Protocolo de Admissão e Ventilação mecânica do paciente adulto no pós-operatório de cirurgia cardíaca

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1 TEMA Protocolo de Admissão e Ventilação Mecânica em Paciente Adulto no Pósoperatório de Cirurgia Cardíaca AUTORES Janaíne Cândido e Aída Turquetto-Novembro º REAVALIAÇÃO Michelle Bortoletto e Aída Turquetto-Janeiro de º REAVALIAÇÃO Amanda B. de Andrade e Michelle Bortoleto Março de 2012 Protocolo de Admissão e Ventilação mecânica do paciente adulto no pós-operatório de cirurgia cardíaca 1. Definição Consiste na determinação de parâmetros ventilatórios que deverão ser instituídos na admissão do paciente adulto submetido à cirurgia cardíaca, ainda dependente de ventilação mecânica e critérios de avaliação que deverão ser seguidos para direcionar o desmame ventilatório neste período. 2. Objetivo: Fornecer auxílio ventilatório adequado à condição clínica pós-operatória do paciente, para que o mesmo tenha uma evolução favorecida pela manutenção das trocas gasosas, até que possa ser retirado com segurança o suporte ventilatório. 3. Parâmetros de ventilação mecânica na admissão 3.1. Recebendo as informações do caso proveniente do centro cirúrgico: Passagem do caso clínico: Realizada pela enfermagem. Nesse momento deve ser aberta a folha de monitorização do paciente assim como a preparação do ventilador mecânico para recebimento do mesmo (A/C a volume ou pressão). Anestesista: informa os dados ventilatórios e gasométricos utilizados no intra-operatório, intercorrências e/ou dificuldades ventilatórias (caso de via aérea difícil, presença de secreção e/ ou se houve necessidade de aspiração das vias aéreas durante ou após o término da cirurgia), como foi ventilado (Volume, PEEP, FiO2 e FR). Cirurgião informa sobre procedimentos realizados e a gravidade do caso. Orienta e solicita cuidado a ser tomado durante a rotina de ventilação mecânica e extubação nos casos especiais e/ou exceções (paciente muito grave, com intercorrências ou dificuldade na saída de CEC, cirurgia muito extensa, etc), sobre a manipulação cirúrgica (abertura de pleuras, pulmão com aspecto macroscópico alterado, manuseio do diafragma, alterações ósseas, etc.) Ajuste dos parâmetros ventilatórios 3.2.1: Modo ventilatório: IMC < 25 Assisto-controlado a Volume Modalidade: volume (8 ml/kg) Frequência: 12 irpm Fluxo: 50 l/min Ti: 1,2 s PEEP: 8 cmh 2 O FiO 2 : 50-60% (a depender do PO2 da gasometria de saída) Trigger: 4,0 P pico 40 cmh 2 O (se maior, considerar resolução de possíveis causas - obstrução parcial ou total da via aérea, baixa complacência pulmonar, esforço respiratório do paciente, etc) ou mudança de modo ventilatório que se adapte melhor a esta condição (pressão controlada) : Modo ventilatório: IMC 25 Assisto-controlado a Pressão 1

