratado) e qual está sendo o impacto da DA na família, qual o tempo disponível para o cuidado e condições financeiras familiares. Fase Inicial A fase inicial dura de 2 a 3 anos e é caracterizada por sintomas vagos e difusos, que se desenvolvem insidiosamente. O comprometimento da memória é, em geral, o sintoma mais proeminente. Indivíduos com demência podem apresentar no início perda da concentração, desatenção, depressão ou mesmo agitação e hiperatividade. Com pacientes muito participativos se trabalha a educação nutricional com métodos didáticos e, muitas vezes, em conjunto com a terapia ocupacional através de jogos, cartazes e dinâmicas para que os idosos memorizem os bons hábitos alimentares. Em alguns casos, conseguimos ainda mudanças nos hábitos alimentares. Geralmente nessa fase, em relação à MAN, encontramos idosos eutróficos ou com risco nutricional. 4 Educação Continuada Nutrição na Maturidade

5 O risco nutricional é justificado em função do início do comprometimento funcional e da inexplicável perda de peso que acomete as demências. É importante que o idoso seja monitorado continuamente em relação ao seu estado nutricional. Dessa forma se objetiva a minimização de eventuais perdas. Essa é uma fase primordial para a evolução da doença, pois nela conseguimos fazer ainda alguma prevenção dos agravos. Os primeiros cuidados podem retardar algumas perdas funcionais e nutricionais. Muitos idosos chegam a uma fase moderada ou grave desnutridos, por não terem sido devidamente cuidados na fase inicial. O idoso que apresentar um risco nutricional necessita de suplementação nutricional para evitar a desnutrição; caso já esteja apresentando um comprometimento em relação à deglutição, a presença do fonoaudiólogo é fundamental para a manutenção da via oral, ao longo da doença, o que impacta positivamente a qualidade de vida. Fase Intermediária Esta fase é marcada por intensificação do déficit cognitivo, aumentando o número de delírios e confusões mentais. A capacidade de aprendizado fica seriamente prejudicada. Todos esses déficits contribuem para a perda das habilidades na realização de tarefas da vida diária, ocasionando não apenas um declínio cognitivo, mas também funcional. A perda funcional é hierárquica: a dificuldade para executar atividades instrumentais (ex., lidar com finanças) precede a dificuldade para executar tarefas básicas (ex., alimentar-se). A partir dessa fase, os déficits não cognitivos, conhecidos como os sintomas psicológicos e de comportamento das demências, estão mais presentes, tais como: agitação, perambulação, agressividade, questionamentos repetidos, reações catastróficas, distúrbios do sono e síndrome do entardecer (como chamamos a agitação frequente que há nesses pacientes ao entardecer) (Machado,2002). Devido a esses distúrbios de comportamento, o paciente aumenta o seu gasto energético e diminui a sua ingestão alimentar. A dificuldade de lidar com esse idoso aumenta no que se refere à alimentação. Precisamos usar a nossa criatividade, pois dessa forma vamos percebendo que pequenas intervenções fazem uma grande diferença, além de treinarmos o cuidador. Em relação ao estado nutricional, é uma fase marcada por perdas ponderais, pois o declínio cognitivo é um importante fator de déficit nutricional. Assim, precisamos estar muito atentos a essas perdas, através de um monitoramento constante do estado nutricional, para que haja uma intervenção rápida e eficaz. Essa fase é marcada por momentos de agitação, ambivalência de sentimentos, momentos tranqüilos e conturbados. Em muitos desses momentos, devido aos distúrbios de comportamento, os pacientes podem apresentar uma ingestão calórica e protéica baixa. Diante dessa situação, precisamos identificar o principal agente causador, colocar em uso as práticas alimentares, suplementação nutricional, buscar atuações conjuntas com a equipe multidisciplinar e, acima de tudo, controlar a nossa ansiedade profissional frente ao paciente e seus familiares. O ganho de peso não será rápido; primeiro, será necessário combater os vários fatores que estão atuando para a perda de peso. Não podemos esquecer também que essas alterações podem ser momentâneas e uma intervenção brusca, como a colocação de uma sonda em um paciente que apresente apenas um momento de agitação, pode levar a um período maior dessa agitação. Fase Avançada Esta fase dura em média de oito a 12 anos e corresponde ao estágio terminal. Todas as funções cognitivas estão gravemente comprometidas, havendo até mesmo dificuldade para conhecer faces e espaços familiares. Devido à perda total da capacidade de realizar atividades da vida diária, os pacientes tornam-se totalmente dependentes e passam a se comunicar Desafios Nutricionais no Paciente Demenciado 5

