UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA - UNIR NÚCLEO DE SAÚDE - NUSAU PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA EXPERIMENTAL ELAINE OLIVEIRA COSTA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA - UNIR NÚCLEO DE SAÚDE - NUSAU PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA EXPERIMENTAL ELAINE OLIVEIRA COSTA ESTUDO DA OCORRÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS EM MONTE NEGRO, RONDÔNIA, AMAZÔNIA Monte Negro - RO 2008

2 Dr. José Januário de Oliveira Amaral Reitor Dra. Ana Lúcia Escobar Diretora do NUSAU Dra. Vera Engrácia Gama de Oliveira Coordenadora do PGBIOEXP

3 ELAINE OLIVEIRA COSTA ESTUDO DA OCORRÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS EM MONTE NEGRO, RONDÔNIA, AMAZÔNIA Dissertação apresentada à Universidade Federal de Rondônia como requisito para título de mestre no Programa de Pós Graduação em Biologia Experimental. Área de concentração: Parasitologia Orientador: Prof. Dr. Luís M. A. Camargo Monte Negro - RO 2008

4 Catalogação : Bibliotecária Luzimar Barbosa Chaves CRB/ C837e Costa, Elaine Oliveira Estudo da Ocorrência Doença de Chagas em Monte Negro, Rondônia, Amazônia / Elaine Oliveira Costa, Orientador Luís M. A. Camargo. Monte Negro (RO), p. Dissertação (mestrado em Biologia Experimental) Fundação Universidade Federal de Rondônia, Doença de Chagas Diagnóstico - Monte Negro (RO) 2. Doença de Chagas - Transmissão 3. Trypanosoma cruzi Monte Negro (RO) 4. Parasitologia I. Título CDU (811.1Monte Negro)

5 ELAINE OLIVEIRA COSTA ESTUDO DA OCORRÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS EM MONTE NEGRO, RONDÔNIA, AMAZÔNIA Dissertação apresentada à Universidade Federal de Rondônia como requisito para título de mestre no Programa de Pós Graduação em Biologia Experimental. Área de concentração: Parasitologia. Aprovado em: 21/ 11/ 2008 BANCA EXAMINADORA Dr. Luís Marcelo Aranha Camargo Dra. Izaltina Jardim Dra. Maria Manuela da Fonseca Moura

6 iii Ao meu esposo, Anderson Antônio de Carvalho, pela sua compreensão e incentivo, com o qual pude contar em todos os momentos e para tudo o que precisasse, sem o qual este valioso trabalho jamais seria possível. À minha filha, Aísla Carvalho, que apesar da pouca idade, inúmeras vezes precisou entender e aceitar minha ausência em prol deste estudo. Aos meus pais, Francisco José Zanotelli e Marlene Sossai da Costa, pelo apoio que me concederam, tornando possível a realização deste estudo.

7 iv AGRADECIMENTOS A Deus, por me conceder o dom da perseverança e por proporcionar tantas maravilhas em minha vida. Ao Prof. Dr. Luís Marcelo Aranha Camargo, pela valiosa orientação e grandiosa oportunidade de ampliar meus conhecimentos. Ao Instituto de Ciências Biomédicas V / Universidade de São Paulo (ICB5/USP) por abrir suas portas para a execução deste trabalho e pela prestatibilidade de sua equipe de funcionários, Luiz Roberto Aranha de Queiroz Telles, Leormando Fortunato, Juliana de S. A. Camargo, Josiane Trizoty, Lucivaldo Ronconi e Manoel Gomes de Souza, durante a execução deste trabalho. A UNIR - Universidade Federal de Rondônia Biologia Experimental pela oportunidade que me foi dada e aos Professores: Drª. Maria Manuela da Fonseca Moura, Drª. Vera Engrácia Gama de Oliveira, Dr. Luiz Hidelbrando Pereira da Silva, Dr. Rodrigo Guerino Stébeli, Drª. Izaltina Jardim, Drª. Rubiane de Cássia Pagotto, Dr. Gilson Medeiros e Silva, Drª. Ana Lúcia Escobar, Dr. Juan Miguel Villalobos Salcedo, Dr. Valdir Facundo, pelo conhecimento a mim repassado. Ao Dr. Alexandre Almeida Silva pela disponibilidade de tempo e sugestões a mim apresentadas em todas as vezes que precisei.

8 v A Drª. Izaltina Jardim pelas sugestões precisas nos momentos de grande necessidade. Ao Dr. José Maria Soares Barata e o Dr. João Aristeu da Rosa, pela colaboração na identificação dos triatomíneos. Ao Dr. Alejandro Luquetti Ostermayer, pela valorosa colaboração com a realização da sorologia dos pacientes atendidos neste estudo. Ao Sr. Manoel Gomes de Souza pela sua dedicação e esforço durante os árduos trabalhos de campo. A grande amiga, Mara Godoi, pelos importantíssimos ensinamentos sobre os triatomíneos e pelas valorosas informações, apoio e incentivo. Ao grande amigo e ainda desconhecido, Walter Souza Santos do Instituto de Pesquisas da Amazônia-INPA, pelos materiais a mim concedidos sobre triatomíneos no momento preciso. Aos colegas Daniel Dualibi e Pedro Barreto Crispim pela disponibilidade e auxílio com a análise dos dados e gráficos. Ao grande colega Paulo Bonassa, pela colaboração no planejamento e execução de uma etapa do trabalho de campo.

9 vi A minha irmã Valéria Zanotelli pela dedicação ao cuidar da minha filha durante a realização do trabalho de campo neste estudo. Aos amigos do mestrado, George Hamilton, Rudson Holanda, Helen Queite Barros, Taíse Ferreira Vargas, Gleiciene Magalhães, Luiz André Mariúba, Davi Campos, Maria do Socorro e Sheila Santos, pelo companherismo e amizade. As amigas de todas as horas, Francicléia Oliveira, Soraya Santos e Maísa da Silva Araújo, que além do companheirismo e amizade, auxiliaram de forma indireta para a realização deste trabalho. As professoras Rosa Mariotti e Filomena Minetto Brondani das representações de ensino de Ariquemes e Monte Negro, pela compreensão e apoio importantíssimos durante toda a realização deste estudo. Aos alunos da Faculdade São Lucas, Neudo Chaves, Luana Janaína Vera, Rodrigo Azzari, pelo auxílio nas horas de necessidade. Agradeço, de maneira geral, a todos que tenham direta ou indiretamente contribuído para o desenvolvimento e conclusão deste trabalho, que por descuido ou esquecimento não foram aqui mencionados.

10 vii Determinação, coragem e autoconfiança são fatores decisivos para o sucesso. Se estamos possuídos por uma inabalável determinação conseguiremos superá-los. Independentemente das circunstâncias, devemos ser sempre humildes, recatados e despidos de orgulho. (Dalai Lama)

11 viii RESUMO A doença de Chagas é uma zoonose cujo agente etiológico é o Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado, com uma fase de desenvolvimento em mamíferos hospedeiros e outra em insetos hemípteros da família Reduvidae, sub-família Triatominae, conhecidos como barbeiros. Estudos anteriores tratam da perspectiva da ocorrência endêmica da parasitose na região Amazônica, que se correlaciona diretamente com o aumento populacional e a invasão do ecótopo do barbeiro. O estado de Rondônia, com uma fauna muito diversificada, constitui um imenso manancial de vetores e reservatórios do T. cruzi. As modificações ambientais ocasionadas pelo crescente desmatamento na região, podem gerar mudanças nos hábitos dos vetores, trazendo-os para um contato mais íntimo com os seres humanos, aumentando assim as possibilidades de infecção. Este estudo foi realizado para verificar a ocorrência da doença de Chagas em Monte Negro, estado de Rondônia, através de amostragem aleatória das propriedades rurais do município, onde foram realizadas coletas sanguíneas dos moradores e coleta de triatomíneos, no intra, peri e extra-domicílio. As amostras sanguíneas foram submetidas a testes sorológicos para detecção de anticorpos da classe IgG contra T. cruzi e os triatomíneos coletados foram identificados e dissecados para verificação da infecção por microscopia óptica. Os resultados verificados neste estudo são de grande importância para o conhecimento científico em relação à doença de Chagas na região. Palavras-chave: Doença de Chagas. Amazônia. Trypanosoma cruzi. Triatomíneos.

12 ix ABSTRACT Chagas disease is a zoonosis whose etiologic agent is Trypanosoma cruzi a flagellate protozoan, with one phase of it s development in mammals hosts and another one in insects of the Reduvidae family, known as barbeiros. Previous studies deals with the perspective of the endemic occurrence of Chagas disease in the Amazon region, directly correlated with population increase and the invasion of the ecotype of the barbeiro. The state of Rondônia, with very diversified fauna, constitutes an immense source of vectors and reservoirs of T. cruzi. The ambient modifications caused by the increasing deforestation of the region can generate changes in the habits of the vectors, bringing them to a closer contact with human beings and increasing the risk of infection. This study, intends to verify the occurrence of Chagas disease in Monte Negro, state of Rondônia, through serology of the inhabitants and collection of triatomines in a random sample of the rural properties. The blood samples were submitted to sorologic tests for detection of IgG antibodies against T. cruzi and the triatomines were identified according to its species and dissected to verify the presence of for T. cruzi in their guts. It is expected that the study can increase the scientific knowledge about Chagas disease in the region. Keywords: Chagas disease. Amazon. Trypanosoma cruzi. Triatomines.

