Reabilitação total maxilo-mandibular em paciente portador de doença periodontal generalizada

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1 Reabilitação total maxilo-mandibular em paciente portador de doença periodontal generalizada AUTOR: Prof. Dr. Renato Savi de Carvalho. FINAL INTRODUÇÃO Apesar dos avanços técnico-filosóficos objetivando maior prevenção à perda dentária, o número de pacientes portadores de algum tipo de edentulismo permanece alto. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) revelam que 16 milhões de brasileiros são totalmente desdentados números que representam 11% de toda população nacional. Ainda segundo o Instituto, 41,5% dos brasileiros com mais de 60 anos já perderam todos os dentes 1. Considerando o aumento na expectativa de vida no país - que saltou de 54 anos em 1960, para 72 anos em o número de desdentados poderá ser ainda maior, uma vez que a doença periodontal, mal que responde por grande parte do edentulismo, acomete mais comumente pacientes em idade avançada 2-4. Vale ressaltar que mesmo pacientes portadores de todos os dentes podem ser considerados inaptos à função mastigatória (pré-desdentados) quando apresentam mobilidade dentária avançada. Tais casos, via de regra, requerem intervenção por parte do cirurgião-dentista/ implantologista antecipando a perda dos dentes através de manobras de exodontias, a fim de preservar tecido ósseo em volume que viabilize a instalação de implantes 5,6. 20 FGM 2017 Volume 01

2 O TRATAMENTO Paciente com 53 anos, gênero masculino, negro, não tabagista, apresentou-se à clínica com queixa de mobilidade dentária generalizada em ambos os arcos. Anamnese e exames laboratoriais evidenciaram bom estado geral de saúde e ausência de outras doenças em curso. Ao exame clínico e de imagem se observou doença periodontal generalizada em estágio avançado, com comprometimento de todos os dentes de ambas as arcadas - exceção feita ao elementos 44 e 45 que não apresentavam mobilidade. A análise radiográfica permitiu ainda constatar exuberante perda óssea na base dos seios maxilares, região ocupada pelos molares. Este padrão de perda óssea é comum em pacientes periodontopatas e, rotineiramente, impossibilita a instalação de implantes em áreas posteriores da maxila, obrigando o CD a incliná-los para anterior (pré-seio maxilar) caso não se deseje realizar manobras de sinus lift. Ao se inclinar implantes para a região anterior se gera, inevitavelmente, uma dificuldade na obtenção do plano de inserção para a futura prótese, exigindo a utilização de pilares angulados para a obtenção adequada da função e da estética. 01 FICHA Paciente do gênero masculino, 53 anos de idade. A QUEIXA Mobilidade dentária generalizada em ambos os arcos. ANAMNESE Bom estado geral de saúde e ausência de outras doenças em curso. PLANEJAMENTO INICIAL Exodontia dos elementos remanescentes e reabilitação bimaxilar. A escolha do sistema se deve à possibilidade de customizar a angulação dos componentes selecionados, que permite um melhor posicionamento dos implantes concomitante a um melhor posicionamento dos componentes, sem introduzir prejuízos estruturais, mecânicos, estéticos ou funcionais ao resultado final. 03 Fig. 01 Áreas de retração gengival e acúmulo de placa bacteriana/cálculo. Ao exame clínico notava-se alta mobilidade dentária. 02 Fig Radiografia exibindo perda óssea generalizada e bolsas periodontais. Fig. 03 Apesar do alto grau de mobilidade e de terem sua remoção indicada, os elementos dentários mantinham a dimensão vertical satisfatória. Desta forma, procedeu-se a tomada da DV que seria mantida até o final do tratamento. FGM 2017 Volume 01 21

3 ANGULAÇÃO DOS PILARES 04 Embora muitas vezes necessários, pilares angulados aparafusáveis apresentam problemas clínicos 7. Dentre os principais podemos citar: dificuldade de instalação e parafusamento; além da perda precoce do torque inicial aplicado ao parafuso retentor resultando em desempenho biomecânico duvidoso justamente numa região de alta demanda funcional. Pilares angulados convencionais apresentam ainda angulação padrão fornecida pelo(s) seu(s) fabricante(s) não oferecendo ao clínico a possibilidade de se personalizar a angulação destes para cada caso em particular outro aspecto desfavorável. Nesta abordagem clínica, utilizamo-nos do Sistema Arcsys FGM cujo grande diferencial reside na possibilidade de personalização da angulação do pilar que, por ser impactado (friccional) dispensa a necessidade de parafusos, evitando problemas de perda de torque e denotando importante aspecto garantidor de melhor comportamento mecânico. Fig. 04 Procedimento de fresagem única dispensando o escalonamento, com redução significativa no tempo clínico. 05 Fig. 05 Instalação do implante Arcsys 3.8 x 13mm tangenciando a parede mesial do seio maxilar direito. 06 A CIRURGIA Em sessão única procedeu-se exodontia dos dentes superiores e instalação de quatro implantes sendo dois inclinados na região de segundos prés-molares e dois retos na região de incisivos laterais. Instalação dos pilares personalizados e prótese imediata cinco horas após a instalação destes. Vinte e quatro horas após reabilitação da arcada superior procedeu-se atuação na arcada antagonista com extração dos elementos dentários, instalação de implantes e pilares personalizados seguido de moldagem e assentamento de uma prótese provisória imediata. REABILITAÇÃO FINAL As próteses imediatas permaneceram sessenta dias em função quando, após confirmação da osseointegração dos implantes, próteses permanentes foram instaladas sobre os pilares impactados aos implantes. Fig. 06 Fresagem da região anterior com anilha redutora de profundidade limitando a penetração da fresa a 13mm. Desta forma pode-se inserir um implante de 11mm deixando sua plataforma a aproximadamente 2mm infra-ósseo. 07 Fig. 07 Instalação do implante Arcsys 3.8x11mm. 22 FGM 2017 Volume 01

