Refinamento da resolução protética sobre implante por meio do Sistema Arcsys: relato de caso clínico

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1 Refinamento da resolução protética sobre implante por meio do Sistema Arcsys: relato de caso clínico AUTORES: Prof. Piero Rocha Zanardi e Profª. Raquel Laia Rocha Zanardi. FINAL INTRODUÇÃO A manutenção da saúde do sistema formado por osso, implante, prótese e mucosa peri-implantar é fundamental para a estabilidade das restaurações protéticas. A perda do tecido ósseo ao redor do implante dá início a um desafio: a estabilidade do resultado estético a longo prazo. Uma vez que o osso ao redor do implante é reabsorvido, a margem gengival fica vulnerável ao mesmo evento. Em certas ocasiões, essa recessão gengival pode expor o pilar intermediário ou, dependendo do nível, expor as expiras do implante. Na região proximal, a recessão gengival pode criar um triângulo escuro entre os dentes chamado black space. Em condições de normalidade e saúde periodontal, este espaço é preenchido pela papila gengival, desde que a distância entre a crista marginal e o ponto de contato dental não seja superior a 5mm 1-4. O tipo de conexão protética tem se mostrado como um significante fator de influência no grau de reabsorção óssea. As conexões internas apresentam maior estabilidade e um menor grau de reabsorção óssea quando comparado com as conexões externas 5. Partindo do princípio de uma conexão implante prótese estável onde o selamento da conexão protética é muito eficiente (conhecido na literatura como the locking taper system 6 ), como o cone morse puro, podemos ter a opção de posicionar a plataforma do implante abaixo da crista óssea 7,8. Esse posicionamento infra ósseo da plataforma protética tem demostrado benefícios biomecânicos do ponto de vista de uma melhor distribuição das tensões geradas ao redor do implante 9, bem como uma maior estabilidade do ponto de vista de reabsorção óssea 10. Dessa forma o objetivo desse relato é demonstrar a sequência protética de um caso com dois implantes do Sistema Arcsys, que foram previamente instalados em um posicionamento 2mm infra-ósseo. 60 FGM 2017 Volume 01

2 RELATO DO CASO A paciente, mulher, leucoderma, 35 anos, procurou o serviço do Centro de Excelência em Prótese e Implante do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo com o interesse de substituir a prótese parcial removível por implantes na região dos elementos 23 e 24. Após anamnese e exame clínico, foi constatado que a paciente se encontrava saudável e apta à cirurgia de implante. Foram planejados 2 implantes de diâmetro 3.8mm e comprimento de 9mm, uma vez que a altura óssea era de 13mm, optou-se por trabalhar com uma margem de segurança de 2mm. Dessa forma, a altura disponível para a instalação dos implantes era de 11mm. O protocolo cirúrgico preconizado é de um implante 2mm infra-ósseo, sendo assim, a perfuração para o implante se mantém em 11mm que é a altura que sem tem para a fresagem. A mudança ocorre na instalação do implante, que será 2mm mais curto do que a fresagem, portanto 9mm. Após um prazo de 4 meses, a paciente foi chamada para controle radiográfico e cirurgia de reabertura dos implantes. Na radiografia de controle (Fig. 01) é possível observar a manutenção do osso acima da plataforma. A mesma condição foi observada durante a reabertura, onde a posição óssea sobre a plataforma permitiu apenas a visualização da conexão protética (Fig. 02). Também se observou durante a reabertura o grau de biocompatibilidade do tapa-implante de silicone. A proximidade óssea foi tão grande que a textura do osso ficou lisa, copiando a superfície do silicone. Após a reabertura, se instalou os cicatrizadores sobre os implantes (Fig. 03). O cicatrizador de altura única do Sistema Arcsys permite a customização e individualização de cada caso, eliminando o risco de selecionar erroneamente a altura deste componente, conferindo não somente maior segurança, mas também permitindo diminuir o custo e a necessidade de estoque desses componentes. Dessa forma, o cicatrizador foi cortado e individualizado na altura do transmucoso da paciente em questão (Fig. 04). 02 FICHA Paciente do gênero feminino, 35 anos de idade. A QUEIXA Substituição da prótese parcial removível superior por implantes na região dos elementos 23 e 24. ANAMNESE Saudável e apta à cirurgia de implante. PLANEJAMENTO 2 implantes na região dos elementos 23 e 24 em suas ideais posições independentemente da adequada angulação dos componentes protéticos. Estes poderão ter sua angulação idealizada com o Sistema Arcsys. INICIAL 01 Fig Radiografia de controle após 4 meses. Fig Reabertura dos implantes. FGM 2017 Volume 01 61

