RIFAMPICINA (RMP) RIFAMPICINA ANTIINFECCIOSO / TUBERCULOSTÁTICO

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1 (RMP) Nome Genérico: rifampicina Classe Química: derivado semi-sintético da rifamicina Classe Terapêutica: antibiótico, tuberculostático, hansenostático Forma Farmacêutica e Apresentação: Rifampicina 300 mg, envelope com 10 cápsulas INDICAÇÕES Hanseníase Tuberculose ativa Quimioprofilaxia de portadores de meningococo e Haemophilus influenzae b Hanseníase: Tratamento dos casos multibacilares, casos paucibacilares e paucibacilares com lesão única, em regimes de poliquimioterapia (PQT). Tuberculose: A rifampicina é indicada para o tratamento de todas as formas ativas da doença, sempre em associação com outros tuberculostáticos. Consultar também as Diretrizes brasileiras para tuberculose 2004, do II Consenso Brasileiro de Tuberculose. Rifampicina é usada para eliminar o meningococo da nasofaringe de portadores assintomáticos de Neisseria meningitidis. Também é usada como quimioprofilaxia em contatos íntimos de indivíduos com doença meningocócica invasiva, quando o risco de infecção for alto. É eficaz em 72 a 90% destas situações, não devendo ser usada indiscriminadamente. Ceftriaxona e ciprofloxacino, em doses únicas IM e oral, respectivamente, são alternativas nestes casos, com relatos de maior eficácia, mas não são recomendados em pessoas menores de 18 anos. Rifampicina é também usada como quimioprofilaxia nos contatos de pacientes com infecção por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), sendo considerada eficaz na erradicação da bactéria na orofaringe de portadores. Os contatos domiciliares não vacinados de um indivíduo com infecção por Hib têm risco aumentado de infecção se forem menores de 4 anos. Este uso da rifampicina está restrito aos contatos domiciliares, não se aplicando, por exemplo, aos contatos em creches ou escolas, por não haver evidência de eficácia nessas situações. RIFAMPICINA ANTIINFECCIOSO / TUBERCULOSTÁTICO Outros usos da rifampicina: Infecções causadas pelo complexo Mycobacterium avium, como alternativa à rifabutina e em associação com claritromicina ou azitromicina e etambutol. Rifampicina é usada como agente antiinfeccioso complementar no tratamento de infecções graves, como bacteremia, pneumonia e meningite causadas por cepas de 261 Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 261

2 ANTIINFECCIOSO / TUBERCULOSTÁTICO RIFAMPICINA Streptococcus pneumoniae penicilina-resistentes, ou Staphylococcus aureus e S. epidermidis meticilinaresistentes. A rifampicina não deve ser empregada isoladamente nestes casos, mas associada, por exemplo, à cefalosporinas de terceira geração ou vancomicina. CONTRA-INDICAÇÕES Insuficiência hepática Hipersensibilidade conhecida às rifamicinas POSOLOGIA Tratamento da Hanseníase: Adultos: 600 mg uma vez por mês, durante 6 meses, associada à dapsona nos casos paucibacilares, e associada à dapsona e clofazimina nos casos multibacilares, durante 12 meses. Nos pacientes paucibacilares com lesão única, 600 mg de rifampicina associados com ofloxacino e minociclina, em uma única dose. Crianças entre 0 e 15 anos: 450 mg/dia nos casos paucibacilares e multibacilares, e 300 mg como dose única para os pacientes paucibacilares com lesão única. Consultar também monografia da dapsona (pág.: 77). Tratamento da tuberculose ativa: R= rifampicina H= isoniazida Z= pirazinamida E= etambutol A rifampicina é ainda utilizada como terapêutica alternativa, sempre associada a outros antimicrobianos, em casos de brucelose, infecção por Legionella pneumophila, Bartonella henselae, Rhodococcus equi, Ehrlichia phagocytophili e Bacillus anthracis. Pacientes tratados pela primeira vez (esquema I) - 2RHZ/4RH: 0 a 9 anos de idade: usam as drogas separadamente; rifampicina em suspensão. Pacientes de 20 kg a 35 kg: dose total diária (300 mg rifampicina mg isoniazida) Pacientes de 35 kg a 45 kg: dose total diária (450 mg rifampicina mg isoniazida) Pacientes de peso maior que 45 kg: dose total diária (600 mg rifampicina mg isoniazida) Duração do tratamento: 6 meses; Nos 2 primeiros meses acrescenta-se pirazinamida conforme esquema: Pacientes de 20 kg a 35 kg: mg/dia Pacientes de 35 kg a 45 kg: mg/dia Pacientes de peso maior que 45 kg: mg/dia 262 Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 262