4 Fig. 08 Referenciadores de angulação adaptados aos implantes. Observar a divergência angular existente entre si devido a inclinação do implante distal para evitar injúria ao seio maxilar. Fig. 09 Correção da angulação distal (lado direito) através da angulação do referenciador. Fig. 10 Angulação divergente do lado esquerdo evidenciada pelos referenciadores angulares. Fig. 11 Correção da angulação Fig. 12 Transferentes multifuncionais unidos em boca através de resina acrílica previamente a moldagem. Fig. 13 Após moldagem, os mesmos transferentes foram utilizados como base para registro de relação oclusal. A dimensão vertical estabelecida nesse momento é a mesma aferida previamente à extração dos dentes. 15 Fig. 14 Prótese total acrílica instalada imediatamente após inserção dos implantes Fig. 15 Imagem inicial dos dentes inferiores. Fig. 16 Exodontia total e osteotomia parcial. A redução vertical do rebordo alveolar se inicia na metade da arcada a fim de manter a referência da quantidade de desgaste já realizado. Fig. 17 Fresagem única lado direito Fig. 18 Instalação do implante Arcsys 3.8x13mm região póstero-inferior direita. Fig. 19 Referenciadores de angulação evidenciando a divergência existente entre os implantes distal e mesial direitos. Fig. 20 Correção da divergência entre os implantes, às expensas da angulação do referenciador angular distal, paralelizando-o ao mesial. FGM 2017 Volume 01 23

5 21 22 Fig. 21 Etapa de personalização do Pilar Angulável Arcsys no angulador. Fig. 22 Comparação entre o referenciador angular (plástico) e pilar após manobra de angulação Fig. 23 Assentamento do pilar angulado sobre o implante distal esquerdo. Fig. 24 Instalação dos quatro pilares sobre os implantes. Após conferência do paralelismo entre eles procede-se a ativação por impacção. Fig. 25 União dos transferentes por resina acrílica previamente à moldagem. Observar o paralelismo entre os implantes, obtido após personalização da angulação dos pilares distais Fig. 26 Próteses temporárias imediatas. Figs. 27 e 28 Aspecto clínico e confirmação da osseointegração 60 dias após instalação dos implantes. 24 FGM 2017 Volume 01

6 29 30 Fig Cilindros em posição no modelo de trabalho e matriz em silicone (verde) obtida a partir da montagem de dentes que deve preceder o enceramento da infra-estrutura. Fig. 29 Cilindro protético em cobalto cromo (base para enceramento e fundição da infraestrutura metálica) e seu respectivo parafuso Fig. 31 Infraestrutura metálica finalizada. As projeções verticais garantem apoio adequado a cada dente individualmente. Fig. 32 Montagem dos dentes sobre a infraestrutura. Cada dente recobre sua respectiva projeção vertical. Essas projeções funcionarão como esqueletos metálicos aos dentes, reforçando-os Fig. 33 Radiografia final após instalação das próteses permanentes. Fig. 34 Próteses permanentes instaladas sobre os implantes. REFERÊNCIAS Ferraiolo DM. Predicting periodontitis progression? Evid Based Dent Mar;17(1): Harikishan G, Triveni VS, Sai Sujay GS. Evaluation of clinical parameters to select high prevalence populations for periodontal disease: A cross-sectional study. J Pharm Bioallied Sci Aug;7(Suppl 2):S Locker D, SladeGD, Murray H. Epidemiology of periodontal disease among older adults: a review. Periodontol Feb;16: Irinakis T. Rationale for socket preservation after extraction of a single-rooted tooth when planning for future implant placement. J Can Dent Assoc Dec;72(10): Agarwal G, Thomas R, Mehta D. Postextraction maintenance of the alveolar ridge: rationale and review. Compend Contin Educ Dent May;33(5): Sannino G, Barlattani A. Straight Versus Angulated Abutments on Tilted Implants in Immediate Fixed Rehabilitation of the Edentulous Mandible: A 3-Year Retrospective Comparative Study. Int J Prosthodont May-Jun;29(3): FGM 2017 Volume 01 25