3 Fig Cicatrizadores em posição. Fig Cicatrizadores cortados na altura correta. Fig Preparo do cicatrizador para caputra da prótese temporária Fig Captura do cicatrizador com o dente de estoque e resina nanohíbrida Opallis Flow (FGM). Fig Coras temporárias instaladas. Fig Perfil de emergência obtido Fig Individualização do perfil de emergência do transferente com Top Dam (FGM). Fig Modelo mestre confeccionado. Fig Modelo digital com os pilares evidenciando o espaço limitado para a restauração protética. Na consulta seguinte e com um novo cicatrizador multifuncional foi feito um preparo de redução de volume do mesmo (Fig. 05) e a captura com um dente de estoque e resina Opallis Flow (FGM) para confecção de uma prótese temporária (Fig. 06). Após a captura, o perfil de emergência foi corrigido e as coroas temporárias foram instaladas (Fig. 07). Aguardou-se um período de 15 dias para acomodação gengival. Após esse período as coroas foram removidas (Fig. 08) e os implantes foram transferidos. Para a transferência dos implantes, utilizouse o cicatrizador multifuncional novamente e a individualização do perfil de emergência foi feita com Top Dam (FGM) (Fig. 09), evitando dessa forma o passo de duplicar o perfil de emergência do provisório no transferente. O mesmo passo pode ser feito com resina nanohíbrida Opallis Flow (FGM). Obteve-se então o modelo mestre com a transferência dos implantes (Fig. 10). Foi posicionado no modelo o pilar para peça cimentada com altura transmucosa de 2.5mm e área cimentável de 4mm de altura. Após o posicionamento dos pilares, o modelo foi escaneado pelo laboratório CNG para obtenção do modelo digital. Quando ocluído com o antagonista o técnico informou que para o elemento 23 tinha espaço para a restauração protética, porém a espessura de porcelana ficaria fina (Fig. 11). A sequência da figura 12 mostra todas as etapas da personalização da angulação do pilar. Como observado no escaneamento, o pilar referenciador no modelo apresentou-se ligeiramente para lingual (Fig. 12-A). A correção é feita inclinando esse pilar para o posicionamento adequado (Fig. 12-B). Após, o pilar referenciador é levado ao angulador (Fig. 12-C) para aferição, em graus, da angulação obtida. Neste caso observou-se que uma angulação do pilar em 4 para vestibular favoreceria a espessura de material na lingual. Do lado oposto do angulador é posicionado o pilar em questão (para peça cimentada) e o mesmo é protegido com um componente para que a força de angulação não danifique a área cimentável (Fig. 12-D). Na figura 12 E bem como na figura 12 F se pode se observar o pilar referenciador e o pilar para peça cimentada apresentando a angulação obtida. 62 FGM 2017 Volume 01

4 12 Fig Sequência clínica da angulação do pilar; (A) Pilar referenciador em posição; (B) Correção da angulação no pilar referenciador; (C) Conferência em graus da individualização; (D) Proteção do pilar para angulação; (E-F) Comparação da angulação entre o pilar referenciador e o pilar para peça cimentada; (G) Pilar angulado instalado no modelo. A figura 12-G demonstra o pilar com a angulação personalizada e instalada novamente no modelo. A partir desse ponto os pilares foram novamente escaneados e as peças foram confeccionadas em dissilicato de lítio na opção LT A1 (Fig. 13). Os pilares foram instalados em boca para o ajuste das peças (Fig. 14). Após, as mesmas foram maquiadas até se obter a cor A3 para o elemento 23 e A2 para o elemento 24, uma vez que o canino tem uma tendência de se apresentar um pouco mais saturado que os outros dentes. Para a cimentação foi selecionada a técnica extra-oral. As peças foram preparadas de acordo com a orientação do fabricante. Os pilares foram removidos e o processo de cimentação ocorreu fora da boca como mostra a figura 15. Todo o cimento resinoso Allcem Dual (FGM) Fig Peças confeccionadas em dissilicato de lítio Fig Extravasamento do cimento. Fig Pilares instalados em boca para ajuste das peças. Fig Cimento removido da borda da área cimentável. FGM 2017 Volume 01 63

