FACULDADE MERIDIONAL - IMED CENTRO DE ESTUDO ODONTOLÓGICO MERIDIONAL CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA NELSON GEOVANE MASSING

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1 1 FACULDADE MERIDIONAL - IMED CENTRO DE ESTUDO ODONTOLÓGICO MERIDIONAL CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA NELSON GEOVANE MASSING IMPLANTES EM ÁREA ESTÉTICA: MANUTENÇÃO E REGENERAÇÃO DOS TECIDOS PERI-IMPLANTARES PASSO FUNDO 2013

2 2 NELSON GEOVANE MASSING IMPLANTES EM ÁREA ESTÉTICA: MANUTENÇÃO E REGENERAÇÃO DOS TECIDOS PERI-IMPLANTARES Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Meridional IMED Passo Fundo - RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Cristiano Magagnin PASSO FUNDO 2013

3 3 NELSON GEOVANE MASSING IMPLANTES EM ÁREA ESTÉTICA: MANUTENÇÃO E REGENERAÇÃO DOS TECIDOS PERI-IMPLANTARES Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Meridional IMED Passo Fundo - RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Ms. Cristiano Magagnin Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Cristiano Magagnin - Orientador Prof. Ms. Prof. Ms.

4 4 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, o Grande Arquiteto do Universo por sempre iluminar o caminho da minha vida. Ao meu pais, pois tudo que sou devo a eles. À Julia, pela amizade, pelo amor, pelo carinho, companheirismo, por todos os momentos bons compartilhados e pelos que virão. Ao meu irmão Marlon, por sempre estar ao meu lado. Ao Prof. Ms. Cristiano Magagnin meu orientador pela amizade, ensinamentos, confiança e liberdade concedidos à mim na realização deste trabalho. Ao Prof. Ms. Cristian Schuh, coordenador do curso, o meu agradecimento especial pela amizade, ensinamentos, orientação, paciência e confinça. Obrigado! Ao Prof. Ricardo Mezzomo, pela amizade, pela atenção dedicada e humildade na transmissão do conhecimento. Aos amigos, Marcelo e Matheus, pela dedicação, companheirismo e confiança. A amizade de vocês foi mais um legado desse curso. A toda turma, cada um foi especial de alguma forma, com cada um aprendi algo.

5 À todos os professores e funcionários do CEOM, por oportunizarem um excelente curso de pós graduação. Obrigado pelo profissionalismo e boa vontade. 5

6 6 RESUMO Um dos principais fatores para atingir sucesso em implantes instalados na região anterior é a obtenção de uma relação harmoniosa entre a restauração implantosuportada e os dentes remanescentes naturais. Quando dentes são perdidos e substituídos por implantes o processo de reabsorção leva a diminuição do contorno ósseo e gengival, o que pode acarretar em muitos casos ausência de papila interdental e recessão do tecido gengival vestibular. A manutenção e a regeneração do contorno gengival constituem um dos maiores desafios da implantodontia nos dias atuais. Esta revisão de literatura tem como objetivo analisar os fatores que estão relacionados e podem influenciar nas características morfológicas e arquitetônica do tecido gengival e ósseo adjacente à áreas de implantes instalados em região estética. Concluiu-se que vários fatores estão relacionados a manutenção e regeneração dos tecidos peri-implantares instalados em área estética. Entre estes fatores estão: utilização de técnicas de manutenção do alvéolo pós extração com materiais de preenchimento ou enxertos ósseos, implantação imediata do implante, cirurgias sem elevação de retalho, um correto posicionamento tridimensional do implante com implantes de menor diâmetro e posicionados mais palatinamente, uso de técnicas de regeneração óssea guiada e enxerto de tecido conjuntivo, temporização imediata, biótipo periodontal espesso e utilização de implantes com plataforma reduzida. Palavras-chave: Implante Dentário, Retração Gengival, Reabsorção Óssea

7 7 ABSTRACT In order to achieve success in dental implants placed in anterior areas an important factor is to have a harmonic relation between the restoration implant supported and the natural remaining teeth. When a tooth is lost and replaced by implant the bone level resorption takes to a reduction in both gingival and bone outline, commonly resulting in an interdental papilla black space and buccal soft tissue resection. The gingival outline maintenance and regeneration are one of the biggest challenges in today s implant therapy. This literature review aims to analyze the factors related to this situation and may affect both morphological and architecture characteristics from gingival and bone tissues adjacent to implant areas especially in esthetic region. It could be concluded that several factors are related to maintain and regenerate the tissues around implant placed in esthetic areas, such as: alveolar preservation technique after extraction using either filling materials or bone grafts, immediate implant placement, flapless surgeries, correct tridimensional implant placement with narrower implants placed towards the palate, guided bone regeneration techniques and conjunctive grafts, immediate temporization, periodontal biotype thickness and the use of implant reduced platforms. Key words: Dental Implantation, Gingival Recession, Bone Resorption

8 8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...47

9 9 1. INTRODUÇÃO A grande exigência em termos de parâmentros estéticos tornou a execução de implantes na região anterior um desafio. A osseointegração de um implante nem sempre pode ser traduzida em sucesso estético. Um dos principais fatores para atingir excelentes resultados com implantes é a obtenção de uma relação harmoniosa entre a restauração implantossuportada e os dentes remanescentes naturais. Um resultado estético com aparência natural não depende apenas da colocação de um implante osseointegrado e restauração, mas também da reconstrução da arquitetura periodontal natural em torno do implante, em equilíbrio com as linhas do lábio e da face (KANOKWAN et al., 2010). Uma grande preocupação do ponto de vista estético é a recessão dos tecidos peri-implantares. Quando dentes são perdidos e substituídos por implantes o processo de reabsorção leva a diminuição do contorno ósseo e gengival, o que pode acarretar em muitos casos ausência de papila interdental e recessão do tecido gengival vestibular (COSYN; HOOGHE; DE BRUYN, 2012). A recessão da papila interproximal tem sido o foco de atenção em muitos estudos. Em dentes naturais, a altura da papila interdental é influenciada pela posição do ponto de contacto do dente e do nível da crista óssea proximal (TARNOW et al., 1992). Para implantes unitários, achados similares foram observados (LOPS et al., 2008). Uma papila completamente preenchida é esperada quando a distância a partir do ponto de contato até a crista do óssea proximal é de 5mm. O posicionamento mesio-distal dos implantes também pode influenciar na altura da papila interproximal. A colocação de um implante muito próximo do dente

