Lidiane Silva Rodrigues Telini

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1 Lidiane Silva Rodrigues Telini Efeitos da redução da concentração de sódio na solução de hemodiálise e no conteúdo de sódio da dieta sobre a resposta inflamatória de pacientes com doença renal crônica Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista - UNESP, para obtenção do título de doutor Orientador: Prof. Dr. Adjunto Pasqual Barretti Botucatu-SP 2014

2 Este trabalho foi realizado na Unidade de Diálise do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu com suporte financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo FAPESP, Processo nº 2010/

3 A persistência é o menor caminho do êxito Charles Chaplin 3

4 DEDICATÓRIA Ao meu marido, Wagner, meu companheiro de todas as horas, meu ponto de equilíbrio. Maior incentivador para eu chegar até aqui. As minhas filhas, Isadora e Heloísa que vieram preencher minha vida com muita luz e amor. Aos meus pais, José Antonio e Suleir, que guiaram meus passos até aqui. As minhas irmãs, Liliane, Lais, Loane e Leandra minhas companheiras de todas as horas. Aos meus sogro e sogra, Renato e Maria Helena, por estarem sempre incentivando cada passo meu. A minha cunhada, Renata, por ser uma irmã, companheira e estar sempre presente. As minhas avós, Ana Rosa e Clotilde, por torcerem sempre por mim. A Deus, Sem ELE nada é possível... 4

5 AGRADECIMENTOS Ao Professor Dr. Pasqual Barretti, meu orientador, educador e principalmente amigo, meu muito obrigada de coração. Poucos são privilegiados em ter o seu apoio, conhecimento, atenção, paciência, sem você este projeto não teria existido. Aos Professores Dr. Luis Cuadrado Martin e Dra. Jacqueline Costa Teixeira Caramori, pelas orientações e sugestões dadas para o melhor aproveitamento desta tese. A vocês toda minha gratidão, respeito e admiração. A enfermeira Gabriela de Carvalho Beduschi, pelo companheirismo, amizade e pela colaboração na coleta de dados que foram utilizados nesta tese. A equipe de nutricionistas da Unidade de Diálise, pelo apoio, incentivo e amizade, em especial, a nutricionista Marcela Tatiana Watanabe, pela imensa ajuda na coleta de dados. A secretária Cecília pela sua solicitude, carinho e eficiência. Aos funcionários da Unidade de Diálise, pelo carinho e apoio. A equipe do laboratório experimental de Doenças Tropicais, em especial Dra. Sueli, pelo apoio e realização das dosagens imunológicas. A equipe do Laboratório de Análises Clínicas da Faculdade de Medicina, em especial Dra. Adriana, Nádia e Marcos, pela prontidão e competência na realização das dosagens bioquímicas. Aos secretários do Departamento de Clínica Médica, pelo carinho e presteza. 5

6 Aos pacientes da Hemodiálise, sem os quais seria impossível a realização deste estudo. A todos os meus amigos, por sempre torcerem por mim. À todos que, de qualquer maneira contribuíram para a realização deste trabalho. Muito obrigada! 6

7 SUMÁRIO Resumo Abstract I- Introdução...12 II- III- Objetivo...16 Pacientes e Métodos...16 IV- Análise Estatística...23 V- Resultados...24 VI- Discussão...44 VII- Conclusões...48 VIII- Referências...49 IX- Anexos

8 Telini, LSR. Efeitos da redução da concentração de sódio na solução de hemodiálise e no conteúdo de sódio da dieta sobre a resposta inflamatória de pacientes com doença renal crônica. Botucatu, p. Tese (Doutorado). Faculdade de Medicina de Botucatu. Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. RESUMO O prognóstico de pacientes com doença renal crônica (DRC) é fortemente influenciado por complicações cardiovasculares. A inflamação é sabidamente um dos fatores de risco para essas complicações, ocorrendo em cerca de 30% dos pacientes dialisados. Crescente número de publicações têm sugerido que a expansão de volume é uma das causas de inflamação nesses pacientes. Em estudo prévio em nosso Serviço observou-se que a redução do conteúdo de sódio (Na) na dieta e na solução de diálise se associaram à redução da concentração dos marcadores inflamatórios em pacientes em hemodiálise (HD). Entretanto, em ambos os estudos não observou a redução nos marcadores de volume de água corporal. Esses achados podem ser devidos à pouca sensibilidade dos marcadores de volume utilizados ou sugerir um papel direto do Na, como indutor de inflamação independente do volume. O presente trabalho objetiva confirmar a hipótese que a mobilização de sódio reduz o volume de água corporal e atenua o estado inflamatório em pacientes em HD, utilizando-se um marcador de volume mais sensível, o peptídeo natriurético atrial-b (BNP). Foram incluídos 98 pacientes, divididos em três grupos: dieta, tratado com redução de 2 g/dia de ingestão de Na; dialisato, submetido à redução da concentração de Na na solução de diálise de 138 para 135 meq/l e controle. Os pacientes foram acompanhados por 16 semanas. Quanto às características basais não houve diferenças significantes entre os grupos. Os dados clínicos, como: pressão arterial, ganho de peso interdialítico, medicações, hipotensão e câimbras não variaram significantemente nos grupos estudados. As concentrações séricas dos marcadores bioquímicos não apresentaram alterações significantes entre os grupos, com exceção à saturação de transferrina no grupo dieta que apresentou um aumento na 8ª semana em relação ao momento inicial. Os marcadores hematológicos não variaram nos grupos dieta e controle, porém no grupo dialisato, houve um aumento significante do hematócrito e hemoglobina. Dados da ingestão alimentar não 8

9 variaram durante o período estudado. De acordo com a antropometria, o peso corporal do grupo dieta, o IMC do grupo dieta e dialisato e a circunferência muscular do braço do grupo dialisato, aumentaram significantemente, não modificando no grupo controle. À bioimpedância elétrica houve aumento do ângulo de fase e tendência ao aumento da massa gorda do grupo dialisato, sem demais alterações nos outros grupos. Todos os marcadores inflamatórios tiveram queda significativa no grupo A; o mesmo observou-se no grupo dialisato, com exceção da PCR, e no grupo C observou-se uma elevação do TNF-α entre o início e a 8ª semana. O BNP apresentou redução significante no grupo dialisato e tendência a redução no grupo dieta, não ocorrendo variações no grupo controle. Os resultados obtidos mostraram que a restrição de sódio na dieta e sua redução na solução de diálise se associaram fortemente à atenuação do estado inflamatório em pacientes em HD. Deste modo, a restrição desse nutriente, nos níveis proposto neste trabalho, parece ser estratégia válida, com potencial efeito benéfico no prognóstico de pacientes com DRC tratados por HD. Palavras-chave: inflamação, sódio, volume, dieta, hemodiálise. 9