3 Pacientes que interromperam um tratamento (esquema IR) - 2RHZE/4RHE: Esquema anterior acrescido de etambutol. RIFAMPICINA Nos 6 meses de tratamento acrescenta-se etambutol conforme esquema: Pacientes de 20 kg a 35 kg: 600 mg/dia Pacientes de 35 kg a 45 kg: 800 mg/dia Pacientes de peso maior que 45 kg: mg/dia Pacientes com tuberculose meningoencefálica (esquema II) - 2RHZ/7RH: Mesmo esquema I com duração de 9 meses. A utilização de associações fixas de 3 drogas, isoniazida + rifampicina + pirazinamida, devem obedecer aos esquemas preconizados pela OMS ou Ministério da Saúde. Profilaxia de infecção por Neisseria meningitidis: Adultos: 600 mg de 12 em 12 horas, durante 2 dias. Crianças acima de 1 mês: 10 mg/kg de 12/12 horas, durante 2 dias, dose máxima de 600 mg. Crianças entre 0 e 1 mês: 5 mg/kg de 12/12 horas, durante 2 dias. Profilaxia de infecção por Haemophilus influenzae: Rifampicina 20 mg/kg, dose máxima de 600 mg, diariamente durante 4 dias. As dosagens e esquemas de tratamento da tuberculose e hanseníase são padronizadas pelo Ministério da Saúde e devem ser seguidos rigorosamente. Deve ser ingerida preferencialmente em jejum, ou 1 hora antes ou 2 horas após as refeições, em tomada única, com um copo cheio de água, mesmo quando a apresentação for associada à isoniazida e pirazinamida. PRECAUÇÕES Pacientes em uso de anticoagulantes devem ajustar as doses e controlar o tempo de protrombina com maior freqüência. Os anticoncepcionais orais devem ser substituídos por outros métodos, durante o uso de rifampicina. Os pacientes devem ser advertidos da coloração vermelho-amarronzada ou vermelho-alaranjada dos líquidos orgânicos, como a urina, suor, lágrimas e até das lentes de contato. Reações imunológicas graves, resultando em insuficiência renal, hemólise e trombocitopenia podem ocorrer em pacientes que retomam o tratamento após um período longo de abandono. Nestes casos raros, o medicamento deve ser imediata e definitivamente suspenso. Monitoramento da função hepática, com determinação das transaminases séricas, é recomendável durante o tratamento com este medicamento, especialmente nos pacientes com doença hepática crônica pré-existente, pacientes idosos, ou dependentes de álcool. RIFAMPICINA ANTIINFECCIOSO / TUBERCULOSTÁTICO 263 Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 263

4 Os pacientes devem ser alertados para evitar o uso de bebidas alcoólicas, por risco de hepatite e para comunicar ao seu médico a ocorrência de fraqueza, fadiga, perda de apetite, náuseas ou vômitos, escurecimento da urina. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: categoria C do FDA (vide pág. 10) ANTIINFECCIOSO / TUBERCULOSTÁTICO RIFAMPICINA Sempre que possível a rifampicina deve ser usada durante a gravidez para tratamento da tuberculose e da hanseníase. A amamentação não deve ser suspensa. Vitamina K deve ser administrada ao recém-nascido pelo risco de hemorragia pós-natal. EFEITOS ADVERSOS / REAÇÕES COLATERAIS Rifampicina é bem tolerada pela maioria dos pacientes nas doses recomendadas. Os efeitos adversos mais freqüentes são relacionados ao trato gastrointestinal. Em poucos casos, estes sintomas podem se tornar graves e insuportáveis. + Mais freqüentes Menos freqüentes Raros ou muito raros SNC: cefaléia, sonolência, fadiga, ataxia, tontura, inabilidade para concentração, confusão mental, alterações do comportamento, psicose AR: síndrome pseudogripal AD: mal-estar epigástrico, queimação, náusea, vômitos, anorexia, flatulência e diarréia, candidíase oral, elevação transitória de transaminases, bilirrubina e fosfatase alcalina. icterícia (persistente com a suspensão da droga), hepatite AGU: nefrite intersticial HEMAT: discrasias sangüíneas, trombocitopenia (geralmente nos esquemas intermitentes), leucopenia, púrpura, anemia hemolítica, hemoglobinúria DERM: dermatite alérgica, reações alérgicas, prurido, exantema cutâneo Outros: coloração vermelho-amarronzada ou vermelho-alaranjada de secreções como suor, fezes, saliva, escarro, lágrima, urina, incluindo lentes de contato, fraqueza muscular, miopatia, febre, dormência, dores musculares e articulares, distúrbios visuais, reações de hipersensibilidade caracterizadas como: síndrome pseudogripal, febre, calafrios (geralmente associados com doses altas em esquemas intermitentes), edema da face e extremidades, hipotensão e choque, prurido, urticária, erupções acneiformes, exantema, necrólise epidérmica tóxica, vasculite, eosinofilia, dermatite esfoliativa, conjuntivite exsudativa Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 264