13 x LISTA DE FIGURAS Figura 1 Estampa de Castro Silva retratando estágios do Trypanosoma cruzi... 5 Figura 2 Sinal de Romaña... 6 Figura 3 Ilustração representando o ciclo da doença de Chagas... 8 Figura 4 Rhodnius spp., ninfas e adulto Figura 5 Localização do Município de Monte Negro, Rondônia Figura 6 Número de propriedades por linha inclusas no estudo, Monte Negro, Rondônia, Figura 7 Mostruário distribuído entre os proprietários contendo espécimes de triatomíneos, Monte Negro, Rondônia, Figura 8 - Babaçu dissecado em meio à pastagem, Monte Negro, Rondônia, Figura 9 - Frasco para coleta e acondicionamento de triatomíneos, Monte Negro, Rondônia, Figura 10 Naturalidade da população estudada, Monte Negro, Rondônia, Figura 11 Relação entre a média de triatomíneos coletados e a distância dos babaçus das residências, Monte Negro, Rondônia, Figura 12 Número de triatomíneos coletados em relação à estação do ano, Monte Negro, Figura 13 Resultado da sorologia para T. cruzi, Monte Negro, Rondônia,

14 xi LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Distribuição da diversidade da fauna observada nos babaçus dissecados, Monte Negro, Rondônia, Tabela 2 Disposição da quantidade de babaçus e média das distâncias em relação às moradias, Monte Negro, Rondônia, Tabela 3 Número de triatomíneos coletados em relação à fauna encontrada nos babaçus, Monte Negro,

15 xii SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Histórico O parasita O hospedeiro invertebrado Transmissão da doença de Chagas Aspectos clínicos da doença de Chagas Diagnóstico da doença de Chagas Tratamento Controle da endemia Aspectos epidemiológicos da doença de Chagas e a Região Amazônica OBJETIVOS DA PESQUISA Objetivo geral Objetivos específicos METODOLOGIA Área e população de estudo Captura de triatomíneos Coleta intradomiciliar e peridomiciliar Coleta extradomiciliar Amostras Identificação dos triatomíneos Identificação de infecção nos triatomíneos... 30

16 xiii 4.5 Abordagem dos seres humanos Aspectos Éticos Coleta de material Sorologia Análise estatística e armazenamento de dados RESULTADOS E DISCUSSÃO Perfil das propriedades e habitações Perfil da população Inquérito sobre a fauna Fauna intradomiciliar e peridomiciliar Fauna dos babaçus Inquérito sobre triatomíneos Triatomíneos coletados Análise dos triatomíneos Inquérito dos seres humanos CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A Termo de esclarecimento e consentimento ANEXO B Autorização SEDAM ANEXO C Cadastro de propriedades e ficha entomológica ANEXO D Ficha clínico-epidemiológica ANEXO E Aspectos Éticos ANEXO F Autorização do IBAMA para coleta de triatomíneos... 61

17 1 1 INTRODUÇÃO A doença de Chagas é endêmica no continente Americano, com maior incidência na América do Sul. No Brasil a doença de Chagas acomete cerca de 5 milhões de pessoas e 20 milhões correm o risco de infecção (RESENDE et al, 2003; MONTOYA et al, 2003 e PINTO et al, 2004). Quase um século após sua descoberta, a doença de Chagas ainda é motivo de preocupação, tanto para as autoridades sanitárias como para a comunidade científica, que mantém encontros periódicos para propor medidas de controle em áreas endêmicas e prevenção em possíveis locais de emersão e dispersão da doença (MONCAYO, 1999; DIAS et al, 2001; DIAS et al, 2002 e MONCAYO, 2003). Tradicionalmente, a doença de Chagas acomete pessoas de áreas rurais, que habitam ou habitaram casas de baixa qualidade, onde facilmente se coloniza e aloja o inseto vetor. A infecção humana pode ser muito grave, com mortalidade significativa em crianças na sua fase aguda e severo acometimento cardíaco e/ou digestivo em adultos crônicos. Produz perdas sociais importantes nas áreas endêmicas, em termos de mortalidade, absenteísmo, incapacidade laboral e custos médicos sociais, tanto em virtude da evolução crônica e pouca visibilidade da doença como, principalmente, pela abnegação da população exposta e afetada pelo mal (DIAS, 2007). Trypanosoma cruzi, protozoário hemoflagelado, é o agente etiológico da doença de Chagas. Seu ciclo evolutivo inclui a passagem obrigatória por hospedeiros de várias classes de mamíferos, inclusive o homem, e insetos hemípteros, hematófagos, comumente chamados de barbeiros. Nos vertebrados, o Trypanosoma cruzi circula no sangue e multiplica-se nos tecidos. Nos

18 2 invertebrados, multiplica-se no tubo digestivo, sendo as formas infectantes eliminadas com suas fezes e urina (COURA, 2003 e DEVERA et al, 2002). Os triatomíneos são insetos hematófagos que transmitem o T. cruzi no momento do seu repasto sanguíneo. A maioria desses insetos são silvestres e associados com uma enorme variedade de habitats e hospedeiros vertebrados, podendo alguns adaptarem-se à habitats domiciliares e peridomiciliares. A transmissão da doença de Chagas ocorre principalmente pela deposição das fezes do inseto vetor em tecidos cutâneos e mucosas do homem, podendo também ocorrer pela via oral, na maioria das vezes pelo consumo de alimentos contaminados com as fezes do triatomíneo. Apesar de menores as possibilidades, a infecção pode realizar-se através de transfusões sanguíneas, transplante de órgãos, via transplacentária e acidentes de laboratório (COURA, 2003 e VILLELA et al, 2005). A evolução clínico-patológica da doença é dividida em duas fases distintas e sucessivas: aguda e crônica. A fase aguda geralmente benigna, de evolução curta, dura de 6 a 8 semanas, com parasitas distribuídos nos tecidos, no sangue e sistema nervoso central. A fase crônica apresenta um período de latência de 10 a 15 anos. Após esse período alguns indivíduos contaminados podem evoluir para as formas cardíacas, digestivas, cardíaca/digestiva e indeterminada (SILVEIRA et al, 2003). O diagnóstico da doença de Chagas pode ser parasitológico ou imunológico, dependendo do tempo de evolução da doença (MARTINS et al, 2000). A quimioterapia da doença de Chagas ainda é um desafio. Atualmente, apenas duas drogas são usadas, sendo que no Brasil só está disponível o Benzonidazol. Desde os anos 80 o Nifurtimox teve sua comercialização interrompida no Brasil devido aos diversos efeitos colaterais causados aos pacientes (SILVEIRA

19 3 et al, 2000; COURA e CASTRO, 2002). Obtém-se melhores resultados com esses medicamentos em pacientes na fase aguda da doença, acidentes de laboratório, infecção congênita e fase crônica recente. A fase crônica tardia apresenta grandes dificuldades à terapêutica específica (DIAS, 1993; COURA e CASTRO, 2002). A epidemiologia da doença de Chagas na Região Amazônica ainda é compreendida de maneira muito superficial. Apesar da grande biodiversidade amazônica, com a presença de triatomíneos e várias classes de mamíferos que podem abrigar o Trypanosoma cruzi, esta região tem-se mantido relativamente livre da doença. Atualmente, em alguns trabalhos, a doença apresenta-se como emergente na Região Amazônica Brasileira, com registro de alguns casos autóctones e relatos de triatomíneos encontrados nos domicílios (DIAS et al, 2001; PINTO et al, 2004, ROCHA et al, 2004; AGUILAR et al, 2007 e MASSARO et al, 2008). Não há, até o momento, um programa de prevenção e controle da doença na Região Amazônica Brasileira. Em Rondônia, as pesquisas realizadas sobre a doença de Chagas são esparsas e escassas, dificultando uma análise crítica em torno da endemia no estado.

20 4 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 Histórico A doença de Chagas ou tripanossomíase americana foi descrita pela primeira vez em abril de 1909, pelo médico brasileiro e então pesquisador assistente do Instituto Osvaldo Cruz (IOC), Carlos Ribeiro Justiniano Chagas em Lassance, interior de Minas Gerais. O fato ocorreu quando o mesmo executava a campanha antipalúdica nos serviços de construção da Estrada de Ferro Central do Brasil. Foi a primeira vez na história da medicina que um mesmo pesquisador identificou o vetor, o agente etiológico e a doença causada por um parasito, exatamente nesta seqüência (PRATA, 1981; KROPF et al, 2000 e KROPF, 2005). Em 1908, Chagas soube da existência de insetos hematófagos que sugavam as pessoas durante a noite. Dissecando os insetos verificou a existência de parasitas em seu intestino. Supondo que o protozoário flagelado fosse um parasita de vertebrados, Chagas enviou alguns insetos a Manguinhos para a infecção experimental, na qual foi provada a infectividade do parasita que causava sérios sintomas e levava à morte animais de laboratório (COUTINHO et al, 1999). Em 15 de abril de 1909, após ter detectado a infecção em uma criança, Chagas escreveu uma nota preliminar publicada pelo jornal Brasil Médico na semana subseqüente, anunciando a existência de uma tripanossomíase humana transmitida pelo barbeiro, na qual ele descreveu alguns sintomas baseados em suas noções preliminares sobre a doença. Quatro meses mais tarde publicou 62 páginas sobre a morfologia e o ciclo evolutivo do parasita (Figura 1) e em 1910, descreveu mais detalhadamente as características clínicas da doença ( PRATA, 1999).

21 5 FIGURA 1 - Estampa de Castro Silva retratando estágios do Trypanosoma cruzi. Fonte: De 1909 até a morte de Chagas em 1934, o principal sítio das investigações sobre a tripanossomíase americana foi o local de sua descoberta, onde Oswaldo Cruz construiu um pequeno hospital destinado a sediar os trabalhos de pesquisa. No entanto, a doença de Chagas só foi reconhecida como um problema relevante para a saúde pública na década de 50 (KROPF et al, 2000). Para que tal reconhecimento ocorresse, mesmo que tardiamente, houve várias contribuições científicas de grande importância. Uma das principais foi a de César Guerreiro e Astrogildo Machado em 1913 ao aplicarem para a doença de

22 6 Chagas a reação de fixação de complemento, desenvolvida em 1906 para o diagnóstico da sífilis. Esse método sorológico ficaria conhecido como reação de Guerreiro e Machado, que permitia o diagnóstico da infecção na fase crônica, quando os parasitas tornavam-se escassos na corrente sanguínea dificultando o método de observação direta do sangue. Outra contribuição de suma importância, foi a aplicação do xenodiagnóstico para a doença, proposta por Emille Brumpt em E por último, em 1935, Cecílio Romaña descreveu um sinal clínico que permitia a fácil identificação de casos agudos, um edema inflamatório nas pálpebras causado pela contaminação da conjuntiva pelas fezes do barbeiro (Figura 2), tal sintoma passaria a ser chamado sinal de Romaña (DIAS, 1997; KROPF et al, 2000 e KROPF, 2005). FIGURA 2 - Sinal de Romaña. Departamento de Arquivo e Documentação da Casa de Oswaldo Cruz /Fiocruz. Fonte: Sobretudo, foi de crucial importância a atuação dos pesquisadores do Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas (CEPMC), posto do IOC em Bambuí, Minas Gerais, desde sua fundação em 1943 até o falecimento, em 1962, de seu

23 7 diretor, Emanuel Dias, discípulo fiel de Carlos Chagas que assumiu a liderança nas pesquisas sobre a doença (KROPF, 2005). 2.2 O parasita Trypanosoma cruzi é um protozoário da família Trypanosomatidae, ordem kinetoplastida e filo Sarcomastigophora. Trata-se de um parasita muito antigo, remontando há mais de 150 milhões de anos a sua presença no planeta, sobrevive em uma larga escala de circunstâncias ambientais e se submete a mudanças morfológicas complexas durante todo o ciclo de vida tanto no inseto vetor quanto no hospedeiro vertebrado (DIAS, 2006). Tradicionalmente, quatro formas do parasita foram descritas na literatura: amastigotas, tripomastigotas, epimastigotas e tripomastigotas metacíclicos. O hospedeiro mamífero e o inseto vetor apresentam formas diferentes do parasita. No inseto hematófago os tripomastigotas ingeridos diferenciam-se em formas epimastigotas replicativos (apresentando cinetoplasto e bolsa flagelar na posição anterior ao núcleo). Ao alcançar a região posterior do intestino, as mesmas evoluem para formas infectivas, denominadas tripomastigotas metacíclicos (com cinetoplasto localizado na extremidade posterior ao núcleo). No hospedeiro mamífero, os tripomastigotas metacíclicos invadem as células e submetem-se à diferenciação em formas amastigotas (arredondadas e sem flagelo aparente), que após diversos ciclos reprodutivos transformam-se em tripomastigotas, forma esta responsável pela disseminação da infecção e presente em grande número na circulação sanguínea na fase aguda da doença (COURA e CASTRO, 2002; TONELLI et al, 2004; CAETANO e SILVA, 2007).