10 Telini, LSR. Effects of dialysate sodium reduction and dietary sodium restriction on and inflammatory response of chronic kidney disease patients. ABSTRACT The prognosis of chronic kidney disease patients is strongly influenced by cardiovascular complications. Inflammation is known to be one of the risk factors for these complications, occurring in about 30% of dialysis patients. Increasing evidences have suggested that the volume overload is one of the causes of inflammation in these patients. In a previous study in our center, we found that reducing the sodium content (Na) in the diet and in dialysis solution were associated with reduced concentrations of inflammatory markers in patients on hemodialysis (HD). However, in both studies a reduction in markers of body water volume was not found. These results could be due to the low sensitivity of the volume markers used or suggest a direct role of Na as an inflammatory inducer independent of the volume. The present study aims to confirm the hypothesis that the mobilization of sodium reduces the body water volume and attenuates the inflammatory state in HD patients, using a more sensitive volume marker as the type B atrial - natriuretic peptide (BNP). Ninety-eighty patients were included and randomly allocated into three groups: diet, treated with reduction of 2 g/day of dietary Na intake; dialysate, exposed to reduction of dialysate Na concentration from 138 to 135 meq/l, and control group. The patients were followed up for 16 weeks. The baseline characteristics were similar among the groups. Clinical data, such as blood pressure, interdialytic weight gain; medications prescription, hypotension and cramps did not vary significantly among the groups. Serum concentrations of biochemical markers showed no significant changes among the groups, except for transferrin saturation, which showed an increase at week 8 comparing to initial evaluation in the diet group. Hematological markers did not change in diet and control groups, but in the 10

11 dialysate group, a significant increase in hematocrit and hemoglobin levels were observed in the follow up. Food intake did not change during the study period. According to anthropometric measurements, body weight in the diet group, body mass index in the diet and muscle circumference and dialysate group arm groups increased significantly, and does not change in the control group. The electrical bioimpedance showed only an increase of the phase angle and a trend to increase of fat mass in the dialysate group, without changes in the other groups. All the inflammatory markers had a significant decrease in the diet group; the same was observed in the dialysate group, with the exception of CRP, while in the control group there was an elevation of TNF-α level between baseline and the week 8. BNP levels had a significant reduction in the dialysate and a trend to reduction in the diet group, without variations in the control group. The present results showed that the dietary Na restriction and reduction in the Na dialysate concentration were strongly associated with attenuation of the inflammatory state in HD patients. Thus, the restriction of this nutrient in the levels proposed in this paper seems to be a valid strategy, with potential beneficial effects on the prognosis of HD patients. Keywords: inflammation, sodium, volume, diet, hemodialysis. 11

12 I- INTRODUÇÃO O prognóstico de pacientes portadores de doença renal crônica (DRC) em tratamento conservador ou dialítico é fortemente influenciado pela presença de complicações cardiovasculares, estimando-se que cerca de metade desses pacientes evoluam para óbito por essa causa 1,2. O elevado risco de doença cardiovascular em pacientes com DRC decorre da presença de fatores associados à nefropatia como hipervolemia, hipertrofia ventricular esquerda, hiperfosfatemia, estresse oxidativo e hiperparatioreoidismo, ao lado de fatores de risco tradicionais como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, entre outros 1,3. Posteriormente, a inflamação foi identificada como fator de risco para essas doenças, sendo que a presença de inflamação crônica, sem causa aparente tem sido relatada em cerca de 30 a 40% dos pacientes cronicamente dialisados 4. Fatores associados à insuficiência renal como redução da depuração de citocinas, assim como fatores relacionados ao procedimento dialítico como o contato do sangue com o circuito extracorpóreo estão entre os fatores citados para explicar o estado inflamatório crônico observado na população dialítica 5. Uma série de estudos observacionais tem aventado a possibilidade de que a expansão do volume extracelular, comum na DRC, esteja envolvida na cadeia de eventos fisiopatológicos que resultam no estado inflamatório da uremia. 6-9 Em estudo prospectivo, randomizado e controlado prévio, realizado em nosso Serviço, Rodrigues Telini et al 10,11 mostraram que a prescrição de dieta com reduzido conteúdo de sódio influenciou a evolução do estado inflamatório, em pacientes hemodialisados observando-se queda significante dos níveis séricos da proteína C reativa (PCR), α-1 glicoproteína ácida (α-1ga), interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose 12

13 tumoral-α (TNF-α). Esses achados, entretanto, não se acompanharam de modificações nos marcadores do volume de água corporal. Resultados semelhantes foram observados em pacientes hemodialisados submetidos à redução da concentração de sódio da solução de diálise 12,13. Esses resultados sugerem a presença de mecanismo adicional, independente de volume, pelo qual o sódio seria indutor direto da resposta inflamatória. A elevada ingestão de sódio é um dos fatores que pode diretamente promover agressão vascular 14, sendo a injúria vascular dependente do sódio associada com aumento da expressão de moléculas de adesão pelas células endoteliais e recrutamento de células inflamatórias 15. Estudos realizados por pesquisadores da Universidade do Colorado suportam a hipótese de que o sódio possa induzir a expressão e produção de mediadores da resposta inflamatória. Esses investigadores mostraram, que a exposição de mononucleares humanos a soluções hiperosmolares como a de cloreto de sódio, aumentou a expressão gênica para as interleucinas 1a, 1b e 8 e que essas soluções promoviam a fosforilação da p38 proteinoquinase ativada por mitógenos (MAPK p38) Deste modo, o elo entre a inflamação e a ingestão de sódio seria a fosforilação, decorrente da hiperosmolaridade, da MAPK p38, que sabidamente estimula a expressão e síntese de citocinas pró-inflamatórias. Em ratos da cepa Dahl sensíveis ao sal, a elevada ingestão de sódio se associa à diminuição da filtração glomerular, glomeruloesclerose e infiltrado inflamatório mononuclear, além de aumento da expressão do TNF-α, da fosforilação da MAPK p38 e da ativação do fator-nfκb em células do túbulo proximal. Tais alterações histológicas e o processo inflamatório foram prevenidos por um agente antioxidante, sugerindo que o sódio possa aumentar o estresse oxidativo, com ativação do fator de transcrição NFκB para a produção de citocinas

14 Atualmente, tem-se questionado a visão tradicional de que variações da massa de sódio sempre ocasionam variações de volume, pelo qual o sódio e seus ânions acompanhantes, como o cloro, agem osmoticamente atraindo a água para o espaço extracelular, propondo-se a existência de mecanismo pelo qual grandes quantidades de sódio podem ser acumuladas sem retenção de água. 20 Heer e colaboradores 20 mostraram em humanos adultos sadios que a sobrecarga de sódio não se acompanhou do esperado aumento do volume extracelular e do peso corporal. Titze 21 propôs que nos tecidos ósseo, cartilaginoso, conectivo e cutâneo, o íon sódio se ligaria a componentes da matriz extracelular, como glicosaminoglicanos (GAG) carregados negativamente, compondo um espaço com sódio osmoticamente inativo. Esse autor e colaboradores mostraram que ratos que ingeriram elevadas quantidades de sódio apresentaram cerca de 40% de acúmulo no conteúdo de sódio na pele, com discreto ou nenhum aumento do conteúdo de água nesse tecido. Por sua vez, Schafflhuber e colaboradores 22 mostraram em ratos submetidos à restrição dietética de sódio, que houve mobilização de sódio osmoticamente inativo associada a decréscimo do conteúdo de sódio nas GAG da pele, ou seja de sódio sem água ligado à matriz extracelular. Tais achados dão suporte à possibilidade de que nos estudos de intervenção prévios, realizados no nosso serviço 10-13, houve mobilização do sódio sem a esperada redução de volume. No entanto, esses resultados tiveram como principal limitação a ausência de um marcador mais acurado do volume extracelular. Por mais de 20 anos, a bioimpedância elétrica (BIA) tem sido reconhecida como uma técnica não invasiva simples de avaliação corporal, tendo seu uso ganho ênfase em pacientes em hemodiálise (HD) a partir de estudos que mostraram sua equivalência com outros métodos de aferição do estado de hidratação 23,24. Entre esses se destacam os 14