10 10 adjacente ou de outro implante, pode causar a perda da crista óssea e recessão papilar. Muitos estudos mostram um aumento no risco de perda de papila quando a distância entre implantes adjacentes, bem como a distância implante/dente é reduzida (LOPS et al., 2008; ROMEO et al., 2008). O biótipo de tecido mole também pode influenciar na presença da papila interproximal. Um biótipo tecidual fino esta frequentemente associado a um osso subjacente mais delgado, que é mais propenso ao processo de recessão em resposta a trauma e bactérias, quando comparado a um biótipo espesso (ROMEO et al., 2008; LINKEVICIUS et al., 2009; KAN et al., 2011). A recessão da mucosa marginal, assim como a perda de papila interproximal podem ser considerados achados comuns após restaurações implantossuportadas. Uma recessão marginal vestibular média de 0,5 a 1mm em torno de implantes unitários tem sido relatada (DE ROUCK et al., 2008). A recessão peri-implantar é, em parte, resultado da remodelação óssea após a cirurgia de implante. A redução da altura e da espessura do osso vestibular vem acompanhada por um deslocamento da margem tecidual vestibular (DE ROUCK et al., 2008). Considerando a importâcia da relação entre implantes e tecidos periimplantares, cada vez mais são utilizadas técnicas cirúrgicas para manter e reconstruir a arquitetura tecidual. Conhecidas como cirurgias plásticas periimplantares, essas técnicas visam harmonizar as estruturas de suporte por meio da engenharia de tecidos duros e tecidos moles, incluindo aumento de estrutura óssea com uso de enxertos, utilização de biomateriais, valorização dos tecidos moles, precisão na colocação do implante e qualidade da restauração protética. A justificativa para a abordagem da cirurgia peri-implantar vai bem além de uma questão estética, também é importante para a criação de uma mucosa peri-

11 11 implantar queratinizada e uma adequada altura de tecido mole inter-implantar, a fim de evitar a impactação alimentar, fluxo de ar inter-implante e problemas de dicção (PALACCI; NOWZARI, 2008). Sendo assim, esta revisão de literatura se propõe analisar os fatores que estão relacionados e podem influenciar nas características morfológicas e arquitetônicas do tecido gengival e ósseo adjacente à áreas de implantes instalados em região estética.

12 12 2. REVISÃO DE LITERATURA O resultado estético de uma restauração implantossuportada é totalmente dependente do volume de tecidos moles. A partir do momento em que ocorre a extração de um elemento dentário, se inicia um processo de reabsorção do rebordo alveolar e consequentemente redução do volume de tecidos moles. Vários fatores estão relacionados e podem influenciar tanto na preservação, quanto na reconstrução das estruturas de suporte peri-implantares. Entre estes fatores estão incluídos: técnicas de manutenção do rebordo alveolar, instalação imediata do implante, cirurgia sem retalho, posicionamento tridimensional do implante, regeneração óssea guiada, enxerto de tecido conjuntivo, temporização imediata, biótipo periodontal e características relacionadas aos sistemas de implante (tipo de conexão protética e utilização de plataformas protéticas reduzidas). 2.1 Manutenção do rebordo alveolar pós extração Após a extração de dentes, o processo alveolar da região edêntula sofre alterações quantitativas e qualitativas. Durante o processo de cicatrização o bundle bone (osso alveolar que originalmente esta em contato com o ligamento periodontal) gradualmente desaparece, o alvéolo é preenchido com tecido de granulação, matriz provisória e um tecido ósseo que eventualmente se tornará um osso trabecular e medular. Entretanto, durante esse processo as paredes alveolares são reduzidas significativamente em altura e largura, com alterações mais pronunciadas no osso vestibular (ARAÚJO; LINDER; LINDHE, 2011). Com o objetivo de preservar as

13 13 dimensões e o contorno do rebordo alveolar diferentes técnicas vem sendo utilizadas, incluindo utilização de enxertos ou materiais de preenchimento associados ou não a utilização de barreiras de membrana. Fick et al. (2008) relataram que ainda há uma incerteza em relação a qual técnica é mais previsível para preservação do alvéolo pós extração. Assim, realizaram um estudo experimental em animais para avaliar as alterações de contorno tecidual com diferentes técnicas de preservação do alvéolo em condições padronizadas. Em cinco cães da raça beagle, a raiz distal dos terceiros e quartos pré-molares inferiores foram extraídas. Os seguintes tratamentos (Tx) foram aleatoriamente aplicados aos alvéolos pós extração: Tx1: BioOss Collagen. Tx2: BioOss Collagen e um enxerto livre de tecido mole. Tx3: Nenhum tratamento. Tx4: Cobertura interna da parede vestibular com uma membrana de colágeno, preenchimento da cavidade com BioOss e recobrimento do enxerto com a membrana. As impressões foram obtidas no momento, 2 e 4 meses após a cirurgia e as medidas vestibulo linguais foram realizadas utilizando análise digital de imagem. Os resultados mostraram que todos os grupos apresentaram contração no aspecto vestibular. Os resutados do grupo Tx4 não puderam ser analisados. Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos que receberam enxerto (Tx1 e Tx2) e o grupo sem enxerto (Tx3). Através dos resultados os autores concluíram que as técnicas de preservação do alvéolo utilizadas no experimento não foram capazes de compensar totalmente as alterações após a extração do dente. No

14 14 entanto, a incorporação de um enxerto com BioOss Collagen parece ter o potencial de limitar o processo de reabsorção pós-operatória. Araújo e Lindhe (2011) compararam técnicas de preenchimento do alvéolo pós extração utilizando enxerto de osso mineral inorgânico bovino e enxerto com lascas de osso autógeno visando impedir o processo de reabsorção da crista óssea alveolar. Em cinco cães beagle, a raíz distal dos terceiros e quartos pré-molares foram extraídas. Os alvéolos nos lados esquerdo e direito da mandíbula foram preenchidos com osso inorgânico bovino ou com lascas de osso autógeno obtidas da placa óssea vestibular. Após 3 meses de cicatrização, biópsias dos sítios experimentais foram analisadas, no que diz respeito ao tamanho e composição. Verificou-se que a maioria dos fragmentos ósseos autógenos foram reabsorvidos durante o processo cicatrização e que o enxerto, aparentemente, não interferiu no processos de cicatrização que resultou na reabsorção da crista óssea. Ao passo que, o osso inorgânico bovino (Bio-Oss Collagen) impediu o processo de reabsorção, mesmo apresentando um processo de cicatrização mais lento. Ten Heggeler, Slote e Van der Weijden (2011) avaliaram através de uma revisão sistemática da literatura, o benefício de terapias de preservação do alvéolo em comparação com nenhum tratamento adicional em relação ao nível ósseo de alvéolos pós extração. Para tanto, pesquisaram ensaios clínicos controlados no MEDLINE-PubMed e Cochrane Central Register até junho de Foram incluídos na revisão estudos que apresentaram dados sobre as alterações dimensionais de altura e largura óssea alveolar após a extração do dente com ou sem tratamento adicional, como preenchimentos ósseos, colágeno, fatores de crescimento ou membranas. A busca dos títulos e resumos resultou em 1918 trabalhos no MEDLINE-PubMed e 163 na Cochrane. Destes, apenas nove publicações