24 8 1. O barbeiro deposita as fezes na pele de uma pessoa sadia. 2. A pessoa se infecta com o Trypanosoma cruzi quando se coça. 3. Os parasitas invadem primeiro as células da pele. 4. em seguida a circulação sanguínea. 5. As formas amastigotas ficam restritas dentro das células, quando saem delas passam a ser tripomastigotas, formas circulantes na corrente sanguínea. 6. O ciclo recomeça quando a pessoa é picada novamente. FIGURA 3 Ilustração representando o ciclo da doença de Chagas. Fonte: arquivos/image003.jpg. Variações intraespecíficas nas diferentes cepas do T. cruzi têm sido demonstradas em nível morfo-biológico, bioquímico e genético. Essa heterogeneidade poderia ser uma das razões que expliquem a variabilidade nas manifestações clínicas da doença de Chagas e as diferenças regionais de sua morbidade. As cepas estão classificadas em três tipos: biodema I (cepas Y e Peruviana), biodema II (cepa de São Felipe) e biodema III (cepa Colombiana). As

25 9 cepas do biodema I apresentam na maior parte formas delgadas de tripomastigotas e macrofagotropismo. Na fase inicial da infecção, multiplicam-se rapidamente e apresentam elevada parasitemia. O biodema II revela-se com predominância de formas largas, miocardiotropismo, multiplicação relativamente lenta e picos de parasitemia irregulares. O biodema III possui predomínio de formas largas, acometimento principal da musculatura esquelética, baixa multiplicação e picos de parasitemia tardios (DEVERA et al, 2002 e DEVERA et al, 2003). Em uma determinada área geográfica podem estar circulando diferentes padrões de cepas ou biodemas do T. cruzi, porém geralmente com predomínio de um deles. Os biodemas adaptam-se a diferentes gêneros e espécies do inseto vetor. Uma cepa do parasita pode ser formada por diferentes clones e populações, com predominância de clones principais que apresentam um comportamento biológico particular (MAGALHÃES et al, 1996; DEVERA et al, 2002; DEVERA et al, 2003 e DIAS, 2006). 2.3 O hospedeiro invertebrado O T. cruzi parasita mamíferos e tem como hospedeiros invertebrados, numerosas espécies de insetos da ordem Hemíptera, família Reduviidae e subfamília Triatominae. Esses são hematófagos em todas as fases de seu ciclo vital e possuem vida média de um ou dois anos, evoluindo de ovo para ninfa e adulto com grande capacidade de reprodução e, dependendo da espécie, com intensa resistência ao jejum. Todas as espécies são consideradas potenciais transmissoras do Trypanosoma cruzi, contudo somente algumas são vetores efetivos da doença de Chagas (DIAS e COURA, 1997; SILVA et al, 2005 e BELISÁRIO et al, 2007).

26 10 FIGURA 4 Rhodnius spp., ninfas e adulto. Fonte: Aproximadamente 137 espécies agrupadas em 9 gêneros são atualmente conhecidas. No Brasil existem pelo menos 44 espécies de triatomíneos identificados, a maioria delas silvestres. Destas, cinco espécies são consideradas domésticas e, portanto, de importância epidemiológica: Triatoma infestans, que se encontrava do Rio Grande do Sul até Pernambuco, Paraíba e Piauí; Panstrongylus megistus, distribuindo-se irregularmente por Santa Catarina, Rio de Janeiro, onde é silvestre, e Minas Gerais e Bahia, onde é domiciliado ou silvestre; T. brasiliensis e T. pseudomaculata, também ubiquitários, vivendo dentro e fora do domicílio, predominantemente no Nordeste; e T. sordida, de ampla distribuição do Rio Grande do Sul ao Piauí, ocupando muitas vezes nichos de onde o T. infestans foi eliminado. O T. sordida, embora de ampla distribuição, é considerado um vetor de importância secundária (COURA, 2003 e VILLELA et al, 2005). Nos últimos vinte anos, desenvolveu-se um importante trabalho de controle do T. infestans, o principal vetor da doença de Chagas no Brasil e nos países do Cone

27 11 Sul, Argentina, Chile, Uruguai e Paraguai. Em 2006, o Brasil recebeu a certificação relativa à erradicação do T. infestans, mas ainda persistem outros vetores de grande importância epidemiológica (COURA, 2003 e DIAS, 2006). De um modo geral os triatomíneos são silvestres e associados com uma grande variedade de habitats e hospedeiros vertebrados, principalmente em ninhos de mamíferos e pássaros. A adaptação dos triatomíneos ao domicílio humano depende de dois fatores que se complementam: a necessidade alimentar do barbeiro e suas mutações genéticas ao longo do tempo. Muitas dessas mudanças tratam dos mecanismos que os insetos usam para encontrar fontes de alimento, CO 2, calor e odor, que são estímulos da orientação usados pelos mesmos para encontrar seus hospedeiros vertebrados. Com o desmatamento e rareamento dos animais silvestres, suas fontes naturais de alimentação, os triatomíneos passam a alimentar-se dos animais domésticos e do homem, adaptando-se ao peridomicílio e ao domicílio (ARAGÃO, 1983; FORATTINI, 1980 e VILLELA et al, 2005). De modo geral, a doença de Chagas emerge de um contexto bio-ecológico intimamente relacionado à forma de viver e à história natural de seu agente etiológico, o Trypanosoma cruzi e de seus reservatórios superiores (mamíferos) e hospedeiros intermediários (insetos vetores). Na região da Amazônia brasileira até o momento foram encontradas 18 espécies de triatomíneos: Alberprosenia malheroi, Belminus laportei, Cavernícola lenti, C. pilosa, Eratyrus mucronatus, Microtriatoma trinidadensis, Panstrongylus geniculatus, P. lignarius, P. megistus, P. rufotuberculatus, Rhodnius amazonicus, R. brethesi, R. paraensis, R. pictipes, R. prolixus, R. robustus, Triatoma maculata e T. rubrofasciata. (ROCHA et al, 2004).

28 12 Na Amazônia brasileira, há ampla variedade de ecótopos naturais para o gênero Rhodnius e para P. geniculatus, registrando-se com alguma freqüência invasão domiciliar por adultos. Observa-se que embora houvesse enorme desmatamento e imigração em extensivas áreas do Acre e Rondônia, nos últimos trinta anos, não ocorreu domiciliação de triatomíneos nativos ou introdução de espécies alóctones como T. infestans, T. rubrovaria, T. sordida e T. brasiliensis (DIAS et al., 2002 e MASSARO et al, 2008). 2.4 Transmissão da doença de Chagas A doença de Chagas é uma zoonose transmitida em focos naturais ou unidades ecológicas dentro de um ambiente geográfico bem definido. A unidade ecológica é composta por mamíferos silvestres ou domésticos e triatomíneos silvestres ou domiciliados, ambos infectados com o T. cruzi. A transmissão contínua é assegurada com ou sem a participação de humanos. As atuais condições de transmissão estão entre latitude 42º N a 40º sul, assim o T. cruzi ocorre do sul dos Estados Unidos ao sul da Argentina (MONCAYO, 2003). A transmissão silvestre, ou seja, pelo vetor, continua sendo a forma mais comum de infecção, mas para que isso ocorra é necessário que haja um contato de pessoas susceptíveis com os insetos infectados. Este contato íntimo ocorre apenas no momento do repasto sanguíneo do inseto, quando o mesmo defeca liberando os parasitas sobre o tecido cutâneo e mucosas do hospedeiro mamífero. Participam ainda do processo de infecção outras variáveis, tais como, grau de antropofilia, tempo entre a picada e a defecação, quantidade de evacuações e o número de parasitas eliminados com as fezes e a urina, percentual de formas infectantes nas

29 13 fezes do barbeiro, capacidade de penetração do parasita e intensidade do prurido causado pela picada (Dias, 1993; COURA, 2003 e ROCHA et al, 2004). Além da transmissão vetorial, o T. cruzi também pode ser transmitido por transfusões sanguíneas. Nas últimas décadas acentuou-se a urbanização de indivíduos infectados, aumentando os riscos de transmissão por meio de transfusões de sangue, o que obrigou rigorosa seleção de doadores nas regiões endêmicas e levou este modo de transmissão ser amplamente estudado no Brasil. Hoje, os riscos de transmissão da doença de Chagas Transfusional no Brasil são mínimos, tendo sido estimados entre 3 e 20 ocorrências num contexto de 4 milhões de transfusões anuais. (MONCAYO, 2003; DIAS, 2006; CAETANO e SILVA, 2007 e DIAS, 2007). A transmissão oral do Trypanosoma cruzi também pode ocorrer, apesar de ser esporádica e circunstancial. Dá-se através da ingestão de alimentos contaminados com o parasita, principalmente a partir de triatomíneos ou de suas dejeções. Também pode ocorrer com a ingestão de carnes cruas ou mal cozidas e de alimentos contaminados com a urina ou secreção de marsupiais infectados. A mãe chagásica pode transmitir oralmente o T. cruzi para o filho através do leite materno (DIAS, 2006). A ocorrência de casos severos de infecção por contaminação oral, indica uma patogenicidade elevada do parasita e alta capacidade de penetrar na mucosa gástrica. Isso ocorre devido o parasita expressar uma molécula de adesão em sua superfície denominada gp82, explicando a infectividade elevada dos parasitas ingeridos, levando muitos pacientes à morte (CORTEZ et. al, 2006). A primeira microepidemia da doença de Chagas por via oral registrada no Brasil ocorreu em Teutônia, Rio Grande do Sul, em março de Novos casos foram registrados em Belém do Pará em Em 1986, 26 pessoas na cidade de Catolé do Rocha, Paraíba, foram infectadas por via oral pelo T. cruzi, e um paciente