15 resultados de Iorio et al 25, que mostraram que a BIA permite estimativas de água corporal total, que são semelhantes as obtidas através da equação, assim como os de Picolli et al 26 que mostraram a equivalência entre a BIA de monofreqüência e BIA de multifrequência em pacientes em HD 26 e em adultos normais 27. No entanto, a acurácia da BIA tem limitações na avaliação do estado de hidratação em pacientes dialisados, 28 já que as equações preditivas foram desenvolvidas em indivíduos saudáveis e o procedimento dialítico altera a concentração de eletrólitos corporais, o que pode alterar a resistência à corrente elétrica. Outras evidências sugerem a maior acurácia da BIA multifrequenacial na avaliação da água e da composição corporal comparativamente a métodos de referência O peptídeo natriurético tipo B (BNP) é produzido nos ventrículos cardíacos em estados de hipertrofia, sobrecarga pressórica e de volume, estando deste modo aumentado em estados como a insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão arterial 26. A HD é uma condição peculiar na qual ocorre com frequência hipertrofia ventricular, hipertensão arterial e sobrecarga de volume pela retenção de sal e água, sendo comum em pacientes hemodialisados a elevação das concentrações do BNP 31. Segundo alguns autores, nesses pacientes com DRC podem ocorrer elevação das concentrações do BNP, independentemente de alterações miocárdicas. Ortega et al 7 relataram em pacientes prédialíticos que havia elevação do BNP, mesmo se excluindo aqueles com disfunção sistólica, enquanto Booth et al 32 recentemente relataram que ainda que houvesse correlação entre o grau de hipertrofia ventricular com os níveis circulantes de BNP, por modelo multivariado de regressão logística o fator que melhor se associou com as concentrações desse peptídeo foi a relação entre a água extracelular e a água corporal total medida pela BIA. Recentemente, Hung et al 33 mostraram em pacientes nos estádios 3 a 5 não dialítico da DRC a associação independente entre inflamação, 15

16 avaliada pelas concentração do TNF-α e estado hiperidratação estimados por BIA multifrequencial. Esses achados reforçam a validade do uso do BNP como marcador de volume em pacientes com DRC e a associação entre sobrecarga de volume e estado inflamatório nesses pacientes. O presente estudo pretendeu confirmar a hipótese de que a restrição dietética de sódio ou a diminuição de sódio na solução de diálise atenua o estado inflamatório e o excesso de volume de água corporal em pacientes tratados por HD. II- OBJETIVO Avaliar a influência e eficácia da prescrição de dieta com reduzido teor de sódio e da diminuição concentração de sódio na solução de HD sobre a evolução dos marcadores inflamatórios e de volume de água corporal em pacientes com doença renal crônica, tratados por HD. III- PACIENTES E MÉTODOS 1 - DELINEAMENTO Foi realizado um ensaio clínico pragmático de intervenção, prospectivo, randomizado e controlado em pacientes portadores de doença renal crônica, em HD 16

17 regular, na Unidade de Diálise do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, Brasil. Resultados obtidos em estudo prévio de nosso grupo 10, indicaram tamanho amostral de 35 pacientes por grupo para detectar diferença de 0,44 mg/dl na variável PCR, considerando desvio-padrão de 1,0 mg/dl, erro α de 0,05 e erro β de 0,20. Foram estudados três grupos: um grupo no qual houve redução do consumo diário do teor de sódio na dieta; no segundo foi diminuída a concentração de sódio na solução de HD e o terceiro, grupo controle, no qual não foi feita nenhuma intervenção. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Medicina de Botucatu em 14 de março de 2011 protocolo CEP PROTOCOLOS DE ESTUDO Foram incluídos pacientes adultos, com idade igual ou superior a 18 anos, portadores de DRC estádio 5, tratados regularmente por HD, há pelo menos 90 dias, com diagnóstico de inflamação caracterizado pela ocorrência de níveis séricos da PCR igual ou maior que 0,7 mg/dl, observado em pelo menos duas avaliações mensais da PCR, detectadas nos três meses anteriores à inclusão no estudo. Este valor correspondeu à mediana da PCR do total de pacientes tratados por HD, medida em junho de Os critérios de exclusão foram processos infecciosos agudos confirmados por critérios clínicos e/ou exames complementares; doenças inflamatórias agudas, tuberculose, uso de antibióticos nos dois últimos meses, doenças inflamatórias crônicas, neoplasias, DPOC, uso de cateter venoso central, sorologia positiva para o vírus HIV e fração de ejeção <50%, pela ecocardiografia. Foram critérios para interrupção do seguimento, a 17

18 ocorrência de efeitos adversos do tratamento, não controláveis clinicamente, como hipotensão e câimbras limitantes e de alterações que possam alterar agudamente os marcadores inflamatórios, como bacteremias durante a diálise, infecções agudas, eventos cardiovasculares e cerebrovasculares agudos, além da expressa manifestação do paciente pela descontinuação do protocolo de intervenção. Os pacientes foram alocados por sorteio em três grupos: grupo dieta, pacientes com prescrição de redução de 2 gramas de sódio na dieta em relação à ingestão habitual, obtida por registro alimentar de três dias; grupo dialisato, pacientes tratados com redução da concentração de sódio na solução de diálise de 138 meq/l para 135 meq/l e grupo controle, constituído por pacientes que não sofreram nenhuma modificação em sua prescrição dialítica ou dietética inicial. A prescrição de redução de 2 gramas de sódio na dieta correspondeu à orientação de retirada de 5 gramas de sal de cozinha da alimentação diária do paciente, em relação à ingestão atual, considerando o sal utilizado preparo de alimentos e o de adição à mesa. Para tanto foi levado em conta se a dieta em questão era individualizada para o paciente ou utilizada por outras pessoas na residência. Neste caso, a quantidade total de sal removida foi proporcional ao número de pessoas da família. O montante de sal retirado foi convertido em medidas caseiras para melhor entendimento, sendo orientados paciente e familiares. Esta orientação foi repetida a cada quatro semanas. Os pacientes foram acompanhados por 16 semanas consecutivas; na primeira, oitava e décima sexta semanas foram avaliados os dados clínicos e demográficos; laboratoriais (marcadores inflamatórios, bioquímicos e hematológicos); marcadores nutricionais (ingestão alimentar, antropometria e bioimpedância elétrica), bem como a quantificação da prescrição dialítica. 18