15 15 atenderam aos critérios de elegibilidade. No processo de cicatrização natural, depois da extração, uma redução na largura que variou entre 2,6 e 4,6mm e na altura entre 0,4 e 3,9mm foi observada. No que diz respeito a preservação do alvéolo, o grupo com osso humano liofilizado obteve a melhor perfomance em ganho de altura, no entanto, simultaneamente ocorreu uma perda na largura de 1,2mm. Os autores concluíram que os dados sobre terapias de preservação do alvéolo em humanos são escassos, o que não permite qualquer forte conclusão. A preservação do alvéolo pode ajudar na redução das perdas ósseas dimensionais após a extração do dente. No entanto, ela não impede a reabsorção óssea, porque dependendo da técnica pode-se esperar ainda uma perda na largura e na altura óssea após o período de cicatrização. Desde que a colocação do implante passou a ser orientada do ponto de vista protético e não cirúrgico, a reabsorção dos alveólos pode ser considerada um ponto crítico. Ao invés de simplesmente colocar o implante no osso, os procedimentos de manutenção do alvéolo e aumento do volume ósseo permitem um adequado posicionamento do implante visando a reabilitação protética e um adequado apoio para os tecidos moles circundantes. Muitas técnicas cirúrgicas sofisticadas vem sendo descritas com sucesso na reconstrução de deficiências ósseas que ocorrem antes ou depois da extração dentária. Na busca por técnicas que visam a manutenção do rebordo alveolar, em vez de reconstruí-lo depois, técnicas de preservação do alvéolo (SP) e de preservação do rebordo (RP) têm sido introduzidas. Elas consistem de procedimentos de enxerto/aumento no momento da extração com o objetivo de minimizar a quantidade de perda de volume ósseo horizontal e vertical após remoção do dente. A preservação do alvéolo (SP) é um termo que vem sendo utilizado na literatura e consiste no enxerto (preenchimento)

16 16 de um alvéolo intacto após extração. O objetivo do SP é manter completamente as dimensões verticais e horizontais do alvéolo. O enxerto de um alvéolo danificado é chamado RP e tem como objetivo não apenas a manutenção da quantidade óssea presente na extração, mas recuperar as estruturas perdidas anteriormente. Weng, Stock e Schliephake (2011) realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de avaliar se os procedimentos de SP e RP são eficientes na manutenção alveolar pós extração. Uma busca sistemática da literatura foi realizada no PubMed (de 1981 a 31 de Julho de 2010). Somente estudos prospectivos controlados em seres humanos com ou sem randomização foram incluídos. Os grupos controle consistiam de alvéolos de extração não tratados e medições clínicas ou radiográficas das dimensões ósseas após extração e cicatrização foram requeridas. Médias ponderadas foram calculadas e comparadas. Dez estudos preencheram todos os critérios de inclusão e foram avaliados detalhadamente. Quando SP/RP foram realizadas após a extração de dentes, a perda horizontal da crista óssea foi reduzida em 59% e a perda vertical da crista óssea em 109%. A necessidade de aumento de tecido ósseo para a colocação do implante foi cinco vezes superior, quando não foi realizada SP / RP no dia da extração dentária. Os autores concluem que SP / RP parecem ser eficazes na manutenção de dimensões da crista óssea após extração dentária. Não é possível ainda recomendar um material ou uma técnica específica, mais estudos são necessários para esclarecer essas questões. 2.2 Instalação imediata do implante A colocação de implantes imediatamente após a extração pode oferecer uma série de vantagens, entretanto autores relatam alguns problemas no preenchimento

17 17 do espaço entre o implante e as paredes do alvéolo. Técnicas de enxertia e utilização de barreiras vem sendo utilizadas com resultados variados, por isso tem sido sugerido que o momento da colocação do implante pode ser importante para a obtenção de sucesso. Covani et al. (2004) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as mudanças na altura da crista óssea interproximal após implantação imediata e tardia. Para tanto, foi analisada a cicatrização e remodelação óssea coronal de cerca de 35 implantes, 20 colocados imediatamente após a remoção do dente e 15 colocados de seis a oito semanas após a extração. Todos os implantes foram submersos e colocados dentro dos limites dos alvéolos, deixando defeitos circunferenciais na região coronal, uma vez que os implantes não tinham contato com a parede óssea, sendo obtida estabilização na região apical. Após a colocação do implante a distância média do osso vestibular para o osso lingual foi de 10mm (±1,52) para implantes imediatos e 8,86mm (±2,35) para implantes tardios. Não foram utilizadas membranas ou materiais de preenchimento em nenhum dos casos e todos os retalhos foram fechamento primariamente. Na segunda etapa cirúrgica todos os defeitos peri-implantares foram preenchidos e a distância média do osso vestibular para o osso lingual foi de 8,1mm (±1,33) para implantes imediatos e 5,8mm (±1,26) para implantes tardios. Este padrão de remodelação óssea coronal, mostrando um estreitamento da largura vestibulo-lingual, foi clinicamente semelhante para os dois grupos, embora se notou que os implantes tardios exibiram menor largura óssea já na primeira medição. Pode-se sugerir que a remodelação precoce pode começar imediatamente após a extração do dente e continuar, de maneira não uniforme, mesmo após a colocação do implante. Araújo MG et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de estudar as alterações dimensionais que ocorrem no rebordo alveolar após a colocação de