30 14 foi a óbito. A mais recente microepidemia ocorrida no Brasil, fora da Amazônia, foi registrada em Santa Catarina em 2005 acometendo 31 pessoas com 5 óbitos. Os pacientes apresentaram quadro típico de infecção aguda cuja transmissão ocorreu pela ingestão de caldo de cana contaminado com fezes de triatomíneos infectados. Na Amazônia, até 2001 haviam 148 casos informados na Amazônia brasileira, sendo 121 agudos, com cinco mortes. Somente no Pará, 71 casos foram notificados, incluindo 17 microepidemias familiares, principalmente por ingestão de suco de açaí contaminado (SHAW et. al, 1969; SHIKANAI-YASUDA et. al, 1991 e VALENTE et al, 2006). Na transmissão congênita, as mães com doença de Chagas transmitem a parasitose para seus filhos, isso ocorre com pequena incidência, mesmo em áreas endêmicas. Transmissão por acidentes de laboratório, manipulação de animais infectados e transplantes de órgãos são ocasionais no Brasil. Também é possível futuras infecções pelo T. cruzi direta de marsupiais para o homem, pelo contato com a urina infectada do animal sem mediação do vetor (COURA, 2003 e CAETANO e SILVA, 2007). 2.5 Aspectos clínicos da doença de Chagas A doença de Chagas caracteriza-se pela sua variedade nas apresentações clínicas, que incluem a fase aguda, podendo ser sintomática ou assintomática, a fase crônica, onde a doença evolui para suas formas clínicas definidas: cardiomiopatia e alterações digestivas e a fase indeterminada (DEVERA et. al, 2002 e RESENDE et al, 2003). Na fase aguda ou inicial da infecção que dura cerca de dois a quatro meses, as tripomastigotas circulantes no sangue espalham-se pelo organismo do

31 15 hospedeiro, multiplicando-se no interior de macrófagos e uma variedade de outras células. No tecido o parasita multiplica-se formando pseudocistos que se rompem levando a inflamação e necrose. Os antígenos liberados pelo parasita ligam-se às células vizinhas tornando-as alvo da resposta imune celular e humoral. Quanto à sintomatologia, na fase aguda é característico febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, conjuntivite unilateral (sinal de Romaña), miocardite e meningoencefalite. Ela pode ser fatal em até 10% dos casos graves, normalmente com meningoencefalite, quase sempre fatal aos menores de dois anos de idade. (COURA, 2003; HUEB e LOUREIRO, 2005; CAETANO e SILVA, 2007). A fase crônica apresenta-se de forma bem mais complexa. Há uma nítida desproporção entre a fibrose miocárdica e a presença de parasitas nas lesões. Nesta fase, após um período de latência de 10 a 15 anos, apenas cerca de 30% dos indivíduos evoluem para uma das três formas clinicas da doença: forma cardíaca com miocardite crônica, insuficiência cardíaca e eventual morte súbita por arritmia cardíaca, forma digestiva com megaesôfago e megacólon ou forma mista com cardiopatia e megas simultaneamente e fase indeterminada. Estudos desenvolvidos com pacientes chagásicos crônicos, sem especificar a forma manifesta da doença, relataram prejuízos quanto a memória visual e performance cognitiva rebaixada (COURA, 2003; HUEB e LOUREIRO, 2005; OLIVEIRA et al, 2007 e CAETANO e SILVA, 2007). 2.6 Diagnóstico da doença de Chagas A doença de Chagas passa por períodos ou fases, e o diagnóstico laboratorial, tanto parasitológico como imunológico é importante na detecção da infecção pelo T. cruzi. A fase aguda caracteriza-se pela elevada parasitemia

32 16 sanguínea o que facilita a demonstração parasitológica do T. cruzi no exame direto do sangue por microscopia óptica, podendo também ser realizada a pesquisa de anticorpos e o xenodiagnóstico. Aproximadamente dois meses após o início da fase aguda o parasita desaparece da corrente sanguínea, podendo ser detectado somente por métodos especiais como xenodiagnóstico, hemocultura, PCR e inoculação em animais de laboratório. Porém o diagnóstico mais usado na fase crônica da doença é o imunológico. Algumas das técnicas mais utilizadas são imunofluorescência indireta, hemoaglutinação passiva, fixação de complemento e ELISA (MARTINS et al, 2000; COURA e CASTRO, 2002 e COURA, 2003). Para detectar a manifestação clínica da doença na fase crônica é necessária a realização de um exame clínico por um profissional médico. Dependendo dos dados obtidos no levantamento médico, pode ser necessário eletrocardiograma (ECG), endoscopia digestiva e colonoscopia (CASTRO et al, 2005 e POMPILIO et al, 2005). 2.7 Tratamento Quase uma centena de drogas já foi testada contra o Trypanosoma cruzi em infecções experimentais de animais de laboratório. Poucas foram testadas no homem, até o momento, com resultados de baixa eficácia. No final da década de 60, surgiram, respectivamente, o Nifurtimox e o Benzonidazol, as primeiras drogas efetivas no tratamento da fase aguda e recente da infecção chagásica humana, mas com índices de cura muito baixos na fase crônica da doença. O emprego em esquemas de duração prolongada (30 a 60 dias), causa importantes efeitos colaterais indesejáveis (COURA, 2003 e DIAS, 2007).

33 17 Desde a década de 80 foi proibida a comercialização do Nifurtimox no Brasil devido aos efeitos nocivos que causava aos pacientes, tais como anorexia, perda de peso, alterações psíquicas e manifestações digestivas como náuseas, vômitos, cólicas intestinais e diarréias (COURA e CASTRO, 2002). Na fase crônica recente (cinco a doze anos) da doença de Chagas em crianças é valido o mesmo tratamento da fase aguda. Para adultos, embora faltem evidências que garantam o sucesso dessa terapia nas diferentes circunstâncias, o tratamento específico pode ser instituído na forma crônica recente. Para a fase crônica de maior duração, o tratamento tem sido indicado na forma indeterminada e nas formas cardíacas leves e digestivas. Não há evidências de benefícios nas formas avançadas, quanto à evolução clínica das mesmas. A regressão de lesões inflamatórias e fibróticas, já observada em estudos experimentais, ainda não foram confirmadas na clínica (CONSENSO BRASILEIRO EM DOENÇA DE CHAGAS, 2005). Nos casos mais graves é necessária a implantação de marcapassos eletrônicos, intervenções cirúrgicas, tanto na forma cardíaca quanto na digestiva e outros procedimentos podem ser utilizados. A escolha do tratamento é determinada de acordo com o grau de evolução da doença ( RASSI JR et al, 2001). 2.8 Controle da endemia Com as dificuldades apresentadas em relação à terapêutica específica em sua fase crônica e não existindo uma vacina eficaz na prevenção da doença de Chagas, as autoridades sanitárias priorizam as ações de controle como as mais eficazes para programas governamentais de saúde pública. O programa de controle da doença de Chagas (PCDCh), desenvolvido pela Fundação Nacional de Saúde

34 18 Ministério da Saúde, desde sua fase inicial empregou como principais estratégias o combate químico sistemático aos vetores e/ou melhorias habitacionais, complementadas por contínua e rigorosa vigilância sobre a transmissão transfusional, por meio de seleção prévia dos doadores de sangue infectados (DIAS, 1993; CARNEIRO, 2002 e DIAS, 2007). No Brasil, as ações de controle foram dirigidas ao vetor domiciliado Triatoma infestans. As bases técnicas do programa foram definidas por volta de 1944, mas somente a partir de 1975, o programa começou a ser estruturado e a metodologia foi sendo normatizada. No período entre 1976 e 1980 realizou-se no país o inquérito sorológico nacional para definição da área endêmica (do Paraná até o Piauí, mais a região centro-oeste do país), e estimou naquele momento a prevalência nacional para doença de Chagas Humana de 4,2%. A partir de 1983 o programa expandiu-se para toda a área endêmica do país (CARNEIRO, 2002). A avaliação dos resultados alcançados pelo programa nas áreas sob intervenção é realizada através de análise dos indicadores entomológicos que qualificam a redução de triatomíneos no ambiente domiciliar. O PCDCh obteve sucesso no controle do T. infestans. Em 1983, 711 municípios brasileiros de 11 estados estavam infestados pelo T. infestans. O número de municípios reduziu-se para pouco mais de 100 em 1997, limitando-se a presença do vetor a alguns estados. Em junho de 2006, o Brasil recebeu uma certificação relativa à eliminação da transmissão da doença de Chagas pelo principal vetor (Triatoma infestans) e pela via transfusional, concedida pela OPS/OMS. Um produto da tenacidade de cientistas e de milhares de anônimos guardas sanitários, saga iniciada por Emmanuel Dias há mais de 60 anos (CARNEIRO, 2002; COURA, 2003; MONCAYO, 2003 e DIAS, 2006).

35 19 Como fato positivo e vinculado à globalização, no contexto político macroregional, a emergência do MERCOSUL e a integração da comunidade científica oportunizaram, desde os anos 90, o início de ações integradoras e bem sucedidas de controle da doença, facultando de cooperação técnica e das iniciativas compartilhadas entre países. Esse trabalho integrado, sem dúvida, contribuiu muito para o sucesso do controle do T. infestans no Brasil. A área rural também tem progressivamente se modernizado em termos de produção e habitação, nisto se evidenciando um impacto positivo da globalização sobre a redução da transmissão vetorial da endemia (MONCAYO, 2003 e DIAS, 2007). Os custos-benefícios do programa de controle da doença de Chagas nos países do Cone Sul foram analisados e mostraram que o investimento combinado dos sete governos no período de 1991 a 2001 foi estimado em apenas 320 milhões de dólares. Os benefícios que incluem morbidade reduzida e economias em custos médicos trouxeram um retorno de 30% só no Brasil (DIAS et al, 2002). Dificilmente voltará o problema com o T. infestans, mas persistem na natureza triatomíneos secundários, que poderão ocupar o nicho da espécie eliminada. Pesquisas devem prosseguir visando medicamentos mais eficazes e melhor controle do vetor no peridomicílio (DIAS, 2006). Atualmente estamos num processo de deterioração do programa de controle da doença de Chagas que foi eficiente no passado, arriscando-se a perder em breve as capacidades e competências alcançadas nos programas nacionais. É necessário que a Reforma Sanitária latino-americana em curso se concretize para aperfeiçoar o sistema e a vigilância/controle da doença de Chagas no país se sustentar (DIAS, 2007).