19 3 - DADOS CLÍNICOS E DEMOGRÁFICOS Foram coletados dos prontuários médicos, registros clínicos e nutricionais da Unidade de Diálise os seguintes dados: doença renal de base, comorbidades, tempo de diálise (meses), sexo, idade, presença de diabetes, tabagismo ativo, medicações em uso, pressão arterial, ganho de peso interdialítico, intercorrências durante a diálise e interdialíticas. Para determinação da pressão arterial sistólica e diastólica (mmhg) foi considerada a média entre as dez últimas aferições pré-dialíticas de rotina. O ganho de peso interdialítico foi calculado considerando os dez últimos valores do peso pós-diálise e pré-diálise, calculando-se a diferença entre a média do peso pós diálise e o peso pré-diálise sessão subsequente. 4 - EXAMES LABORATORIAIS A partir da punção do acesso vascular para HD (fístula ou enxerto arteriovenoso), amostras de sangue pré-dialíticas foram obtidas para dosagens de marcadores bioquímicos, como albumina (g/dl), sódio (meq/l), creatinina (mg/dl), uréia (mg/dl), glicose (mg/dl), colesterol (mg/dl), HDL-colesterol (mg/dl), triglicérides (mg/dl), ferro (µg/dl), ferritina (ng/ml), saturação da transferrina (%), bicarbonato (meq/l) e peptídeo natriurético tipo-b (pg/ml); inflamatórios, como a proteína C reativa (mg/dl), α 1-glicoproteína ácida (mg/dl), fator de necrose tumoral (pg/ml) e interleucina- 6 (pg/ml) e hematológicos, como hematócrito (%), hemoglobina (g/dl) e contagem de linfócitos totais (células/mm 3 ). 19

20 As citocinas TNF-α e IL-6 foram determinadas pela técnica de ensaio imunoenzimático (ELISA), utilizando-se kits comerciais, de acordo com a as instruções do fabricante. Os valores de referência utilizados foram: IL-6 <184 pg/ml e TNF-α <117 pg/ml, considerando-se a mediana das dosagens realizadas em 20 indivíduos saudáveis, realizadas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. O BNP foi determinado pelo método de nefelometria, utilizando-se kit comercial, sendo o valor de referência a ser utilizado <100 pg/ml, conforme instrução do fabricante. Os demais exames foram realizados na Seção de Laboratório de Análise Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, utilizando-se métodos de rotina e valores de referência padronizados por esse laboratório. 5 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 5.1 Quantificação da ingestão alimentar Foi utilizado o método de registro alimentar de 72 horas, que foi preenchido pelo paciente ou acompanhante, sendo o mesmo orientado a anotar os alimentos ingeridos durante três dias, na semana anterior à coleta de dados, procurando não alterar sua ingestão em virtude do procedimento, bem como a ser preciso na descrição e na quantificação em medidas caseiras dos alimentos. Foram escolhidos dois dias entre segunda e sexta-feira e um dia do final de semana. Após a entrega foi revisto junto com o paciente ou acompanhante, para que possíveis imprecisões fossem amenizadas quanto ao tipo, forma de preparo e quantidade dos alimentos. As anotações realizadas pelo 20

21 paciente foram transcritas em medidas caseiras e convertidas em peso de porções ou de alimentos. Para o cálculo do conteúdo de nutrientes da dieta foi utilizado o programa de apoio à nutrição Nutwin UNIFESP/EPM. Os valores do consumo energético e proteico foram normalizados para o peso ideal (PI) do paciente 34. A ingestão proteica foi também estimada pelo cálculo do equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio (PNA), calculado a partir do nitrogênio ureico sérico prédiálise e pós-diálise Antropometria As medidas antropométricas foram realizadas logo após o término da sessão de diálise, utilizando-se o adipômetro da marca Lange, fita métrica inextensível da marca TBW e balança digital Filizola Personal com estadiômetro (capacidade máxima de 180 kg e divisões de 100 gramas). A mensuração foi feita no lado em que o paciente não possuía o acesso vascular, sendo aferidas as seguintes medidas: pregas cutâneas triciptal (PCT, mm), prega cutânea biciptal (PCB, mm), prega cutânea subescapular (PCSE, mm), prega cutânea suprailíaca (PCSI, mm), circunferência do braço (CB, cm), peso (kg) e altura (cm). Através dos dados obtidos foram calculados: circunferência muscular do braço 36 (CMB, cm), área muscular do braço 36 (AMB, cm²), índice de massa corporal (IMC, kg/m 2 ) 37 e percentual de gordura 38 (% de gordura), utilizando-se o software de Apoio à Nutrição Nutwin - UNIFESP/ EPM, que incorpora fórmulas que estão expressas no anexo 1. 21

22 Para o cálculo do volume (V) de água corporal foi utilizada a fórmula de Watson 39 : V (Homens)= 2,447 (0,09516 X idade) + (0,1074 X altura) + (0,3362 X peso) V (Mulheres)= -2,097 + (0,1069 X altura) + (0,2466 X peso) 5.3 Bioimpedância elétrica Foi utilizado equipamento de bioimpedância (BIA) de monofreqüência da marca Biodynamics, modelo 450. A análise da BIA baseia-se na medida da resistência total do corpo à passagem de uma corrente elétrica de 800 µa e 50 KHZ. A medida foi executada no lado contralateral ao acesso vascular, com o indivíduo em decúbito dorsal em uma superfície não condutora, verificado se as pernas não se tocam e se os braços estão afastados do tronco. Foram registrados no aparelho os seguintes dados: peso, altura, sexo e idade do indivíduo. Os valores obtidos determinados pelo aparelho são baseados no cálculo das equações descritas no anexo 3, baseadas nas propostas por Kushner e Schoeller 40 e Cohn et al 41. Foram determinados ou estimados os valores de: resistência, reatância, ângulo de fase, água corporal total (ACT), água intracelular e extracelular, massa magra e massa gorda. 22

23 6 QUANTIFICAÇÃO DA DOSE FORNECIDA DE DIÁLISE Amostras de sangue pós-dialíticas foram coletadas para determinação da uréia sérica, após interrupção do fluxo da solução de diálise e da ultrafiltração e redução do fluxo sanguíneo para 50 ml/h por 30 segundos 42. A partir da fração de redução da uréia entre o início e o final da sessão de HD foi calculado o índice Kt/V, correspondente à dose fornecida de diálise, de acordo com a fórmula de Daugirdas et al 43. IV- ANÁLISE ESTÁTISTICA Os resultados são expressos como média ± desvio padrão, mediana (variação interquartil) ou porcentagem, de acordo com as características de cada variável. Os dados entre os grupos foram comparados pela análise de variância, prova não paramétrica de Kruskal-Wallis ou teste do Qui quadrado. A análise de variância para medidas repetidas ou o teste de Friedman foram utilizados para avaliar os dados sequenciais em cada grupo. Foi considerado significante um valor de p <0,05. 23

24 V- RESULTADOS 1. PACIENTES Entre março de 2011 e maio de 2013, 98 pacientes foram incluídos, 33 pacientes no grupo dieta, 31 pacientes no grupo dialisato e 34 pacientes no grupo controle. Destes, houve exclusão posterior de três pacientes do grupo dieta por infecção; de um paciente do grupo dialisato por infecção; e do grupo controle, 3 pacientes, um por infecção, um por óbito e um por amputação de membro inferior (figura 1). As características basais dos pacientes alocados nos três grupos estão expressas na tabela 1, na qual se pode observar que não houve diferenças significantes entre os grupos, em relação às variáveis consideradas. 98 pacientes Grupo dieta (n= 33) Grupo dialisato (n= 31) Grupo controle (n= 34) Infecção (3) Infecção (1) Outros (2) Infecção (1) n= 30 n= 30 n= 31 Figura 1: Distribuição dos pacientes nos diferentes grupos de estudo, após randomização: Grupo dieta: pacientes submetidos à redução de 2 g no conteúdo de sódio da dieta; Grupo dialisato: pacientes submetidos à redução da concentração de sódio na solução de diálise para 135 meq/l; e grupo controle. 24