5 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS A rifampicina acelera a biotransformação, diminuindo a concentração sérica, reduzindo a eficácia e requerendo ajuste na dosagem de diversas drogas metabolizadas no fígado, como: 3-anticoagulantes orais, anticoncepcionais orais, antifúngicos azóis (cetoconazol, fluconazol e outros) azatioprina, barbitúricos (fenitoína, fenobarbital), betabloqueadores (exceto nadalol), bloqueadores do canal de cálcio, carbamazina, cimetidina, cloranfenicol, corticosteróides, dacarbazina, diazepam, digoxina, disopiramida, doxiciclina, fenitoína, haloperidol, nortriptilina, quinidina, sulfoniluréias, tiroxina, trimetoprima, zidovudina. Outras interações: 3-acetaminofeno (paracetamol): aumento dos efeitos tóxicos hepáticos do paracetamol. 3-álcool: aumento dos efeitos hepatotóxicos. 2-ciclosporina, tacrolimus: redução das concentrações destas drogas, com possibilidade de falha terapêutica. 3-etionamida: pode ter seus efeitos adversos aumentados pela rifampicina. 3-isoniazida: aumento do potencial hepatotóxico da isoniazida em pacientes com baixa acetilação e doença hepática pré-existente. 2-inibidores da protease: aumento do clearance e redução da eficácia dos inibidores de protease. SUPERDOSAGEM Os riscos maiores da superdosagem referem-se aos danos hepáticos. Doses elevadas podem provocar depressão do sistema nervoso central. As manifestações clínicas gerais devem ser tratadas com as medidas de suporte habituais. FARMACOLOGIA CLÍNICA A rifampicina é um antibiótico semi-sintético, derivado da rifamicina, com atividade bactericida e de amplo espectro. Inibe o crescimento da maioria das bactérias gram-positivas e de numerosos microorganismos gram-negativos, como Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus e Klebsiella. É altamente ativa contra Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae. É ativa in vitro contra o Mycobacterium tuberculosis em concentrações de 0,005 a 0,2 µg/ml em meios semi-sintéticos. É também ativa contra cepas isoniazida-resistentes, e contra algumas micobactérias atípicas. Não há resistência cruzada com outras drogas antimicobacterianas. É altamente ativa contra o M. leprae. RIFAMPICINA ANTIINFECCIOSO / TUBERCULOSTÁTICO Mecanismo de Ação: A rifampicina bloqueia a transcrição, inibindo a síntese de RNA. Inibe especificamente a RNA-polimerase-DNA-dependente (DDRP) da bactéria sensível, cessando a síntese de proteínas da célula bacteriana. 265 Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 265

6 ANTIINFECCIOSO / TUBERCULOSTÁTICO RIFAMPICINA Farmacocinética: Rifampicina é bem absorvida após administração oral, com melhor absorção em jejum, e distribuída pelos fluidos e tecidos do corpo, inclusive ossos, com biodisponibilidade próxima de 100%. Atravessa a barreira hematoencefálica e atinge boas concentrações em muitos órgãos e fluidos, incluindo o líquido cefalorraquidiano, exsudato de cavernas e líquido pleural. Meia-vida de 2,5 a 5 horas, mantendo concentrações terapeuticamente ativas no sangue por 12 a 16 horas, sendo maior em pacientes com obstrução biliar ou doença hepática. Cerca de 30% da dose oral é excretada na urina, mas a principal via de excreção é a bile. Parte desta excreção é reabsorvida pelo trato gastrointestinal. A droga pode conferir aos fluidos corporais cor de vermelho-amarronzada ou vermelho-alaranjada. Atravessa a barreira placentária, sendo secretada pelo leite materno. Não sofre acúmulo em pacientes com insuficiência renal. 266 Miolo Memento14X21_2006_4.PMD 266