36 Aspectos epidemiológicos da doença de Chagas e a região amazônica No começo dos anos 90, a doença de Chagas foi classificada pelo Banco Mundial como a mais séria das doenças parasitárias na América Latina, com um impacto sócio-econômico consideravelmente maior do que os efeitos combinados de todas as outras infecções parasitárias. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 13 milhões de pessoas estão infectadas no continente americano, sendo que cerca de 3 milhões de casos sintomáticos, com mais de 60 milhões de pessoas sob risco de transmissão e incidência anual de 100 a 200 mil novos casos. No Brasil, a prevalência é de 5 milhões de pessoas infectadas e a incidência é de 20 mil novos casos por ano, sendo que anualmente cerca de 50 mil pessoas morrem em decorrência dos problemas causados pela doença de Chagas (SOBREIRA et al, 2001; DIAS et al, 2002; BORGES et al, 2006, OLIVEIRA et al, 2007 e DIAS, 2007). De modo sintético, face à globalização, pode-se dizer que o contexto sócioeconômico está na base da doença de Chagas humana e de sua expansão. O risco de infecção está relativamente ligado à pobreza, pois o triatomíneo encontra habitat favorável em frestas nas paredes e telhados de casas pobres em áreas rurais e periferias urbanas. A migração da área rural para a urbana nas décadas de 70 e 80 mudou este padrão epidemiológico tradicional da doença de Chagas, transformando-a em uma infecção urbana que pode ser transmitida também pelas transfusões sanguíneas (MONCAYO, 1999; MONCAYO, 2003 e DIAS, 2007). Por outro lado, com a abertura constante de novas frentes agropecuárias, a partir de populações migradas de tradicionais áreas endêmicas, gera-se um risco de dispersão da doença para novas regiões, particularmente preocupando a situação da Amazônia. Nesta região, a colonização mal programada, o desmatamento desenfreado com repercussões na fauna, são fatores que podem acarretar a

37 21 invasão (e mesmo colonização) de vetores e reservatórios nativos, infectados pelo T. cruzi, o que demanda e justifica a implantação de vigilância epidemiológica (DIAS, 1993; COURA et al, 1994 e DIAS, 2007). A infecção chagásica na Amazônia brasileira foi sempre considerada uma enzootia silvestre. De 1969 a 1992 foram publicados na literatura apenas 38 casos agudos da infecção humana. Em 2001, esse número elevou-se para 148 casos descritos, sendo 121 agudos, 27 na forma indeterminada e 5 evoluíram para óbito. O inquérito sorológico nacional para doença de Chagas, realizado pela SUCAM de 1975 a 1980, indicou prevalência de 2,4% no Acre, 1,9% no Amazonas, 0,5% no Pará, 0,4% em Rondônia, 0,3% em Roraima e no Amapá não foi verificada prevalência para doença de Chagas. O inquérito sorológico nacional não discriminou idade dos pacientes, nem autoctonia dos casos (PINTO et al, 2001 e DIAS, et al., 2002). No município de Barcelos, Estado do Amazonas, a prevalência subiu para 6,8% com a descrição de seis casos sorologicamente confirmados, um agudo e dois casos fatais autóctones. Também foram registrados casos autóctones fatais no Pará (COURA et al, 1995; COURA et al, 1999; COURA et al, 2002; ALBAJAR et al, 2003 e PINTO et al, 2004). Estudos realizados na Região Amazônica Brasileira mostraram baixa morbidade da infecção chagásica. Segundo os pesquisadores, isso ocorre devido ao fato do parasita circulante na região ser o T cruzi I e T. cruzi III, ambos com características silvestres, apresentando baixa patogenicidade para camundongos, atribuindo-se também a essa característica a baixa morbidade da infecção na região. (DIAS et al, 2002 e ALBAJAR et al, 2003).

38 22 As informações acerca da epidemiologia da doença de Chagas no Estado de Rondônia ainda são muito superficiais, segundo MASSARO et al (2008) em estudos realizados no município de Monte Negro, há fortes indícios que a região venha se tornar potencial de transmissão da doença de Chagas na forma endêmica, devido a abundância de triatomíneos e a alta freqüência de infecção por T. cruzi nos mesmos.

39 23 3 OBJETIVOS DA PESQUISA 3.1 Objetivo geral Verificar a ocorrência da doença de Chagas em Monte Negro, Rondônia e caracterizar seus vetores. 3.2 Objetivos específicos Quantificar a prevalência da infecção em humanos através de estudos sorológicos; Identificar as espécies de triatomíneos coletados nos domicílios, peridomicílios e extra-domicílios (babaçus); Verificar a infecção do triatomíneo pelo Trypanosoma cruzi; Propor ações para eventual controle da doença de Chagas na região.

40 24 4 METODOLOGIA 4.1 Área e população de estudo Monte Negro (Figura 5) situa-se entre o paralelo (10º ) latitude sul e meridiano (63º ) longitude oeste, limitando-se ao norte com o município de Ariquemes, sul com Governador Jorge Teixeira, leste com Cacaulândia e oeste Buritis e Campo Novo de Rondônia. Localizado às margens da rodovia BR-421, distando 250 km a sudoeste da capital do Estado, com uma população estimada de habitantes, sendo 60% em área rural, ocupando uma área de 1413,4 km 2, com densidade populacional de 8,7 hab/km 2. Em geral a maior parte da população é composta de jovens imigrantes oriundos das regiões Sul e Sudoeste do país, que se estabeleceram no município ao longo da década de 80 (CAMARGO et al, 2002). Figura 5 Localização do Município de Monte Negro, Rondônia.

41 25 Tem como principais atividades econômicas a exploração madeireira com 450 empregos diretos, seguida do comércio local com empregos diretos e 30% do ICMS vêm da agricultura, principalmente café, milho e arroz, e pecuária com cabeças de gado de corte e de leite. (Camargo, informação pessoal). O clima é do tipo equatorial superúmido, com média anual de precipitação pluviométrica mm (1800 a 2200 mm), maior que a do estado e temperatura média de 25,8º C, próxima à do estado, oscilando entre 12 e 37º C e umidade relativa entre 70 a 80% em quase todos os meses do ano (AGUIAR et al, 2005 e MASSARO et al, 2008). Tem como vegetação áreas de florestas equatoriais e de campos (área de solo pobre), apresentando regime hidrográfico de enchentes e vazantes relacionados a chuvas, tendo características de rios de planaltos e planícies. O relevo é constituído de planícies e baixos planaltos, variando entre 90 a 350 m acima do nível do mar. Há importante ação antrópica às margens da rodovia BR 421 e suas vicinais, sendo a mata original substituída, na maior parte, por plantações de café e pasto. Monte Negro possui 15 estradas vicinais principais ou linhas que atravessam perpendicularmente a BR 421 e outras menores que ligam as linhas entre si denominadas travessões. No presente estudo, foram amostradas de forma aleatória por sorteio 100 propriedades rurais, distribuídas em todas as linhas principais e um travessão do município (Figura 6).

42 Linha BR-421 Linha LC-0 Linha LC-05 Linha LC-10 Linha LC-12,5 Linha LC-20 Linha LC-25 Linha LC-30 Linha LC-35 Linha LC-40 Linha LC-45 Linha LC-50 Linha LC-52 Linha TB-24 Figura 6 Número de propriedades por linha inclusas no estudo, Monte Negro, Rondônia, Para o cálculo da amostra trabalhou-se com um N = 1619 sítios com média de 4 pessoa/sítio (estudos locais prévios), totalizando 6476 pessoas. Utilizou-se o programa EPI INFO O cálculo da amostra com intervalo de confiança de 95% sugere o exame de 274 indivíduos considerando uma prevalência de 1 a 4%. Como foi feito amostragem por "cluster" e não pessoas, aplicamos um fator de correção "design effect" de 1,4, ou seja, 274 x 1,4 = 383 pessoas. Para efeito de randomização, o mapa do município de Monte Negro (adquirido no INCRA), teve suas propriedades rurais numeradas de 1 a 1619, das quais foram sorteadas por tabela de números aleatórios informatizada ( 100 propriedades, contendo 400 pessoas.

43 27 Em cada propriedade foram realizadas duas visitas nas quais foram feitas vistorias por busca ativa no domicílio e peridomicílio, e a dissecação de 2 babaçus por visita. As duas visitas por propriedade foram realizadas uma no período chuvoso e outra no período seco, as mesmas foram programadas para verificar a influência da pluviosidade na diversidade de espécies de triatomíneos. 4.2 Captura de triatomíneos Coleta intradomiciliar e peridomiciliar As propriedades foram devidamente cadastradas (Anexo C) e com a autorização dos proprietários (Anexo A), foram realizadas vistorias por busca ativa dentro dos domicílios nas duas visitas. Foram distribuídos aos moradores mostruários (Figura 7) com espécimes de triatomíneos e material de coleta para que conhecessem e capturassem o inseto caso o encontrassem no domicílio e/ou peridomicílio. Para captura do inseto utilizou-se apenas busca manual, sem desalojante químico. Figura 7 Mostruário distribuído entre os proprietários contendo espécimes de triatomíneos, Monte Negro, Rondônia, 2007.

44 28 Todas as dependências dos domicílios (galinheiros, chiqueiros, tulhas, etc) foram minuciosamente inspecionadas através de busca ativa de triatomíneos Coleta extradomiciliar Em cada propriedade foram dissecados 4 babaçus, 2 por visita, para a captura dos triatomíneos. As árvores foram derrubadas e totalmente desfolhadas com o auxílio de um motor serra manual (Figura 8). A derrubada destas palmáceas foi devidamente autorizada pela Secretaria de Estado do Desenvolvimento Ambiental SEDAN (Anexo B) e a coleta dos triatomíneos autorizada pelo Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Renováveis IBAMA (Anexo F). A distância entre cada babaçu dissecado e o domicílio foi medida utilizando um aparelho GPS. Figura 8 Babaçu dissecado em meio à pastagem, Monte Negro, Rondônia, 2007.

45 Amostras Os insetos capturados, independente do tipo de coleta, foram acondicionados em frascos coletores devidamente rotulados e levados ao laboratório (Figura 9). Figura 9 Frasco para coleta e acondicionamento de triatomíneos, Monte Negro, Rondônia, A fauna existente nos domicílios, anexos peridomiciliares e babaçus foram descritas, bem como informações sobre a pluviosidade, sinais de queimadas e o nível de desmatamento das propriedades (Anexo C). No laboratório do ICB5/USP os triatomíneos foram separados em duas parcelas, sendo uma reservada para análise de infecção por tripanosomatídeos e outra enviada para o Departamento de Ciências Biológicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara para a identificação morfológica das espécies.

46 Identificação dos triatomíneos Os triatomíneos remetidos ao Departamento de Ciências Biológicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, foram identificados pelos doutores João Aristeu da Rosa e José Maria Soares Barata, parceiros neste trabalho. A identificação foi realizada através de caracteres morfológicos externos. Nas formas adultas foi utilizada como ferramenta a chave elaborada por Lent & Wygodzinsky (1979). Os estádios ninfais foram identificados de acordo com o trabalho de Correa et al. (1952) e de Rosa et al, (2005). 4.4 Identificação de infecção nos triatomíneos Os triatomíneos selecionados para a análise de infecção, foram anestesiados com acetato de etila, lavados com etanol 70% e tiveram seu tubo digestivo terminal dissecado, do qual foram preparados esfregaços em lâmina diluídos em solução salina. A verificação das lâminas para presença de tripanosomatídeos foi realizada por microscopia óptica. 4.5 Abordagem dos seres humanos As pessoas residentes nas propriedades em estudos passaram por exames médicos e laboratoriais visando identificar casos agudos ou crônicos de doença de Chagas, assintomáticos ou não. Na ocasião assinaram termo de esclarecimento e consentimento (Anexo A) e foi preenchida uma ficha clínico-epidemiológica por um profissional médico (Anexo D).