25 Tabela 1. Características basais dos pacientes nos três grupos de estudo. Grupo dieta (n= 30) Grupo dialisato (n= 30) Grupo controle (n= 31) p Idade (anos) 57,28 ± 13,01 56,59 ± 16,42 59,59 ± 13,99 0,64 Sexo (M/F) 23/17 20/10 21/10 0,20 Diabéticos (sim/não) 16/14 13/17 17/14 0,22 Tempo em Diálise (meses) 44,67 ± 53,22 36,82 ± 46,10 32,87 ± 28,10 0,47 Tabagismo ativo (sim/não) 7/23 2/28 9/22 0,20 PAS (mmhg) 144,42 ± 16,17 140,74 ± 22,56 143,22 ± 16,50 0,66 PAD (mmhg) 84,79 ± 10,56 80,83 ± 16,28 81,87 ± 17,25 0,49 Albumina sérica (g/dl) 3,82 ± 0,36 3,79 ± 0,36 3,86 ± 0,34 0,69 PCR (mg/dl) 1,40 ± 0,87 1,29 ± 0,64 1,65 ± 1,20 0,27 Hemoglobina (g/dl) 11,67 ± 1,64 11,41 ± 1,26 11,14 ± 1,87 0,34 Hematócrito (%) 33,68 ± 5,09 35,29 ± 3,93 33,97 ± 5,44 0,44 Bic sérico (meq/l) 21,47 ± 2,69 22,05 ± 2,30 22,65 ± 2,28 0,16 Colesterol sérico (mg/dl) 138,20 ± 32,79 148,49 ± 39,05 158,18 ± 45,17 0,11 HDL (mg/dl) 40,76 ± 12,18 37,44 ± 12,19 36,33 ± 10,35 0,28 Triglicérides sérico (mg/dl) 6219,9 ± 159,37 186,69 ± 122,55 158,14 ± 75,62 0,13 Glicemia (mg/dl) 126,71 ± 61,29 135,34 ± 72,74 163,00 ± 100,24 0,11 Ureia sérica (mg/dl) 115,82 ± 28,24 112,42 ± 28,60 103,81 ± 31,78 0,22 Creatinina sérica (mg/dl) 9,81 ± 2,73 9,27 ± 2,89 9,22 ± 3,03 0,63 Ferritina sérica (mg/dl) 564,21 ± 302,38 724,79 ± 509,74 683,28 ± 382,30 0,23 Sat. de transferrina (% ) 29,97 ± 13,33 32,13 ± 21,46 28,94 ± 13,87 0,73 α-1 GA sérica (mg/dl) 124,15 ± 32,48 118,16 ± 35,24 117,44 ± 32,95 0,66 Peso corporal (kg) 66,07 ± 13,90 67,96 ± 18,02 73,48 ± 15,73 0,11 IMC (kg/cm²) 25,35 ± 5,12 26,93 ± 7,80 27,45 ± 5,76 0,33 CMB (cm) 23,98 ± 3,22 23,55 ± 3,06 25,29 ± 3,91 0,09 PCT (mm) 15,00 (10,00 23,25) 15,00 (11,00 23,75) 20,50 (14,00 24,00) 0,18 Ângulo de fase ( o ) 6,13 ± 1,28 5,95 ± 1,18 5,81 ± 1,30 0,58 Água corporal total (L) (BIA) 32,00 ± 6,05 32,63 ± 7,72 34,04 ± 6,66 0,48 Água extracelular (L) (BIA) 14,10 (12,50 16,10) 14,10 (12,75; 17,70) 15,45 (13,80-18,55) 0,86 Kt/V 1,40 ± 0,26 1,40 ± 0,28 1,34 ± 0,21 0,55 PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica, PCR: proteína C reativa, BIC: bicarbonato sérico, Sat. de transferrina: saturação de transferrina, α-1 GA: α-1 glicorpoteína ácida, IMC: índice de massa corporal, CMB: circunferência muscular do braço, PCT: prega tricipital, Kt/V: clearance fracional de ureia. 25

26 2. DADOS CLÍNICOS 2.1. Pressão arterial Os dados relativos à pressão arterial sistólica e diastólica, acham-se nas tabelas 2 e 3. Não se observaram variações significantes entre o início da execução dos protocolos de estudo, na 8ª e na 16ª semana de observação, nos três grupos. Também não houve diferenças significantes entre os grupos nos três momentos considerados. Tabela 2. Evolução da pressão arterial sistólica nos pacientes dos grupos dieta (n= 30), dialisato (n= 30) e controle (n= 31). Inicial 8ª semana 16ª semana p Grupo dieta 144,79 ± 16,88 144,47 ± 14,39 143,58 ± 17,55 0,92 Grupo dialisato 140,05 ± 22,97 139,11 ± 23,78 136,86 ± 21,88 0,36 Grupo controle 143,97 ± 16,86 144,68 ± 18,20 144,59 ± 17,87 0,96 Tabela 3. Evolução da pressão arterial diastólica nos pacientes dos grupos dieta (n= 30), dialisato (n= 30) e controle (n= 31). Inicial 8ª semana 16ª semana p Grupo dieta 84,79 ± 10,56 84,19 ± 7,22 84,47 ± 10,31 0,93 Grupo dialisato 80,83 ± 16,28 77,68 ± 15,15 78,56 ± 14,67 0,63 Grupo controle 81,87 ± 17,25 85,03 ± 10,96 83,74 ± 16,92 0,59 26

27 2.2. Ganho de peso interdialítico Os dados referentes ao ganho de peso interdialítico acham-se na tabela 4. Não se observaram variações significantes entre o início da execução dos protocolos de estudo. a 8ª e a 16ª semana de observação nos diferentes grupos. Não houve também diferenças significantes entre os grupos. Tabela 4. Evolução do ganho de peso interdialítico nos pacientes dos grupos dieta (n= 30), dialisato (n= 30) e controle (n= 31). Inicial 8ª semana 16ª semana p Grupo dieta 2,69 ± 0,77 2,63 ± 0,82 2,73 ± 0,78 0,59 Grupo dialisato 2,45 ± 0,83 2,36 ± 0,84 2,43 ± 0,77 0,67 Grupo controle 2,73 ± 1,22 2,56 ± 1,03 2,45 ± 1,59 0, Medicações Anti-hipertensivos Na tabela 5 encontra-se o número de classes de anti-hipertensivos utilizados durante o estudo, não se observando diferença estatística nos três grupos durante o seguimento. Também não houve diferenças entre os grupos. 27