5 extravasado foi removido após 5 segundos de fotoativação (Fig. 16). Após a cimentação, as peças foram levadas à boca e ativadas. Para que a ativação não fosse realizada direto sobre a porcelana, a mesma foi protegida com um pedaço de gaze. O resultado final pode ser visto nas figuras 17 e 18. A radiografia final pode ser observada na figura 19, ficando evidente a adaptação adequada das peças. 17 DISCUSSÃO A utilização de conexões protéticas mais estáveis é um fator que favorece a estabilidade óssea peri-implantar 5. Associado a esse fato, a técnica cirúrgica de instalação do implante em um posicionamento infra-ósseo é outro fato que parece favorecer a manutenção óssea ao redor do implante Dentro desse contexto, o desenho do implante é fundamental para um bom resultado biológico. A utilização de implantes com desenhos não projetados para a técnica da instalação infra-óssea podem prejudicar a estabilidade dos tecidos pelo acúmulo de tensões indesejadas 12. Em contra partida, quando o desenho é adequado existe a possibilidade de aposição óssea sobre a plataforma 13 como encontrado na figura 02. CONCLUSÃO Fig Foto final do caso por uma vista vestibular imediatamente após a instalação. 18 Fig Vista oclusal do caso finalizado imediatamente após a instalação. 19 Quando nos deparamos com situações intermediárias de inclinação de implantes onde a inclinação não é suficiente para justificar a utilização de um pilar angulado padrão, deixamos de resolver o caso da forma como gostaríamos. Quando utilizamos o Sitema Arcsys não temos motivo para deixar de utilizar o angulador quando necessário. Dessa forma, a utlização do Sistema Arcsys se mostrou eficiente no refinamento da resolução protética do caso em questão. Fig Radiografia final. REFERÊNCIAS 1. Siqueira S, Pimentel SP, Alves RV, Sendyk W, Cury PR. Evaluation of the effects of buccal-palatal bone width on the incidence and height of the interproximal papilla between adjacent implants in esthetic areas. J Periodontol. 2013;84(2): Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the incidence of interproximal papilla. J Periodontol. 2004;75(9): Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol. 2000;71(4): Tarnow D, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho SC, et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol. 2003;74(12): Koo KT, Lee EJ, Kim JY, Seol YJ, Han JS, Kim TI, et al. The effect of internal versus external abutment connection modes on crestal bone changes around dental implants: a radiographic analysis. J Periodontol. 2012;83(9): Dibart S, Warbington M, Su MF, Skobe Z. In vitro evaluation of the implant-abutment bacterial seal: the locking taper system. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(5): Chu CM, Hsu JT, Fuh LJ, Huang HL. Biomechanical evaluation of subcrestal placement of dental implants: in vitro and numerical analyses. J Periodontol. 2011;82(2): Chou HY, Müftü S, Bozkaya D. Combined effects of implant insertion depth and alveolar bone quality on periimplant bone strain induced by a wide-diameter, short implant and a narrow-diameter, long implant. J Prosthet Dent. 2010;104(5): Zanardi PR, Stegun RC, Sesma N, Costa B, Shibli JA, Laganá DC. Stress Distribution Around Dental Implants Placed at Different Depths. J Craniofac Surg. 2015;26(7): Aimetti M, Ferrarotti F, Mariani GM, Ghelardoni C, Romano F. Soft tissue and crestal bone changes around implants with platform-switched abutments placed nonsubmerged at subcrestal position: a 2-year clinical and radiographic evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015;30(6): Qian L, Todo M, Matsushita Y, Koyano K. Effects of implant diameter, insertion depth, and loading angle on stress/strain fields in implant/jawbone systems: finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5): Cesaretti G, Lang NP, Salata LA, Schweikert MT, Gutierrez Hernandez ME, Botticelli D. Sub-crestal positioning of implants results in higher bony crest resorption: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2015;26(12): Huang B, Meng H, Zhu W, Witek L, Tovar N, Coelho PG. Influence of placement depth on bone remodeling around tapered internal connection implants: a histologic study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2015;26(8): FGM 2017 Volume 01