47 Aspectos Éticos O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade São Lucas e devidamente aprovado pelo mesmo (Anexo E) Coleta de material Foi coletada de cada pessoa amostra sanguínea de 10ml. O sangue coletado foi levado ao laboratório onde foi centrifugado a 2500 RPM por 8 minutos. O soro foi separado em 3 alíquotas de 1ml cada e congelado à -20ºC. Uma alíquota de cada pessoa foi remetida para o laboratório da Universidade Federal de Goiás para ser realizada pesquisa de anticorpos da classe IgG pela técnica de ELISA e Imunofluorescência pela equipe do Dr. Alejandro Luquetti Ostermayer Sorologia Os testes sorológicos realizados para a detecção de anticorpos anti T. cruzi foram as técnicas de Imunoensaio enzimático (ELISA), Imunofluorescência indireta (IFI) e Hemoaglutinação indireta (HAI). Para ELISA a relação densidadade ótica do teste foi ponderado Cutt off (DO/CO): Negativo <0.9, Indeterminado e Positivo >1.1, para IFI foi considerado negativo o título <= 1/20 e para HAI considerado negativo <=1/40. O soro foi considerado negativo quando foi negativo em todas as técnicas utilizadas, positivo quando foi positivo em todas as técnicas utilizadas. Quando houve discordância entre as técnicas o soro foi considerado inconclusivo.

48 Análise estatística e armazenamento de dados As informações obtidas foram inseridas em banco de dados do programa Microsoft Access 2.0. A análise estatística dos dados epidemiológicos foi feita através dos programas Epilnfo 6.04b e Excel Foram realizados os testes de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors, Qui-quadrado, Exato de Fisher e teste U de Wilcoxon-Mann-Whitney, em todos foi considerado um nível de significância de 5% (α= 0,05).

49 33 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 5.1 Perfil das propriedades e habitações As propriedades visitadas apresentaram tempo de colonização com média de 16,3 anos, variando de 2 meses a 38 anos, exibindo mediana de 16 anos e desvio padrão de 8,8 anos. Possuem área em torno de 33 a 231 ha e os ocupantes desenvolvem atividades agropecuárias. A maioria das moradias possui um padrão uniforme, a estrutura variando de madeira a alvenaria e cobertura de telhas de barro ou de amianto. As benfeitorias peridomiciliares ( curral, tulha, galinheiro e chiqueiro) normalmente são em madeira com cobertura de amianto ou telhas de barro, com pouquíssimas exceções, onde foi verificado cobertura de madeira ou folhas de babaçus, em concordância com as observações de Massaro et al., (2008) nesta mesma região. Estudos realizados em localidades consideradas endêmicas, tais como em Jaguaruana no Ceará e Berilo em Minas Gerais, mostraram em média mais de 50% de habitações com baixa qualidade, sendo as paredes de tijolos sem reboco e taipa (MONTOYA et al, 2003 e SARQUIS et al, 2004). De acordo com Dias (2007), a doença de Chagas tradicionalmente acomete pessoas de origem interiorana, que habitam ou habitaram casas de baixa qualidade, onde facilmente o inseto vetor aloja-se e coloniza. O padrão elevado das casas e benfeitorias das propriedades visitadas pode ser um obstáculo para a colonização do vetor. 5.2 Perfil da população A população estudada apresentou-se em sua maioria de imigrantes oriundos de outros estados 57% e apenas 43% natural de Rondônia (Figura 10).

50 MT PR GO MG SP MS BA ES RO OUTROS FIGURA 10 - Naturalidade da população estudada, Monte Negro, Rondônia, Os imigrantes em maior quantidade do Paraná, seguido do Espírito Santo e Minas Gerais. Foi observado que a população em estudo apresentou relativamente pouco tempo de residência em Rondônia, com média de 16,3 anos, variando de 2 meses a 38 anos e idade média de 34,2 anos, variando entre 2 a 78 anos, com desvio padrão de 18,7 anos. Dados semelhantes aos estudos realizados no mesmo município por Camargo et al., (2002) onde afirma que a maioria da população era oriunda de outros estados brasileiros, principalmente da região sul, e Massaro et al., (2008) que verificou 42% da população estudada sendo natural de Rondônia, com idade média de 32,1 anos.

51 Inquérito sobre a fauna Fauna intradomiciliar e peridomiciliar Verificou-se que 1% das residências visitadas continha apenas cães, 61% gatos, 3% gatos e cães, e 35% das moradias não continham animais no intradomicílio. Na pesquisa da fauna peridomiciliar, 95% das propriedades observadas continham aves, 93% cães, 68% bovinos, 45% suínos, 13% eqüinos, 3% ovinos e caprinos e apenas 3% das moradias não possuíam fauna peridomiciliar Fauna dos babaçus Na dissecação de 393 babaçus foi observado e registrado uma grande diversidade de espécies animais, classificadas em 2 filos, 8 classes e 23 ordens (Tabela 1). As aves e os mamíferos são fontes alimentares dos triatomíneos nos babaçus. Tabela 1 Distribuição da diversidade da fauna observada nos babaçus dissecados, Monte Negro, Rondônia, FILO CLASSE ORDEM NOME VULGAR Arthropoda Insecta Hymenoptera Formigas, abelhas e marimbondos Isoptera Diptera Hemiptera Blattariae Cupins Moscas e mosquitos Percevejos Baratas

52 36 Tabela 1 Distribuição da diversidade da fauna observada nos babaçus dissecados, Monte Negro, Rondônia, FILO CLASSE ORDEM NOME VULGAR Coleoptera Mantodea Orthoptera Phasmatodea Lepidoptera Besouros Louva-Deus Gafanhotos e grilos Bicho-pau Borboletas e mariposas Arachnida Araneida Aranhas Scorpionida Amblypygi Escorpiões Amblipígeos Chilopoda Scolopendromorpha Lacraias Diplopoda Spirobolida Embuás Chordata Amphibia Anura Pererecas e sapos Reptilia Squamata Cobras e lagartos Aves Psitaciformes Araras e papagaios Passeriformes Piciformes Pássaros e aves canoras Pica-paus Mammalia Chiroptera Morcegos Didelphimorphia Rodentia Gambás Ratos

53 Inquérito sobre triatomíneos Triatomíneos coletados Foram coletados 853 triatomíneos, sendo 5 no intradomicílio e 848 nos babaçus. Os triatomíneos coletados no intradomicílio foram encontrados pelos próprios moradores, com o auxílio do mostruário e material de coleta distribuídos. Não foram encontrados triatomíneos nos anexos peridomiciliares. Não foram encontradas colônias dos insetos dentro das residências, indicando que não há domiciliação do mesmo na região estudada, isso condiz com Dias et al., (2002) que também não verificou domiciliação de triatomíneos na região amazônica. Os insetos adultos se encontram adaptados ao vôo e como são casos isolados, apenas um por propriedade, verifica-se que a presença dos mesmos dentro das casas, ocorreu por motivo de revoadas, atraídos pela luz artificial, em acordo com Naiff et al., (1998), Carvalho et al., (2002) e Lorosa et al., (2003). Massaro et al., (2008) verificou a mesma situação em estudo anterior realizado no mesmo município. Foram observadas na região, algumas características que podem favorecer a invasão dos triatomíneos no intradomicilio, tais como, a presença de animais, a presença de palmáceas no peridomicílio e o desequilíbrio ambiental causado pelo constante desmatamento para a prática da agricultura e pecuária. Tais observações estão de acordo com os estudos realizados por Forattini (1980) e Aragão (1983). Apesar da existência de animais no peridomicílio, em concordância com trabalhos realizados em outras localidades brasileiras (SARQUIS et al, 2004 e SARQUIS, et al, 2006), não houve registros de triatomíneos encontrados em dependências peridomiciliares.

54 38 Foram dissecados 393 babaçus, cujas distâncias das moradias variavam entre 6 m e 945 m. Média, mediana e desvio padrão das distâncias estão expostos na tabela 2. Tabela 2 Disposição da quantidade de babaçus e média das distâncias em relação às moradias, Monte Negro, Rondônia, Quant. babaçus Média Mediana Desvio padrão ,7 m 203 m 158,1 m Babaçu é o nome vulgar dado às palmeiras oleaginosas pertencentes à família Palmae e integrantes dos gêneros Orbignya e Attalea. O primeiro gênero inclui espécies predominantemente nativas da região norte do Brasil, dentre as quais está a Orbignya speciosa, predominante em Rondônia (LIMA et al, 2006 e ALBIERO et al, 2007). O babaçu destaca-se entre as palmeiras encontradas em território brasileiro pela peculiaridade, graça e beleza da estrutura que lhe é característica: uma palmeira monocaule, robusta e imponente, possui estipe liso medindo até 41 cm de diâmetro e 20 m de altura. Suas folhas mantêm-se em posição retilínea, pouco se voltando em direção ao solo. Distribui-se isoladamente na floresta ou em áreas abertas, sendo mais freqüente em áreas degradadas, onde a espécie é pioneira dominante (LIMA et al, 2006; SOLER et al, 2007 e ALBIERO et al, 2007). A maioria dos triatomíneos coletados neste estudo, em torno de 99,4%, foi encontrada em babaçus.

55 39 A associação existente entre a quantidade de triatomíneos coletados e a distância em que o babaçu se encontrava da residência foi confirmada pelo teste qui-quadrado, onde 2 = 15,3 e p = 0,0321 (Figura 11), ou seja, quanto mais perto do domicílio maior o número de barbeiros. Figura 11 Relação entre a média de triatomíneos coletados e a distância dos babaçus das residências, Monte Negro, Rondônia, ,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% A B C D E F G H Distância A D G B E H C F Essa correlação também foi observada por Massaro et al., (2008) em estudos realizados anteriormente na mesma região. Os babaçus dissecados estavam dispostos na maior parte, 95,6% em pastagens e 4,3% em capoeira, floresta, lavoura e beira de rio.

56 40 Também observada durante as coletas nos babaçus a nítida relação entre a presença de mamíferos e/ou aves com o número significativo de barbeiros coletados. O teste Exato de Fisher confirmou essa relação, onde p = (Tabela 3). Tabela 3 Porcentagem de babaçus com presença ou ausência de mamíferos e aves em relação à quantidade de triatomíneos coletados, Monte Negro, Babaçus com presença e ausência de mamíferos e aves Quantidade de triatomíneos Ausência Presença ,5% 8,4% ,0% 3,1% Resultados similares foram verificados por Massaro et al., (2008) e também estão de acordo com Gurgel-Gonçalves et al., (2004). As palmeiras podem ser consideradas como indicadores ecológicos de áreas de risco da doença de Chagas, sendo úteis na identificação da presença de vetores e hospedeiros dos ciclos silvestres de transmissão do T. cruzi. Estudos em diferentes áreas do Brasil têm mostrado altas taxas de infestação de triatomíneos em palmeiras, principalmente do gênero Rhodnius (ROMAÑA et al, 1999 e GURGEL-GONÇALVES et al, 2004). A maior parte das coletas (58%) foi realizada no período seco, apenas 42% no período chuvoso. Através do teste de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors foi verificado que a distribuição da variável quantidade de triatomíneos para as amostras do período seco e chuvoso não possuem distribuição normal, p<0,01.