28 Tabela 5. Evolução do número de classe de anti-hipertensivos utilizados pelos pacientes dos grupos dieta (n= 30), dialisato (n= 30) e controle (n= 31). Inicial 8ª semana 16ª semana p Grupo dieta 2 (1 3) 2 (1 2,5) 2 (1 3) 0,24 Grupo dialisato 3 (2 3) 3 (2 3) 3 (2 3) 0,07 Grupo controle 0,9 (0,9 1,1) 0,92 (0,8 1,1) 0,96 (0,8 1,1) 0, Estatinas No grupo dieta, faziam uso de estatina 76,6% dos pacientes, no início do estudo, 80% na 8ª e 73,3% na 16ª semana; no grupo dialisato, 63,3% dos pacientes utilizavam estatinas ao início, 66,6% na 8ª e 60% na 16ª semana, enquanto no grupo controle, 70,9% dos pacientes utilizavam estatina ao início e 74,2% nas semanas subsequentes. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre a proporção de indivíduos em uso desse tipo de medicação durante o estudo, nos três grupos, nem tampouco houve diferenças significantes entre os grupos Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) No grupo dieta, faziam uso de IECA 80% dos pacientes, no início do estudo, 70% na 8ª e 73,3% na 16ª semana; no grupo dialisato, 60% dos pacientes utilizavam IECA ao início, 50% na 8 ª e 53,3% na 16ª semana, enquanto no grupo controle 70,9% dos pacientes utilizavam IECA ao início e 77,4% na 8ª e 74,2 na 16ª semana. Não houve 28

29 diferenças estatisticamente significantes entre a proporção de indivíduos em uso desse tipo de medicação durante o estudo, nos três grupos, nem tampouco houve diferenças significantes entre os grupos Hidróxido de ferro injetável e eritropoietina No momento inicial, 86,6% dos pacientes do grupo dieta usavam hidróxido de ferro intravenoso, 80% na 8ª semana e 76,6% na 16ª semana. Entre os pacientes do grupo dialisato, receberam ferro intravenoso, 76,6% ao início e 8ª semana, e 66,6% na 16ª semana. No grupo controle, 72% recebiam essa medicação ao início do estudo, 80,6% na 8ª semana e 87,1% na avaliação final. A proporção de pacientes tratados com hidróxido de ferro não se alterou de modo significante durante o estudo, nos três grupos, não havendo também diferenças entre os grupos. Todos os pacientes fizeram uso de eritropoetina recombinante humana, como observado em todas as avaliações realizadas Hipotensão e câimbras durante e entre as sessões de diálise No grupo dieta, previamente ao protocolo de intervenção,19 pacientes apresentavam hipotensão durante a diálise ou no intervalo interdialitíco. Na 8ª semana, 21 pacientes apresentaram ou relataram a ocorrência de pelo menos um episódio de hipotensão e 19 pacientes apresentaram à avaliação final. No grupo dialisato, 20 pacientes apresentavam hipotensão no momento inicial, 21 pacientes na 8ª semana e 19 pacientes na 16ª semana. No grupo controle, 19 pacientes apresentavam hipotensão no momento inicial, reduzindo para 17 pacientes na 8ª e 16ª semanas. Câimbras foram relatadas por 12 pacientes do grupo dieta, antes do período de intervenção, 15 pacientes referiram a ocorrência de pelo menos um episódio de câimbra, na 8ª semana e 16 29

30 pacientes apresentaram câimbra na 16ª semana de estudo. Quinze pacientes do grupo dialisato relataram câimbras na semana inicial, 16 pacientes na 8ª semana e 19 pacientes na 16ª semana. No grupo controle 13 pacientes apresentavam câimbras ao início, 18 na 8ª semana e 15 na 16ª semana. A frequência das intercorrências hipotensão e câimbras não diferiu estaticamente entre os grupos nos diferentes momentos e não variou significantemente em cada grupo nas diferentes semanas do seguimento. 3. DADOS LABORATORIAIS 3.1. Marcadores bioquímicos Os resultados relativos às medidas sequenciais dos diferentes marcadores bioquímicos expressos nas tabelas 6 a 8 mostraram que suas concentrações séricas não apresentaram alterações significantes nos grupos, entre o início do estudo, a 8ª e 16ª semana, exceção feita à saturação da transferrina que apresentou aumento no grupo dieta na 8ª semana em relação ao momento inicial, com uma queda posterior, mantendo estável em todos os momentos nos outros grupos. As médias dos diferentes marcadores bioquímicos foram semelhantes entre os grupos nos três momentos de avaliação. 30

31 Tabela 6. Evolução dos marcadores bioquímicos nos pacientes do grupo dieta (n= 30). Inicial 8ª semana 16ª semana p Albumina (g/dl) 3,82 ± 0,33 3,87 ± 0,27 3,93 ± 0,36 0,13 Sódio (meq/l) 138,6 ± 5,1 140,4 ± 4,54 139,4 ± 4,4 0,74 Creatinina (mg/dl) 9,81 ± 2,73 9,68 ± 2,44 9,94 ± 2,93 0,72 Ureia (mg/dl) 115,82 ± 28,24 112,87 ± 27,94 118,02 ± 32,00 0,45 Colesterol (mg/dl) 138,20 ± 32,79 141,06 ± 36,76 141,29 ± 33,12 0,62 HDL-colesterol (mg/dl) 40,76 ± 12,18 39,82 ± 12,94 40,73 ± 13,10 0,94 Triglicérides (mg/dl) 219,96 ± 159,37 198,97 ± 99,95 211,21 ± 109,37 0,59 Ferritina sérica (mg/dl) 564,21 ± 302,38 627,67 ± 302,51 628,16 ± 266,06 0,56 Saturação da transferrina (%) 28,94 ± 13,87 34,98 ± 16,94 29,26 ± 14,09 0,03 Bicarbonato (meq/l) 21,47 ± 2,69 22,39 ± 2,74 22,15 ± 2,49 0,20 Tabela 7. Evolução dos marcadores bioquímicos nos pacientes do grupo dialisato (n= 30). Inicial 8ª semana 16ª semana p Albumina (g/dl) 3,79 ± 0,36 3,80 ± 0,40 3,80 ± 0,41 0,98 Sódio (meq/l) 137,4 ± 3,9 137,6 ± 6,5 139,9 ± 3,8 0,55 Creatinina (mg/dl) 9,27 ± 2,89 9,47 ± 2,78 9,72 ± 2,85 0,12 Ureia (mg/dl) 112,42 ± 28,60 111,77 ± 29,20 112,80 ± 30,25 0,97 Colesterol (mg/dl) 148,49 ± 39,05 150,89 ± 35, ± 37,68 0,78 HDL-colesterol (mg/dl) 37,44 ± 12,19 39,19 ± 11,55 37,64 ± 9,96 0,77 Triglicérides (mg/dl) 186,69 ± 122,25 206,61 ± 155,2 204,75 ± 118,99 0,30 Ferritina sérica (mg/dl) 724,79 ± 509,74 788,63 ± 545,16 835,84 ± 555,89 0,67 Saturação da transferrina (%) 32,13 ± 21,46 37,49 ± 23,69 31,93 ± 16,9 0,41 Bicarbonato (meq/l) 22,05 ± 2,30 22,14 ± 2,59 22,04 ± 3,35 0,98 31