18 18 implantes em alvéolos de extração frescos. Para realizar o trabalho cinco cães da raça beagle foram incluídos no estudo. Foram utilizados os terceiros e quartos prémolares em ambos os quadrantes da mandíbula. Os pré-molares foram seccionados e as raízes mesiais foram obturadas e fizeram parte do grupo de controle cirúrgico. As raízes distais foram extraídas e no lado direito da mandíbula foram instalados implantes nos alvéolos frescos e no lado esquerdo os alvéolos foram deixados para cicatrização espontânea. Após três meses, os animais foram examinados clinicamente, sacrificados e os blocos de tecido que continham os locais de implante e os sítios de dentes adjacentes (raiz mesial) e os sítios de alvéolos desdentados foram dissecados, preparados para seccionamento e examinadas ao microscópio. Nos locais de implante, o nível de contato osso-implante (BC) foi localizado 2,6mm (± 0,4) na face vestibular e 0,2mm (± 0,5) na face lingual, apicais ao nível da plataforma do implante (SLA). Nos locais desdentados, a distância média vertical (V) entre a terminação marginal das paredes ósseas vestibular e lingual foi de 2,2mm (± 0,9). No grupo controle (raízes mesiais) a quantidade média de perda de inserção foi de 0,5mm (± 0,5) na face vestibular e 0,2mm (± 0,3) na face lingual. Os autores concluíram que a colocação de um implante no alvéolo fresco pós extração não conseguiu evitar a remodelação nas paredes ósseas. A remodelação óssea foi semelhante em sítios com implantes e sem implantes e a parede óssea vestibular sofreu maior reabsorção que a parede lingual. Lee et al. (2009) compararam através de um estudo clínico os efeitos de osteocondução de osso mineral bovino desproteinizado (DBBM), aloenxerto esponjoso irradiado (ICA) e aloenxerto desidatrado com solvente (SDA), quando usados para preservar alvéolos de extração. Vinte pacientes receberam enxerto ósseo em alvéolos de extração com DBBM (n = 7), ICA (n = 8) e SDA (n = 5).

19 19 Biópsias foram colhidas de cada local de enxerto 4 a 6 meses após a enxertia e foram avaliadas histomorfometricamente. O DBBM induziu maior deposição óssea na periferia das partículas de osso nativo que o ICA ou SDA, enquanto ICA e SDA foram mais freqüentemente cercado por tecido fibroso que DBBM. Além disso, DBBM reteve mais partículas ósseas residuais do enxerto que ICA ou SDA. Com base nestes resultados, o DBBM apresentou maior efeito osteocondutor do que ICA ou SDA, produzindo uma estrutura óssea mais rígida. Sugerem assim que DBBM pode ser mais favorável na preservação de alvéolos de extração do que materiais de enxerto alogênico. Em uma revisão sistemática da literatura, Cosyn, Hooghe e De Bruyn (2012) pesquisaram a ocorrência de recessão avançada da margem gengival (> 1 mm) focando na seguinte questão: qual é a freqüência de recessão avançada em pacientes que receberam implante unitário imediato? Através de uma busca eletrônica no Pubmed, Web of Science e Cochrane Oral Health Group, listas de referências de artigos relevantes foram examinadas para identificar estudos prospectivos com 10 ou mais implantes instalados em dentes com parede óssea vestibular intacta e acompanhados por no mínimo 12 meses. Um estudo de elegibilidade e de qualidade foi realizado por dois pesquisadores independentes. Variáveis de resultados primários foram recessão interproximal e vestibular, definidas como a perda de tecido mole superior a 1 mm entre o estado de pré ou pós-operatório e reavaliação final. Foram selecionados 13 de 171 artigos encontrados. Uma taxa de recessão interproximal de 0 a 27% dos casos foi descrita. No entanto, estes dados foram com base em apenas dois estudos. A média de recessão interproximal foi menor que 1 mm em todos os estudos, o que sugere um baixo risco para recessão interproximal avançada. A recessão vestibular avançada

20 20 foi descrita em 0 a 64% dos casos. Mais uma vez, poucos trabalhos forneceram a informação (2), e apenas um demonstrou alto risco de recessão vestibular avançada (> 10%). Isto, pode ser atribuído ao fato de que os implantes não haviam sido restaurados com uma coroa imediata ao implante, o que parece ser de fundamental importância, dados os resultados de um ensaio clínico randomizado sobre o efeito de conservação do nível da mucosa vestibular após temporização imediata. Há uma pequena evidência para apoiar um aumento do risco recessão gengival em cirurgias com abertura de retalho e em pacientes com biótipo gengival fino. O impacto de parâmetros específicamente relacionados aos implantes no processo de recessão gengival parece conflitante. Os autores concluem que a recessão dos tecidos moles pode ser esperada com a implantação imediata e múltiplos fatores parecem contribuir para o fenômeno. Levando em conta a escassez de trabalhos, pacientes com uma parede óssea vestibular intacta e biótipo gengival espesso, tratados por meio de cirurgia sem retalho e temporização imediata demonstram um baixo risco para recessão gengival avançada (<10%). Uma correta avaliação diagnóstica dos fatores de risco, abordando aspectos cirúrgicos e restauradores, é obrigatória para evitar o comprometimento dos resultados com implantes unitários imediatos. 2.3 Cirurgia sem retalho Através de um estudo clínico, Covani, Cornelini e Barone (2008) compararam o sucesso clínico e a cicatrização óssea de implantes colocados em alvéolos de extração frescos, utilizando uma técnica sem elevação de retalho em comparação com uma técnica com elevação de retalho. Vinte dentes em 20 pacientes foram selecionados para receber implantes imediatos. Dez implantes foram alocados no