57 41 Para comparar as duas populações foi utilizado o teste U de Wilcoxon-Mann- Whitney. Verificou-se que não há diferença estatisticamente significativa entre os períodos chuvoso e seco, U = 4799,5 e p = 0,851 (Figura 12). Figura 12 Número de triatomíneos coletados em relação à estação do ano, Monte Negro, Quantidade de Triatomíneos Seco Período Chuvoso Mediana 25%-75% Comprimento Padrão Pontos Soltos Pontos Extremos

58 Análise dos triatomíneos Dos 853 barbeiros coletados, foram selecionados para as análises 652 espécimes, sendo os demais descartados. O descarte ocorreu devido à morte do inseto com prejuízos na morfologia. De acordo com Rocha et al., (2001) a mortalidade de ninfas por ocorrência de ecdises defeituosas aumenta gradativamente com a temperatura. O clima quente de Rondônia pode favorecer a mortalidade dos espécimes em conjunto com o transporte dos mesmos do local de coleta até o laboratório, em concordância com Martins et al., (2006). Os triatomíneos analisados apresentaram predominância de insetos em estádios ninfais 63,1%, 36,8% de insetos adultos, sendo 56,6% machos e 43,3% fêmeas. Entre os insetos coletados em estádios ninfais o maior percentual, 20,1%, foi apresentado por ninfas em estádio 3, seguido por 19,7% de ninfas em estádio 4. A identificação dos triatomíneos obteve resultado uniforme, onde todos os espécimes foram identificados como sendo de uma espécie muito parecida com Rhodnius robustus, mas distinta. Para confirmação deste resultado, foi remetido ao mesmo local, ovos dos espécimes coletados e a análise da morfologia dos mesmos comprovou o resultado preliminar. Estudos mais detalhados estão sendo realizados antes da publicação da possível nova espécie do gênero Rhodnius (Informação pessoal). Massaro et al., (2008) em seus estudos também realizados em Monte Negro, verificou a existência das espécies R. robustus, R. pictipes, R. prolixus, R. milesi e Panstrongylus geniculatus. Há possibilidade que a diferença existente entre os resultados obtidos neste estudo e os de Massaro et al., (2008) seja a ausência da aleatoriedade em suas amostras, bem como a proximidade da área urbana. Foi realizada análise microscópica em 322 triatomíneos, onde foi verificada a presença de tripanosomatídeos em 50% dos mesmos. Essa taxa de infecção por

59 43 tripanosomatídeos, podendo ser T. cruzi ou não, é bastante alta quando comparada com estudos similares em outra área não endêmica no Rio Grande do Sul, onde obtveram 4,2% de positividade para Trypanosomatidae (MARTINS et al, 2006). Massaro et al., (2008) encontrou 23,7% de positividade para T. cruzi nos triatomíneos coletados em estudo anterior realizado nesta mesma localidade. Segundo trabalho realizado por Martins et al., (2000) o R. robustus apresenta boa susceptibilidade à algumas cepas do T. cruzi, havendo portanto, grande possibilidade que parte dos triatomíneos com microscopia positiva, esteja infectados por T. cruzi. Entre as localidades estudadas, a que apresentou maior média de triatomíneos positivos para presença de tripanosomatídeos foi LC-40 com 87,5% de positividade entre os insetos analisados. Houve quatro localidades onde não foram registrados barbeiros positivos, as quais são LC-0, LC-52, LC-12,5 e TB-24. A caracterização do T. cruzi pela técnica PCR (Polymerase Chain Reaction) não foi possível neste trabalho. Segundo Dias et al., (2007) o Trypanosoma cruzi e o Trypanosoma rangeli são amplamente distribuídos nas Américas e morfologicamente similares, tornando difícil um diagnóstico preciso apenas por microscopia óptica. 5.5 Inquérito dos seres humanos A sorologia das 344 amostras coletadas, realizada na Universidade Federal de Goiás, exibiu 1,1% de positividade para T. cruzi, 6,1% de resultados inconclusivos e 92,7% dos soros foram negativos (Figura 13). No trabalho de Massaro et al. (2008) foi verificado positividade em 3% dos soros coletados, no

60 44 mesmo foram realizados os testes ELISA e IFI, sendo o soro considerado positivo quando apresentou positividade para os dois testes Positivos Inconclusivos Negativos Figura 13 Resultado da sorologia para T. cruzi, Monte Negro, Rondônia, Das 4 pessoas cujos soros apresentaram positividade, como observados na figura 13, são todos migrantes de outros estados brasileiros. Duas delas são oriundas do Paraná, uma de Goiás e o outra de Minas Gerais. Todas residem em Rondônia a mais de 22 anos e possuem idade superior a 24 anos. Entre as pessoas verificadas positivas nos exames sorológicos para T. cruzi, não houve registros de arritmias ou hepatoesplenomegalias, uma delas afirmou sentir constipação. Foram registradas insuficiência cardíaca e taquicardia em duas das pessoas com sorologia positiva. Das quatro positivas, três confirmaram a realização de transfusões sanguíneas. Não foi detectado soro regente em crianças e jovens, insinuando que não está ocorrendo transmissão vetorial na região. Em contraste com estes dados, em Barcelos, Amazonas, dezoito crianças menores de 10 anos de idade apresentaram

61 45 sorologia positiva para T. cruzi (COURA et al, 2002). Também foram verificados dois casos autóctones no Rio Negro, Amazonas, os dois vieram a óbito por miocardiopatia chagásica crônica (ALBAJAR et al, 2003). Não foram relatados até o momento, casos de transmissão por via oral e congênita na região em estudo. Porém a população possui hábito de consumir suco de açaí e caldo de cana, não se descartando a possibilidade, tendo em vista os casos ocorridos no Pará e Santa Catarina (PINTO et al, 2001 e VALENTE et al, 2006). De acordo com o SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) foram notificados e confirmados em Rondônia 42 casos de doença de Chagas Aguda no período de 2001 a 2006, não sendo discriminada a forma de infecção. Apesar deste estudo não ter constatado casos autóctones da doença de Chagas em Monte Negro e o estado de Rondônia não ser considerado área endêmica para doença, verifica-se a necessidade de um programa de vigilância epidemiológica concomitante com o já existente para controle da malária. Sendo dessa forma possível monitorar a domiciliação de triatomíneos silvestres, bem como o risco de transmissão da doença, principalmente por via vetorial e oral.

62 46 6 CONCLUSÃO Os estudos realizados em 2007 no Município de Monte Negro, Rondônia, revelaram resultados permitindo algumas conclusões. Monte Negro, Rondônia, possui baixa prevalência de infecção por T cruzi em humanos, em torno de 1,16%. Não ocorre até o momento, transmissão vetorial ou por via oral, e os poucos casos identificados são alóctones, oriundos de regiões endêmicas brasileiras. Em sua totalidade, os triatomíneos coletados no intradomicílio e nos babaçus parecem ser de uma espécie nova do gênero Rhodnius. Análises mais detalhadas estão sendo realizadas antes da confirmação dessa suspeita. A invasão dos domicílios por triatomíneos não é freqüente na região, sendo responsável por 0,58% das coletas. Não foram encontrados triatomíneos nos anexos peridomiciliares. Há um elevado índice de triatomíneos infectados por tripanosomatídeos na área estudada, podendo ser por T. cruzi e/ou outros tripanosomatídeos.

63 47 Apesar da baixa endemicidade apresentada na região, a abundância de vetores silvestres e a crescente antropização, sugerem grande possibilidade de transmissão vetorial e oral. São de grande importância o estudo da biologia dos vetores silvestres e a caracterização das cepas de T. cruzi circulantes na região. Tais procedimentos podem auxiliar na compreensão da patogenia. Faz-se necessário a implantação de um programa de vigilância epidemiológica juntamente com o de controle da malária já desenvolvido pela FUNASA, fazendo exame gota espessa, entrega de mostruários e campanhas educativas, visando à prevenção da transmissão da doença de Chagas no estado. Por suas características enzoóticas e sem domiciliação de vetores, a infecção chagásica na Amazônia não pressupõe a implantação imediata das medidas tradicionais de controle realizadas no Cone Sul. Enseja somente, uma ação antecipada e vigilante que previna o fato esperável da expansão da doença na região.

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68 52 LOROSA,E.S.; ANDRADE,E.R.; LUZ-PUJOL,J.R.; JURBER,J.; CARVALLO,R.U. Derteminação das fontes alimentares e da infecção natural do Triatoma jurbergi (Carcavallo, Galvão & Lent, 1998) Triatoma vandae Carcavallo, Jurberg,Rocha, Galvão, Noireau & Lent,2001 capturados no estado do Mato Grosso,Brasil. Rev. Bras. Zootecnia de Juiz de Fora, 5: 2,2003. MAGALHÃES, J.B.; ANDRADE, S.G.; SHERLOCK, I. Trypanosoma cruzi strains: behavior after passage into authoctonous or foreign species of triatomine (biological and biochemical patterns). Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 38(1): 23-28, São Paulo, jan-fev, MASSARO, D.C.; REZENDE, D.S.; CAMARGO, L.M.A. Estudo da fauna de triatomíneos e da ocorrência de doença de Chagas em Monte Negro, Rondônia, Brasil. Rev. Bras. Epidemiol., 11(2):, MARTINS, L.P.A.; ROSA, J.A.; CASTANHO, R.E.P.; SAUNITI, G.L.; JUNIOR, H.M. Susceptibilidade de Rhodnius neglectus, Rhodnius robustus e Triatoma infestans (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae) à infecção por duas cepas de Trypanosoma cruzi (Kinetoplastidae, Trypanosomatidae) utilizando xenodiagnóstico artificial. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., vol.33, no.6, p , dez, MARTINS, L.P.A.; CASTANHO, R.E.P.; CASANOVA, C.; CARAVELAS, D.T.; FRIAS, G.T.; RUAS-NETO, A.L.; ROSA, J.A. Triatomíneos rupestres infectados por Trypanosomatidae, coletados em Quaraí, Rio Grande do Sul, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. v.39, n.2, Uberaba, mar-abr, MONCAYO, A. Progress towards interruption of transmission of Chagas disease. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, vol.94, suppl.1, p , sept, MONCAYO, A. Chagas disease: current epidemiological trends after the interruption of vectorial and transfusional transmission in the Southern Cone countries. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, vol.98, no.5, p , July, MONTOYA, R.; DIAS, J.C.P.; COURA, J.R. Chagas disease in a community in Southeast Brazil: I. A serlogic follow-up study on a vectorcontrolled area. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, vol.45, no.5, p , Oct, NAIFF, M. F.; NAIFF, R.D.; BARRETT, T.V. Vetores selváticos de doença de Chagas na área urbana de Manaus (AM): atividade de vôo nas estações secas e chuvosas. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. v.31, OLIVEIRA, F.A.; TEIXEIRA, V.P.A.; JUNIOR, R.S.L.; VINAUD, M.C.; REIS, M.A. Aspectos macroscópicos da cardiopatia chagásica crônica no envelhecimento. Arq. Bras. Cardiol., vol.88, no.4, p , Abr, PINTO, A.Y.N.; HARADA, G.S.; VALENTE, V.C.; ABUD, J.E.A.; GOMES, F.S.; SOUZA, G.C.R. ;VALENTE, A.S.S. Acometimentos cardíaco em pacientes com doença de Chagas aguda em microepidemia familiar, em Abaetetuba, na Amazônia Brasileira. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 34: 2001.

