Na dentição natural, a papila interdental é a porção da gengiva que ocupa o espaço

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1 capítulo 13 : Determinantes da papila gengival Luiz Alves de Lima João Batista César Neto Ricardo Takiy Sekiguchi Ivan Munhoz Pasin Na dentição natural, a papila interdental é a porção da gengiva que ocupa o espaço entre dois dentes adjacentes. As margens laterais e sua ponta são formados pela gengiva marginal, e a região mais profunda é formada por gengiva inserida. Até a década de 1960, a opinião era de que a papila apresentava apenas a função de proteção da área interproximal. A partir daí, observou-se que a função da papila era mais complexa, não agindo apenas como uma barreira biológica, mas também participando na função estética, fonética e até na prevenção da impacção alimentar (1). Quando há perda parcial ou total da papila, ela deixa de preencher o espaço interproximal, acarretando aparecimento de espaços negros, que muitas vezes geram desarmonia estética. Desse modo, a manutenção ou restabelecimento dessa estrutura é fundamental para um sorriso agradável. A ausência de papilas é um dos defeitos periodontais estéticos de maior complexidade e baixa previsibilidade para correção. Diversos autores têm buscado técnicas para sua correção, avaliando situações em que é provável ou não a ocorrência desse tipo de defeito. Com a crescente exigência estética por parte dos pacientes e o amplo emprego dos implantes de titânio na reabilitação oral, esse tema tem ganhado cada vez mais destaque na literatura clínica. As questões vão além das técnicas cirúrgicas para criar papilas: como prevenir sua perda, em quais situações um trauma cirúrgico pode acarretar sequelas, e como abordar as diferentes situações ao redor de dentes e de implantes. Papilas entre dentes Determinantes anatômicos para a presença/ausência de papila Os clínicos devem, antes de mais nada, entender os fatores que influenciam a forma da papila para prevenir sua perda e aprimorar os desafios da regeneração das papilas ausentes. Alguns estudos em esqueletos (2,3) sugeriram que a anatomia óssea era responsável pelo contorno gengival. Sendo assim, indivíduos que apresentavam formato ósseo interproximal menos proeminentes também deveriam apresentar menor preenchimento dos espaços interproximais pela papila. Além desse fator, outros estudos também apontaram pontos importantes para o formato da papila. Tarnow et al. (4) relataram que a distância entre o ponto de contato interdental e o topo da crista óssea era um bom indicador de preenchimento do espaço interproximal. Em todos os casos em que essa distância era menor ou igual a 5mm mm, o espaço estava totalmente preenchido. Quando essa distância era de 6 mm e 7 mm, as porcentagens caíam para 56% e 27%, respectivamente. CHO et al. (5) observaram que conforme a distância interproximal dos dentes aumentava, o preenchimento da região pela papila diminuía, e quando essa distância era maior ou igual a 4 mm, havia ausência da papila. Esse estudo mostrou que a distância interproximal pode afetar o formato e a presença da papila. Sendo assim, este capítulo explorará os estudos mais relevantes e atuais que investigaram os determinantes da presença de papila ao redor de dentes e implantes e a previsibilidade das opções terapêuticas existentes em casos de perda de papila.

2 O formato dos dentes também parece exercer um papel importante para a presença e o formato das papilas (Figuras 1 e 2). Dentes com coroas triangulares costumam apresentar pontos de contato interdentais próximos da incisal e longe da crista óssea. Isso faz que as papilas sejam mais altas e estreitas. Dentes retangulares apresentam pontos de contato mais próximos da crista óssea, e, consequentemente, suas papilas são mais baixas e largas. O resultado disso é que os dentes triangulares apresentam riscos maiores de preenchimento parcial do espaço interproximal (6). CHOW et al. (7) avaliaram quais fatores influenciavam no preenchimento do espaço interproximal, e concluíram que o formato da papila gengival estava associado à idade do indivíduo, formato dos dentes, local do contato interdental, altura óssea e espessura da gengiva interproximal. Além de todos esses fatores, a perda tecidual na área interproximal pode ser causada pela presença de periodontites. Após o tratamento periodontal, é bastante comum observarmos o aparecimento dos espaços enegrecidos como sequelas da doença periodontal. Fig 01 Representação esquemática de dentes com formato retangulares e presença de papilas curtas. Nesses casos, a prevenção da doença periodontal pode evitar tais danos. Veremos, a seguir, diversas técnicas propostas para a reconstrução da papila. Apesar de não haver um consenso sobre a melhor técnica ou procedimento para essa finalidade, é fundamental ter em mente que o formato das coroas dentárias, suas distâncias interproximais e o formato da arquitetura óssea têm influência direta sobre o resultado final. Atualmente, as abordagens multidisciplinares parecem ter uma grande