6 somente através de sons incompreensíveis e jargões semânticos, até alcançarem o mutismo. Finalmente ficam acamados com incontinência urinária e fecal. Não conseguem mais se alimentar sozinhos. A alimentação pela via oral está mais vulnerável ao comprometimento. Os pacientes apresentam maior incidência de inadequação calórica e protéica. É preciso analisar cada caso. Nessa fase, a disfagia pode estar instalada e a consistência dos alimentos pela via oral deve ser pastosa ou liquidificada. Estamos diante de um paciente que necessita de um aporte calórico maior e uso de espessantes, pois é nessa fase que encontramos os casos mais graves de desnutrição. A grande maioria tem a sua deglutição ou mastigação afetada. É fundamental a intervenção interdisciplinar, com inclusão do fonoaudiólogo para a avaliação da segurança alimentar, assim como para a decisão da via de alimentação. Esta decisão é indiscutivelmente interdisciplinar, com a presença de alguns membros chaves da equipe como médico, nutricionista e fonoaudiólogo. Sempre que for possível a via oral deve ser mantida. O acompanhamento fonoaudiológico desde o início da doença permite muitas das vezes a manutenção da via oral nessa fase. Quando a via oral não for mais possível a gastrostomia é considerada a via de eleição. Como estamos trabalhando com dietas mais pastosas e líquidas, o teor calórico é baixo e, portanto, nessa fase, é fundamental a utilização do suplemento nutricional para aumentar esse valor calórico e protéico. Como o paciente permanece mais tempo acamado, ele fica mais propenso às chamadas úlceras de pressão. As úlceras de pressão são lesões localizadas na pele causadas pela interrupção do fornecimento de sangue para a área, geralmente provocada por pressão, cisalhamento ou fricção ou uma combinação dos três (Unicovsky, 2007). A desnutrição é um dos principais fatores que predispõem às úlceras de pressão e também atua como um dificultador da sua cicatrização. Enquanto não se atua na desnutrição do paciente não se alcança a cicatrização. O tratamento das úlceras de pressão é de fato um tratamento multiprofissional; não adianta um excelente aporte nutricional se os curativos não estiverem sendo orientados e executados corretamente pela enfermagem. Precisamos ainda de controle e atuação eficaz médica em virtude do alto risco de infecções. Como podemos observar, a fase final das demências é a fase que demanda cuidados mais intensivos. O paciente tem que ser monitorado constantemente, não só no aspecto nutricional, mas de uma maneira geral. Aquele paciente que teve um atendimento multiprofissional, com um olhar gerontológico, desde o início da doença, chega a essa fase necessitando menos de cuidados intensivos, consegue se adaptar melhor as suas limitações e apresenta melhor qualidade de vida. Referências Bibliográficas 1. Guigoz, Y. The mini nutritional assessment (MNA) review of the literature what does it tell us? The Journal of Nutrition, Health and Ageing, v. 10, n. 6, p , Vellas, B.; Villars, H.; Abellan, G.; Soto, M.E.; Rolland, Y.; Guigoz, Y.; Morley, J.E.; Chumlea, W.; Salva, A.; Rubenstein, L.Z.; Garry, P. Overview of the MNA Its History and Challenges. The Journal of Nutrition, Health and Ageing, v. 10, n. 6, p , Riviere S. Gillete Guyonnet S. Nourhashemi F. Vellas B. Nutrition and Alzheimer Disease. Nutri Rev 57 (12): 363-7, Zamboni A.P;Kik R.M.E; Toé T.F.D. Demências. In Busnello F.M, Aspectos Nutricionais no Processo de Envelhecimento. São Paulo: ED Atheneu, 2007, p- 191 a Freitas,E.V;Py,L; Neri, A.L; Cançado,F.A.X; Gorzoni, M.L; Rocha, S.M. Tratado de Geriatria e Gerontologia. In: Machado, J.C.B. Doença de Alzheimer. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002 p Mei A. et AL. Withholding the artificial administration of fluids and food from elderly patients with dementia: ethnographic study. BMJ. 325: 1-5, Educação Continuada Nutrição na Maturidade

7 7. NUTRIÇÃO NO ENVELHECER. Andréa Abdala Frank & Eliane de Abreu Soares (org.). São Paulo: Editora Atheneu, pp. ISBN: Souza. 8. Juliana Alves. Perda de peso corporal em idosos com doença de Alzheimer. 2008, Monografia apresentada no Curso de Especialização em Nutrição Clínica INJC - UFRJ. 9. Morris MC, Evans DA, Bienias JL et al. Dietary fats and the risk of incident Alzheimer disease. Arch Neurol 2003;60: Unicovsky M A R; Abuchaim S. Úlceras de Pressão in Busnello F.M. Aspectos Nutricionais no Processo do Envelhecimento. São Paulo. ED Atheneu, 2007 p 211 a 222. Desafios Nutricionais no Paciente Demenciado 7

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