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70 54 SARQUIS, O.; SPOSINA, R.; OLIVEIRA, T.G.; MAC CORD, J.R.; CABELLO, P.H.; BORGES-PEREIRA, J.; LIMA, M.M. Aspects of peridomiciliary ecotopes in rural areas of Northeastern Brazil associated to triatomine (Hemiptera, Reduviidae) infestation, vectors of Chagas disease. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, vol.101, no.2, p , Mar, SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE. Consenso Brasileiro em doença de Chagas. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., vol.38, (suplemento III), SHAW, J.; LAISON, R.; FRAIHA, H. Considerações sobre a epidemiologia dos primeiros casos autóctones de doença de Chagas registrados em Belém, Pará, Brasil. Rev. Saúde Pública, vol.3, no.2, p , Dez, SHIKANAI-YASUDA, M.A.; MARCONDES B.C.; GUEDES, L.A.; SIQUEIRA, G.S:, BARONE, A.A.; DIAS,J.C.P., AMATO-NETO, V.; TOLEZANO, J.E.; PERES, B.A.; ARRUDA, J.R.E.R.; LOPES, M.H.; SHIROMA, M.; CHAPADEIRO, E. Possible oral trasmission of acute Chagas disease in Brasil. Rev. Inst. Ed. Trop. São Paulo, 33: , SILVA, C. Estampa retratando estágios do Trypanosoma cruzi. Disponível em: Acesso em: 03/01/2008. SILVA, M.B.A.; JURBERG, J.; BARBOSA, H.S.; ROCHA, D.S.; CARCAVALLO, R.U.; GALVÃO, C. Morfologia comparada dos ovos e ninfas de Triatoma vandae Carcavallo, Jurberg, Rocha, Galvão, Noireau & Lent, 2002 e Triatoma williami Galvão, Souza & Lima, 1965 (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae). Mem. Inst. Oswaldo Cruz, vol.100, no.6, p , Out SILVEIRA, C.A.N.; CASTILLO, E.; CASTRO, C. Avaliação do tratamento específico para o Trypanosoma cruzi em crianças, na evolução da fase indeterminada. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., vol.33, no.2, p , Abr SILVEIRA, H.J.; MOZART, O.N.; NORBERG, A.N.; PILE, E.A. Trypanosoma cruzi prevalence and clinical forms in blood donor candidates in Brazil. Rev. Saúde Pública, vol.37, no.6, p , Dec, SOBREIRA, A.C.M.; GOMES, F.V.B.A.F.; SILVA, M.A.M.; OLIVEIRA, M.F. Prevalência de infecção chagásica em doadores de sangue do Hemocentro Regional de Iguatu,CE. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 34: , SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO. Notificações e confirmações de casos de doença de Chagas Aguda em Rondônia de 2001 a Disponível em: Acesso em: 22/02/2008. SOLER, M.P.; VITALI, A.A.; MUTO, E.F. Tecnologia de quebra do coco babaçu (Orbignya speciosa). Ciênc. Tecnol. Aliment., vol.27, no.4, p , Dez, 2007.

71 55 STREIGER, M.L.; DEL BARCO, M.L.; FABBRO, D.L.; ARIAS, E.D.; AMICONE, N.A. Estudo longitudinal e quimioterapia específica em crianças, com doença de Chagas crônica, residentes em área de baixa endemicidade da República Argentina. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., vol.37, no.5, p , Out, TONELLI, R.R.; SILBER, A.M.; ALMEIDA-DE-FARIA, M.; HIRATA, I.Y.; COLLI, W.; ALVES, J.M. L-Proline is essential for the intracellular differentiation of Trypanosoma cruzi. Cellular Microbiology, 6 (8), , VALENTE, S.A.S.; VALENTE, V.C.; PINTO, A.Y.N. Epidemiologia e transmissão oral da doença de Chagas na Amazônia brasileira. Resumo de Texto apresentado no Projeto de Tese de Doutoramento junto a FIOCRUZ/UFPA. Instituto Evandro Chagas, VILLELA, M.M.; CATALÁ, S.; JURBERG, J.; SILVA, I.G.; DIAS, J.C.P. Patterns of antenal sensilla of Panstrongylus megistus from three Brazilian states. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, vol.100, no.7, p , Nov 2005.

72 56 ANEXO A UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ICB5 Posto de Correios de Monte Negro INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS CEP: Monte Negro-RO DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGIA Fone-Fax: Dr. Luis Marcelo Aranha Camargo spider@icb5usp.med.br PROJETO CHAGAS MONTE NEGRO TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO A Universidade de São Paulo está empenhada em realizar uma pesquisa para verificar a ocorrência da doença de Chagas no município de Monte Negro-RO. Serão realizadas visitas às propriedades com coleta de amostras sanguíneas dos moradores para a realização de exames, preenchimento de ficha clínicoepidemiológica, captura de barbeiros no peri-domicílio e dissecação de babaçus. Os riscos e o desconforto, se existirem, são desprezíveis, pois a equipe tomará todos os cuidados cabíveis para a realização do trabalho e todo material utilizado será estéril. Sua participação no estudo não é obrigatória e caso não queira participar ou se quiser abandonar o estudo, seu pedido será prontamente atendido e receberá a mesma atenção da equipe de pesquisadores. Os resultados serão entregues pessoalmente ao paciente e as informações obtidas serão mantidas em sigilo, podendo ser utilizadas em publicações científicas. EU,... DECLARO QUE FUI INFORMADO(A) A RESPEITO DOS PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS, BEM COMO DOS EVENTUAIS RISCOS E PROPONHO QUE MINHA FAMÍLIA PARTICIPE VOLUNTARIAMENTE DO ESTUDO. Monte Negro-RO.,... de... de Pesquisador:... Paciente responsável:...

73 ANEXO B 57

74 58 ANEXO C PROJETO DOENÇA DE CHAGAS USP/ICB5 CADASTRO DE PROPRIEDADE E FICHA ENTOMOLÓGICA Numero de registro: Data: / / Proprietário: Endereço: Município: Coordenadas: S W Área desmatada: ( )+ ( )++ ( )+++ ( )++++ Sinal de queimada: ( ) sim ( ) não Chuva: ( )+ ( )++ ( )+++ ( )++++ Coletor: Reconhecimento do vetor: ( ) sim ( ) não Local? Captura intradomiciliar Método: Gênero: Espécie: Sexo: ( ) M ( )F Tipo de nutrição: ( ) fitófago ( ) hematófago ( ) predador Nùmero de espécimes: Descrição de fauna: Obs: Captura peridomiciliar Método: Distância da residência: Localização: Quantidade de babaçú dissecado: Gênero: Espécie: Sexo: ( ) M ( )F Tipo de nutrição: ( ) fitófago ( ) hematófago ( ) predador Nùmero de espécimes: Descrição de fauna: Obs: Captura extradomiciliar Método: Distância da residência: Localização: Quantidade de babaçú dissecado: Gênero: Espécie: Sexo: ( ) M ( )F Tipo de nutrição: ( ) fitófago ( ) hematófago ( ) predador Nùmero de espécimes: Descrição de fauna: Obs:

75 59 ANEXO D UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ICB5 Posto de Correios de Monte Negro INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS CEP: Monte Negro-RO DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGIA Fone-Fax: Dr. Luis Marcelo Aranha Camargo spider@icb5usp.med.br Data: PROJETOS Chagas/Filaria MONTE NEGRO FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DO PACIENTE Dados Pessoais Nº Reg.: Nome Data Nasc. / / Sexo ( ) M ( ) F Estado civil: Profissão: Escolaridade Idade: Naturalidade Etnia: ( ) Branca; ( ) Negra; ( ) Parda; ( ) Parda-India; ( ) Parda-Negra; ( ) Amarela Endereço/coordenada GPS ( ) Rio Preto ( ) Rio Machado ( ) Monte Negro Tempo de Moradia em Rondônia: No Rio Preto: Tempo de Moradia na Residência: Anamnese - Chagas/Filária Febre nos últimos 60 dias ( ) SIM ( ) NÃO Persistente ( ) SIM ( ) NÃO Perda de Apetite ( ) SIM ( ) NÃO Náuseas ( ) SIM ( ) NÃO Nódulos sub-cutâneos ( ) SIM ( ) NÃO Vertigens ( ) SIM ( ) NÃO Fraqueza ( ) SIM ( ) NÃO Linfangite ( ) SIM ( ) NÃO Linfedema ( ) SIM ( ) NÃO Artralgia ( ) SIM ( ) NÃO Qual membro mais afetado? Mialgia ( ) SIM ( ) NÃO Hepato-esplenomegalia ( ) SIM ( ) NÃO Transfusão ( ) SIM ( ) NÃO Transplante ( ) SIM ( ) NÃO Taquicardia ( ) SIM ( ) NÃO Arritmia ( ) SIM ( ) NÃO Constipação ( ) SIM ( ) NÃO Insuficiência Cardíaca ( ) SIM ( ) NÃO Chagoma Inoculação ( ) SIM ( ) NÃO Chagoma de Romanã ( ) SIM ( ) NÃO Meningoencefalite ( ) SIM ( ) NÃO Outro: Patologias Associadas HAS ( ) SIM ( ) NÃO LTA ( ) SIM ( ) NÃO DST ( ) SIM ( ) NÃO TB ( ) SIM ( ) NÃO HEP ( ) SIM ( ) NÃO COL ( ) SIM ( ) NÃO MH ( ) SIM ( ) NÃO HIV ( ) SIM ( ) NÃO Cirurgia ( ) SIM ( ) NÃO Qual? *Gestante ( ) SIM ( ) NÃO Quantos Meses?