Coordenadores: Antístenes A. Alves Neto Delcik Dutra Dario Miranda Luciano Castellucci

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1 Coordenadores: Antístenes A. Alves Neto Delcik Dutra Dario Miranda Luciano Castellucci

2 Forma dos Implantes Dario Augusto Oliveira Miranda, Thais Cavalcanti Mendes, Renata Bianco Consolaro, Carlos Eduardo Francischone, Carlos Nelson Elias parâmetros contemporâneos para o planejamento protético Wellington Cardoso Bonachela, Adriana Lima Campos, Sandro Eduardo da Rocha Pereira padrões oclusais na implantodontia Paulo Vicente Rocha, Marcelo Lucchesi Teixeira, Carlos Henrique Moura de Menezes, Thatiana Castelo Branco Clementino, Rosa Amoedo resoluções protéticas para complicações Luciano Castellucci, Luciana Ferreira, Patricia Ferreira Castellucci, Paulo Feitosa, Marcelo Castellucci, Virginia Menezes implantes em áreas estéticas Ronaldo Silva 11 Implantes Imediatos 280 Frederico Nigro, José Sani Neto, Luiz Fernando Martins André, Tarcila Moreira dos Santos alterações do rebordo alveolar e os implantes imediatos Jamal Hassan Assaf, Henrique Hollweg

3 sumário planejamento: percepção, diagnóstico e organização Rosa Amoedo, Paulo Vicente Rocha, Alan Araújo de Jesus otimização de resultados estéticos em implantodontia Pedro Daniel Ferreira Menezes, Eduardo Andrade de Oliva, Fábio Bezerra, Marcos Andrade de Oliva, Roberto Pessoa prótese total sobre implantes Eutimio Torres, André Rossi Ferreira, Gustavo Santana manipulação tecidual associada a implantes Jorge Saade, Marcelo Bassani, André Alves Navas de Castro, Dario Augusto Oliveira Miranda, Renata Bianco Consolaro implantes unitários de carga imediata Fernando Hayashi, Bárbara Martins Yamamoto reabilitação da ausência dos incisivos Mauricio Barreto, Carlos Eduardo Francischone prótese em odontopediatria Antístenes Albernaz Alves Neto, Ana Carla Robatto Nunes, Carla Figueiredo Brandão, Marcelo José Strazzeri Bonecker, Francisco Xavier Paranhos Coêlho Simões

4 Reabilitação Oral Planejamento: Percepção, Diagnóstico e Organização autores ROSA AMOEDO PAULO VICENTE ROCHA ALAN ARAÚJO DE JESUS 052

5 CAPÍTULO 02 PLANEJAMENTO: Percepção, diagnóstico e organização de procedimentos para resultados com previsibilidade na Implantodontia O planejamento está presente em todos os níveis de atividade e parte do pressuposto de que é necessário perceber a situação atual e definir um plano de ação para chegar a um ponto pré-estabelecido com segurança, antecipando os resultados esperados. A etapa de planejamento é de fundamental importância para uma reabilitação oral com previsibilidade. Para qualquer tratamento que envolva a prótese dentária, os desafios estéticos e funcionais começam na fase de planejamento e na Implantodontia não é diferente- o cirurgião-dentista necessita atuar ativamente antes da fase cirúrgica. Deve-se estabelecer uma rotina de planejamento, um protocolo a ser seguido, antes da realização da cirurgia. Desta forma é possível controlar variáveis, evitar resultados indesejáveis e com difícil resolução protética (Figura 01). Neste capítulo será descrita uma sequência lógica e didática com os passos necessários para o planejamento de reabilitações sobre implantes. AVALIAÇÃO DA SAÚDE GERAL DO PACIENTE É fundamental a avaliação da condição geral de saúde do paciente para determinar se ele apresenta boa saúde ou se é um paciente de risco. É importante identificar a presença atual ou prévia de patologias (cardiovasculares, hematológicas, renais etc..), utilização de medicações, reações alérgicas, assim como a identificação de fatores de risco como quimioterapia, radioterapia, tabagismo e alcoolismo. Esta avaliação deve ser complementada com o exame clinico e a solicitação de exames complementares. Em caso de dúvida, suspeita de alteração sistêmica ou paciente não compensado, deve-se encaminhar para avaliação com o médico especialista. 01A 01B A,B - Instalação inadequada do implante comprometendo a estética e a função.