2 Modalidade: Pressão inicial 20cmH20 (podendo variar para mais ou menos, para manter um volume corrente de 8ml/Kg peso ideal) Freqüência: 14 irpm Ti: 1,2 s PEEP: 10 cmh 2 O FiO 2 : 50-60% (a depender do PO2 da gasometria de saída) Rampa: 0,20. Trigger: 4,0 4. Avaliação inicial Ausculta pulmonar (MV e presença de ruídos adventícios) Expansibilidade torácica (diminuída x aumentada; simétrica x assimétrica) Fixação do TOT (nº do TOT, fixação no lábio superior e pressão do cuff ) Adaptação e sincronia com o ventilador mecânico Oximetria de pulso > 92% e perfusão periférica Pressão arterial sistêmica, frequência cardíaca, pressão de artéria pulmonar (quando estiver monitorizada). Presença de enfisema subcutâneo (localização e extensão); Drenos torácicos (mediastinal/ pleural, oscilante, borbulhantes, débito e aspecto); Drogas vasoativas (tipo e dose); Presença de BIA ou Swan-Ganz; Temperatura. Nível de consciência: Escala de Ramsay (tabela 2) ou Glasgow (tabela 3) 5. Diminuição do Nível de Assistência Ventilatória/ Início do Desmame ventilatório Uma vez cumpridos os critérios para iniciar o desmame (tabela 4), deve-se proceder da seguinte forma: Desmame Fast Track, Gradual ou Difícil e a seguir a extubação. 6. Desmame 6.1.Tipos de desmame O desmame é o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea. Em nossa instituição o desmame foi dividido em 3 tipos diferentes, na qual a escolha do tipo de desmame irá depender das características de cada paciente. Segue abaixo os 3 tipos de desmame: Desmame fast track Desmame gradual Desmame difícil 6.2. Período de teste de ventilação espontânea Parâmetros utilizados para o teste: PS: 7 cmh 2 O e PEEP: 8 cmh 2 O Tempo de permanência no período de teste: 30 a 60 minutos Insucesso do desmame: ocorre quando o paciente apresenta sinais de intolerância durante o período de teste de ventilação espontânea. Falha do desmame: o paciente deve ser submetido a 24 horas de descanso / repouso muscular (tempo mínimo necessário para resolver a causa de base responsável pela falha do desmame e recuperar da fadiga muscular) Parâmetros para descanso/repouso muscular: modalidade ventilatória confortável (fluxo, sensibilidade e tempo de rampa ajustados conforme a necessidade do paciente). 4. Critérios para iniciar o Desmame 2

3 Avaliação através de critérios objetivos, clínicos e laboratoriais (tabela 1) Avaliação do nível de consciência: auxilia na determinação do tipo de desmame empregado e o momento de iniciar e/ou suspender. Escala de Ramsay (tabela 2) Avaliação da resposta neurológica: Escala de coma de Glasgow (tabela 3). Tab. 1 Critérios para iniciar o desmame PARÂMETRO VALORES DE REFERÊNCIA Nível de consciência Escala de Ramsay 03 e Escala de coma de Glasgow > 10 Estabilidade hemodinâmica FC > 60 e < 140 bpm ou com alteração ±20% da FC de base Ausência de arritmias que provoquem Instabilidade Hemodinâmica. PAS > 80 e < 180 mmhg; PAM > 60 mmhg. Gasometria ph 7,35 e 7,45 PCO2 45mmHg; SpO2 entre 92 e 99% PaO 2 /FiO 2 200mmHg com PEEP = 8cmH 2 O e com FiO 2 =40% Temperatura T > 35,5 e < 38 ºC Débito urinário > 0.5 ml/kg/h Rx de tórax Sem alterações grosseiras ou com melhora em relação ao anterior Equilíbrio Potássio, magnésio, sódio e cálcio. hidroeletrolítico Débito total dos drenos 3 ml/kg/h. Hemoglobina e 7 g/dl e 27 hematócrito Tab. 2 Escala de Ramsay ESCORE Ansioso e/ou agitado DESCRIÇÃO Cooperativo, aceitando a ventilação, orientado e tranqüilo. Dormindo, abrindo os olhos ao comando, responsivo ao estímulo verbal Dormindo, resposta leve ao estímulo glabelar Sem resposta ao estímulo glabelar, porém com resposta a dor. Ausência de resposta Tab. 3 Escala de Coma de Glasgow CATEGORIA DESCRIÇÃO ESCORE Espontaneamente 4 Abertura Ocular (AO) Ao comando verbal 3 A dor 2 Sem resposta 1 Obedece 6 Localiza a dor 5 Melhor Resposta motora Flexão sem localizar 4 (MRM) Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão (decerebração) 2 Sem resposta 1 Melhor Resposta Verbal (MRV) Orientado e conversando 5 Desorientado e conversando 4 3