32 Tabela 8. Evolução dos marcadores bioquímicos nos pacientes do grupo controle (n= 31). Inicial 8ª semana 16ª semana p Albumina (g/dl) 3,87 ± 0,33 3,87 ± 0,38 3,96 ± 0,42 0,32 Sódio (meq/l) 139,1±4,1 138,9 ± 4,3 138,8 ± 4,5 0,67 Creatinina (mg/dl) 9,22 ± 3,03 9,30 ± 2,85 9,05 ± 2,83 0,70 Ureia (mg/dl) 103,81 ± 31,78 112,08 ± 30,43 112,10 ± 31,99 0,18 Colesterol (mg/dl) 158,18 ± 45,17 152,48 ± 33,34 158,54 ± 42,63 0,31 HDL-colesterol (mg/dl) 36,33 ± 10,35 38,27 ± 11,98 37,37 ± 10,64 0,79 Triglicérides (mg/dl) 158,14 ± 76, ± 81,69 171,91 ± 79,73 0,35 Ferritina sérica (mg/dl) 683,28 ± 382,30 726,67 ± 409,47 841,36 ± 541,36 0,33 Saturação da transferrina (%) 29,97 ± 13,33 34,52 ± 22,36 36,07 ± 19,86 0,29 Bicarbonato (meq/l) 22,65 ± 2,28 22,60 ± 2,01 22,60 ± 2,63 0, Marcadores hematológicos Os resultados relativos às dosagens sequenciais dos marcadores hematológicos mostraram que as concentrações de hemoglobina e hematócrito não variaram de modo significante nos grupos dieta e controle. No grupo dialisato, houve aumento significativo do hematócrito e da concentração de hemoglobina. A contagem total de linfócitos não variou de modo significante nos grupos estudados (Tabelas 9 a 11). As médias do hematócrito e hemoglobina e as medianas da contagem total de linfócitos foram semelhantes entre os grupos nas três avaliações. Tabela 9. Evolução dos marcadores hematológicos nos pacientes do grupo dieta (n= 30). Inicial 8ª semana 16ª semana p Hemoglobina (g/dl) 11,70 ± 1,67 11,88 ± 1,94 11,86 ± 1,94 0,80 Hematócrito (%) 35,68 ± 5,09 36,35 ± 5,83 36,81 ± 6,22 0,44 Linfócitos (células/mm³) 1688 ( ) 1710 ( ) 1650 ( ) 0,81 32

33 Tabela 10. Evolução dos marcadores hematológicos nos pacientes do grupo dialisato (n= 30). Inicial 8ª semana 16ª semana p Hemoglobina (g/dl) 11,40 ± 1,24 11,79 ± 1,26 12,01 ± 1,66 0,04 Hematócrito (%) 35,29 ± 3,93 36,79 ± 4,00 37,25 ± 5,06 0,02 Linfócitos (células/mm³) 1892 ( ) 1802 ( ) 1928 ( ) 0,47 Tabela 11. Evolução dos marcadores hematológicos nos pacientes do grupo controle (n= 31). Inicial 8ª semana 16ª semana p Hemoglobina (g/dl) 11,23 ± 1,92 11,54 ± 1,70 11,43 ± 1,32 0,51 Hematócrito (%) 33,97 ± 5,44 35,23 ± 4,97 35,19 ± 3,79 0,27 Linfócitos (células/mm³) 1804 ( ) 1561 ( ) 1513 ( ) 0,14 4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 4.1. Ingestão alimentar Os resultados relativos à ingestão proteica, ingestão calórica e de sódio e ao PNA, estão expressos nas tabelas 12 a 14, nas quais se observa que não houve variações dessas medidas, em cada grupo, e não houve também diferenças entre os grupos nos três momentos considerados. 33

34 Tabela 12. Evolução da ingestão alimentar no grupo dieta (n= 30). Inicial 8ª semana 16ª semana P Ingestão proteica 1,03 (0,83 1,24) 1,01 (0,8 1,16) 1,07 (0,76 1,27) 0,9 (g/kg/dia) Ingestão calórica 22,87 (20,87 20,48) 22,90 (18,76 27,42) 22,21 (17,40 26,70) 0,72 (Kcal/kg/dia) Sódio (g/d) 3,04 (1,22 3,46) 3,33 (1,14 3,6) 3,1 (1,32 3,6) 0,08 PNA (g/kg/dia) 0,98 ± 0,19 0,97 ± 0,22 0,95 ± 0,20 0,77 Tabela 13. Evolução da ingestão alimentar no grupo dialisato (n= 30). Inicial 8ª semana 16ª semana P Ingestão proteica 1,02 (0,86 1,27) 1,0 (0,78 1,17) 1,02 (0,78 1,23) 0,47 (g/kg/dia) Ingestão calórica 22,46 (19,20 27,28) 21,65 (18,05 26,98) 21,87 (18,75 27,34) 0,87 (Kcal/kg/dia) Sódio (g/d) 3,17 (1,05 3,6) 2,81 (0,99 3,7) 3,03 (1,01 3,6) 0,87 PNA (g/kg/dia) 0,90 ± 0,75 0,92 ± 0,75 0,95 ± 0,75 0,30 Tabela 14. Evolução da ingestão alimentar no grupo controle (n= 31). Inicial 8ª semana 16ª semana P Ingestão proteica 0,98 (0,80 1,19) 0,98 (0,79 1,16) 1,04 (0,85 1,17) 0,95 (g/kg/dia) Ingestão calórica 23,06 (19,28 27,42) 22,53 (18,77 28,65) 22,42 (19,54 25,95) 0,69 (Kcal/kg/dia) Sódio (g/d) 2,83 (1,2 3,68) 2,9 (1,25 3,75) 2,95 (1,41-3,7) 0,54 PNA (g/kg/dia) 0,99 ± 0,2 0,9 5± 0,17 0,96 ± 0,21 0, Dados antropométricos Os resultados relativos às medidas antropométricas relativos ao peso corporal, IMC, CMB, AMB, PCT, % de gordura corporal e volume de água corporal estão expressos nas tabelas 15 a 17. Observou-se aumento significante do peso corporal no grupo dieta, do IMC nos grupos dieta e dialisato, e da CMB e AMB no grupo dialisato, não havendo variações no grupo controle. A comparação entre os grupos não mostrou 34

35 diferenças significativas nos parâmetros avaliados nos três momentos, exceção feita à medida do volume de água corporal pela fórmula de Watson, pela qual o grupo controle apresentou mediana de volume superior ao grupo dieta na avaliação inicial (p= 0,04) e na 8ª semana (p= 0,03), com tendência a maior mediana na 16 ª semana (p= 0,051). Em relação a este parâmetro o grupo dialisato não diferiu significantemente dos demais grupos. Tabela 15. Evolução dos marcadores antropométricos no grupo dieta (n= 30). Inicial 8ª semana 16ª semana p Peso (kg) 67,71 ± 14,56 68,21 ± 14,27 68,47 ± 14,45 0,003 IMC (kg/cm²) 25,35 ± 5,12 25,63 ± 5,16 25,65 ± 5,00 0,03 CMB (cm) 23,98 ± 3,22 24,18 ± 3,28 24,33 ± 3,27 0,17 AMB (cm²) 49,7 (41,6-56,5) 50 (40-61,9) 50,25 (41,7-62,3) 0,04 PCT (cm) 15 (10-23,25) 15 (10,25-20) 15 (13-19,75) 0,92 Gordura corporal (%) 30,9 ± 7,6 30,8 ± 7,9 31,1± 7,5 0,65 Volume (Watson) (L) 34,78 (29,79-37,30) 34,47 (29,37-37,31) 35,05 (29,32-37,90) 0,16 Tabela 16. Evolução dos marcadores antropométricos no grupo dialisato (n= 30). Inicial 8ª semana 16ª semana p Peso (kg) 70,87 ± 18,76 71,07 ± 18,79 71,50 ± 19,27 0,08 IMC (kg/cm²) 26,93 ± 7,80 27,05 ± 7,91 27,27 ± 8,00 0,03 CMB (cm) 23,55 ± 3,06 23,95 ± 2,90 24,15 ± 3,22 0,006 AMB (cm²) 42 (38,25-52,5) 42,3 (39,7-50,2) 45,3 (39,6-50) 0,14 PCT (cm) 20,5 (14-24) 20 (14-24) 19,50 (14-25) 0,95 Gordura corporal (%) 27,6 ± 8,6 27,8 ± 8,7 28± 8,4 0,51 Volume (Watson) (L) 33,23 (29,98-38,63) 33,02 (30,02-38,32) 32,96 (29,98-38,42) 0,14 35