6 Reabilitação Oral ANAMNESE A entrevista tem por objetivo colher o maior número de informações sobre as necessidades e expectativas do paciente com relação à reabilitação oral. Determinar o desejo do paciente, sua solicitação estética e funcional e o perfil psicológico irão nortear o planejamento e o plano de tratamento. Deve-se investigar o conhecimento do paciente com relação às diversas modalidades de tratamento protético, particularmente a reabilitação com implantes osseointegráveis. O paciente, na maioria das vezes, chega com uma imagem equivocada e pré-concebida da mídia, associando a utilização do implante a uma prótese necessariamente mais estética, com dentes com aparência mais natural com relação à cor e ao formato, desconhecendo que a utilização do implante osseointegrável em si é uma forma de ancoragem, suporte e retenção de uma prótese fixa ou removível, e que também apresenta limitações. EXAME CLÍNICO Para dar prosseguimento à elaboração de um planejamento adequado e personalizado, deve ser realizado um exame clínico extra e intra- -oral detalhado, observando aspectos importantes em toda reabilitação oral e aspectos inerentes à prótese sobre implantes. EXAME EXTRA-ORAL Durante o exame extra-oral, o profissional deve pesquisar sinais e sintomas de DTM, como alterações musculares e articulações, ruídos e movimentos irregulares da mandíbula. Em seguida é importante analisar o aspecto facial e dentofacial do paciente, observando fatores que podem influenciar diretamente no tratamento proposto e no resultado da reabilitação, como (Figuras 02-04): terços faciais, principalmente, terço inferior; perfil e relação maxilomadibular; dimensão vertical; rugas de expressão da face; assimetria facial, labial e dos músculos da face; suporte labial; morfologia e selamento labial; linha do sorriso e exposição gengival; desvios de linha média. Durante a avaliação dentofacial é importante observar a altura do sorriso e a exposição de gengiva. A percepção do sorriso alto antecipará as dificuldades e limitações em reabilitações anteriores (Figura 03). A exposição gengival e a visualização da transição entre gengiva artificial e natural torna a estética desfavorável. Para dentes com indicação de extração deve-se planejar uma osteoplastia antes da instalação dos implantes. Para dentes que não têm indicação de extração deve-se planejar um recontorno gengival (Figura 04). 054

7 capítulo 02 02A 02B 03A 03B 04A 04B A,B Aspecto facial e de perfil. Terço inferior da face diminuído, rugas de expressão acentuadas, suporte labial inadequado, diminuição do lábio superior, queilite angular e projeção do mento são indícios de alteração de dimensão vertical. 03. A,B - Aspecto dentofacial com sorriso baixo e com pouca exposição gengival, sendo favorável para a reabilitação estética (A). Sorriso alto com muita exposição de gengiva, antecipando no exame clinico a dificuldade e as limitações para a resolução estética do elemento 11 (B). 04. A,B - Avaliação do sorriso do paciente e da exposição de gengiva. A exposição da interface gengiva natural X gengiva artificial torna a estética desfavorável. Necessidade de planejamento de recontorno gengival ou osteoplastia antes da instalação dos implantes.

8 Reabilitação Oral EXAME INTRA-ORAL É importante definir uma sequência lógica de avaliação, objetivando a construção de uma linha de raciocínio que favoreça o diagnóstico. Primeiramente deve-se avaliar os aspectos oclusais com o objetivo de verificar, se o caso será uma reabilitação simples, exclusivamente com reposição das estruturas perdidas, ou uma reabilitação oral extensa, com restabelecimento das posições intermaxilares. Na sequência devemos seguir a avaliação nos perguntando: Há espaço para a instalação da prótese? Há osso para a ancoragem do implante? Houve perda em volume e altura do tecido de suporte gengival/ósseo? Nas áreas anexas, os dentes, os tecidos gengivais e a mucosa estão sadios? Baseados na coleta destas informações vamos nortear a elaboração do planejamento para cada caso com suas particularidades. AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS OCLUSAIS Durante o exame da oclusão, deve-se avaliar as relações intermaxilares e alterações oclusais, verificando e identificando pontos importantes: se a dimensão vertical de oclusão (DVO) está mantida ou se está alterada, necessitando de restabelecimento. se a reabilitação será realizada na máxima intercuspidação habitual (MIH), ou será estabelecida uma nova posição de relação de oclusão cêntrica (ROC). se há estabilidade oclusal e contenção posterior, mesmo em reabilitações anteriores. espaço interoclusal disponível. presença de desgastes dentários. níveis de overjet e overbite. Quando for mantido o padrão oclusal atual do paciente, ou seja, a DVO está adequada e é possível a reabilitação na MIH do paciente (casos unitários e parciais com contenção posterior e estabilidade oclusal), o tratamento torna-se mais simples, somente com a reabilitação do espaço protético e reposição das estruturas perdidas. 056

9 capítulo 02 Quando for diagnosticada alteração de dimensão vertical ou houver colapso oclusal, com necessidade de restabelecimento das posições intermaxilares e obtenção de uma nova posição de relação de oclusão cêntrica (ROC), o tratamento torna-se mais complexo e será necessário um planejamento mais amplo de reabilitação oral, podendo envolver os demais dentes, além da simples reposição do espaço protético, mesmo sendo esta a única queixa do paciente (Figura 05). AVALIAÇÃO DO ESPAÇO PROTÉTICO A SER REABILITADO Para a reabilitação é fundamental avaliar se há espaço protético para a reposição do dente ausente. Independentemente da quantidade adequada de osso para instalação do implante, o espaço protético precisa ser bem avaliado. Em áreas desdentadas de longo prazo, frequentemente pode ser encontrado um espaço alterado e o paciente deseja, ao final do tratamento, dentes com formatos e tamanhos naturais e não a simples reposição do espaço (Figura 06) Avaliação da relação intermaxilar com presença de colapso oclusal. 06. Movimentações dentárias que podem ocorrer após exodontia.

10 Reabilitação Oral O planejamento deve contemplar as diversas possibilidades de correção e a movimentação ortodôntica como primeira escolha na maioria dos casos. O paciente deve ser esclarecido quanto às opções de tratamento e participar das decisões. MOVIMENTAÇÃO ORTODÔNTICA Principalmente em casos unitários e em região posterior, é importante avaliar e oferecer ao paciente a possibilidade de fechamento do espaço protético com a realização de tratamento ortodôntico, evitando o tratamento com prótese e implante. Em decorrência da movimentação e acomodação dentária, que ocorre após exodontia ou em decorrência de anodontias, o espaço para reposição do dente ausente pode se apresentar menor ou maior do que o tamanho do dente original. O tratamento ortodôntico é o de primeira escolha para o restabelecimento das dimensões mésio-distais e verticais, para posterior reabilitação com prótese sobre implante, evitando a reposição de dentes muito largos, muito estreitos ou curtos. Algumas vezes, mesmo na presença de espaço coronário adequado para o futuro dente, a Ortodontia pode ser planejada para corrigir a proximidade das raízes dos dentes adjacentes, promovendo o espaço para a instalação do implante (Figura 07). 07A 07B A,B - Planejamento de Ortodontia com duas possibilidades: fechamento do espaço protético sem necessidade de reabilitação com prótese sobre implante; ou correção do posicionamento das raízes dos dentes adjacentes criando espaço para a instalação do implante.

11 capítulo 02 DESGASTE DAS PROXIMAIS DOS DENTES ADJACENTES Em alguns casos o espaço protético apresenta-se diminuído no sentido mésio-distal devido à inclinação dos dentes adjacentes, mas com manutenção do espaço ósseo para instalação do implante. Nestes casos, quando o paciente desejar evitar um tratamento ortodôntico, podem ser planejados pequenos desgastes proximais (slices) nos dentes adjacentes com o intuito de restabelecer o espaço para uma coroa com distância mésio-distal adequada. Este planejamento deve ser complementado com exames de imagem da área envolvida e com o enceramento diagnóstico da região nos modelos de estudo. Os desgastes devem ser limitados ao esmalte (Figura 08). 08A 08B 08C A-C - Diminuição do espaço coronário para reposição de um 2º pré-molar e restabelecimento do espaço mésio-distal com realização de pequenos desgastes proximais em esmalte.

12 Reabilitação Oral ACRÉSCIMO DE RESINA NAS PROXIMAIS DOS DENTES ADJACENTES Quando as ausências dentárias levaram a um espaço protético maior que o necessário para reposição do dente perdido e o paciente não deseja correção ortodôntica, pode ser planejada a reanatomização dos dentes adjacentes com pequenos acréscimos de resina nas proximais. Para a complementação do planejamento, deve ser realizado um enceramento diagnóstico nos modelos de estudo para avaliar a proporção mésio-distal dos dentes envolvidos e respectivos dentes contralaterais. Este é um procedimento de rápida execução e não é invasivo (Figura 09). DESGASTE DE ANTAGONISTA EXTRUÍDO A ausência dentária também pode acarretar movimentação vertical do dente antagonista, ou seja, a sua extrusão. Nos casos onde não há comprometimento da dimensão vertical e o paciente não deseja correção ortodôntica, pode ser planejado um desgaste do dente extruído e o restabelecimento do plano oclusal (Figura 10). A quantidade de desgaste deverá ser avaliada durante o planejamento e com o auxílio do enceramento diagnóstico. Quando a quantidade de desgaste requerida for pequena, o mesmo deverá ser realizado em esmalte e sem anestesia para controle da sensibilidade do paciente. Quando a necessidade de desgaste for maior, o paciente deverá ser previamente alertado da possibilidade de intervenção endodôntica caso outras técnicas conservadoras para controle da sensibilidade não surtam resultado. 09A 09B 10A 10B A,B - Espaço interproximal aumentado (A). Correção ou diminuição do tamanho do espaço com acréscimo de resina nas proximais dos dentes adjacentes (B). 10. A,B - Diminuição do espaço protético em altura em decorrência de extrusão dentária (A). Possibilidade de correção do plano oclusal com reanatomização ou desgaste dos dentes antagonistas (B).

13 capítulo 02 INSTALAÇÃO DE COROA DIFERENTE DO DENTE ORIGINAL Frequentemente o paciente possui espaço protético insuficiente para a reabilitação exata dos dentes perdidos. Como exemplo, se o paciente perde um pré-molar e um molar e apresenta um espaço mésio-distal reduzido para os dois dentes, a reabilitação de somente um dente (um molar ou um pré-molar) para a região torna-se uma opção de tratamento. Se o paciente perde um primeiro molar e o espaço para reabilitação deste é menor que o dente análogo, a reabilitação com um terceiro pré-molar pode ser planejada (Figura 11). 11A B 11C 11. A-C - Paciente com ausência de um pré-molar e um molar e espaço para reabilitação de somente dois pré-molares ou um molar.

14 Reabilitação Oral AVALIAÇÃO DA QUANTIDADE DE OSSO PARA ANCORAGEM DO IMPLANTE Após a avaliação do espaço disponível para reposição dos dentes perdidos é necessário avaliar se há quantidade suficiente de osso em altura e largura para ancoragem dos implantes. O exame clínico irá dar uma noção ou ideia da situação atual (Figura 12). Durante o exame clínico, a avaliação da espessura do rebordo remanescente pode ser realizada com o auxílio de um espessímetro ósseo (Figura 13). 12A 12B 13A 13B 13C A,B Avaliação clinica do rebordo. Aparente espessura óssea adequada (A). Clinicamente já é possível perceber espessura óssea deficiente com grande reabsorção alveolar no sentido anteroposterior na maxila (B). 13. A-C Avaliação clínica da espessura do rebordo com espessímetro ósseo.

15 capítulo 02 Para uma avaliação mais apurada com relação à altura, espessura e qualidade óssea, é fundamental a realização de exames de imagem, descritos posteriormente. Caso a quantidade de osso para ancoragem do implante seja insuficiente, o caso torna- -se mais complexo e será necessário planejar técnicas reconstrutivas, bem como planejar se estas enxertias serão realizadas previamente à instalação dos implantes ou concomitante à sua instalação (Figura 14). AVALIAÇÃO DO TECIDO DE SUPORTE Independentemente da presença de osso suficiente para a ancoragem do implante, durante o exame clínico deve-se avaliar com especial atenção a quantidade e qualidade de tecido de suporte ósseo e gengival na área edêntula (Figura 15). 14A 14B 14C A 15B 14. A-C - Volume ósseo insuficiente para ancoragem do implante. Necessidade de planejamento de enxerto ósseo (A,B). Enxerto ósseo realizado e implante instalado na posição adequada (C). 15. A,B Avaliação clinica do suporte periodontal em altura e espessura para adequada previsibilidade estética do caso.

16 Reabilitação Oral O tecido de suporte ósseo/gengival se assemelha à moldura de um quadro. A moldura deve passar despercebida para que os nossos olhos se fixem na beleza da tela, ou seja, no sorriso. A restauração da beleza está condicionada ao restabelecimento dos vários fatores anatômicos normais e não só à reposição dos dentes perdidos. Assim sendo, os tecidos moles periimplantares devem apresentar as mesmas características morfológicas dos tecidos que circundam os dentes naturais com relação a um contorno harmonioso e à posição e coloração da margem gengival e da papila interdental (Figura 16). A perda da unidade dentária, normalmente, é acompanhada de reabsorção óssea do alvéolo, principalmente na parede vestibular, resultando na formação de uma concavidade no rebordo residual, notadamente na maxila (Figura 17) A A presença de um tecido de suporte deficiente poderá acarretar em: comprimento do dente da prótese mais longo que os demais; perfil de emergência do dente com aspecto mais lingualizado ou prótese com perfil de emergência reto, dificultando a higienização; ausência de papila com formação de espaço negro (black space); 17B deficiência de suporte do lábio. 17C Aspecto do tecido gengival periimplantar semelhante ao tecido ao redor do dente com relação à coloração, à textura, ao volume e ao contorno. 17. A-C Quantidade insuficiente de tecido de suporte em largura e altura, apesar de quantidade óssea suficiente para ancoragem do implante. Se não for planejado o restabelecimento deste tecido com enxerto, tal conduta levará a uma inadequada anatomia dentária e a um comprometimento estético.

17 capítulo 02 Quando a quantidade de tecido de suporte é insuficiente, e principalmente em áreas estéticas, deve-se buscar o restabelecimento deste tecido planejando manobras cirúrgicas com enxerto de tecido conjuntivo e/ou ósseo, realizados previamente à instalação dos implantes, concomitante à mesma ou durante a cirurgia de reabertura. Quando a realização de enxertos para ganho de tecido de suporte não é planejada previamente, o restabelecimento deste tecido pode ser realizado com o uso de gengiva artificial. A sua utilização apresenta limitação estética em casos unitários e próteses pequenas e, nestas situações, as técnicas de enxerto devem ser a primeira escolha (Figura 18). 18 A decisão de reabilitação com prótese dento- -gengival em desdentados totais ou próteses fixas extensas está bem indicada e apresenta bons resultados estéticos. É importante observar a altura do sorriso e a necessidade de remoção de osso para que não fique aparente a transição entre gengiva artificial e natural (Figura 19). 19A A falta de gengiva inserida e a presença de freios e bridas musculares no local a ser instalado o implante podem comprometer o prognóstico da osseointegração e manobras cirúrgicas podem ser planejadas para melhorar esta condição. 19B Tecido de suporte inadequado em volume, independente da disponibilidade óssea para a instalação do implante. Reabilitação com a utilização de gengiva artificial para reposição de volume ósseo e gengival perdido, com estética limitada, em casos pequenos em área estética. 19. A,B - Reabilitação com a utilização de gengiva artificial para reposição de volume ósseo e gengival perdido com estética satisfatória em paciente com edentulismo total.

18 Reabilitação Oral AVALIAÇÃO DOS DENTES E TECIDOS MOLES ADJACENTES A análise da condição dos dentes e tecidos moles adjacentes ao espaço desdentado é de fundamental importância, visto que o sucesso da osseointegração é influenciado pela saúde dos dentes vizinhos, abrangendo a sua região periapical e periodontal (Figura 20). PROTOCOLO FOTOGRÁFICO 20 As fotografias intra e extra-bucais são importantes auxiliares no diagnóstico e no planejamento do caso. São também importantes ferramentas para demonstrar e esclarecer ao paciente as particularidades relativas ao seu tratamento. Um protocolo fotográfico deve ser estabelecido e efetuado para registrar e auxiliar na identificação de anormalidades passíveis ou não de correção. PLANEJAMENTO DE BANCADA MODELOS DE ESTUDO E MONTAGEM EM ARTICULADOR SEMI-AJUSTÁVEL Finalizado o exame clínico, procede-se à moldagem do paciente e à execução dos registros necessários para a realização do planejamento de bancada. Os modelos de estudo são importantes ferramentas para o planejamento pois nos permitem uma visão mais precisa da situação intra-oral, além de serem uma forma eficaz de comunicação com o paciente. É interessante se ter dois pares de modelos de estudo, um para arquivo da situação inicial do paciente e outro para a manipulação durante o planejamento e envio ao laboratório de prótese. Para casos unitários e parciais pequenos com contenção e estabilidade oclusal, não há a necessidade explícita de montagem dos modelos de estudo em articulador semi-ajustável (ASA). Entretanto, preponderantemente em casos totais, reabilitações extensas e com restabelecimento de dimensão vertical perdida, os modelos devem obrigatoriamente estar articulados. A montagem dos modelos de estudo em ASA pode ser em Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), nos casos que apresentam estabilidade oclusal sem que haja alteração da dimensão vertical. Quando o paciente apresenta perda de referências do padrão oclusal ou colapso oclusal, o início do planejamento exige a montagem em ASA baseado na Relação Cêntrica (RC) buscando uma Posição de Restabelecimento da Dimensão Vertical (Figura 21A-F). 20. Avaliação endodôntica e periodontal dos dentes adjacentes ao local de instalação dos implantes. Investigar a necessidade de tratamentos adicionais de outras especialidades. 066

19 capítulo 02 21A 21B 21C 21D 21E 21F A-F - Paciente portador de colapso oclusal onde para o planejamento de implantes na área edêntula é necessário um planejamento global, com restabelecimento da DVO. Para casos unitários ou parciais com padrão oclusal adequado, a montagem em ASA pode até ser dispensável no momento do planejamento, desde que haja correto e claro engrenamento entre os dentes presentes(a-e).

20 Reabilitação Oral ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO O enceramento diagnóstico irá auxiliar na visualização do caso e validar a hipótese planejada. Com ele é possível analisar: tamanho, largura e quantidade dos dentes da futura prótese; simetria de forma com os dentes análogos; longo eixo do futuro dente, inclinações e disposição no arco; desvio de linha média; relação com os dentes antagonistas; relacionamento com o tecido mole e a necessidade de gengiva artificial ou enxerto tecidual. O enceramento diagnóstico nos indica a melhor posição protética para orientar a instalação do implante (Figura 22 e 23). 22A 22B A,B - Modelo de estudo e enceramento diagnóstico.

21 capítulo 02 22C 22D 22E F 22. C-F - Enceramento diagnóstico transformado em guia cirúrgico e utilizado durante a cirurgia, direcionando a melhor posição do implante.

22 ISBN