4 Palavras inapropriadas 3 Sons inapropriados 2 Sem resposta Avaliação do Potencial de Desconexão do Ventilador Redução dos parâmetros ventilatórios: deve ser guiada pela avaliação e acompanhamento constante da estabilidade hemodinâmica, da resolução da causa de base responsável pela permanência em VM e achado gasométricos. Avaliação de medidas preditoras: colaboram para um desmame bem sucedido. O teste de ventilação espontânea é considerado como um dos preditores mais fidedignos de sucesso do desmame e deve ser utilizado para avaliar a resposta do paciente. A tabela 5 mostra os parâmetros que devem ser considerados durante o teste de ventilação espontânea para proceder ou não à interrupção da ventilação mecânica Sinais de Intolerância à Ventilação Espontânea Monitorização constante: direciona as intervenções e deflagra o momento de interrupção do desmame e extubação quando necessário. Independente do tipo de desmame empregado: o paciente poderá apresentar sinais que indicam intolerância ao esforço decorrente da diminuição progressiva dos parâmetros ventilatórios, os quais serão observados durante o período de teste em ventilação espontânea (tabela 6) Tab.4- Sinais de intolerância ao desmame Alteração do nível de consciência Sonolência, coma, agitação Taquipnéia Tiragens Uso de musculatura acessória Batimento de asa de nariz FR> 35 irpm Intercostais, supraclavicular e subdiafragmática Presente Presente Dessaturação SpO2< 90% Respiração com padrão paradoxal Sudorese Taquicardia ou Bradicardia Pressão arterial sistólica Presente Presente FC < 60 ou > 140 bpm PAS > 180 mmhg ou < 80 mmhg 5. Tipos de Desmame Após a especificação dos critérios para iniciar o desmame, avaliação do potencial de desconexão da ventilação mecânica bem como dos sinais de intolerância à ventilação espontânea, o fluxograma abaixo mostra sucintamente as características que irão delimitar os três tipos de desmame na Unidade de Terapia Intensiva do IC-DF. 4

5 5.1. Desmame Fast Track Processo de desmame que ocorre de forma rápida (até 48 horas após a instituição da VM), culminando com a extubação. Em caso de insucesso (retorno para a VM nas 48 horas seguintes), há a possibilidade de tentar novo desmame fast track, a depender da causa de base. Esse tipo de desmame será mais comum no pós-operatório imediato não complicado. 5

6 5.2. Desmame Gradual O desmame gradual será instituído quando o paciente estiver em ventilação mecânica por mais de 48 horas ou houver necessidade de retorno para a VM menos de 48 horas após um desmame fast track mal sucedido. Esse processo envolve a instituição de intervenções terapêuticas apropriadas (correção de impedimentos funcionais e psicológicos) para reassumir a autonomia ventilatória. 6

7 Em caso de retorno para a ventilação mecânica após desmame fast track mal sucedido devido à fadiga muscular, sedação, bloqueio neuromuscular ou outras condições que necessitem de repouso muscular absoluto, o paciente deve ser ventilado em: Modo: A/C VCV ou PC; Vt: 8ml/kg; FR: irpm; PEEP: 8 cmh 2 O; FiO 2 : necessária para manter SpO 2 > 95%; Fluxo: 50 irpm; Tins: 1,2s. Uma vez atendidos os critérios para iniciar o desmame da ventilação mecânica (vide tabela 1), troca-se a modalidade ventilatória Assisto-controlada por Pressão de Suporte (PSV), observando a resposta hemodinâmica e ventilatória do paciente à essa alteração por trinta minutos a uma hora. De acordo com a condição clínica do paciente, o paciente pode ser submetido imediatamente ao teste de ventilação espontânea ou realizar uma diminuição progressiva da PS até parâmetros de teste de ventilação espontânea. A ocorrência de falhas consecutivas do desmame gradual evidencia a necessidade da elaboração de um planejamento diferenciado que caracteriza o desmame difícil. O fluxograma seguinte demonstra a rotina de desmame gradual que será adotada nas Unidades de Terapia Intensiva do IC-DF. 7

8 5.3.Desmame Difícil Em caso de pacientes com história de falhas consecutivas no desmame gradual, associado à evolução clínica arrastada, drive respiratório presente e incapazes de arcar com uma 8