importância nesse contexto. Técnicas propostas para a criação de papila Com o passar dos anos, muitas técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas foram descritas com o intuito de tratar essa deformidade tecidual e reconstituir o espaço interproximal. Porém, devido ao número limitado de estudos controlados, não existe até o momento uma técnica que tenha demonstrado alta previsibilidade e reprodutibilidade na reconstrução de papilas interdentais (8). Para compreender a dificuldade de se atingir resultados clinicamente significativos é preciso ter um bom conhecimento da anatomia e histologia da região estudada (9), como será revisto a seguir. As técnicas descritas para a reconstrução papilar dependem do fator que levou à perda. Quando o principal fator é a falta de contato entre os dentes, é possível devolver a papila com movimentações ortodônticas no intuito de fechar o diastema, ou realizar restaurações diretas ou indiretas com o objetivo de modificar o formato da coroa dental e o ponto de contato (10). A maior dificuldade é quando os dentes estão bem alinhados e bem posicionados, e o fator etiológico é a ausência de tecidos duro e mole. Nesses casos, a única alternativa é a tentativa de aumentar a própria papila. Beagle (11) descreveu um caso clínico em que um enxerto pediculado do palato foi dobrado e posicionado na região interproximal, na tentativa de se criar a nova papila. Han e Takei (10) publicaram uma técnica utilizando uma incisão semilunar na mucosa vestibular ao defeito. Em seguida, foram realizadas incisões intrassulculares ao redor dos dentes e foi criada uma comunicação com a incisão semilunar. Depois, elevou-se o complexo gengivopapilar coronariamente e enxertou-se tecido conjuntivo no espaço criado para dar suporte à nova conformação da papila. Segundo os autores, esse procedimento poderia ser repetido após 2 a 3 meses de reparação, para atingir resultados mais estéticos. Em 2004, Carnio (12) descreveu um único caso em que conseguiu, após 3 cirurgias similares à técnica descrita por Han e Takei (10), um resultado satisfatório e acompanhou o paciente por 4 anos. Já Nemcovsky (13) estudou o aumento papilar em 10 indivíduos utilizando uma técnica de deslocamento de retalho da papila combinado a um enxerto de tecido conjuntivo. Ele acompanhou os pacientes por 3 a 14 meses e, segundo o autor, os resultados foram satisfatórios no período. Com os avanços da engenharia tecidual, uma nova técnica foi sugerida por Mcguire e Scheyer (14). Baseado no estudo de Melcher (15) que sugere que as células do ligamento periodontal apresentam capacidades pluripotenciais, ou seja, seriam capazes de regenerar os tecidos do periodonto, os autores realizaram uma técnica de coleta de tecido do palato, isolamento e cultivo de fibroblastos, e posteriormente injeção desses fibroblastos na região interdental para a formação da papila. Esse estudo ainda está em fase inicial, na qual o objetivo é descobrir se a técnica é segura, mas os resultados de curto prazo foram positivos. Quanto à formação da papila, as regiões que receberam a injeção de fibroblasto tiveram maior formação que as regiões que receberam placebo. Fig 02 Representação esquemática de dentes com formato triangulares e presença de papilas longas

3 Nivel de evidência científica Como se pode observar, a maioria dos estudos citados apresenta um ponto em comum são descrições de casos clínicos. Esse tipo de estudo apresenta o mais baixo nível de evidência científica, e nenhuma capacidade de indicar previsibilidade de resultado, mas apenas de mostrar o potencial da técnica (16). Além disso, poucos estudos demonstraram algo fundamental para o tratamento de saúde, que é a manutenção do resultado obtido em longo prazo. Não existem estudos clínicos controlados que possam elucidar a melhor maneira de se restaurar uma papila interdental perdida por ausência de tecidos duro e mole. Abordagens multidisciplinares, associando técnicas cirúrgicas a um tratamento ortodôntico e restaurador, parecem ser as mais previsíveis, ainda que apresentem limitações. Não há dúvidas de que o tratamento cirúrgico possível, atualmente, apresenta limitações para obtenção do resultado ideal. Fig 03 Ilustração representando a situação clínica de implantes adjacentes. Entre 2 implantes ocorre a somatória do saucer proveniente de cada um deles. Isto reflete na altura da crista óssea e consequentemente na altura da papila. Presença de papilas entre implantes Nas décadas passadas, após a remoção ou perda do elemento dental, tinha-se como único objetivo a restauração da função perdida. Quando os implantes dentários se tornaram viáveis como opção terapêutica, esse conceito ainda permaneceu por um considerável período. Todavia, a crescente utilização dos implantes na reabilitação oral, notadamente em pacientes parcialmente desdentados, estimulou um aperfeiçoamento técnico em face dos novos parâmetros de exigência estética e funcional (7). Nesse contexto, a presença de papilas passou a ser um dos objetivos buscados pelos clínicos ao realizar reabilitações com implantes, principalmente nos casos envolvendo dentes anteriores. (17) (Figuras 3 e 4). Fig 04 Ilustração representando a situação clínica de implante unitário. Os implantes unitários diferem da situação anterior (Fig 03), pois não existe a somatória dos saucers. A presença do dente garante a altura óssea e consequentemente a presença da papila