21 21 grupo com elevação do retalho (grupo controle) e 10 implantes no grupo sem elevação do retalho (grupo de teste). Todos os sítios selecionados apresentavam um defeito ósseo total na parede vestibular. Em todos os casos os implantes foram instalados ao nível do osso palatal/lingual e realizadas cirurgias em 2 estágios. Os implantes foram enxertados com uma mistura de gel de colágeno e osso esponjoso suíno (Osteobiol; Tecnoss, Torino, Itália) e coberto com membranas bioreabsorvíveis (Osteobiol). Após o procedimento, uma radiografia padronizada foi realizada para avaliar a distância entre a plataforma do implante e o primeiro contato osso-implante (DIB). Seis meses após a instalação dos implantes, os grupos controle e teste foram submetidos a segunda fase cirúrgica e um exame clínico foi realizado para determinar o quociente de estabilidade do implante (ISQ) e a distância entre a plataforma do implante e a crista óssea no aspecto vestibular (DIC). Do total de implantes, um falhou (grupo teste) e apenas um implante (grupo teste) mostrou crescimento ósseo sobre o pescoço do implante no procedimento de reabertura. O ISQ e DIB não mostraram diferenças significativas entre o grupo controle e o teste, no entanto, uma maior DIC foi encontrado nos locais de teste em comparação com os locais do grupo controle. Os dados deste estudo mostraram que os implantes imediatos com e sem uma elevação do retalho mucoperiosteal podem ser realizados com sucesso, mesmo na presença de defeitos ósseos que requerem procedimentos de reconstrução. Notou-se também que o nível do osso regenerado atingiu um nível mais coronal no grupo com descolamento de retalho em comparação ao grupo sem elevação do retalho. Com o objetivo principal de documentar a dinâmica da margem tecidual vestibular após tratamento com implante unitário imediato (IIT) e tratamento com implante convencional (CIT) na maxila anterior, Raes et al. (2011) realizaram um

22 22 estudo clínico conduzido por clínicos experientes. Um adequado volume ósseo e valores ideais de tecidos moles foram considerados requisitos para terapia com implantes. Pré-requisitos adicionais para IIT foram paredes alveolares intactas e um biótipo gengival espesso. No grupo CIT foi realizada elevação de retalho padrão enquanto para o grupo IIT foram executados procedimentos com e sem elevação de retalho. Todos os implantes foram restaurados usando coroas provisórias de acrílico. O nível ósseo, nível das papilas e a margem gengival vestibular foram monitorados em intervalos regulares. Dezesseis pacientes receberam um implante imediato e 23 pacientes foram tratados com cirurgia de implante convencional. Um implante imediato falhou precocemente na fase de cicatrização. O nível ósseo médio na interface implante-pilar foi 0,85mm para IIT e 0,65mm para CIT após 1 ano. As papilas mesiais mantiveram-se estáveis ao longo do tempo. Nas papilas distais ocorreram perdas após IIT (-0,38mm) e uma tendência de reconstrução foi encontrada após CIT (0,60mm). A margem vestibular manteve-se estável ao longo do tempo para IIT com apenas 7% dos casos mostrando recessão avançada (> 1mm). A técnica cirúrgica sem retalho induziu menos recessão na margem vestibular do que técnica com elevação do retalho. Uma significativa recessão da margem vestibular ocorreu após CIT (-1mm). Segundo os autores o tratamento com implantes imediatos demonstrou ser bastante estável na manutenção dos níveis de tecidos moles com recessão avançada em apenas uma minoria do casos. 2.4 Posicionamento tridimensional do implante A instalação de implantes na maxila anterior é considerado um desafio para os profissionais em função da elevada exigência estética dos pacientes e das

23 23 dificuldades anatômicas pré-existentes. Buser, Martin e Belser (2004) apresentaram considerações anatômicas e cirúrgicas para atigir sucesso com implantes osseointegrados. Primeiro, revisaram as potenciais causas de falhas em implantes posicionados em área estética, discutindo fatores anatômicos como deficiências ósseas horizontais e verticais e fatores iatrogênicos como seleção equivocada e posicionamento incorreto do implante. Relataram que um adequado posicionamento tri-dimensional do implante é requerido para obtenção de sucesso. O posicionamento mesio-distal, apico-coronal e vestibulo-palatino são descritos, identificando zonas de conforto e de perigo para o posicionamento do implante. No sentido mesio-distal o ombro do implante deve estar posicionado entre 1 a 1,5 mm de distância da superfície radicular dos dentes adjacentes e a 3 mm de outro implante, no sentido vestibulo-palatino a 1mm palatal do ponto de convergência dos dentes adjacentes e no sentido apico-coronal 2mm apical da margem gengival média vestibular planejada para restauração. Relataram ainda que os implantes devem ser corretamente selecionados a fim de evitar a utilização de implantes de diâmetro acentuado. Ainda, durante a cirurgia os tecidos moles devem ser cuidadosamente manipulados com o mínimo possível de trauma, e o implante corretamente posicionado com auxílio de sonda periodontal e guia cirúrgico. Quando ausente, a parede óssea vestibular deve ser reconstruída usando uma técnica adequada, como regeneração óssea guiada com barreiras de membrana e enxertos ósseos ou substitutos ósseos. Os autores recomendam utilização de uma técnica de dois estágios cirúrgicos, com reabertura no período de 6 a 12 semanas. Com o objetivo de determinar se a redução do rebordo alveolar pós extração e colocação do implante é influenciada pelas dimensões das paredes dos tecidos duros do alvéolo, Araújo, Wennstrom e Lindhe (2006) realizaram um estudo

24 24 utilizando seis cães da raça beagle. O terceiro pré-molar e o primeiro molar em ambos os quadrantes da mandíbula foram utilizados. As raízes distais foram removidas e implantes foram instalados no alvéolo fresco em um lado da mandíbula. O procedimento foi repetido no outro lado da mandíbula após 2 meses. Os animais foram sacrificados um mês depois da instalação final dos implantes. As mandíbulas foram dissecadas, e cada local de implante foi removido e processado para seccionamento. Alterações significativas dos tecidos duros ocorreram durante o período de cicatrização. A fenda marginal que estava presente entre o implante e as paredes da cavidade desapareceu como resultado do preenchimento ósseo e da reabsorção da crista óssea. A modelagem na região do defeito marginal foi acompanhada por uma acentuada alteração dimensional, tanto para e a parede mais delgada (vestibular) quanto para a mais espessa (lingual). A perda de óssea na região dos molares foi mais acentuada que na região de molares pré-molares, entretanto, a combinação de maior largura de parede óssea e maior fenda (molares) resultou em menor perda de contato osso-implante. Assim, concluíram que a colocação de implantes não preserva as dimensões ósseas após extração. A parede vestibular, bem como as paredes ósseas linguais foram reabsorvidas. Na vestibular, isso resultou em perda de osseointegração marginal. Os achados também mostram que paredes ósseas mais finas e implantes posicionados próximos destas paredes representam um risco para o processo de cicatrização e ocorrência de deiscências ósseas. Obter aparência natural na substituição de um único dente por um implante é um processo extremamente exigente e desafiador. Lops et al. (2008) avaliaram através de um estudo prospectivo os fatores que afetam a presença de papila interproximal entre um dente e um implante. Foram incluídos neste estudo 46 seis

25 25 implantes imediatos, realizados em alvéolos frescos de 46 pacientes com dentes indicados para extração. Após 4 meses de cicatrização, os implantes foram restaurados com coroas fixas unitárias. Os seguintes parâmetros foram avaliados: (1) presença/ausência da papila inter-proximal, (2) índice gengival, (3) a distância entre implante e dente (ITD) e (4) distância entre a base do ponto de contato até o osso interdental (CPB). Para avaliação, radiografias periapicais foram convertidas em imagens digitalizadas e realizada uma análise computadorizada para determinar os valores de ITD e de CPB. Os resultados foram submetidos a análise estatística para determinar o efeito do ITD e CPB sobre a presença ou ausência da papila inter-proximal. Os implantes apresentaram 100% da taxa de sobrevivência após 12 meses em função e mostraram que para um ITD de 3 à 4mm e CPB de 3 à 5mm, a papila inter-proximal foi significativamente presente. Sendo assim, os autores recomendam um espaço inter-proximal de 3 à 4mm entre o implante e o dente adjacente e 3 à 5mm entre a base do ponto de contato e a crista óssea interdental. Ainda salientam que interação entre os planos cirúrgicos e protéticos representa o fator chave para otimizar e obter previsibilidade em implantes unitários na zona estética. Em um estudo clínico prospectivo, Lops et al. (2011) avaliaram a correlação entre a presença/ausência da papila interproximal e o posicionamento mésio-distal e corono-apical de implantes unitários imediatos em alvéolos de extração. Estas distâncias foram avaliadas medindo a distância horizontal entre o implante e o dente adjacente (ITD) e a distância vertical entre o ponto de contacto e a margem coronal do osso interproximal (CPB). Cinqüenta implantes (25 Astratech em linha reta e 25 Straumann ) foram instalados imediatamente após a extração de um dente em áreas extremamente estéticas e avaliados clínica e radiograficamente. O nível

26 26 gengival (IG) e a presença/ausência da papila interproximal foram clinicamente medidas. Após a digittalização das radiografias periapicais, uma análise computadorizada foi conduzida para determinar os valores de ITD e CPB e determinar o efeito de ITD e CPB na presença ou ausência da papila interproximal através de uma análise estatística. O índice gengival foi 0 em 97% das áreas e 1 em 3%. Quando a ITD foi de 2,5 à 4mm, a papila interproximal estava significativamente presente (p < 0,05). Uma CPB de 3 à 5mm foi relacionada (p < 0,05) a presença de papila se ITD era de 2,5 à 4 mm. Concluíram que uma distância horizontal de 2,5 a 4mm entre o implante e o dente adjacente está significativamente associada com uma papila interproximal completa. Huang et al. (2012) realizaram um estudo experimental em animais com o objetivo de avaliar a influência da profundidade de colocação do implante na remodelação óssea ao redor de implantes com dois tipos diferentes de interface pilar/implante (IAI) cônica interna: pilar com encaixe cônico interno (TI) e pilar aparafusado (SI). Para tanto, os segundos, terceiros e quartos pré-molares inferiores de seis cães da raça beagle foram extraídos. Após 8 semanas, dois implantes de SI e dois implantes TI foram colocados em um lado da mandíbula. Foram testados quatro grupos experimentais: 1) SI colocados ao nível ósseo (SIC), 2) TI colocado ao nível ósseo (TIC), 3) SI colocado 1,5 mm infra ósseo (SIS) e 4) TI colocados 1,5 mm infra ósseo (TIS). Pilares de cicatrização foram instalados 12 semanas após a cirurgia de instalação dos implantes. Parâmetros clínicos e radiográficos foram registrados em 4, 10 e 16 semanas após o segundo estágio cirúrgico. As diferenças entre implantes SI e TI inseridos na mesma posição vertical não foram significativas para profundidade de sondagem (PS), nível clínico de inserção (CAL), ou reabsorção óssea (P> 0,05). A colocação infra óssea dois tipos

27 27 de implantes resultou em maior PS e CAL em relação aos grupos posicionados ao nível ósseo. No entanto, a distância entre a interface pilar-implante e o primeiro contato osso/implante foi menor no grupo ao nível infra ósseo em comparação com o grupo ao nível ósseo. (1,27mm ±0,42 para SIC e 0,46mm ±0,26 para o SIS; 1,36mm ±0,31 para TIC e 0,78mm ±0,42 para TIS). A configuração da interface pilar/implante cônica interna não apresentou efeito significativo sobre a reabsorção da crista óssea peri-implantar, ao passo que, a colocação infra-óssea teve um impacto positivo na preservação da crista óssea ao redor do colo do implante. 2.5 Regeneração óssea guiada Siciliano et al. (2009) avaliaram a cicatrização dos tecidos moles em implantes imediatos instalados em alvéolos de extração com deiscência óssea na parede vestibular. Para isto, um ensaio clínico controlado de 12 meses foi realizado em 15 indivíduos que receberam implante transmucoso imediato (TE) instalados em alvéolos de extração de molares com deiscência óssea na parede vestibular de 3mm ou mais de altura e largura. Os defeitos peri-implantares marginais foram tratados de acordo com os princípios da regeneração óssea guiada (GBR) por meio de osso bovino particulado desproteinizado em conjunto com uma membrana de colágeno bioreabsorvível. Como controle, um grupo de quinze pacientes receberam implantes em alvéolos já cicatrizados de molares com paredes intactas. No total, 30 implantes transmucosos de efeito cônico com um diâmetro apical de 4,8mm e um diâmetro na plataforma de 6,5mm foram utilizados. Após 12 meses de acompanhamento, a profundidade de sondagem (PPD) e o nível clínico de inserção (CAL) foram comparados entre os implantes colocados no grupo teste e controle.

28 28 Todos os pacientes completaram o período de 12 meses de acompanhamento, com uma taxa de sobrevivência de 100%. Após 12 meses, os maiores valores de PPD e CAL foram registrados em torno de implantes instalados no grupo teste, sendo estatisticamente diferente dos registrados no grupo controle. Os resultados mostraram que a cicatrização após a instalação de implantes imediatos com RGB em locais de extração com deiscências vestibulares é menos favorável que a instalação de implantes em locais já cicatrizados e sem deiscências. Grunder, Wenz e Schupbach (2011) publicaram uma série de casos com o objetivo de avaliar o resultado clínico e histológico da regeneração óssea guiada ao redor de implantes simultaneamente colocados em locais com falta de parede óssea vestibular. Oito semanas após a extração dos dentes, os implantes foram inseridos, e os sítios foram aumentados em ambas as dimensões (horizontal e vertical) utilizando um substituto ósseo colágeno mineralizado e uma membrana de titânio reforçada não reabsorvível. Seis meses depois, pequenas amostras de tecido duro foram colhidas das paredes do osso vestibular na região do defeito original. A análise histológica revelou formação óssea em curso. Clinicamente, uma quantidade adequada de volume de tecidos duros e moles foi observada. Annibali et al. (2012) realizaram um estudo clínico retrospectivo que avaliou os resultados clínicos de aumentos de rebordo alveolar realizados através regeneração óssea guiada horizontal ou vertical (h-gbr, v-gbr) ou expansão do rebordo edêntulo (ERE). Seguindo critérios de inclusão pacientes que realizaram regeneração óssea guiada ou expansão do rebordo edêntulo entre maio de 2006 e janeiro de 2009 foram selecionados. Trinta defeitos de rebordo que variaram de 1 à 8 mm foram corrigidos e 56 implantes foram posicionados. A escolha da técnica utilizada seguiu a classificação de Tinti e Parma-Benfenati. Para os casos de GBR,

29 29 o defeito ósseo ao redor dos implantes foi preenchido com uma associação de enxerto de osso autógeno e aloenxerto (DFDBA; Tutogen Medical, Neunkirchen am. Brand, Germany) ou BioOss (Geistlich Pharmaceutical,Wolhusen, Switzerland) em conjunto com uma membrana reabsorvível (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) ou de politetrafluoretileno reforçada com titânio (Gore- Tex TR6Y ou TR9W, W.L. Gore, Flagstaff, AZ; Citoplast Ti25OXL, Osteogenics Biomedical, Inc. Lubbock, TX). A cirurgia de reabertura foi realizada de 6 a 9 meses após a regeneração e as dimensões do rebordo foram avaliadas, do mesmo modo que no primeiro estágio cirúrgico, para recalcular as dimensões ósseas. Na técnica de ERE, o osso vestibular, incluindo no mínimo 3mm de osso cortical e 1,5mm de osso esponjoso foi deslocado vestibularmente, enquanto que uma placa de osso cortical de no mínimo 1mm de espessura foi deixada intacta na face palatina/lingual. As dimensões do rebordo foram medidas antes e depois da expansão para avaliar a quantidade óssea ganha. Em casos de falta de tecidos moles para realizar uma sutura sobre o rebordo, um casaco de colágeno liofilizado eqüino (Gingistat, Gaba Vebas, San Giuliano Milanese, Itália) foi colocada para apoiar a cicatrização por segunda intenção. O grau de correção dos defeitos foi avaliado clínica e radiograficamente na cirurgia de reabertura para GBR e na cirurgia de instalação dos implantes para ERE. A porcentagem de correção do defeito alveolar foi de 91.85% (± 22.30%), 97.13% (± 4.48%) e 90.42% (± 11.93%) para h-gbr, ERE e v- GBR, respectivamente. As taxas de sobrevivência e de sucesso para implantes instalados em regiões com aumento do rebordo ósseo, utilizando o GBR e técnicas ERE, foram semelhantes as observadas em implantes instalados em regiões de osso primitivo. A exposição da membrana pode afetar negativamente o grau de

30 30 correção de defeitos tratados com GBR, enquanto um excelente grau de correção e menores índices de complicações foram relatados para ERE. 2.6 Enxerto de tecido conjuntivo Com o objetivo de tornar o tecido gengival mais resistente à recessão marginal que ocorre após a instalação de implantes na região anterior, a conversão do biótipo gengival vestibular através do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SCTG) tem sido indicada. Kan et al. (2009) avaliaram a estabilidade do tecido gengival vestibular após a instalação de implantes imediatos com enxerto de tecido conjuntivo na zona estética. A taxa de sucesso do implante e a resposta dos tecidos peri-implantares também foram registradas. Para tanto um estudo clínico com 20 pacientes (média de idade de 52,3 anos) foi realizado. Os pacientes foram submetidos a instalação de implantes unitários imediatos com enxerto de tecido conjuntivo e avaliados clínica e radiograficamente no exame pré-operatório, imediatamente após a colocação do implante, temporização e enxerto de tecido conjuntivo, e na última consulta de acompanhamento. Para todos os casos, a fenda entre implante e parede óssea foi preenchida com xenoenxerto (BioOss) e a área doadora do enxerto de tecido conjuntivo foi o palato. No pré-operatório, um biótipo gengival espesso foi observado em oito pacientes e um biótipo gengival fino em 12. O tempo médio de acompanhamento foi de 2,5 anos (intervalo de 1 a 4) e todos os implantes estavam em função e exibiam um biótipo espesso no último período de acompanhamento. Não foram encontradas diferenças estatíticamente significativas entre os biótipos inicialmente espesso e fino, em relação: as alterações do nível ósseo marginal mesial (-0,53 e -0,55mm), do nível ósseo marginal distal (-0,50 e -

31 31 0,44mm) e alterações da margem gengival vestibular (+0,23 e +0,06 mm). Ao final do acompanhamento, o índice de distribuição de frequência de papilas apresentava papilas peri-implantares bem preservadas. Os autores concluíram que com um correto posicionamento tridimensional do implante, enxerto ósseo dentro da fenda implante/alvéolo, o nível gengival vestibular pode ser mantido após a realização de um enxerto de tecido conjuntivo em casos de substituição de um dente unitário por um implante de instalação imediata, independentemente do biótipo gengival inicial, indicando que o biótipo gengival fino pode ser morfologicamente convertido para um biótipo gengival espesso com este procedimento. No entanto, a seleção cuidadosa do paciente e planejamento do caso, bem como uma execução minuciosa por profissionais hábeis, são necessários para alcançar um bom resultado. Chung et al avaliaram através de uma série de casos, a estabilidade gengival vestibular após a substituição de dentes unitários por implantes imediatos em conjunto com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SCTG). Na fenda implante/alvéolo foi realizado um xenoenxerto (Biooss) e área doadora para o enxerto conjuntivo foi o palato. A taxa de sucesso dos implantes e a resposta tecidual peri-implantar foram relatadas. Dez pacientes (6 do sexo masculino, quatro do sexo feminino), com idade média de 52,1 (variação de 22 à 67) anos, foram submetidos à colocação de implantes imediatos e temporização com SCTG e foram avaliados clíinica e radiografiamente no pré-operatório (T0), no momento da implantação, temporização imediata e SCTG (T1), e 3 meses (T2), 6 meses (T3) e 12 meses (T4) após a cirurgia. Após 1 ano, 9 de 10 implantes permaneciam osseointegrados, com uma alteração do osso marginal média de 0.31mm e da mucosa gengival de 0,05mm. As pontuações do índice modificado de placa mostraram que os pacientes foram capazes de manter um bom nível de higiene

32 32 durante todo o estudo. Os resultados do índice de papila indicaram que a T4, mais de 50% do preenchimento da papila foi observado em 89% dos casos. Os autores concluíram que quando uma adequada posição tridimensional do implante é alcançada e um enxerto ósseo é colocado dentro da fenda implante/alvéolo, a taxa de sucesso é favorável e a resposta tecidual peri-implantar pode ser alcançada com implantes de plataforma reduzida associados a um o enxerto de tecido conjuntivo sub-epitelial. O resultado estético de uma restauração implanto-suportada é em primeiro lugar dependente do volume de tecido mole. Uma vez que a tábua óssea vestibular reabsorve em todas as direções após a extração do dente, mesmo quando um implante é instalado imediatamente, a maioria dos pacientes acaba com a estética comprometida. Neste estudo, vinte e quatro pacientes foram tratados consecutivamente com implantes colocados na região anterior da maxila no momento da extração do dente com duas modalidades de tratamento diferentes. Os primeiros 12 pacientes foram tratados com uma técnica de implantação sem levantar retalho e receberam um enxerto de tecido conjuntivo sub-epitelial usando a técnica tipo túnel na região vestibular. Os 12 pacientes subsequentes receberam no momento da extração, a instalação do implante sem enxerto de tecido conjuntivo. Os implantes foram instalados mais palatinizados para evitar qualquer tipo de pressão sobre a parede óssea vestibular e não receberam nenhum tipo de preenchimento ósseo ou membrana. A dimensão do volume vestibular foi mensurada antes do tratamento e seis meses após a instalação dos implantes. Os resultados mostraram uma perda média de 1,06mm no volume do grupo sem enxerto com uma reabsorção alveolar entre 0,25 e 1,0mm em 50.1% dos pacientes, entre 1,0 e 1,5mm em 33.3% dos pacientes e entre 1,5 e 2,0 mm em 16.6% dos

33 33 pacientes, enquanto que no grupo enxertado, houve um ligeiro aumento no volume de 0,34 mm, com um ganho entre 0,0 e 0,5mm em 33.3% dos pacientes, entre 0,5 e 1,0mm em 50.1% dos pacientes e entre 1,0 e 1,5mm em 16.6% dos pacientes. Estes resultados demonstram a eficácia da colocação de um enxerto de tecido conjuntivo no momento de instalação de implantes imediatos na zona estética (GRUNDER, 2011). Schneider et al. (2011) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as alterações dimensionais dos tecidos peri-implantares após instalação de implante, reconstrução periimplantar óssea, enxerto de tecido conjuntivo e reconstrução protética após 1 ano de função. Foram realizadas reconstruções com implantes em 16 pacientes com ausência de um incisivo central ou lateral, que posteriormente receberam coroas protéticas. Impressões foram obtidas antes (t1), após a instalação dos implantes com regeneração óssea guiada usando osso bovino mineral desproteinizado (Bio-Oss Collagen, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça) coberto com uma membrana de titânio não reabsovível (Gore-Tex, WL Gore & Assoc., Flagstaff, EUA) (t2), após o enxerto de tecido mole (t3), imediatamente após a colocação da coroa (t4) e 1 ano depois (t5). Os modelos de gesso foram submetidos a leitura óptica e digital e sobrepostos, permitindo a análise qualitativa e quantitativa das alterações do contorno tecidual peri-implantar vestibular. Além disso, o comprimento da coroa e altura da papila foram medidos na colocação da coroa (t4) e 1 ano após (t5). Quinze pacientes foram avaliados 1 ano após o tratamento. Durante o tratamento foi observado um ganho médio de 1,27mm (± 0,67mm) na direção vestibular após os procedimentos cirúrgicos. Um ano após a inserção da coroa, ocorreu uma perda média de 0,04mm (±0,31mm) na direção vestibular. Durante o mesmo período, o comprimento da coroa aumentou uma média de

34 34 0,22mm (± 0,57mm) e a altura da papila 0,07mm (±0,61mm). O grau e padrão de mudança do tecido após a inserção da coroa foram altamente variáveis entre os indivíduos, independentemente da quantidade e qualidade dos tecidos anteriormente aumentados. Os autores concluíram que os procedimentos clínicos foram eficazes em aumentar o volume tecidual peri-implantar, o qual se manteve estável 1 ano após a inserção da coroa. A regeneração óssea guiada (RGO) resultou em aumento do volume vestibular para todos os casos, sendo mais efetiva que o enxerto de tecido conjuntivo que não conseguiu aumentar o volume em um terço dos casos. Em um estudo clínico, Zucchelli et al. (2012) avaliaram uma nova abordagem cirúrgico-protética para correção da deiscência dos tecidos moles (STD) ao redor do implante unitários, avaliando a cobertura de tecidos moles e a satisfação estética dos pacientes. Vinte pacientes que apresentavam deiscência de tecidos moles na face vestibular ao redor de implantes unitários em área de estética foram selecionados. O tratamento consistiu em: remoção da coroa protética e redução do pilar do implante, realização de um retalho posicionado coronalmente em combinação com enxerto de tecido conjuntivo (CTG) e restauração final. O dente contralateral não restaurado, corretamente posicionado e sem defeito de recessão foi utilizado como referência. A cobertura de tecido mole e a satisfação do paciente foram avaliadas 1 ano após a restauração final. Após esse período, a cobertura completa foi conseguida em 75% dos casos tratados. O aumento (1,54 ±0,21mm) de espessura de tecido mole vestibular (STD) em 1 ano foi significativamente correlacionado com a espessura de CTG no momento da cirurgia. A diferença média entre a espessura do enxerto de tecido conjuntivo e o aumento da espessura de tecido mole foi de 0,09 ±0,14mm, correspondendo a 5,8% da espessura original