9 interrupção abrupta da ventilação mecânica, deve-se dar início ao desmame difícil. Este engloba o envolvimento e a interação de toda a equipe (médico, fisioterapeuta, enfermeiro, técnico de enfermagem, nutricionista, fonoaudiólogo e psicólogo) a fim de otimizar a condição clínica do paciente e favorecer a retirada da ventilação mecânica. Os pacientes que são englobados nesse grupo, geralmente estão em ventilação mecânica prolongada. Além da entubação prolongada, o insucesso do desmame após duas tentativas de extubação também deve ser avaliado como critério para a conversão em traqueostomia. A conversão da entubação translaríngea para traqueostomia é uma decisão individualizada e de acordo com a rotina de cada serviço. Em pacientes adultos, a conversão para traqueostomia deve ser inicialmente discutida e indicada após o período de estabilização do paciente ao ventilador e com grande probabilidade do mesmo necessitar de ventilação prolongada, podendo ser indicada precocemente quando o nível de consciência é o fator limitador importante para a extubação. Deve ser avaliado os benefícios particulares para a traqueostomia precoce (vide protocolo de TQT). No IC-DF, dentro do programa cirúrgico, após um tempo de 15 dias de entubação translaríngea, sem a possibilidade de extubação nos próximos 5 dias e analizando os benefícios citados acima, a conversão é efetuada. A causa do insucesso pode ser descompensação cardíaca (disfunção ventricular, EAP, baixo débito) ou respiratória como as disfunções diafragmáticas. O desmame difícil deve ser realizado com diminuição lenta da PS (2 cmh2o/vez com intervalo de pelo menos duas horas entre as alterações) e treinamento muscular individualizado (vide protocolo de treinamento muscular respiratório), levando-se em consideração as informações disponíveis (estado clínico, parâmetros ventilatórios, gasometria e achados radiológicos). Durante esse processo, inicialmente o paciente é submetido a repouso noturno. Quando esse período de ventilação espontânea se estender para a noite e atingir 48 horas, deve-se proceder a extubação (em caso de TOT) ou a nebulização contínua (em caso de TQT). A utilização de RPPI e VNI nesses pacientes visa reduzir a incidência de atelectasias e suas complicações associadas, colaborando assim para o sucesso do desmame. O desmame da TQT deve envolver a avaliação fonoaudiógica para maior segurança e prevenção de complicações secundárias a broncoaspiração. A troca por cânulas metálicas de calibres menores e a decanulação poderá ocorrer na enfermaria, o que deverá ser realizado pelo fisioterapeuta responsável, com o aval médico (vide protocolo de TQT) A falha em algum momento desse processo deve ser seguida de avaliação detalhada da causa de base responsável pelo insucesso e adequação das condutas medicamentosa, fisioterapêutica, fonoaudiólogica, nutricional e psicológica. O conteúdo discorrido no texto acima pode ser verificado de forma mais sucinta e objetiva no fluxograma seguinte que será seguido na Unidade de Terapia Intensiva do IC-DF. 9

10 Paciente em VM com repetidas falhas no desmame gradual, evolução clínica arrastada, drive resp. presente, sem condição de interrupção abrupta Desmame Difícil Paciente estável e com critérios de desmame favoráveis Adequação de conduta medicamentosa, nutricional e psicológica iniciar desmame Passar de AC para PSV ( garantir de 8 ml/kg) gradual da PS ( 2 cmh 2 O/ vez) com intervalo superior a 2hs Traqueostomia Paciente com tempo de VM superior a 15 dias ou sem prognóstico de melhora clínica a curto prazo Tubo Orotraqueal Treinamento muscular * com repouso noturno Manutenção da estabilidade clínica fora do suporte ventilatório por hs Avaliando estado clínico, parâmetros ventilatórios, valores gasométricos e Rx, ofertando suporte ventilatório confortável** entre os períodos de treinamento muscular Intolerância*** gradativa da PS até 7 e/ou períodos de VM com PS de 7 cmh 2 O e PEEP: 8 cmh 2 O e repouso noturno s/n Manutenção da estabilidade clínica com PS de 7 cmh 2 O e PEEP: 8 cmh 2 O por hs Interromper ou reiniciar o desmame Deixar paciente em nebulização contínua + RPPI Extubação e iniciar VNI Teste da deglutição favorável Desinsuflar o cuff Estabilidade clínica após 48 horas Paciente sem alteração da quantidade e aspecto da secreção após 48 horas Manutenção do cuff insuflado Troca por cânula metálica e gradual do calibre até nº 4 Resolução da causa de base e/ou intensificar VNI e/ou retorno da VM SUCESSO DO DESMAME Treinamento fonoaudiológico Decanulação * Treinamento muscular: vide fluxograma X ** PS mínima necessária para garantir 8ml/kg, PEEP: 8cmH 2 O, sensibilidade e tempo de rampa bem ajustados *** Vide tabela 4 6. Extubação 10