4 Determinantes anatômicos para a presença e ausência de papila peri-implantar Zetu e Wang (18), em uma revisão de literatura dos últimos 30 anos de publicação a respeito dos fatores que influenciam as papilas, elucidaram um quadro mostrando quais as principais características envolvidas na presença ou ausência da papila interdental/interimplantar. Esses autores observaram que a altura da crista óssea relacionada ao espaço biológico, a distância entre a crista óssea e o ponto de contato, o biótipo periodontal, espessura mínima da tábua óssea vestibular e o tipo de formato dental são fatores que interferem no processo de formação da papila (Tabela 01). Espaço biológico Altura da crista óssea alveolar Vertical: 1,0-3,0 mm (Gargiulo et al., 1961) 2,1-4,1 mm (Becker et al., 1997) Horizontal: 3,0 mm (Tal, 1984) Distância do ponto de contato à crista óssea alveolar Dentes naturais: < 5 mm (Tarnow et al., 1992) Implante unitário: < 5 mm (Choquet e Hermans, 2001) Dois implantes adjacentes: < 3,5 mm (Tarnow et al., 2003) Biótipo gengival Mais espesso é melhor que mais fino (Kois, 2001) Plano é melhor que escalopado (Salama et al., 1995; Kois, 2001) Espessura mínima de tábua óssea vestibular > 1,8 mm em áreas anteriores (Spray et al., 2000) Tab 01 Fatores que influenciam a presença/ausência da papila interdental e interimplantar. do espaço biológico. Logo, conclui-se que a presença da crista óssea influenciou claramente a presença ou ausência da papila entre implante e dente adjacente. Por outro lado, Tarnow et al. (23) avaliaram o efeito da distância interimplantar na altura da crista óssea entre implantes adjacentes e na presença de papila, e observaram que a media de altura foi de 3,4 mm, isto é, 1,5 mm menor que entre o implante e o dente. Concluíram que isso ocorre devido à formação de parte do espaço biológico abaixo da crista óssea alveolar. Além disso, já em 1994, Vacek et al. (25) ressaltaram que a presença da papila com mais de 4 mm de altura entre o dente e o implante não depende somente da distância entre a crista óssea e o ponto de contato, mas também das dimensões do espaço biológico do dente. Embora o valor médio do espaço biológico seja Em um estudo recente com cães, Novaes et al. (28) avaliaram e compararam, clínica e radiograficamente, a influência das distâncias de 2 e 3 mm entre implantes, a distância de 3 mm do ponto de contato à crista óssea e da posição dos implantes em relação a crista óssea (subcrestal ou no nível da crista) na reabsorção óssea e formação das papilas gengivais. Foi utilizado um sistema do tipo cone morse com platform switching para a reabilitação. Os pré-molares bilaterais mandibulares de 6 cães foram extraídos, e após 12 semanas cada cão recebeu 8 implantes. Quatro implantes foram colocados a 1,5 mm subcrestal em um dos lados da mandíbula e 4 foram colocados no nível da crista óssea do outro lado, totalizando 48 implantes no estudo. Coroas metálicas foram instaladas imediatamente após a colocação de implantes com uma distância de 3 mm entre o ponto de contato e a crista óssea. Oito semanas depois, medidas clínicas foram feitas para avaliar a Assim como a papila interdental, a papila peri-implantar é um tecido mole localizado abaixo do ponto de contato entre um dente e um implante, ou entre dois implantes adjacentes. Entretanto, existem algumas diferenças anatômicas e histológicas entre a papila dental e a peri-implantar. Por exemplo, os tecidos moles ao redor de implantes osseointegrados contêm uma grande quantidade de colágeno e uma menor porção de fibroblastos quando comparados aos tecidos moles de dentes naturais. Devido à ausência de cemento para a inserção de fibras colágenas, as fibras ao redor do implante são dispostas de modo circular ou paralelas a sua superfície, enquanto as do dente natural são perpendiculares ou oblíquas e inseridas na superfície radicular (9). O estudo de Berglundh et al. (20) mostrou que é esperada reabsorção óssea vertical de 1,5 a 2 mm ao redor dos implantes. Existem duas teorias que tentam explicar esse fenômeno; a primeira refere-se à distribuição de forças ao redor do implante e do pilar protético, e a segunda relaciona-se com a formação do espaço biológico como um mecanismo de defesa contra as bactérias localizadas entre um implante e o pilar protético (21,22). Quanto ao espaço biológico, Tarnow et al. (23) sugeriram que sua formação não acontece somente no sentido vertical, mas também existe um componente horizontal de aproximadamente 1,5 mm, que afeta tanto o osso interproximal quanto o osso vestibular, o que poderia propiciar a retração dos tecidos moles. de 2 a 4 mm, pode variar de um individuo para outro, influenciando o resultado do tratamento. Por isso, nos casos em que o implante é instalado imediatamente após a extração, é necessário medir a distância entre o ponto de contato e a crista óssea, além da profundidade do sulco, não só da região, mas também dos dentes adjacentes, para que seja possível prever a altura da futura papila. Se o paciente apresentar uma altura de papila de 6 mm e uma profundidade de sulco de 2 a 3 mm, isso provavelmente será estável e reproduzido depois do tratamento; todavia, se o paciente apresentar uma profundidade de sulco de 5 mm devido à destruição por doença periodontal, essa papila poderá se retrair (26). formação de papilas gengivais e imagens radiográficas foram realizadas para avaliar a remodelação óssea da crista. Concluiu-se que as distâncias entre implantes de 2 mm e 3 mm foram semelhantes na formação de papila e na reabsorção óssea da crista. A distância de 3 mm, do ponto de contato à crista óssea, gerou bons resultados na formação de papila, e a colocação do implante subcrestal teve um impacto positivo na remodelação óssea em torno de implantes adjacentes, o que poderia favorecer a estética das regiões anteriores. Há que se observar que os resultados de Novaes et al. (28) estão em desacordo com os de Tarnow et al. (23) e Gastaldo et al. (27). Isso se deve à utilização de sistema cone morse com platform switching, que tem mostrado remodelação óssea para formação do espaço biológico com maior pre- Outra importante diferença é a localização do espaço biológico. Ele pode ser influenciado pela posição da microfenda (espaço entre a conexão do pilar e a plataforma do implante) e da superfície tratada do titânio, quando houver, em relação à crista óssea alveolar (19). O posicionamento da plataforma do implante ou de sua superfície tratada abaixo da crista alveolar resultará em reabsorção óssea com eventual perda de altura. Essa perda de altura óssea resulta da remodelação óssea necessária para a formação do espaço biológico peri-implantar. Consequentemente, todas essas diferenças fazem que a preservação ou a regeneração da papila peri-implantar seja muito mais desafiadora. Altura da crista óssea Choquet et al. (24), em um estudo realizado com implantes adjacentes a dentes naturais, avaliaram 52 papilas clínica e radiograficamente, de 26 pacientes reabilitados na região anterior da maxila. Quando a distância do topo da crista ao ponto de contato era de 5 mm, a papila estava formada em 100% dos casos, ao passo que quando essa distância era de 6 mm, a papila formava-se apenas em 50% das vezes ou menos. Observou-se, também, que a distância mínima entre dente e implante deveria ser de 1,5 mm para compensar a reabsorção lateral depois da formação Distância interproximal Estudos em implantes (23) observaram que a distância interimplantar mínima para observar presença de papila foi de 3 mm, sugerindo que a distância interimplantar pode ter um efeito significativo em sua presença. Outro estudo observou que o completo preenchimento da papila entre os implantes apenas ocorreu quando a distância entre eles era maior que 3 mm. A distância lateral ideal entre implantes é de 3 mm a 4 mm, segundo Gastaldo, Cury e Sendyk (27). servação da altura da crista óssea. Espessura gengival Por meio de uma análise do biótipo da mucosa periimplantar de 45 pacientes portadores de implantes colocados na região anterior da maxila e em função durante um ano, podemos observar que pela introdução de uma sonda periodontal na mucosa vestibular, a dimensão mucogengival interproximal foi maior nos indivíduos com biótipo espesso (4,5 mm vs 3,8 mm), o que permitiu afirmar que a papila peri-implantar pode ser mantida ou restabelecida mais facilmente no biótipo espesso (29)

5 Posição tridimensional do implante Independente do sistema de implantes utilizado, a posição tridimensional de colocação do implante é uma das chaves para o sucesso de tratamento estético. A correta posição tridimensional dependerá do tipo de restauração planejada (30,31). Segundo Buser (32), a relação entre o posicionamento do implante e a restauração deve ser baseada na localização do ombro do implante, uma vez que lirá influenciar a resposta final dos tecidos duros e moles; logo, a posição do ombro do implante pode ser analisada sob três dimensões: mésio-distal, vestíbulo-lingual e corono-apical. Mésio-distal O implante deve ser instalado com um mínimo de 3 mm de osso entre o corpo do implante e outro implante adjacente, para manter o osso interproximal e a papila. Em situações de implantes colocados de forma adjacente a dentes, as zonas de perigo estão entre 1,5 a 2 mm da superfície radicular (30). Implantes colocados de forma muito próxima à superfície radicular podem causar a reabsorção da crista óssea interproximal, o que leva a uma redução da altura da papila (33). Belser et al. (34) ainda reforçaram que esse erro leva a outros problemas, como forma do dente e perfil de emergência com ponto de contato muito longo. Vestíbulo-palatino/lingual O ombro do implante deve ser posicionado ligeiramente lingualizado (cerca de 1,5 a 2 mm) em relação à linha de união entre as raízes dos dentes adjacentes na altura da junção amelo-cementária na face vestibular. Além disso, pelo menos 1 mm de osso deve permanecer na vestibular do implante (30) para diminuir a chance de mudanças na posição da margem gengival após a reabilitação protética. A zona de perigo vestibular compreende a colocação extrema do implante para vestibular a partir da linha imaginária que liga os pontos de emergência dos dentes adjacentes. Essa situação potencializa riscos de retração gengival na vestibular, pois resulta em uma tábua óssea muito fina e delicada. Assim, após a colocação do implante, a parede vestibular deve estar intacta e medir pelo menos 2 mm de espessura (32). Recentemente, uma série de trabalhos (35-38) foi desenvolvida na tentativa de elucidar quais os benefícios de se colocar implantes imediatamente após a extração. Há alguns anos acreditava-se que, dessa maneira, haveria maior preservação da tábua óssea vestibular. No entanto, observou-se que a colocação do implante não é capaz de prevenir a perda de parte da tábua óssea vestibular (39) e que a maioria dos sítios na maxila anterior apresentam uma espessura de parede óssea menor que 1 mm, indicando a necessidade de procedimentos regenerativos adicionais (38). A colocação imediata de implantes unitários resultou em alterações consideráveis do rebordo vestibular (43%), tanto no sentido horizontal (80-63%), como vertical(69-65%) (36). O clínico deve considerar com critério a colocação imediata de implantes, pois, em que pese a dificuldade de posicionamento ideal do implante inerente à técnica, a distância entre o ombro do implante e a crista óssea vestibular afeta a remodelação da espessura e altura da crista óssea vestibular. Quanto menor essa distância, maior a possibilidade de a perda de altura da crista óssea vestibular resultar em mudanças na posição da margem gengival após a instalação das coroas protéticas (35). Logo, a espessura da parede óssea vestibular, assim como a dimensão horizontal do espaço entre implante e osso vestibular influenciam alterações ósseas em áreas de colocação de implantes imediatamente após a extração, de maneira não previsível (37). Corono-apical A posição ideal do ombro do implante no sentido coronoapical depende principalmente da posição da JEC do dente que será substituído e do desenho do implante a ser utilizado. Diversas marcas comerciais têm sugerido desenhos de implantes com diferentes protocolos de utilização clínica, o que interfere na posição do implante e, consequentemente, no resultado clínico quanto à presença de papila. De maneira geral, podemos classificar os implantes em 3 tipos de desenho que vão interferir na posição do ombro. Os primeiros foram os implantes com hexágono externo, e posteriormente, com hexágono interno, que, segundo diversos autores, devem ser colocados cerca de 3 mm abaixo da JCE do dente que se quer reproduzir (40,41). Esses implantes são chamados de implantes de dois corpos, pois precisam da instalação de pilares de cicatrização antes da instalação das próteses. Em um momento posterior, introduziram-se no mercado os implantes de corpo único, ou seja, que não necessitavam pilares de cicatrização e procedimentos de reabertura. Para esse tipo de implante, seu ombro deve estar posicionado 1 mm apicalmente em relação à JEC dos dentes adjacentes. Todavia, vale ressaltar que a JEC do dente adjacente pode variar dependendo do dente que será reposto, em particular os incisivos laterais, que são menores, e, portanto, sua JEC estaria localizada mais coronariamente em relação à JEC dos incisivos centrais (32,42). Em áreas estéticas, idealmente, o ombro do implante deve estar localizado 2 mm abaixo da gengiva marginal. Isso permite que o perfil de emergência do topo do implante favoreça a reconstrução da região cervical da coroa de modo similar ao tamanho da margem cervical do dente natural (32). Em contrapartida, é sabido que o ombro do implante, quando colocado abaixo da crista óssea, promove uma maior perda óssea, de aproximadamente 1,72 mm ao redor do Fig 05 Representação esquemática de um implante com platform switching posicionado em uma região estética. Notar a posição da crista óssea ao redor do implante. Evidências científicas preliminares sugerem que o saucer ao redor desses implantes é menor, e devido a isso, muitas empresas têm apostado neste sistema. ombro do implante, quando comparado aos implantes colocados no nível crista alveolar (0,68 mm) (43). Buser et al. (32) ainda reforçaram que quando implantes são colocados na zona de perigo apical, ou seja, 3 mm ou mais apicalmente à margem gengival proposta, corre-se o risco de reabsorção óssea vestibular com consequente retração gengival. Entretanto, após o surgimento dos sistemas com platform switching, esse conceito tem sido rediscutido, pois segundo alguns estudos, ocorre menor reabsorção óssea quando o sistema de implantes permite o platform switching (Figura 5). Os protocolos clínicos para o uso de implantes que permitem platform switching, muitas vezes, indicam que o ombro do implante seja posicionado abaixo da crista óssea, considerando a propriedade da menor reabsorção óssea. Assim, deve-se avaliar cuidadosamente cada situação e considerar-se as diferentes respostas dos tecidos periimplantares frente aos diversos tipos de implantes como os de hexágono externo, hexágono interno, cone morse ou platform switching, pois cada um terá indicações precisas para os critérios de posicionamento mésio-distal, vestíbulolingual e corono-apical, que devem ser respeitados para que se obtenha a melhor manutenção de altura de cristas ósseas e consequente contorno de tecidos peri-implantares

6 Técnicas cirúrgicas propostas para a criação de papila Uma vez estabelecidos os fatores que influenciam a presença da papila peri-implantar, aparece um novo desafio relacionado com sua reconstrução nos diferentes tempos cirúrgicos. Então, o momento e a abordagem para manipulação do tecido peri-implantar devem ser cuidadosamente planejados. Há quatro diferentes momentos em que os tecidos peri-implantares podem ser manipulados e influenciados: a) antes da instalação do implante; b) durante a instalação do implante; c) na reabertura cirúrgica, durante a conexão do cicatrizador ou do pilar protético; e d) após a conexão do pilar protético (44). Embora alguns autores sugiram que as cirurgias para a reconstrução de papilas sejam realizadas no ato cirúrgico de colocação do(s) implante(s), tornando-as mais previsíveis (45), Palacci (46) posicionou-se no sentido de que diversos estudos sugerem que a cirurgia plástica periodontal para a reconstrução de papilas deve ser realizada durante o segundo estágio da cirurgia de implantes, isto é, na fase de reabertura. Consideramos que para os implantes de dois estágios cirúrgicos, a segunda opção é valida, porém, a primeira alternativa deve ser selecionada para os implantes de estágio único. Entretanto, deve-se destacar que a abordagem realizada antes da colocação do implante (isto é: extrações atraumáticas, técnicas para preservação de rebordo após extração e cirurgias reconstrutivas ósseas e de tecidos moles) é fundamental para o resultado estético final de cada caso. Na maioria das vezes, essas manobras são mais importantes para o resultado estético que as técnicas de criação de papila realizadas apos a colocação do implante. A B Técnica preconizada por Palacci (46) Palacci (46) descreveu uma técnica de aquisição de papilas múltiplas no estágio de abertura dos implantes para a colocação dos cicatrizadores. Segundo o autor, deve-se identificar a localização dos implantes e realizar uma incisão deslocada para a região palatina a estes, seguida de incisão vertical para vestibular, preservando a gengiva dos dentes vizinhos. Em seguida, eleva-se o retalho para a direção vestibular e removem-se os parafusos de cobertura. Nesse instante, selecionam-se os cicatrizadores, e depois, incisões chanfradas na vestibular do retalho são feitas em direção a cada cicatrizador, começando pela distal e seguindo para a mesial; pega-se o pedículo e gira-o 90º em direção ao espaço interimplantar. C D A papila mesial é criada com um pedículo girado 90 no sentido mesial, enquanto o pedículo girado para distal cria a papila distal. Realizam-se suturas em colchoeiro horizontais para estabilizar as pontas das papilas em posição ótima, sem tensão. E F Fig 06 A-F Técnica preconizada por Palacci (46)

7 Técnica preconizada por Nemcovsky e Moses (47) A técnica preconizada por esses autores necessita, previamente, a avaliação da quantidade de gengiva queratinizada vestibular, e posteriormente, uma incisão deslocada para palatina associada a incisões relaxantes vestibulares, que completam o desenho do retalho. Além disso, assim como a técnica anterior, as papilas interdentais proximais permanecem intactas. Os parafusos de cobertura são removidos e os cicatrizadores colocados em seguida. Uma nova incisão palatina é realizada, profunda e internamente biselada, delineando um retalho palatino pediculado, sendo que o pedículo originava-se na distal por motivos de nutrição sanguínea. O retalho pediculado deve ser cuidadosamente descolado e rotado; uma incisão obliqua facilita a rotação do pedículo, que geralmente é maior que 5 mm. Uma sutura vestibular contínua vertical é utilizada para adaptar o retalho vestibular em volta dos cicatrizadores. O retalho palatino é adaptado na região próxima aos cicatrizadores por meio de suturas contínuas simples. Suturas simples e interrompidas aproximam e seguram o retalho no tecido palatino. A área doadora do palato fica parcialmente exposta, cicatrizando por segunda intenção. A B Técnica preconizada por Misch et al. (48) Vinte e um pacientes com 39 implantes foram operados segundo a técnica preconizada por esses autores. Os resultados foram observados pelo prazo de 6 a 12 meses. A técnica cirúrgica preconiza uma incisão sulcular de 2 a 3 mm para o lado palatino a partir de cada dente, com um desenho em looping, adjacente à localização do implante. A(s) incisão(ões) é levada para vestibular em forma semilunar. Uma nova incisão divide ao meio a meia-lua e os braços são elevados para a altura desejada da papila. Os pedículos devem ter pelo menos 2 a 2,5 A mm de espessura. São rebatidos para mesial e distal e suturados ao redor do cicatrizador. Uma sutura modificada vertical foi usada para suturar cada papila, com um fio de sutura Gut ou Vicril. Uma sutura contínua é sugerida na base da papila quando o tecido interproximal é fino. As suturas são removidas 10 a 14 dias depois. Os autores relataram que os resultados foram mais satisfatórios para os casos de implantes adjacentes a dentes, ao passo que na presença de implantes múltiplos, os resultados eram menos favoráveis. B Fig 07 A-C Técnica preconizada por Nemcovsky e Moses (47). Fig 08 A-D Técnica preconizada por Misch et al. (48) C C D 41 42

8 Técnica preconizada por Shahidi et al. (49) Discussão Este ensaio clínico controlado avaliou 33 pacientes com 67 uma incisão em forma de H. Nos casos de múltiplos im- A literatura referente às técnicas para criação de papila é a da utilização de implantes imediatos após extração no implantes colocados, divididos em grupo teste e controle. plantes, incisões em U foram realizadas para os lados e preenchimento de espaços negros, tanto para dentes intuito de preservar papilas e tábua óssea vestibular, como O controle preconizava apenas uma incisão horizontal no distal e mesial de cada implante. A incisão vestibular do quanto para implantes, carece de estudos com maior nível proposto por Kan et al. (29) em Todavia, vários estudos topo da crista óssea e a colocação do cicatrizador, ao pas- U deve formar uma parábola localizada vestibularmente de evidência científica, que são fundamentais para pautar a recentes e de alto peso científico (35-38) mostraram resultados so que no grupo teste foi preconizada uma nova proposta ao limite vestibular da plataforma do implante para criar tomada de decisão clínica. Podemos observar que a maio- que contradizem esse posicionamento anterior, ressaltando de tratamento. Um retalho em forma de U a partir da uma margem gengival ao redor do implante. Após 6 me- ria dos estudos citados neste capítulo (e que reflete uma que o controle das variáveis que podem interferir no re- oclusal foi criado, partindo da porção central do espaço ses de avaliação observou-se que o grupo teste apresen- importante parcela da literatura) é de descrições de casos sultado final desse tipo tratamento é bastante complexo e edêntulo e elevado para mesial. O mesmo era feito para tou papilas 1,5 mm mais altas, em média, que o grupo clínicos. Esse tipo de estudo apresenta baixo nível de evi- que, na maioria dos casos, a tábua óssea vestibular é mais a porção distal do espaço edêntulo, dando a sensação de controle, para implantes adjacentes a dentes. dência científica, e assim, não permite nenhuma afirmação delgada do que se imagina, e, portanto, a aplicabilidade sobre a capacidade de previsibilidade e reprodutibilidade clínica e previsibilidade desse tipo de técnica cirúrgica tor- de resultado. Além disso, poucos estudos buscaram de- na-se motivo de uma discussão mais complexa. Enquanto monstrar a longevidade do resultado obtido, algo bastante Chen et al. (50), mostraram um alto percentual de retração importante para a clínica diária. Assim, podemos concluir da mucosa marginal peri-implantar vestibular, e das papilas que não existem estudos clínicos controlados que possam interproximais (31,2%), após extração e instalação imediata elucidar a melhor maneira de se recriar cirurgicamente uma de implantes, Buser et al. (51) demonstraram que apenas 5% papila perdida por ausência de tecidos duro e mole. dos pacientes que receberam implantes, colocados 6 a 8 semanas após a extração dentária, mostraram pequena (0,5 Em relação aos implantes, algumas situações clínicas já es- a 1,0 mm) perda de altura da mucosa marginal vestibular. tão mais bem documentadas. Em um Consensus Report do Assim, a colocação de implantes imediatamente após a ex- International Team for Implantology (34) avaliando o posicio- tração dentária parecer envolver mais risco estético que namento da literatura sobre os implantes em áreas estéticas, sua instalação em um momento pouco posterior. ressaltou-se que, em termos de resultados de longo prazo, as reabilitações estéticas com implantes são bastante previsí- Segundo Zetu e Wang (18), a chave para alcançar resultados veis para implantes unitários, onde não se observa perda de estéticos agradáveis está na habilidade do clínico de pla- A altura de crista óssea dos dentes adjacentes. Vários ensaios clínicos controlados mostraram que as taxas de sobrevivên- nejar o tratamento objetivando a manutenção da altura da papila interdental/interimplantar. Para isso, o suporte cia e sucesso são similares às reportadas em outras áreas da ósseo é fundamental, pois a existência de qualquer tecido boca. Entretanto, a maioria desses estudos não incluiu pa- mole depende do suporte ósseo subjacente. Existem téc- râmetros estéticos bem definidos. Resultados previsíveis po- nicas que viabilizam esse propósito, como, por exemplo: dem ser alcançados quando um implante substitui um único extrusão ortodôntica, regeneração óssea guiada, enxertos elemento dental em sítios sem deficiências teciduais, devi- ósseos onlay, distração osteogênica e enxertos de tecidos do ao suporte tecidual fornecido pelos dentes adjacentes. moles. No mesmo sentido, Hammerle e Jung (52) afirmaram Já a substituição de múltiplos elementos dentais na maxila que para a estabilidade dos tecidos moles é necessário anterior por prótese parcial fixa implantossuportada é pobre- volume ósseo vertical e horizontal. Hammerle e Jung (52) mente documentada. Nesse contexto, parâmetros estéticos ressaltaram que para o manejo protético de implantes deixam de ser previsíveis, particularmente considerando o em áreas estéticas, o primeiro passo deve ser para que os contorno dos tecidos moles peri-implantares. tecidos peri-implantares, incluindo saúde, altura, volume, cor e contorno, estejam em harmonia com a dentição ad- Para o sucesso com reabilitações estéticas utilizando im- jacente. E, por fim, o uso de restaurações provisórias com B plantes, o primeiro passo é a preservação dos tecidos existentes, mesmo nas áreas com deficiência de tecido. Nesse adequado perfil de emergência está recomendado para guiar e modelar o tecido peri-implantar (condicionamento Fig 09 A,B Técnica preconizada por Shahidi et al. (49) cenário, uma questão que tem sido amplamente discutida tecidual) antes da colocação da restauração definitiva (53)

9 Estética Ideal Fase restauradora - Excelente trabalho protético - Estética da porção vestibular - Porcelana rosa - Outros Avaliação dos tecidos moles - Enxertos de tecidos moles - Tecidos espessos e simétricos - Condidionamento tecidual para pônticos - Aumento de coroa estético Avaliação do tecido ósseo - Dita a forma dos tecidos moles - Altura de papillae / Aspecto clínico Gerenciamento do espaço para preservação dos tecidos moles e duros - Preservação de rebordo - Erupção forçada - Regeneração óssea guiada - Enxertos em bloco Quanto às técnicas específicas para criação de papila, parece plausível afirmar que a avaliação pré-cirúrgica é fundamental para a obtenção de resultados mais previsíveis, muito embora não se haja estabelecido na literatura uma técnica que seja superior a outra devido ao tipo de desenho dos estudos que foram realizados até o momento, isso porque a maioria foi apresentada como relatos de caso (45,46,47,54;55;56). Ainda assim, Zetu e Wang (18) expuseram, baseados na literatura científica, muito embora por meio de uma revisão de literatura, como o clínico precisa se ater aos detalhes anatômicos para obtenção de maior previsibilidade nesses procedimentos cirúrgicos, e, para tanto, propuseram um triângulo de avaliação, que segue abaixo. De maneira geral, todos os trabalhos (45,46,47,49,55,56) que propuseram técnicas de aquisição de papila(s) interimplantar(es) são relatos de caso, com exceção de Shahidi et al. (49), que realizou um ensaio clínico randomizado e controlado. Os maiores problemas encontrados nesses estudos, do ponto de vista metodológico, são a falta de padronização na avaliação prévia dos resultados achados, a falta de padronização dos parâmetros clínicos avaliados após a realização cirúrgica, a falta de critérios de inclusão e exclusão dos sujeitos de pesquisa, como também a randomização e controle das amostras, a comparação com uma técnica que seja considerada o padrão-ouro e os prazos de avaliação, que em geral não ultrapassam 6 meses. Sendo assim, é difícil afirmar, até o momento, se existe previsibilidade clínica e estabilidade de longo prazo para as técnicas sugeridas. O que a literatura parece relatar com maior plausibilidade é que os resultados são mais favoráveis quando as técnicas são aplicadas em implantes unitários adjacentes a dentes ou em locais próximos a dentes, muito embora essa observação esteja baseada nas conclusões de um relato de caso (48) e um ensaio clínico randomizado e controlado (49). Idealmente, sugere-se que o clínico atente para a escolha correta dos casos, baseando-se nos critérios estabelecidos pelo ITI Treatment Guide (34) e tenha conhecimento de que mais ensaios clínicos randomizados e controlados serão necessários, com períodos de avaliação de pelo menos 2 anos, para que possamos estabelecer melhor as indicações e previsibilidade das técnicas. Além disso, mais estudos devem ser realizados no intuito de avaliar os resultados estéticos de implantes que permitem platform switching, pois resultados promissores quanto à preservação das cristas ósseas têm sido associados a esse tipo de implante. Referências bibliográficas 1. Pradeep, A. R. & Karthikeyan, B. V. Periimplant papilla reconstruction: realities and limitations. J Perio. 2006; 77, Hirschfeld I. A study of skulls in the American Museum of Natural History in relation to periodontal disease. J Dent Res. 1923; Becker, W.; Ochsenbein, C.; Tibbetts, L. & Becker, B. E. 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