36 Tabela 17. Evolução dos marcadores antropométricos no grupo controle (n= 31). Inicial 8ª semana 16ª semana p Peso (kg) 75,80 ± 16,79 75,91 ± 17,31 76,04 ± 17,53 0,71 IMC (kg/cm²) 27,45 ± 5,76 27,59 ± 5,88 27,75 ± 5,92 0,11 CMB (cm) 25,29 ± 3,91 25,36 ± 3,65 25,93 ± 4,10 0,10 AMB (cm²) 46 (38,25-52,8) 45 (40,3-53,4) 47,4 (39,6-56,5) 0,10 PCT (cm) 15 (11-23,75) 15 (11,25-23,75) 15 (14-25) 0,99 Gordura corporal (%) 26,8 ± 8,9 26,9 ± 8,6 27,2± 8 0,43 Volume (Watson) (L) 36,82 (32,69-41,42) 37,40 (32,69-42,27) 37,65 (32,57-41,94) 0, Bioimpedância elétrica Os resultados das avaliações da água corporal total, massa celular corporal, massa magra, massa gorda, água extracelular e água intracelular nos grupos estudados não mostraram variações significantes durante o período de observação. Houve aumento do ângulo de fase e tendência ao aumento da massa gorda no grupo dialisato, não se observando variações significantes nos demais grupos (tabelas 18 a 20). A comparação entre os grupos não mostrou diferenças significantes nas medidas da BIA, exceção à massa gorda, cuja mediana tendeu a ser maior na avaliação inicial (p= 0,054) e foi estatisticamente superior na 8ª semana (p= 0,02), sem diferenças na 16ª semana (p= 0,11) 36

37 Tabela 18. Evolução das medidas da bioimpedância elétrica nos pacientes do grupo dieta (n= 30). Inicial 8ª semana 16ª semana p Água corporal total (l) 32,00 ± 6,66 32,18 ± 6,16 31,87 ± 6,12 0,47 Água intracelular (l) 17,20 (14,20 20,20) 17,00 (14,00 19,70) 17,05 (14,30 19,50) 0,59 Água extracelular (l) 14,10 (12,50 16,10) 14,25 (13,00 16,70) 14,10 (13,00 16,50) 0,23 Ângulo de fase (º) 6,13 ± 1,28 7,20 ± 7,37 6,22 ± 1,38 0,49 Massa magra (kg) 43,70 (37,00 50,60) 44,80 (36,30 52,20) 43,45 (35,60 49,80) 0,27 Massa gorda (kg) 19,10 (13,90 30,20) 19,45 (16,10 28,70) 19,20 (16,40 27,70) 0,32 Tabela 19. Evolução das medidas da bioimpedância elétrica nos pacientes do grupo dialisato (n= 30). Inicial 8ª semana 16ª semana p Água corporal total (l) 32,63 ± 7,72 32,18 ± 6,86 32,30 ± 6,79 0,46 Água intracelular (l) 15,80 (14,47; 18,55) 15,80 (14,37; 19,32) 16,10 (14,32; 19,50) 0,35 Água extracelular (l) 14,10 (12,75; 17,70) 14,60 (12,42; 16,97) 14,10 (12,10; 16,50) 0,63 Ângulo de fase (º) 5,95 ± 1,18 6,10 ± 1,16 6,29 ± 1,07 0,05 Massa magra (kg) 44,20 (35,77-49,07) 43,60 (34,72-51,35) 43,40 (35,77-51,00) 0,54 Massa gorda (kg) 21,70 (17,67-28,80) 23 (18,77-29,45) 22,00 (16,80-32,10) 0,06 Tabela 20. Evolução das medidas da bioimpedância elétrica nos pacientes do grupo controle (n= 31). Inicial 8ª semana 16ª semana p Água corporal total (l) 34,04 ± 6,66 34,11 ± 6,94 34,25 ± 6,77 0,72 Água intracelular (l) 16,7 (15,05-20,17) 17,1 (15,42-20,52) 16,9 (15,75-20,02) 0,17 Água extracelular (l) 15,45 (13,80-18,55) 15,65 (13,85-18,60) 15,40 (14,00-18,40) 0,36 Ângulo de fase (º) 5,81 ± 1,30 5,95 ± 1,09 5,88 ± 1,07 0,58 Massa magra (kg) 45,8 (38,6-54,22) 45,1 (39,22-53,95) 46,2 (41,27-53,60) 0,65 Massa gorda (kg) 24,9 (21,82-32,32) 25,9 (22,77-31,52) 25,6 (21,75-31,27) 0,56 37

38 5. MARCADORES INFLAMATÓRIOS Os resultados das medidas das concentrações séricas da PCR, da α-1 GA, TNF-α e IL-6 estão expressos nas tabelas 21 a 23 e figuras 1 a 4. Pôde-se observar que no grupo submetido à redução do teor de sódio na dieta houve diminuição significante da concentração sérica dos quatro marcadores, enquanto no grupo tratado com redução da concentração de sódio na solução de diálise houve redução dos níveis séricos da α-1 GA, TNF-α e IL-6, sem variações na PCR. No grupo dieta a concentração da PCR declinou significantemente entre o início e a 8ª semana, com estabilização posterior; a concentração da α-1 GA mostrou queda progressiva, atingido significância estatística na 16ª semana em reação ao início do seguimento; já as concentrações de TNF-α e IL-6 TNF-α e IL-6 foram estaticamente inferiores na 8ª semana em relação ao momento inicial e na 16ª semana em relação ao início e à 8ª semana. No grupo dialisato não houve variações significantes da PCR; as concentração da α-1 GA foi estatisticamente inferior à concentração inicial na 8ª semana com estabilização posterior, enquanto as concentrações de TNF-α e IL-6 TNF-α e IL-6 foram estaticamente inferiores na 8ª semana em relação ao momento inicial e na 16ª semana em relação ao início e à 8ª semana. No grupo controle não houve variações significantes nas concentrações séricas dos marcadores PCR, da α-1 GA, TNF-α e IL-6 durante o período de observação, havendo elevação significante das concentrações do TNF-α entre o início e a 8ª semana de estudo. A comparação entre os grupos não mostrou diferenças significantes na média da PCR e na mediana da α-1 GA nos diferentes momentos de avaliação. Quanto ao TNF-α os valores iniciais não diferiram, enquanto na 8ª e 16ª semanas as medianas dos grupos dialisato e dieta foram inferiores à do grupo controle (p<0,001), não diferindo entre si. Resultado semelhante se observou em relação à IL-6, não havendo diferenças entre as 38