11 A extubação deve ocorrer quando o paciente já estiver em parâmetros mínimos, e com as equipes médica e de enfermagem cientes do procedimento. EXTUBAÇÃO Posicionar o paciente em decúbito dorsal com cabeceira elevada Aspiração com o auxílio do auxiliar de enfermagem Informar o paciente quanto ao procedimento Colocar papel toalha/ compressa de pano sobre o colo do paciente Soltar a fixação do TOT Desinsuflar o cuff Pedir ao paciente uma inspiração profunda Retirada do TOT durante a inspiração profunda Pedir para o paciente tossir e cuspir Instalar dispositivo de escolha de oxigenioterapia ou VNI 7. Bibliografia Auler Jr. et al. Pós-operatório de Cirurgia Torácica e Cardiovascular. Ed. Artmed, Carvalho, C.R.R. Ventilação Mecânica vol. I. Ed. Atheneu,

12 Gambaroto, G. Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva. Ed. Atheneu, 2006 II Consenso Brasileiro de Ventilação mecânica 2000 III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2006 MacIntyre, N. R Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support. Chest, Guideline (2001) 120: 375 S 395S. Meade, M.O. et al. Predicting success in weaning from mechanical ventilation. Chest 2001; 120: 400S 424S. Meade, M.O. et al. Trial comparing alternative weaning modes and discontinuation assessments. Chest 2001; 120: 425S 437S. Meade, M.O. et al. Trial comparing early vs late extubation following cardiovascular surgery. Chest 2001; 120: 445S 453S. Hess, D. Other issues in weaning ventilator modes used in weaning. Chest 2001; 120: 474S 476S. Marelich, G.P. et al. Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practioners and nurses effect on weaning time and incidence of ventilatorassociated pneumonia. Chest 2000, 118: Afessa, B. et al. Predicting 3-day and 7-day outcomes of weaning from mechanical ventilation. Chest 1999; 116: Reyes, A. et al. Early vs conventional extubation after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Chest 1997; 112: Scheinhorn, D. J. et al. Predictors of weaning after 6 weeks of mechanical ventilation. Chest 1995; 107: Khamiees, M. et al. Predictors of extubation outcome in patients who have successfully completed a spontaneous breathing trial. Chest 2001; 120: Conti at al. A Prospective, blinded Evaluation of indexes proposed to predict weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med 2004; 30: MacIntyre, N. R. Evidence-based Ventilator Weaning and Discontinuation. Respiratory Care, July 2004, vol. 49, nº 7. Calzia, E. et al. Stress response during weaning after cardiac surgery. Britsh Journal of Anaesthesia 2001, 87 (3): Esteban, A. and Alía, I. Clinical Management of weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med (1998) 24: Esteban, A. at al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. Am J Resp Crit Care Med (1997); 156: Branca, P. et al. Factors Associated with prolonged mechanical ventilation following coronary artery bypass surgery. Chest (2001); 119: Yende, S. and Wunderink, R. Validity of scoring systems to predict risk of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass graft surgery. Chest (2002); 122: Sulzer, C. F. at al. Adaptive support ventilation for fast tracheal extubation after cardiac surgery. Anesthesiology (2001); v. 95, nº 6, pg Esteban, A. et al. How is the mechanical ventilation employed in the intensive care unit. Am j Respir Crit Care Med (2000); vol 161, pg Ely, E. W. et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med (1996); 335: Epstein, S. K. et al. Effect of Unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care Med (2000); 151: